대한한방내과학회지제 38 권 6 호 (2017 년 12 월 ) J. Int. Korean Med. 2017;38(6):1060-1067 http://dx.doi.org/10.22246/jikm.2017.38.6.1060 우측어깨의충격증후군을동반한뇌졸중후중추성통증환자치험 1 례 임현찬 1, 김태련 1, 이혜인 2, 김은지 3, 이다은 1, 전상윤 1 1 동신대학교광주한방병원한방내과, 2 동신대학교순천한방병원한방내과, 3 목동동신한방병원한방내과 Case Report of Treatment with Korean Medicine on a Central Post-Stroke Pain Patient who had Impingement Syndrome of the Right Shoulder Hyun-chan Lim 1, Tae-ryun Kim 1, Hye-in Lee 2, Eun-ji Kim 3, Da-eun Lee 1, Sang-yoon Jeon 1 1 Dept. of Oriental Internal Medicine, Dong-Shin University Gwangju Oriental Hospital 2 Dept. of Oriental Internal Medicine, Dong-Shin University Suncheon Oriental Hospital 3 Dept. of Oriental Internal Medicine, Dong-Shin Oriental Medicine Hospital (Mokdong, Seoul) ABSTRACT Objectives: This case study examined the effects of treatment with traditional Korean medicine on a central post-stroke pain patient, who had impingement syndrome of the right shoulder. Methods: The patient received traditional Korean medical treatments, including acupuncture, warm-needling, moxibustion, and cupping, throughout the treatment period, and extracorporeal shock-wave therapy and physical therapy for part of the treatment period. The effects of treatments were measured with a manual muscle test (MMT), numerical rating scale (NRS), range of motion (ROM), and gait staging index (self-invented). Results: The clinical symptoms of the patient were improved considerably after the complete treatment. Conclusions: Traditional Korean medicine may be effective for treatment of central post-stroke pain in patients with impingement syndrome. Key words: central post-stroke pain, impingement syndrome, Korean medicine treatment, case report Ⅰ. 서론 뇌졸중후중추성통증 (Central Post-Stroke Pain, CPSP) 은뇌졸중이발병한후에만성적인통증을수반하는체성감각장애가나타난것이다 1. 과거시상부위에뇌졸중이발생하였을경우통증및이상 투고일 : 2017.11.01, 심사일 : 2017.12.17, 게재확정일 : 2017.12.15 교신저자 : 전상윤광주광역시남구월산로 141 동신대학교광주한방병원 2 내과 TEL: 062-350-7206 FAX: 062-350-7141 E-mail: damiano70@hanmail.net 감각증상이다발하여시상통 (Thalamic pain) 으로불렸으나시상이외의부위에병변이있는환자의경우에도통증을동반하여시상에병변이있는경우에언제나통증을동반하는것이관찰되며뇌졸중후중추성통증이라정의하게되었다. 뇌졸중후발생한통증의양상으로대부분어깨통증을호소하며, 검사를통하여유착성견관절염및회전근개손상을진단받기도한다 2. 환자는주관적으로통증과감각이상을경험할뿐만아니라피로, 우울증등을동반하기도하며이는뇌졸중 1060
임현찬 김태련 이혜인 김은지 이다은 전상윤 환자의삶의질을저하시키며재활의경과에도부정적인영향을준다 3. 일반적인치료방법은초기에약물치료를바탕으로비침습적인방법을사용하며이에반응하지않을경우신경외과적으로수술적치료방법을선택하기도한다. 하지만예후를예측하기어려우며추후에합병증이발생할가능성이있다. 어깨의충돌증후군 (Impingement syndrome) 은어깨힘줄인회전근개가견봉뼈와부딪혀염증을일으키는질환으로팔을 90 바깥돌림 (Abduction) 시에통증이심하며야간통을동반하는특징을보이며심할경우회전근개파열을유발한다 4. 일차적으로 NSAIDS 를사용한약물적처치및신장운동등의근력강화운동을통한비수술적치료를시행하며, 3개월내지 1년정도의비수술적치료에도불구하고증상이호전되지않을경우수술적치료를시행하기도한다 4. 본증례는뇌출혈후右半身痛症, 右半身感覺異常, 右側肩痛不擧을위주로호소하는 CPSP 환자에게우측어깨의 Impingement syndrome 소견이동반하여관찰된사례이다. 반복되는기계적마찰에의하여발생하는 Impingement syndrome 과시상부의출혈로인한 CPSP 과의연관성에대하여아직증례자료가부족하며향후보완적인연구가필요하나본증례는 Impingement syndrome 을동반한 CPSP 환자 1례를한방적인치료를위주로시행하여유의한효과를확인해보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 성명 : 김 2. 성별 / 나이 : F/34 3. 진단명 1) 시상출혈 (I619) 2) 어깨의충격증후군, 우측 (M754) 4. 발병일 1) 2016년 11월 /2017년 02월甚 (I619) 2) 2017년 05월甚 (M754) 5. 치료기간 : 2017년 06월 28일 ~2017년 08월 08일 6. 주소 : 右半身感覺異常 ( 통각, 냉감과민, 작열감 ( 파스느낌 )), 右半身不全 G 3/4 3/4, 步行異常, 右側肩痛不擧 7. 현병력상기환자는 2016년 11월에우측팔을이용해그림그리기, 글쓰기등을할때세밀한작업이곤란한것을자각하였으며이후증상이계속되어광주우리들병원에방문하여 Cervical spine MRI 검사하였으나별다른이상소견을듣지못하였다. 이후증상계속되어 2016년 12월 12일광주현대병원에방문하여 Brain MRI 검사결과타병원으로전원을권유받았으며 2016년 12월 13일전남대학교병원 Brain MRI 검사결과 Intracerebral hemorrhage(ich) 소견으로진단받았으며이후양방약물을처방받아치료를시작하였다. 이후증상호전되었으나 2017년 02월우측다리에통증이발생하였으며이와동반하여우측반신에감각이상증상이나타났다. 2017 년 02월 27일삼성메디칼센터에방문하여 Brain MRI 검사를시행하였으나 2016년 12월확인했던 Intracerebral hemorrhage(ich) 소견이외다른이상소견은찾지못하였다. 2017년 03월 07일분당서울대학교병원에방문하였으나검사결과과거확인했던 Intracerebral hemorrhage(ich) 소견만받았으며계속양방약물을복용하였으나과거처럼증상이호전되지않았다. 2017년 05 월통증클리닉방문하여주사를이용한처치를시행하였으며이후우반신통증및우반신감각이상증상이심해져 2017년 06월 28일본원내원하였다. 8. 과거력 1) Lumbar spine 4-5 level Herniated intervertebral disc(hivd) 소견 2) 30대초 (4~5년전 ) 排卵痛시작되어산부인과검사상 Premenstrual Syndrome(PMS) 소견 1061
우측어깨의충격증후군을동반한뇌졸중후중추성통증환자치험 1 례 9. 입원시검사소견 1) 생체활력징후 : 혈압 100/60 mmhg, 맥박 74 회 / 분, 호흡수 20회, 체온 36.5 2) 심전도검사 : 특이소견없음. 3) 임상병리검사 : 특이소견없음. 4) 영상의학적소견 : Both shoulder AP/Lat 상어깨의충격증후군, 우측 (M754) 소견 10. 한방변증및치법右半身感覺異常, 右半身不全으로인한步行異常증상과右側肩痛不擧을보이며望聞問切시에顔色蒼白, 四肢冷感을동반한微惡寒, 少腹通, 舌質淡紅薄白, 脈細澁관찰되었으며이를바탕으로상기환자를氣滯血瘀를겸한寒痹로변증해行氣祛風, 活血化瘀, 溫經散寒, 祛風除濕하는치법을선택하였다. 11. 영상의학적검사 (A) (B) Fig. 1. Brain diffusion weighted image (A) and T2 flair image (B) (2016.12.12.). *MRI images, about a month after the onset, (A) shows restricted diffusion in the left thalamus, (B) shows high signal intensity lesion in the left thalamus. (A) (B) (C) (D) Fig. 2. Both shoulder AP/Lateral X-ray image (2017.06.28.). *X-ray images, about seven months after the onset, in (A), the shading was increased in the acromion site in comparison to (C). In abduction motion like (B) and (D), greater tubercle of right humerus does not pass under acromion. 12. 치료방법 1) 한방치료 (1) 침치료 0.20 30 mm stainless steel( 동방침구제작소일회용호침 ) 을사용하여환측肩髃 (LI15), 肩井 (GB21), 曲池 (LI11), 足三里 (ST36), 縣鍾 (GB39), 風市 (GB31), 合谷 (LI4), 太衝 (LR3), 巨骨 (LI16), 臑兪 (SI10), 陰陵泉 (SP9), 三陰交 (SP6), 外關 (TE5) 등을취혈하여유침시간 15분으로일 1회시행하였으며肩髃 (LI15), 曲池 (LI11), 足三里 (ST36), 縣鍾 (GB39) 4부위혈자리에는강화미니뜸 ( 금산당제향 ) 1개씩을연소하여온침치료하였다. 치료후 2주차를지나며견부통증부위를따라전침치료병행하였으며, 3주이후이상보행완화되며환자분우측견부통증을주로호소하여하지부혈자리를제외하여환측肩髃 (LI15), 肩井 (GB21), 曲池 (LI11), 合谷 (LI4), 巨骨 (LI16), 臑兪 (SI10) 등을취혈하여유침시간 15분으로일 1회시행하였으며肩髃 (LI15), 1062
임현찬 김태련 이혜인 김은지 이다은 전상윤 肩井 (GB21), 曲池 (LI11), 巨骨 (LI16) 4부위혈자리에는강화미니뜸 ( 금산당제향 ) 1개식을연소하여온침치료하였다. (2) 한약치료 2017년 06월 28일입원당시부터 2017년 07월 24일까지右半身感覺異常, 右半身痛, 步行異常등의증상치료목적으로과립제처방하였으며 2017년 07월 24일환자 PMS 증상발생 하여下腹痛치료목적으로과립제를변경하였다 (Table 1). 2017년 08월 01일부터右半身感覺異常등의주증상이완화되며환자분원하여퇴원시까지 PMS 로인한下腹痛치료목적으로少腹逐瘀湯, 玄府理經湯을처방하였으며 CPSP 의치료목적으로첩약처방하지는않았다. Table 1. Prescription Table of Granules Date Prescription Usage 2017.06.28.~2017.07.08. Oyaksoongisan Ext. Granule 3 times a day 2017.07.08.~2017.07.09. Sogyeonghwalhyeoltang Ext. Granule 3 times a day Kungak Granule 3 times a day 2017.07.09.~2017.07.12. Oyaksoongisan Ext. Granule 3 times a day 2017.07.12.~2017.07.24. Guibiron Granule 3 times a day 2017.07.24.~2017.07.28. Ochesan Granule 3 times a day Doinseunggitang Mix Extract Powder once a day 2017.07.28.~2017.08.01. Sigyeron Granule 3 times a day Doinseunggitang Mix Extract Powder 3 times a day (3) 약침치료, 부항요법, 자락요법입원치료 2주차때견부압통처를 2부위선택하여각각중성어혈 ( 대한약침제형연구회 ) 0.25 cc 자입하는방법으로주 1회약침시행하였으며이후 3주차주 3회, 4주차주 3회, 5주차주 2회, 6주차주 1회시행하였다. 자침전에배측방광경상, 우측견부, 우측하지부위에건부항을시행하였으며, 우측견부, 우측하지부압통처에자락요법을주 2~3 회병행시행하였다. 2) 양방협진 (1) ESWT(Extracorporeal shock wave therapy) 우측어깨의충격증후군치료목적으로 2017 년 06월 29일부터 2017년 07월 15일까지주 3~4회병행치료하였다. Table 2. The Change of Right Shoulder Joint Range of Motion (ROM) Right shoulder joint ROM 2017.06.28. (Admission) Flexion 145, Abduction 45, IR, ER limited 2017.07.06. (1weak later) Flexion 145, Abduction 120, IR, ER limited 2017.07.13. (2weaks later) Flexion 160, Abduction 160, IR, ER limited 2017.07.20. (3weaks later) Abduction 145, IR, ER limited 2017.07.27. (4weaks later) IR, ER limited 2017.08.03. (5weaks later) IR, ER limited 2017.08.08. (Discharge) IR, ER limited * IR : internal rotation, ER : external rotation Lists not shown in the table were measured as normal range of motion. 1063
우측어깨의충격증후군을동반한뇌졸중후중추성통증환자치험 1 례 (2) Physical therapy & Western medicine 2017년 06월 29일부터 2017년 08월 08일까지견부통증부위에 Hot Pack, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation(TENS) 치료를주 6회병행치료하였다. 2017 년 07월 17 일 Right shoulder pain 증상심화호소하여에어탈, 뮤코라제, 시메티딘, 에페리하루 2회 ( 아침, 저녁경구복용 ) 7일분처방하였으나환자분복용하지않았다. 3) 평가방법환자의우반신무력에대해운동능력평가 (medical research council, MRC) 에서제시한도수근력검사 (manual muscle test, MMT) 를통해평가하였으며, 환자가경험하는주관적인통증과이상감각에대한부분은입원당시의통증을최대통증수치로하여 NRS(Numerical Rating Scale) 로평가하였다. 보행상태에대해서는표준화되어있는평가방식을찾지못하여환자분보행시관찰되는보행자세와양상에따라평가를위해임의적으로총 4단계를설정하해평가하였으며구체적인단계에대한설명은 Table 3 밑에표시하였다. Table 3. Progress of Symptoms Weakness (MMT G) Pain (NRS) Chilling sensation (NRS) Gait stage et cetera 2017.06.28. 3/4 10 10 +++ 2017.07.06. 4 7 7 +++ 2017.07.13. 4/5 4 6 ++ 2017.07.20. 4/5 3 4 + ESWT discontinue 2017.07.27. 4/5 6 6 ++ 2017.07.24. PMS progress 2017.08.03. 4/5 3.5 4 + H-med starts 2017.08.08. 4/5 2 3 - *Gait stage : +++ means limping, ++ means tread heavily, + means walk slowly - means normal gait Fig. 3. Change of NRS parameters. Ⅲ. 고찰 통증은뇌졸중이발생한환자들이가장흔히호소하는질환이다 5. 일부통계에따르면뇌졸중환 자중 70% 가까이통증을동반한다고대답하였다 3. 뇌졸중후중추성통증 (Central Post-Stroke Pain, CPSP) 은뇌졸중환자의약 1-8% 에서 1~2개월이후부터신경학적병변부위를따라발생하는통증을가리킨다 6. Amitriptyline, Lamotrigine, Pregabalin, 1064
임현찬 김태련 이혜인 김은지 이다은 전상윤 Fluvoxamine 등의약물을 CPSP 로인해발생하는통증을조절하기위한목적으로처방하나효과가완전하게입증되지않았으며일부약물에서는불안및수면장애등의부작용을동반하기도하며환자의재활과정에도영향이있다 6. 뇌졸중환자에게서 CPSP 가아닌일반적인통증이발생할수있다. 이러한통증은과거검사를통해기존에진단받았을경우가흔하며중추신경계의병변발생부위와일치성을나타내지않는다 7. 본증례의환자는 2016년 12월 Brain MRI 검사를통해시상부위 Intracerebral hemorrhage(ich) 을진단받았으며이후약물적인처치를통해관리중인상태에서 2017년 02월우반신통증이발생한사례이다. Lumbar spine 4-5 level Herniated intervertebral disc(hivd) 이외근골격계질환과관련한과거력은없었다. 2017년 06월 28일본원입원시우측견관절가동범위제한소견및심한통증을호소하였으며, CPSP 환자의경우병변부위의통증및감각이상등을주로호소하나견관절의가동범위에제한이동반하는것은기존분류상에포함되지않는항목이다 7. 이에따라감별을위하여본원정형외과의뢰하였으며제반검사상우측어깨의충격증후군 (M754) 소견을받았다. 어깨관절의운동성이심하게제한되어어깨관절의아탈구 (Subluxation), 점액낭염 (Bursitis), 동결견 (Frozen shoulder) 등과임상적으로유사한점이있으나, 단순방사선검사상 Acromion 부위의음영증가소견과수동가동범위의제한없이능동가동범위의제한소견및이학적검사상 Impingement sign 양성소견이관찰되는것을바탕으로어깨의충격증후군으로진단하였다. 본환자는 2016년 12월 ICH 진단이후양방적인약물처치를시행하였으며 2017년 02월이후부터계속되는약물복용에도증상에별다른호전이없는상태로 2017년 06월본원내원하였다. 환자가처방받은약물의종류및복용법에대해확인하지못하여약물에의한부작용여부등을파악할수 없었으나, 중풍발병 1~2개월이후중추성통증이심화되는경향에맞추어증상이악화되었으리라사료된다 1. 본원입원치료시에우측견관절의통증이심화되어정형외과의뢰하여소염진통제와근이완제를처방하였으나환자분복용하지않았으며이외물리치료와 ESWT 치료외에다른양방적인처치는병행하지않았다. CPSP 는한의학적으로中風, 痲木, 痺證등의범주로분류할수있다. 중풍후유증은半身不隨, 言語障碍, 半身知覺障碍, 痙攣發作등의증상을나타내며本虛標實한성질을나타낸다. 이중半身不隨, 遍身痲木의증상은瘀血 濕痰이阻絡한것으로치료시에標本을살피며益氣活血, 育陰通絡, 滋陰潛陽, 健脾化痰등의치법을주로사용한다. 어깨의충격증후군은한의학적으로肩痛, 肩臂痛, 肩背痛, 肩不擧등의증상으로표현하였으며통증의원인을外傷, 風, 寒, 濕, 痰으로분류하여活血祛瘀, 通經活絡등의치법을주로사용한다. 기존 CPSP 환자에대한한방치료사례로척유약침 8, 봉독약침 9, 중성어혈약침 10, 天台散 11 등을이용한한약치료법등이소개되었다. 각증례는단일치료방법만을사용한것이아니라한약, 양약등을병행하였으며본증례도중성어혈약침을동반한침구치료, 부항치료등을시행한점에서기존치료법과차이가크지않으나, 양방적인약물처치를시행하지않았던점과단순침치료가아닌온침을시행했던점, 첩약처방이아닌과립제를위주로처방하였던점, ESWT, 물리치료등을병행한점이기존의사례들과는다른특이성을나타낸다. 본증례의환자는右半身痛, 右半身感覺異常, 步行異常등의증상이외에 3~4년전부터심한生理痛을반복적으로동반하였다. 生理痛의경우氣鬱, 瘀血등이병인인경우가많으며望聞問切을통해顔色蒼白, 四肢冷感등의증상을확인하여이를바탕으로氣滯血瘀를겸하는寒痹로한방적으로변증하였다. 입원당시理氣祛風목적으로오약순기산과립제를처방하였으며 1일 1회침치료시溫經散 1065
우측어깨의충격증후군을동반한뇌졸중후중추성통증환자치험 1 례 寒, 行氣活血효과를얻기위해심한통처부위 4개혈자리에온침을병행하였다. 한방순환 심계내과학책의내용중中風으로인한이상감각치료시에肩井 (GB21), 肩髃 (LI15), 曲池 (LI11), 風市 (GB31), 足三里 (ST36), 縣鍾 (GB39) 혈자리에 3주간봉독약침치료시효과적이라는연구보고에근거하여치료혈자리를선택하였으며한방변증에맞춰寒痹치료목적으로봉독약침을온침으로변경해치료하였다 5. 입원 1주차이후우하지부위에痙攣호소해소경활혈탕과립제와건각과립제룰처방하였으며이후증상의변화에따라과립제를변경하였다. 중풍후편마비환자에게경근이론에따른온침이효과적이었던연구를근거로온침을이용한심부열자극방법을활용하여溫經散寒, 行氣祛風의효과를통해기존 CPSP 치료사례들과다른치료방법으로온침치료를선택하였다 12. 온침은溫鍼灸 鍼柄灸라하기도하며침을놓고留鍼하며침자루에艾絨을싼다음불을붙여서침혈부위를덥게해주는방법으로주로경맥을덥게하여잘통하게하고기와혈액순환을촉진한다 13. 본증례는특정혈자리에미니뜸 1개씩을연소하는방법으로온침을입원당시부터시행하였으며, 피부손상등의미용적인문제로인하여직접구를이용한온열자극요법을시행하기어려울경우온침치료가효과적일수있는하나의근거자료가될수있을것이라사료된다. 입원 2주차이후환자증상에맞추어전침과중성어혈약침을견부통증부위에총 0.5 cc 시행하였다. 전침은기계적자극과전기적인자극을결합한방법으로객관적이며지속적인자극을유지할수있는장점이있다 14. 또한전침치료를병행할경우중추신경계에대사활성변화를유도할수있으며본증례도입원 2주차를지나며전침치료를병행하였으며이후입원 4주차경 PMS로인하여통증심화소견을호소한것이외에는환자분에게서右半身感覺異常, 右半身痛, 우측견관절가동범위등 의호전상태가유지되는것을확인하였다 15. 입원 5주차이후주소증이었던右半身痛, 右半身感覺異常, 步行異常에대하여통증 NRS 4이하, 냉각과민증상 NRS 4이하를호소하며보행시에별다른불편함을호소하지않은상태로호전되었다. 이후 PMS 증상에대하여병행치료를원하여첩약으로少腹逐瘀湯, 玄府理經湯을처방하였으며 CPSP 및견관절충격증후군의치료목적으로처방하지않았다. 퇴원이후 2017년 08월 17일본원외래방문하였으며환자분 CPSP 관련악화소견없이수영등운동을시작하며조리중이라하며 PMS 관련한방적인처치를원하여첩약처방하였다. 본증례의경우중풍환자의나이가젊거나, 여성인경우에시간이흐르며감소하는유병률과달리통증강도가심해지는경향을나타내는점에서기존의연구와일치하는경향을보였다 16. 아직 CPSP 환자에대한명확한치료법이제시되지않은상태이나 6주간의적극적인치료를통하여환자가호소하는제반증상을개선시킬수있었다. 그러나침술, 온침, 전침, 자락, 과립제등여러한방치료를복합하여시행하여주된치료방법을명확하게설정하기어려운한계점이있으며우측어깨의충격증후군에대한치료목적으로정형외과협진하에 ESWT 및 TENS 등의물리치료를병행한것도단순한방적인처치만으로환자분의제반증상을개선시켰다는근거로부족하다. 본증례는어깨의충격증후군을동반한 CPSP 환자의치험증례로서의의를가질수있으며차후에새로운연구결과가누적되어 CPSP 환자에대한표준화한치료방법을설정하는데도움이될수있으리라사료된다. Ⅳ. 결론우반신통증과감각과민등을호소하는우측어깨의충격증후군을동반한 CPSP 환자를침구치료, 부항치료, 과립제등의한방치료를위주로 ESWT, 물리치료등을병행하여통증및이상감각증상 1066
임현찬 김태련 이혜인 김은지 이다은 전상윤 등제반증상이호전되는유의미한결과를얻었다. 하지만본증례는단일증례로서의한계점을가지며비교적예후가좋은청년기뇌졸중환자의증례로객관적으로표준화된치료방법을확립하기위하여향후추가적인연구및임상증례보고가뒷받침되어야할것이다. 참고문헌 1. Kilic Z, Erhan B, Gunduz B, Iska Elvan G. Central Post-Stroke Pain in Stroke Patients: Incidence and the Effect on Quality of Life. Turk J Phys Med Rehab 2015;61:142-7. 2. Zhu Y, Su B, Li N, Jin H. Pain management of hemiplegic shoulder pain post stroke in patients from Nanjing, China. Neural Regeneration Research 2013;8(25):2389-98. 3. Kwon MJ. The Relationship between Pain and Quality of Life in Stroke Patients. Journal of the Korean Society of Physical Medicine 2017; 12(2):83-90. 4. The Korean Otrhopaedic Association. Orthopaedics. 7 Edition. Seoul: The New medical journal; 2013, p. 629-37. 5. Nationwide College of Korean Medicine Faculty Council of Cardiology Internal Medicine. Cardiovascular and Neurological Medicine in Korean Medicine I. Seoul: Wooripub; 2016, p. 251. 6. Kim JS. Pharmacological management of central post-stroke pain: a practical guide. CNS Drugs 2014;28(9):787-97. 7. Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain : clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurology 2009;8:857-68. 8. Cha JY, Heo JW, Jo HK. Case of Central Post-Stroke pain Patients Treated with Chukyu pharmacopuncture. Journal of Haehwa Medicine 2016;24(2):59-64. 9. Lee EC, Hyun SH, Min KD, Kim YS, Cho KH, Moon SK, et al. A Case Study of Central Post-Stroke Pain(CPSP) treated with Korean Medical Treatment. The Journal of Internal Korean Medicine 2013;spr:194-200. 10. Yei YC, Ey YL, Lee MR, Cho KH, Moon SK, Jung WS. A Case Series of Central Post Stroke Pain Patient Treated by Ouhyul Pharmacopuncture. The Journal of Internal Korean Medicine 2015;spr:242-6. 11. Woo YM, Song KS, Lee JH. Clinical Study of Combination Treatment of Oriental Medicine on Thalamic Pain Syndrome. The Journal of Internal Korean Medicine 2000;21(5):765-71. 12. Zhao H, Nie W, Sun Y, Li S, Yang S, Meng F, et al. Warm Needling Therapy and Acupuncture at Meridian-Sinew Sites Base on the Meridian-Sinew Theory: Hemiplegic shoulder pain. Evidence-Based Complementary Alternative Medicine 2015:1-8. 13. Koh HG, Yin CS. Clinical acupuncture hand techniques. Paju: Jipmoon; 2004, p. 201-16. 14. Kim CH, Kim YS. The Manual of Clinical Acupuncture and Moxibustion. Seoul: jdbook; 2003, p. 36-7. 15. Wang F, Jia SW. Effect of acupuncture on regional cerebral blood flow and cerebral functional activity evaluated with single photon emission computed tomography. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 1996;16(3):340-3. 16. Jönsson AC, Lindgren I, Hallström B, Norrving B, Lindgren A. Prevalence and intensity of pain after stroke: a population based study focusing on patient`s perspectives. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2006; 77(5):590-5. 1067