Information( 대상파악 ) 기본적인신상파악과정보분석으로인해건강체력관리에따른운동처방자료 담당트레이너 /Trainer: 개인명세자료성별 /Sex: 여자 (Female)/ 남자 (Male) 성 /Surname: 주소 /Address: 생활습관 /Life Style: 연락처 /Mobile Phone Number: 담당자연락처 (H.P): 이름 /First Name: 의료분석 /Medical Profile 고혈압 (Hypertensive) 아니오 (No) 네 (Yes): 당뇨병 (Diabetes) 아니오 (No) 네 (Yes): 근골격 (M. Disease) 아니오 (No) 네 (Yes): 그외에신체에문제가있으시다면자세히기재해주십시오. Any other medical condition, please specify. 혹시의사에게활동을늘리는것과 / 혹은운동평가에관하여상담을받아보신적이있으십니까? 예 (Yes)/ 아니오 (No) Have you ever consulted your regarding increasing your activity and / or having a fitness evaluation?(if Yes, please give detail) 위내용은사실과다름이없음을본인이인정합니다. I certify that information I have provided is true and correct. 서명 /Sign: 날짜 /Date: / /
Health Screening 성명 : 연락처 : 비상연락망 : --Junior 부모님연락처 Health History < 수면 / 영양 / 활동 > --부모님이작성참고사항 : 성장기에는수면이건강에미치는영향이매우크다. 잠을자지못하면영양공급을거부하는증세가나타난다. 또한, 너무많은수면시간은유아비만의원인이되며, 지각발달에저해요인이되기도한다. 하루평균수면시간은어느정도입니까? 참고사항 : 건강한신체와정신을유지하기위해서는균형있는영양의섭취가중요하다. 아침 / 점심 / 저녁의식사시간은규칙적인가요? 하루에간식은몇번섭취합니까? 제일좋아하는음식은무엇입니까? 참고사항 : 성장기의운동은성인못지않게건강유지에중요한요소가된다. 깊은수면을하므로건강한생활을하도록하며, 에너지의발산으로인해정신건강에도크게도움을준다. < 발육촉진 > 하루일과중운동놀이를하는시간은몇시간입니까? < 운동기능 > 가장좋아하는운동놀이는무엇입니까? < 사회성 > 혼자놀이하는것과단체놀이하는것중무엇을더선호합니까?
Health History Health History 관련된질문 ( 신체이상유무파악으로인한운동동의서및의사소견서참고 ) 1. 심장과관련된직계가족의문제가있음 2. 고혈압 (135/90이상) 3. 당뇨또는갑상선에대한이상 4. 근육, 관절, 척추등현재영향을미치고있는상해 5. 12개월이내의수술 6. 3개월이내의임신 7. 체지방 20% 이상의비만 8. 과도한스트레스 9. 그외의문제점에대해서세부적으로기술하여주세요. 운동금기사항과관련된위험인자발견시, 전문의와상담하며운동에따른동의서작성을기본원칙으로정한다. 식습관에관련된질문 ( 운동처방에미치는식습관파악및참고 ) 1. 차, 커피또는콜라같은카페인음료섭취빈도 2. 알코올함유음료섭취빈도 3. 아침식사습관 4. 흡연회수 신체활동에관련된질문 ( 자가운동능력평가 / 운동목표설정 / 운동에대한동기파악 ) 1. 현재체계적이고규칙적인활동을하고계십니까? 2. 규칙적인운동을하고계시다면, 어떤운동을하고계십니까? 3. 운동하지안하셨다면, 어떤목표를가장우선시하여운동처방을원하십니까? ( ) 체력증진 ( ) 자세교정 ( ) 비만해소 ( ) 체형변화 ( ) 의사권유 < 순서를정하여표기 > 4. 본인이생각하는평상시, 체력수준에대해주관적인평가를부탁드립니다. 오래달리기를잘한다. 무거운짐을들때, 무리를느끼지못한다. 몸이무겁다는생각을자주한다. 5. 마지막으로운동프로그램을처방하시는선생님에게원하시는내용을기재부탁드립니다.
EVALUATION 고객번호 /ID: 평가날짜 /DATE: / / <Body Composition> NOMAL: 3-Site Formula (M: chest, abdomen, thigh/ F: tricep, suprailiac, thigh) - 분기별측정 OBESITY: 7-Site Formula (chest, midaxillary, triceps, subscapular, abdomen, suprailiac, thigh) - 한달에한번측정 - Measurement Chest Midaxillary Triceps Subscapular Abdomen Suprailiac Thigh Measurement Shoulder Biceps(R,L) Forearm(R,L) Umbilicus Hips Thigh(R,L) Calve(R,L) Comments( 비고 )
<Cardiovascular> Resting BP Resting HR 3-Minute step Resting Blood Pressure Average 120/80 High Normal 130~139/85~89 Mild Hypertension 140~159/90~99 Moderate Hypertension 160~179/100~109 Severe Hypertension 180~209/110~119 Very Severe Hypertension Men Women 210 이상 /120 이상 Resting Heart Rate 72~84 beats per minute 78~84 beats per minute <Muscular Strength> Chest 1RM <Muscular Endurance> Sit-up test <Flexibility> Sit & reach
< 종합평가지 > 고객 ID: 08M12 길동평가날짜 Date: 참고기준표 10대 20대 30대 40대 50대 60대 70대 BMI Body Fat 심폐능력유연성근력근지구력 DATE 10대 20대 30대 40대 50대 60대 70대 BMI Body Fat 심폐능력유연성근력근지구력 DATE 10대 20대 30대 40대 50대 60대 70대 BMI Body Fat 심폐능력유연성근력근지구력 Comments
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