대한치주과학회지 : Vol. 37, No. 2, 2007 치주낭측정시 probe 굵기에따른환자의통증과측정값의비교분석 김수한, 홍기석 *, 정진형, 임성빈 단국대학교치과대학치주과학교실 I. 서론 임상적으로치주질환의심도를평가하는가장유효하며보편화된기구는치주낭측정기 (probe) 이다 1,2). 치주질환은치주환자마다개개치아의다양한부위에서발생하며한구강내에서도부위마다질환의심도가다르게진행되므로 3) 이를인지하고기록하며그예후까지판단할방법이필요하다. 통상적으로탐침시출혈이나치은의색깔, 증가된치은열구액, 치석의양및치주농양의존재등으로질환의진단및정도를평가하거나질환의예후및치료계획의수립, 치료결과의평가, 질환의진행여부를평가하는데치주낭의깊이와부착수준을측정하는것이중요하다 3-5). 치주낭측정기를변형펜손잡이방법으로측정할치아의장축에같은방향으로고정시키고치주낭에삽입한후한치아를협측, 설측으로나누어원심, 중간, 근심부위를측정한다. 치열전체모든치아주위 6군데에치주낭측정은치주질환검사의필수요소이다. 이치주낭측정절차는초기치주검사의요소일뿐만아니라유지관리검사에도시행되는빈번한과정이다. 치주검사와유지관리 검사과정에서환자들이치주탐침시동통을느낄수있다는것을관찰하였다. 비록이용할만한문헌이제한되어있지만, 치주낭측정과정에서몇몇환자들은상당한통증을느낀다는충분한증거가있다 6-13). Chung DT 등에의한최근연구에서, 환자의 15~25% 가유지관리검사시에동통을경험한다고하였다 14-15). Chung DT 등의연구에서사용한치주낭측정기첨단의직경은 0.40mm 였다. 수년동안, 치주낭깊이를적절히측정하기위해치주낭측정기첨단의직경이 0.4~0.5mm 를넘어서는안된다고추천하였다. 이연구에서이직경의치주낭측정기를 0.50N 의힘으로치주낭측정을해야치주낭깊이를정확히측정할수있다고하였다 16-17). 치주낭측정기는대개염증있는결합조직으로약 1mm 정도치주낭의기저부아래로관통한다고하였다 18-19). 1) van der Valden 은 0.63mm 의직경을가진치주낭측정기의사용을평가하였고 0.63mm 치주낭측정기를 0.50~0.70N 의힘으로사용하여치주낭기저부에도달할수있음을관찰하였다. 그러나, 0.40~ 0.50mm 치주낭측정기에서일어나는 overprobing 은일어나지않았다 20-22). Garnick 과 Silverstein 은 * 교신저자 : 홍기석, 충남천안시신부동단국대학교치과대학치주과학교실, 330-716 ( 전자우편 : periohong@dankook.ac.kr) 193
0.60mm 첨단직경치주낭측정기가치주건강상태의다양성을가장잘일관성있게구분할수있다고하였다 19). Still 은 1년이상연구에서치주검사와치료에 0.40~0.50mm 치주낭측정기가더나은선택이라고하였다 18). Chung DT 등의이전연구 14-15) 에서 0.45mm 치주낭측정기를사용시환자들이동통을느낄수있음을발견하였기에 0.63mm 치주낭측정기사용으로동통을경감시킬수있을지가설을세우고동통을비교하였다. 0.45mm 치주낭측정기로치주낭을탐침하는동안, 치주낭기저부결합조직으로빈번한 overprobing 이동통의일차적원인일수있다. 0.63mm 치주낭측정기의사용시, overprobing 과동통경험이더적은빈도로일어날수있다. 그러므로, 유지관리동안에수행된현재연구의목적은첨단직경 0.45mm, 0.63mm 치주낭측정기를사용하여치주낭측정시환자들이느끼는동통의정도를비교하기위함이다. II. 연구대상및방법 1. 연구대상 단국대학교치과병원에서이전에치주치료를받고, 전반적으로치주낭측정치가 3mm 이하인최소 1년동안유지관리치료를받고있는환자들을대상으로하였다. 유지관리를위해내원하고있는환자도포함하였다. 환자기록을면밀히검토하였고, 모든상악 / 하악 4분악에서중절치, 견치, 제1 소구치, 제1 대구치를대상으로하였다. 동통역치에영향을미칠수있는의학적또는심리학적질병을가진환자는진정제나진통제를투약받을수있어서제외하였고, 국소마취를포함하여유지관리과정동안에동통조절을받은환자는제외하였다. 이연구에적격인환자들에게연구설계를설명하고다음유지관리방문시에실험에참여할것인지전화로물어보았다. 자원한환자들은실험을위해예약된약속시간보다 30분일찍내원하도록하였다. 실험에자 원한환자들에게단국대학교치과병원치주과에내원하도록하여실험하였다. 20명의환자들을대상으로, 세명의단국대학교치과병원치주과전공의가각각환자 20명을측정하였다. 실험에참여한술자는실험전에표준화된치주낭측정압을충분히인지하였고매일매일치료에서표준화된측정압에큰차이가생기지않도록훈련받았으며, 관찰자내와관찰자간의측정오차를줄이기위해 2번연속측정을하고, 일주일후반복측정하였다. 2. 연구방법유지관리방문시, 환자들에게연구에관해자세한설명을하였고실험참여전에실험동의서를읽고서명하도록하였다. 환자들에게 visual analogue scale(vas) 을사용하는방법을충분히설명하였다. scale 의특성을이해하도록반복적으로설명해서확인하였다. 또한 VAS 사용법이 scale 기록지에쓰여져있어서환자들이쉽게이해할수있게하였다. 실험을수행하는치료자에게 VAS 동통반응을드러내지않도록환자들에게주의하도록하였다. 각환자에서치주낭측정치가 3mm 이하인각치아당 6군데에서, 무작위로상악 / 하악분악을각각 0.45mm 직경의치주낭측정기와 0.63mm 직경의치주낭측정기로치주낭탐침을하였다. 좌측 / 우측분악의검사도무작위로다른직경의두개의치주낭측정기로치주낭탐침을하였다. 환자에게는사용된치주탐침을알지못하게하였다. 각분악의치주낭측정기록지에서, 환자들에게치주낭탐침하는동안에경험한동통의정도를한쪽끝점이 통증없음, 다른끝점이 참을수없는통증 인 VAS 에표시하도록요청하였다. 3. 자료분석 VAS 반응은 100mm 선으로측정되었고끝점인 통증없음 으로부터 mm 거리로표현되었다. 각각의환자에대해서, 두치주낭측정기로나타난 VAS 반응 194
의평균치를 4분면에서기울기로계산하였다. Wilcoxon signed ranks test 를이용하여세치료자가각환자에게 0.45mm 와 0.63mm 치주낭측정기로치주낭탐침하는동안느낀동통반응을비교하였다. 그리고, 전체 20명환자중에두개의치주낭측정기로치주낭탐침시가장높은 VAS 반응을보인 5명의환자를비교하였다. III. 연구결과 각치료자가실험한환자의 VAS 반응결과가 Figure 1 3 에나타나있고, 상위 4분위수 VAS 그룹의 VAS 반응결과가 Figure 4에나타나있다. 각세치료자가실험한환자들과상위 4분위수 VAS 그룹에대해서실험시 VAS 반응의평균 (Mean±SD) 과중간값 (Median) 이 Table 1에나타나있다. 0.45mm 직경치주낭측정기에비해 0.63mm 직경치주낭측정기로치주낭탐침시치료자 2의환자와상위 4분위수 VAS 그룹에서낮은동통을보이는것이관찰되었다 (P<0.05). 치료자 1과치료자 3에대해유의한차이는보이지않았다. 세치료자가실험한환자에대한동통반응을비교하였을때, 치료자 3의환자가가장낮은 VAS 수치 ( 두치주낭측정기에대해평균 16.5mm 와 15.5mm) 를보였고치료자 2의환자가가장높은 VAS 수치 ( 평균 29.0mm 와 19.5mm) 를보였다 (Table 1). 각그룹에대해 0.45mm 와 0.63mm 직경치주낭측정기를사용하여치주낭측정시환자가보인 VAS 반응의 drop line plot 이 Figure 1에나타나있다. 대부분의환자는두치주낭측정기모두에서낮은 VAS 수치를보였다. 그러나, 0.45mm 직경치주낭측정기로검사시, 동통경험을의미하는 VAS 반응 40mm 이상의임의의역치를사용할때, 치료자 1이검사한 2명의환자, 치료자 2가검사한 4명의환자, 치료자 3이검사한 3명의환자가치주낭탐침시동통을보였다. 0.63mm 직경탐침으로실험시, 치료자 1이검사한 1명의환자, 치료자 2가검사한 2 명의환자, 치료자 3이검사한 2명의환자가 VAS 반응 40mm 이상을보여주었다. 치료자 2의환자에대한 drop line plot 은 0.45mm 직경탐침에비해 0.63mm 직경탐침을사용시더낮은 VAS 반응을보이는환자가많다는것을시사한다 (Figure 2). 이 Table1. Mean±SD and Median(interquartile range) VAS Responses in mm for Patient Group of Therapist 1. therapist 1 (N=20) 0.45 0.63 Mean 22.6 ± 12.8 22.4 ± 16.1 Median (range) 19.0(12.0-36.0) 17.5(11.0-34.0) *Significant difference between groups(p<0.05). Table 2. Mean±SD and Median(interquartile range) VAS Responses in mm for Patient Group of Therapist 2. therapist 2 (N=20) 0.45 0.63 Mean 27.6 ± 15.9 21.5 ± 12.9* Median (range) 29.0(11.0-39.0) 19.5(11.0-28.0)* *Significant difference between groups(p<0.05). 195
Table 3. Mean±SD and Median(interquartile range) VAS Responses in mm for Patient Group of Therapist 3. therapist 3 (N=20) 0.45 0.63 Mean 22.9 ± 15.5 20.7 ± 13.7 Median (range) 16.5(11.0-38.0) 15.5(11.0-30.0) *Significant difference between groups(p<0.05). Table 4. Mean±SD and Median(interquartile range) VAS Responses in mm for Patients of the Upper VAS Quartile Group. Upper VAS Quartile (N=15) 0.45 0.63 Mean 46.2 ± 10.9 40.0 ± 9.4* Median (range) 42(38.0-48.0) 37.0(32.0-48.0)* *Significant difference between groups(p<0.05). Figure 1. Drop line plot illustrating VAS pain responses to probing by therapist 1. Patients have been plotted in ascending order of their VAS response to the 0.45mm probe. Figure 2. Drop line plot illustrating VAS pain responses to probing by therapist 2. Patients have been plotted in ascending order of their VAS response to the 0.45mm probe. Figure 3. Drop line plot illustrating VAS pain responses to probing by therapist 3. Patients have been plotted in ascending order of their VAS response to the 0.45mm probe. Figure 4. Drop line plot illustrating VAS pain responses to probing for patients of the upper quartile group. Patients have been plotted in ascending order of their VAS response to the 0.45mm probe. 196
러한양상은치료자 1과치료자 3의환자에게서는유의한차이로나타나지않았다. 상위 4분위수 VAS 그룹에대한 drop line plot 은 Figure 4에나타나있고이그룹에있는환자대부분이 0.45mm 직경탐침에비해 0.63mm 직경탐침으로치주낭측정시더낮은 VAS 반응을보여주었다는것을시사한다. IV. 총괄및고찰 치주유지관리환자들이치주낭탐침시에경험하는동통에대한 Chung DT 등의이전연구에서, 0.45mm 직경의치주탐침을사용하여치주낭탐침을하였을때환자들이동통을느낄수있다는것을관찰하였다 14-15). 우리는 0.63mm 직경치주탐침을사용하면치주낭기저부에서결합조직으로 overprobing 을줄여서환자들이느끼는동통을줄일수있다는가설을세웠다. 이가설의타당성이현재연구로어느정도확증될수있다. 상위 4분위수 VAS 그룹에서, 0.63mm 치주탐침에비해 0.45mm 치주탐침사용시더높은동통반응을보였다. 치료자 2의환자가보인동통반응은 0.63mm 치주탐침보다 0.45mm 치주탐침을사용하였을때더높았다. 치료자 1과 3 의환자들은두치주탐침에대해서동통반응의차이를보이지않았다. 이연구를시행하면서우리는표준화된측정압의치주낭측정기를사용하지못하였다. 그이유는우선표준화된측정압의치주낭측정기를보유하지못하였고, 실험전에매일매일치료에서치주낭측정을하는치주과전공의 3명을치료자로구성하여충분히표준화된치주낭측정압을인지하도록하면치주낭측정압의변이가크지않을것으로사료되었기때문이다. 삽입력을표준화한치주낭측정기를사용하여서로다른직경의치주탐침에대한동통반응을조사하는것은일상적인치주치료시술자의치주탐침압의변이성을대표할수없고단지실험에의한통증비교이므로, 이번연구에서는숙련된술자가무작위로다른분악에일상적인치주탐침압을 사용하여환자가느끼는통증을비교하였다. 치료자들이일상적으로하듯이다양한상황에서치주낭측정압의변이성을인정하였다. 치료자들은 0.45mm 직경치주탐침과 0.63mm 직경치주탐침사이의차이점을쉽게알아볼수있었다. 이로인해치료자는각환자에대해다른측정압을적용할가능성이높기때문에이연구결과를해석할때주의하여야한다. 본연구에서는실험전에, 매일매일치주낭측정을하는치주과전공의 3명을치료자로구성하여충분히표준화된치주낭측정압을인지하도록교육하여치주낭측정압의변이가크지않을것으로보인다. 환자들이보인평균동통반응의차이도각치료자별로유의한차이를보이지않아서치주낭측정압에서큰변이를보이지않았다는것을알수있다. 환자의치주상태는전반적으로아주건강하였다. 주기적재소환치료에잘응한환자들을대상으로실험군을설정하였기때문에전반적으로치주낭깊이가 3mm 를넘지않는건강한치주상태를보였고, 치주낭측정시보인동통반응도큰차이를나타내지않았다. 만일이연구가치주치료를받지않은환자에서수행되었다면 0.45mm 직경치주탐침과 0.63mm 직경치주탐침의사용에따라서환자가더일관되게동통반응에서차이를나타내었을것이다. 건강한치은보다염증있는치은에서더높은빈도로결합조직으로 overprobing 이일어나는것이관찰되기때문에동통반응에서확연한차이를보였을것이다 18-19). 실제로, Heft 등은치주치료받은환자들은치료전과비교하여치료후에치주낭측정시더낮은동통반응을나타내었다고하였다 1). 동통경험을의미하는 VAS 40mm 이상의임의의역치를사용하였을때, 치료자 1의환자 20명중에서 2명만이동통을경험하였다. 치료자 2와 3의환자중에서 VAS 40mm 이상을나타낸환자는각각 4 명과 3명이었다. 이결과는유지관리과정에있는 15~25% 의환자에서 VAS 40mm 이상의동통반응을보일수있다는 Chung DT 등의이전연구 14-15) 와일치한다. 이전의연구에서다른치료자에의해서치주낭측 197
정시환자가경험하는동통은차이가있다고하였다. Chung DT 등의연구에서한치위생사의환자의평균 VAS 동통반응은 9.0mm 였고다른치위생사의환자는 26.8mm 를보였다 15). 이러한차이는치료자에의해사용된치주낭측정압의다양성에기인한다고설명할수있다. 그러나, 이번연구에서치주과전공의세명의실험에대해서환자들이보인평균동통반응의차이는각치료자별로유의한차이를보이지않았다. 치과치료과정동안에동통으로많은환자들이걱정을한다. 그러므로, 치과치료자는치료하는동안에환자가느끼는불편감을최소화하도록노력을기울여야한다. 환자에게최소한으로불편감을주어치료를하는능력은개개인임상의의기술중필수적인요소이다. 치과치료자는 VAS 를사용하여치료시에환자가느끼는동통정도를물어보아환자의불편감을최소로하는기술을주기적으로평가하여야만한다. V. 결론 Wilcoxon signed ranks test 를이용하여 0.45mm 와 0.63mm 치주낭측정기로치주낭탐침하는동안, 세치료자에의해실험된환자가보인동통반응을비교하였고, 전체 20명환자중에두개의치주낭측정기로치주낭탐침시가장높은평균 VAS 반응을보인 5명의환자를비교하여다음과같은결론을얻었다. 1. 0.45mm 직경치주낭측정기에비해 0.63mm 직경치주낭측정기로치주낭탐침시치료자 2의환자와상위 4분위수 VAS 그룹에서낮은동통을보이는것이관찰되었다 (P<0.05). 치료자 1과치료자 3에대해유의한차이는보이지않았다. 2. 치료자 2의환자에대한 drop line plot 에서 0.45mm 직경탐침에비해 0.63mm 직경탐침을사용시더낮은 VAS 반응을보였다. 상위 4분위수 VAS 그룹에대한 drop line plot 에서 이그룹에있는환자대부분이 0.45mm 직경탐침에비해 0.63mm 직경탐침으로치주낭측정시더낮은 VAS 반응을보였다. 3. 0.45mm 직경치주탐침에비해 0.63mm 직경치주탐침을사용하면치주낭기저부에서결합조직으로 overprobing 을줄일수있어환자들이느끼는동통을줄일수있을것으로사료된다. VI. 참고문헌 1. Listgarten MA. Periodontal probing: what does it mean? J Clin Periodontol 1980;7:165-176. 2. Philstrom BL. Measurement of attachment level in clinical trial: Probing methods. J Periodontol 1992;63:1072-1077. 3. Goodson JM, Tanner ACR, Haffajee AD, Sornberger GC, Socransky SS. Patterns of progression and regression of advanced destructive periodontal disease. J Clin Periodontol 1982;9:472-481. 4. Haffajee AD, Socransky SS, Goodson JM. Comparison of different data analysis for detecting change in attachment level. J Clin Periodontol 1983;10:298-310. 5. Haffajee AD, Socransky SS, Goodson JM. Clinical parameters as predictors of destructive periodontal disease activity. J Clin Periodontol 1983;10:257-265. 6. Heft MW, Perelmuter SH, Cooper BY, Magnusson I, Clark WB. Relationship between gingival inflammation and painfulness of periodontal probing. J Clin periodontol 1991;18:213-215. 7. de Jongh A, Stouthard MEA. Anxiety about dental hygienist treatment. Community Dent Oral Epidemiol 1993;21:91-95. 8. Grant DA, Lie T, Clark SM, Adams DF. 198
Pain and discomfort levels in patients during root surface debridment with sonic metal or plastic inserts. J Periodontol 1993; 64:645-650. 9. Matthews DC, McCulloch CAG. Evaluating patient perception as short-term outcomes of periodontal treatment: A comparison of surgical and non-surgical therapy. J Periodontol 1993;64:990-997. 10. Jacobs R, van Steenberghe D. The effect of electronic dental analgesia during sonic scaling. J Clin Periodontol 1994;21:728-730. 11. Tripp DA, Neish NR, Sullivan MJL. What hurts during dental hygiene treatment. J Dent Hyg 1998;72:25-30. 12. Heins PJ, Karpinia KA, Maruniak JW, Moorhead JE, Gibbs CH. Pain threshold values during periodontal probing: Assessment of maxillary incisor and molar sites. J Periodontol 1998;69:812-818. 13. Chapple ILC, Garner I, Saxby MS, Moscrop H, Matthews JB. Prediction and diagnosis of attachment loss by enhanced chemiluminescent assay of crevicular fluid alkaline phosphatase levels. J Clin Periodontol 1999;26:190-198. 14. Karadottier H, Lenoir L, Barbierato B, et al. Pain experienced by patients during periodontal maintenance treatment. J Periodontol 2002;73:536-542. 15. Chung DT, Bogle G, Bernardini M, Stephens D, Riggs ML, Egelberg JH. Pain experienced by patients during periodontal maintenance. J Periodontol 2003;74:1293-1301. 16. Hassell TM, Germann MA, Saxer UP. Periodontal probing: Interinvestigator discrepancies and correlations between probing force and recorded depth. Halv Odontol Acta 1973;17:38-42. 17. Freed HK, Gapper RL, Kalkwarf KL. Evaluation of periodontal probing forces. J Periodontol 1983;54:488-492. 18. Egelberg J, Claffey N. Methods of evaluation. In: Periodontal Re-Evaluation. Copenhagen: Munksgaard 1994:13-56. 19. Garnick JJ, Silverstein L. Periodontal probing: probe tip diameter. J Periodontol 2000;71:96-103. 20. van der Velden U. Probing force and the relationship of the probe tip to the periodontal tissues. J Clin Periodontol 1979;6: 106-114. 21. van der Velden U, Jansen J. Microscopic evaluation of pocket depth measurements performed with six different probing forces in dogs. J Clin Periodontol 1981;8:107-116. 22. van der Velden U. Location of probe tip in bleeding and non-bleeding pockets with minimal gingival inflammation. J Clin Periodontol 1982;9:421-427. 199
-Abstract- Comparison analysis of pain experienced by patients during periodontal examination using thinner versus thicker probes Soo-Han Kim, Ki-Seok Hong *, Chin-Hyung Chung, Sung-Bin Lim Department of Periodontology, College of Dentistry, Dan-Kook University During periodontal examination and periodontal recall visit, patients might feel pain. Probing with 0.45mm diameter probe, overprobing into connective tissue underlying periodontal pocket could be the primary aspect of pain. The purpose of present study, performed during recall visit, was to compare the levels of pain experienced by patients during periodontal probing using probes with the tip diameter of either 0.45mm or 0.63mm. Twenty patients were enrolled: 3 periodontists each exammined 20 patients at the Dankook university dental hospital. in each patient at six sites per tooth, diagonal maxillary/mandibular quadrants were probed with 0.45mm diameter and 0.63mm diameter probe. Lower pain responses following probing with the 0.63mm diameter probe as compared to the 0.45mm probe were observed for patients of therapist 2 and the upper VAS quartile Groups(P<0.05). For therapist 1 and 3 groups, no differences were found. Patient worry about the pain while dental treatment procedures. If therapist use 0.63mm diameter probe while periodontal examination and recall visit, the patient s pain and discomfort could be reduced. Therefore, patient will cooperate more during the treatment, which leads to a better result. Dental therapists should make an effort to minimize the degree of discomfort during treatment. Dental therapist periodically should evaluate this part of their skill by asking patients and promote this skill. 2) Key words : Periodontal examination, Probe, Pain, Comparison analysis 200