KOR J CEREBROVASCULAR SURGERY September 2011 Vol. 13 No 3, page 206-214 제주대학교의학전문대학원 1 신경외과학교실, 2 응급의학교실, 3 신경과학교실, 4 의과학연구소정유남 1 이창섭 1,4 강영준 2 최재철 3 Outcome of Decompressive Hemicraniectomy for Treating Malignant Cerebral Infarction You-Nam Chung, M.D. 1 Chang Sub Lee, M.D. 1,4 Young Joon Kang, M.D. 2 Jay Chol Choi, M.D. 3 1 Departments of Neurosurgery, 2 Emergency Medicine and 3 Neurology, 4 Jeju National University School of Medicine, Jeju National University Institute of Medical Science, Jeju, Korea ABSTRACT Objective : This study is aimed to describe our experience with performing hemicraniectomy for treating patients with malignant cerebral infarction. This study also aimed at describing the difference between our experience and that of the published articles. Methods : Ten patients who had anterior circulation territory cerebral infarction underwent decompressive hemicraniectomy for treating their life threatening brain swelling between August 2004 and October 2007. We retrospectively analyzed the patients medical records and radiological films and we described the patients clinical and radiological details. The outcomes were measured according to the case fatality rate at 2 weeks and the modified Rankin scale (mrs) at 9 months. We compared our institution s outcomes with the pooled analysis result of three randomized controlled trials (DESTINY, DECIMAL, HAMLET trial). Results : Nine men and one woman were included in this study. Their mean age was 61.5 ± 11.9 years, and the mean National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score on admission was 17.3 ± 6.0. Five patients died within 2 weeks after operation. Four patients had a mrs of 5 and one had a mrs of 4 at 9 months. Our series included elder patients (mean difference : 9.9~18.3 years) who had a low NIHSS score on admission (mean difference : -4.8~-6.8) as compared to that of the pooled analysis group. Our series revealed a higher proportion of an unfavorable outcome (mrs 4) compared to that of the pooled analysis results (p=0.01). No patient in our series would have been eligible, according to the inclusion criteria, for inclusion in the pooled analysis studies. Conclusion : We think that the higher proportion of an unfavorable outcome in our series was a consequence of the elder age of our patients. (Kor J Cerebrovascular Surgery 13(3):206-214, 2011) KEY WORDS : Cerebral infarction Hemicraniectomy Elder age Outcome 논문접수일 : 2011년 7월 23일 심사완료일 : 2011년 8월 8일 교신저자 : Chang Sub Lee. Department of Neurosurgery, Jeju National University Hospital, 1753-3 Ara 1-dong, Jeju-si, Jeju-do, 690-767, Republic of Korea Tel : (064) 717-1625 Fax : (064) 717-1131 Email : nschangsub@jejunu.ac.kr 서론 뇌경색의위험요인조절, 예방적항혈소판제투여및경동맥내막절제술이나경동맥스텐트삽입술등뇌졸중의일차예방및이차예방을위한치료방법은이미보편적으로사용되고있으며, 이러한예방적치 206
정유남 이창섭 강영준 최재철 료법의유용성에대한연구결과도많이보고되어있다. 그러나뇌경색이일단발생하게되면, 발생 3시간이내의환자에게플라스미노겐활성제 (tissue plasminogen activator) 를투여하는방법만이널리지지를받고있을뿐이고, 11) 다른치료방법의유용성은아직완전히검증이끝난상태는아니다. 뇌경색이발생한이후뇌부종으로인한신경학적상태의악화는 48시간이내에일어나는경우가많지만, 1)7) 이시기를지난후에악화되는경우도적지않다. 10) 이러한뇌부종으로인한뇌압상승은환자를사망에이르게하는주된원인이되므로, 뇌부종을감소시키기위해여러가지내과적치료가시도되고있다. 여러가지내과적치료에도불구하고뇌부종이더욱진행하여생명이위협받게되면감압목적두개골절제술 (decompressive hemicraniectomy) 을시행하게된다. 저자들이뇌경색으로인해악성뇌부종을보이는환자들에게시행한감압목적두개골절제술의결과를발표하여임상경험을공유하고자하며, 저자들이경험한환자군의결과를두개골절제술의유용성을주장한국제공조연구 (DESTINY, DECIMAL, HAMLET trial) 를종합분석하여 Vahedi 등이보고한논문의결과와비교하여차이점을기술하고자한다. 12) 대상및방법 2004년 8월부터 2007년 10월까지저자들이제주대학교병원에서경험한, 뇌경색으로인해뇌부종이발생하여감압목적두개골절제술을시행받은, 10명의환자를대상으로의무기록및영상검사결과를후향적으로검토하여기술하였다. 저자는 1 20세이상의성인, 2 수술전의식수준이깊은기면상태 (deep drowsy) 이하인경우, 3 일측중대뇌동맥혈관분포영역의 1/2이상을침범한경우, 4 추적관찰중뇌전산화단층촬영영상에중심선전이 (midline shifting) 가진행하고신경학적상태가악화된경우 5 보호자가수술에동의한경우의환자들에게두개골절제술을시행하였다. 환자들의인구학적자료및뇌경색의양상, 내원시환자상태및내원시뇌전산화단층촬영소견, 경색혈관재개통을위한내과적치료, 수술직전환자상태및수술직전뇌전산화단층촬영소견, 수술방법, 수술직후뇌전산화단층촬영소견, 수술후추적관찰결과에대해정리하여기술하였다. 또한저자들이경험한환자군과 Vahedi 등이보고한논문의환자군사이의차이점을환자군의연령, 내원시환자의 NIHSS 점수, 수술후추적관찰결과를중 심으로가능한범위에서비교하여기술하였다. 12) 통계적유의성을분석하기위해 SPSS ver 11.0 프로그램을이용하였다. 결과 1) 인구학적자료및뇌경색의양상연구기간동안제주대학교병원에급성뇌경색으로내원한 20세이상환자의총수는 660명이었다. 이중앞서기술한선정기준에따라 10명의환자에게감압목적두개골절제술을시행하였다. 수술을받은환자의성비는남자 9명, 여자 1명이었다. 환자의연령은 39세부터 78세까지분포하였고, 평균연령은 61.5 +/- 11.9세였다. 모든환자가뇌졸중의위험요인을가지고있었고, 세부적으로는흡연 (4명), 고혈압 (4명), 뇌졸중이나일과성허혈발작의과거력 (3명), 부정맥 (3명), 당뇨 (2명) 이었다. 뇌경색과별개의뇌혈관질환으로는 1명이미파열된척추동맥동맥류, 1명이뇌경색이발생한반대측대뇌반구에모야모야병을가지고있었다. TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 분류법을이용한뇌경색의유형은큰동맥동맥경화증 (large-artery atherosclerosis) 1명, 심장기인색전 (cardioembolism) 3명, 기타원인 (other determined etiology) 1명, 원인미상 (undetermined etiology) 5명이었다. OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project) 분류법을이용한뇌경색의침범영역은전체전방순환계경색 (total anterior circulation infarct : TACI) 7명, 부분전방순환계경색 (partial anterior circulation infarct : PACI) 3명이었다. Vahedi 등의논문에포함된두개골절제술을받은환자군의평균연령은 DESTINY trial이 43.2세, DECIMAL trial이 43.5세, HAMLET trial이 50.0세이었다. 4)5)12)13) 이를저자들이경험한환자군의평균연령과단일표본검증법 (one-sample test) 을이용해비교하면각각의무작위대조실험환자군과통계적으로유의하게저자들이경험한환자군의나이가많았다 ( 각각 mean difference : 18.3, 18.1, 9.9; 95% confidence interval : 9.8~26.8, 9.6~26.6, 1.4~18.4). 2) 내원시환자상태및내원시뇌전산화단층촬영소견병원방문시첫 NIHSS 점수는평균 17.3 +/- 6.0점이었고 (9명의결과임. 타병원에서치료받다 8일만에전원되었던한환자의첫 NIHSS 점수는확인불가능하였슴 ), mrs (modified Rankin scale) 점수는 5점이 2명, Kor J Cerebrovascular Surgery 13(3):206-214, 2011 207
Table 1. Summary of the Cases Case Number 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Age/Gender 67/M 39/M 78/M 63/M 53/M 76/M 70/M 60/M 52/M 57/F Stroke Risk smoking smoking HTN previous smoking AF diabetes diabetes smoking previous Factors previous arrhythmia stroke HTN TIA TIA HTN HTN AF TOAST classf. UD OD CE CE UD CE UD UD UD LAA OCSP classf. TACI PACI TACI PACI TACI TACI TACI TACI PACI TACI Laterality right left right right left left right right right Left Location MCA MCA MCA MCA MCA MCA MCA MCA MCA MCA ACA ACA ACA ACA ACA PCA Time that Elapsed ictus to admission 60 min unknown unknown unknown outside in hospital event 90 min 90 min 30 min outside ictus to surgery (days) 2 7 2 4 10 2 2 2 2 6 Status at admission NIHSS score 17 6 24 10? 17 21 20 11 20 GCS score E4M5V5 E4M5V2 E3M6V2 E4M6V5 E4M5V5 E3M6V5 E3M5V2 E4M5V2 E2M6V5 E4M5V1 Pupillary dilatation aphasia or dysarthria (-) (-) Just before surgery (-) NIHSS score 22 20 20 28 23 24 GCS score E4M5V5 E4M5V2 E3M6V2 E4M6V5 E4M5V5 E3M6V5 E3M5V2 E4M5V2 E2M6V5 E4M5V1 Pupillary dilatation ipsilateral aphasia or dysarthria Surgical technique ipsilateral ipsilateral ipsilateral ipsilateral hemicraniectomy duraplasty temporal lobectomy necrectomy Maximal diameter of bone flap (mm) 13 13.9 10 12.5 13.9 15.1 13.7 11.8 11.3 15.1 Outcome Death within 2 weeks death death death death death mrs after 9 months 6 6 6 6 5 5 6 4 5 ACA= anterior cerebral artery; AF= atrial fibrillation; CE= cardio embolic; classf= classification; GCS= Glasgow coma scale; HTN= hypertension; ICA= internal carotid artery; LAA= large artery atherosclerosis; MCA= middle cerebral artery; NIHSS= national health institute stroke scale; OCSP= Oxfordshire Community Stroke Project; OD= other determined; PACI= partial anterior circulation infarct; PCA= posterior cerebral artery; TACI= total anterior circulation infarct; TIA= transient ischemic attack; TOAST= Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment; UD= undetermined 4점이 7명, 3점이 1명이었다. 내원시글라스고우혼수척도 (glasgow coma scale : GCS) 점수는 10점부터 15점사이에분포하고있었고, 평균은 12.3점이었다 (Table 1). 최고언어반응 (best verbal response) 을제외한평균은 8.9점이었다. 내원시에이미동공산대를보였던환자는 1명이었고, 실어증또는구음장애를보였던환자는 7명이었다. 내원시에촬영한뇌전산화단층촬영영상에나타난 중심선전위의정도를투명중격 (septum pellucidum) 과송과체 (pineal gland) 부위에서측정하였다. 내원시에관찰된투명중격의중심선전이는평균 0.9 mm 이었고, 송과체의중심선전이는평균 0.8 mm 이었다. 내원시에뇌경색부위에출혈성전환 (hemorrhagic conversion) 을보였던환자는없었다. Vahedi 등의논문에포함된수술받은환자군의내원시평균 NIHSS 점수는 DESTINY trial이 21점, DECIMAL 208 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(3):206-214, 2011
정유남 이창섭 강영준 최재철 Table 2. Changes of the Brain CT Features Case Number 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mean Initial midline shifting on CT (mm) septum pellucidum level 0 0 4.6 0 0 0 0 0 0 4.4 0.9 pineal gland level 0 0 3.8 0 0 0 0 0 0 3.7 0.8 hemorrhagic conversion or contrast leak Preoperative midline shifting on CT (mm) septum pellucidum level 11.0 11.0 18.0 10.0 8.5 10.5 13.2 9.7 4.6 12.7 10.9 pineal gland level 12.5 4.0 7.5 5.5 13.1 3.5 13.6 4.0 1.8 7.0 7.3 hemorrhagic conversion or contrast leak Postoperative midline shifting on CT (mm) septum pellucidum level 13.5 11.5 20.5 13.5 6.6 7.0 7.8 9.3 11.5 5.2 10.6 pineal gland level 7.0 1.0 10.0 11.5 5.4 2.7 8.2 4.0 4.9 3.0 5.8 additional hemorrhage (immediate postoperation) delayed event EDH ICH free hand : 3 hrs later : 3 days later aspiration CT=computed tomography; EDH= epidural hematoma; ICH= intracerebral hemorrhage trial이 22.5점, HAMLET trial이 23점이었다. 4)5)12)13) 이를저자들이경험한환자군의평균 NIHSS 점수와각각단일표본검증방법을이용해비교해보았다. 모두통계적으로유의한차이를보이며저자들이경험한환자군의평균 NIHSS 점수가낮았다 ( 각각 mean difference : -4.8, -5.3, -6.8; 95% confidence interval : -9.4~-0.2, -9.9~-0.7, -11.4~-2.2). 3) 경색혈관재개통을위한내과적치료뇌경색발생후 3시간이내에본원에도착했던환자는 5명이었다. 5명중 4명에게정맥을통해플라스미노겐활성제를투여하여이중 2명에서명백한출혈성전환이발생하였고다른 2명에서도조영제누출과동반된출혈성전환이의심되었다. 활성제를투여하지않았던환자 1명에게혈관조영술을시행하며혈전용해제투여와기계적확장을시도하였으나혈관이부분적으로만재개통되었다. 타병원에서정맥을통해혈전용해제를투여받은후에전원되었던환자는 2명이었다. 2명중 1명에게출혈성전환이발생하였고 1명은혈관재개통에실패하였다. 뇌경색의발생시기를명확히알수없었던환자는 3명이었다. 그중 1명에게정맥을통해헤파린을투여하였으나출혈성전환이발생하였다. 4) 수술직전환자상태및수술직전뇌전산화단층촬영소견수술직전에측정한환자의 mrs 점수는모든환자에서 5점이었다. 최고언어반응을제외 ( 수술직전에는기도삽관이되어있는상태에서환자를평가하게되는경우가많아총점비교가아니라최고언어반응점수를제외한점수를비교함 ) 한글라스고우혼수척도점수는평균 4.5점으로내원시첫평가한상태의점수인 8.9점에비해통계적으로유의하게저하되어있었다 (Wilcoxon signed rank test, p=0.04). 수술직전에시행한뇌전산화단층촬영영상에서투명중격의중심선전이는 4.6 mm부터 18 mm까지관찰되었고, 평균 10.9 mm이었다. 또한, 송과체의중심선전이는 1.8 mm부터 13.6 mm까지관찰되었고, 평균 7.3 mm 이었다 (Table 2). 투명중격과송과체부위모두에서중심선전이가내원시첫촬영한뇌전산화단층촬영에 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(3):206-214, 2011 209
비해통계적으로유의하게증가되어있었다 (Wilcoxon signed rank test, 투명중격 : p=0.005, 송과체 : p=0.005). 수술직전에시행한뇌전산화단층촬영에서뇌경색부위에출혈성전환및조영제누출이관찰되었던환자 는각각 4명, 3명이었다. 즉, 저자들은경색혈관재개통을위한내과적치료에실패했거나, 치료후에도뇌부종이더욱진행하여뇌전산화단층촬영영상에서중심선전이가더욱진행하고환자의신경학적상태가내원시에비해악화된경우에수술을하였음을위의 결과 3), 4) 가보여주고있다. Fig. 1. After hemicraniectomy, lateral skull radiography shows a huge radiolucent skull defect on the fronto-temporo-parietal area (Case 6). 5) 수술방법수술방법은두개골절제술을모든환자에게시행하였고경질막성형술, 괴사조직절제술, 부분측두엽절제술의다양한선택사항을조합하였다 (Table 1). 7명의환자에게는네가지방법을모두사용하였고, 한명은괴사조직절제술을제외한세가지방법으로, 한명은부분측두엽절제술을제외한세가지방법으로수술하였다. 한명은괴사조직절제가아니라동반된출혈제거를위주로수술하였다. 두개골절제술을시행하여제거한두개골편의크기는평균 13.0 cm 이었다. 골편의크기가커질수록뇌부종을위해얻을수있는공간의용적이로그함수의곡선을따라커지게되므로, 14) 충분한감압효과를얻기위해서는골편의지름을최대한크게하려고노력하였다 (Fig. 1). A B Fig. 2. On computed tomography, the midline shifting is improved after hemicraniectomy. (Case 10) 210 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(3):206-214, 2011
정유남 이창섭 강영준 최재철 6) 수술직후뇌전산화단층촬영소견수술직후에시행한뇌전산화단층촬영영상에서투명중격의중심선전이는 5.2 mm부터 20.5 mm까지관찰되었고, 평균 10.6 mm이었다. 또한송과체의중심선전이는 1.0 mm부터 11.5 mm까지관찰되었고, 평균 5.8 mm 이었다 (Table 2). 투명중격과송과체부위모두에서중심선전이가수술직전에시행한뇌전산화단층촬영영상에비해감소하기는하였으나 (Fig. 2) 통계적유의성을보이지는않았다 (Wilcoxon signed rank test, 투명중격 : p=0.92, 송과체 : p=0.31). 수술직후에뇌경색이발생하였던부위에뇌실질내출혈을보였던경우가 1예있었다. 7) 수술결과수술받은 10명의환자중 5명은수술후 2주안에사망하였다. 이시기를넘어생존하였던 5명의환자를대상으로수술후 9개월이되는시점에확인한 mrs 점수는 4명이 5점 ( 이중 1명은이후폐렴으로사망 ), 1명이 4점이었다 (Table 1). Vahedi 등의논문에포함된수술받은환자군의 12개월추적관찰 mrs 점수와저자들이경험한환자군의 9개월추적관찰 mrs 점수를비교하였을때통계적으로유의한차이가드러났다 (Mann-Whitney test, p=0.001; two sample Kolmogorov-Smirnov test, p=0.001). 또한, mrs 1~3점을좋은결과를보인그룹으로, mrs 4~6점을나쁜결과를보인그룹이라고임의로나누어 Vahedi 등의수술받은환자군과비교하여보았을때에도통계적으로유의한차이가드러났다 (k-square test, p=0.01). 저자들이경험한환자군의추적관찰사망률 (50%) 이 Vahedi 등의논문에포함된수술받은환자군의추적관찰사망률 (22%) 에비해높았으나통계적유의성을보이지는않았다 (k-square test, p=0.11). Vahedi 등의논문에포함된수술받지않은환자군과저자들의환자군을비교하였을때에는추적관찰 mrs 점수의차별성 (Mann-Whitney test, p=0.41), 좋은결과를보인그룹과나쁜결과를보인그룹으로나누어비교한경우의차별성 (k-square test, p=0.18) 및추적관찰사망률의차별성 (k-square test, p=0.26) 이드러나지않았다. 즉, 저자들이경험한환자군의추적관찰 mrs 점수가 Vahedi 등의논문에포함된수술받은환자군에비해통계적으로유의하게나빴고, 수술받지않은환자군에비해나쁘다고볼수는없었다. 고찰 뇌경색으로인한악성뇌부종을보이는환자들에게시행한두개골절제술의유용성을지지하는최초의잘계획된국제공조무작위대조실험의결과가 2007년 Vahedi 등에의해 Lancet에발표된바있다. 12) 그러나뇌경색이 50대이후에발병이급증하기시작하는주로노년기의질환임에도, 2)9) Vahedi 등의연구는 60세이하의중장년기의환자만을대상으로하여진행되었다는아쉬움이있었다. 이러한아쉬움은전연령대의뇌경색환자를포함하는별도의무작위대조실험을거친후에야해소될수있겠다. 그러나이미저자들을포함한임상가들은연령제한없이전연령대의뇌경색환자군을대상으로하여수술을시행해온경험이있으므로, 미흡한대로이미저자들에게수술을시행받은환자군을대상으로후향적검토한결과를가능한범위에서 Vahedi 등의연구결과와비교해보았다. 이비교를통해두개골절골술이고령의환자에게도도움이될수있을지여부를판단할간접적인근거를도출하고자하였다. 즉, 본연구는저자들이경험한환자군과 Vahedi 등의연구결과에포함된환자군의속성은동일하지않음을전제로하여계획되었으므로두연구결과의직접비교는무의미하다. 두연구에포함된환자군간에연령의차이가있음은 결과 1) 에서이미입증하였다. 또한, 저자들이경험한환자군에는 Vahedi 등의연구에서제시한환자선정기준에부합되는환자는없었다. 1) 젊은환자대고령환자 Gupta 등은기존에발표된 12편의논문과자신들의경험을포함한메타분석을통해수술시기, 뇌경색이침범한대뇌반구의편측성, 수술전나타난뇌탈출증후등은수술후환자의예후에영향을미치지않음을밝혔다. 3) 그들에의하면 50세를초과하는환자의 80% 는수술후사망률또는심한장애 (mrs 4) 를보인반면 50세이하의환자는그비율이 32% 에그쳤다. 3) 따라서 Gupta 등은오직환자의연령만이수술후예후에영향을미치는인자라고결론을내렸다. 3) Rabinstein 등은단변량분석에서는고령과고혈압이수술결과에좋지않은영향을주고, 혈전용해제의투여가좋은영향을준다고밝혔다. 8) 또한뇌경색의편측성, 동공반사의소실, 뇌부종으로인한중심선전이의정도, 수술시기는수술결과에영향이없음을밝혔다. 8) 그러나다변량분석을하면오직고령만이수술결과 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(3):206-214, 2011 211
에나쁜영향을주는독립인자라는결론을내렸다. 8) 너무도당연하지만, Vahedi 등의연구는 60세이하의환자만을포함하였으므로, 그결론또한 60세이하의환자에게뇌경색으로인해악성뇌부종이발생한경우두개골절제술이유용하다 고해석되어야한다. Gupta 등과 Rabinstein 등이밝혔듯이, 3)8) 60세이상의환자를포함하면, 다른환자선정기준을 Vahedi 등의연구와동일하게하더라도더나쁜수술결과를얻게될것이라고예측할수있다. 또한 Vahedi 등의환자군에비해고령인저자들이경험한환자군의수술결과가 Vahedi 등의연구결과에비해나쁠것이라고생각할수있다. 2) 즉시수술대경과관찰 Vahedi 등은뇌경색발생후 45시간이내에무작위배정을통해수술군과내과적치료군를나누어치료결과를비교하였다. 수술받은환자군이무작위배정되는데까지걸린시간은각각 DECIMAL 16.1 시간, DESTIY 24시간, HAMLET 30.5시간이었다. 4)5)12)13) 즉, Vahedi 등의연구에포함된수술받은환자군은내과적치료를받은적이없으며, 뇌경색발생직후비교적이른시간내에수술을받았음을알수있다. 반면저자들의환자군은뇌경색발생시간이불명확한일부환자를제외하면원칙적으로내과적치료를먼저시행하였다. 내과적치료에실패하거나, 환자상태를추적관찰하다가악화된경우수술을시행하였다. 뇌경색으로인한뇌부종은뇌경색이발생한후 2~3일이지나야최대치에이르게되므로환자의신경학적증상악화가뇌경색발생후수일이지나서야나타나게되는경우가많았기때문에저자들의환자군에는뇌경색발생 48시간이지난이후에수술한환자도 4명에달하였다. 따라서저자들의환자군이 Vahedi 등의환자군에비해뇌경색발생후수술까지의시간이길었을것으로보인다. 이러한뇌경색의임상경과에유의하며 Vahedi 등의연구결과를보았을때, 좋은결과 (mrs 1-3) 를보인비율이수술받은환자군에서 43%, 내과적치료를받은환자군에서 21% 이라는부분에저자들은주목하게되었다. 즉, 수술받고좋은결과를보인환자중약절반인 21% 는수술없이도좋은결과를보일수있었던환자로볼수있었다. 즉, Vahedi 등의연구결과를받아들여 60세이하뇌경색발생환자에게즉시수술을시행하게될경우, 상당수의환자들은추후에수술이필요할만큼신경학적상태가악화되지않을수있는개 연성이있음에도불필요한수술을받게될위험이발생하는것이다. 물론뇌부종이더욱진행할것으로예상되는환자만을골라수술을시행하는것이가장이상적이겠으나, 아직까지는뇌경색환자중어떤환자가부종이더욱심하게진행하여수술이필요하게될지또는반대로어떤환자가부종의진행이경미하게그쳐수술이필요없을지정확히예측할수있는지표가발견되고있지않다. 10) 저자들은이러한수술로인한이로움과불필요한수술로인한해로움을저울질하여해야하는임상적판단의어려움을무차별적인즉시수술보다는환자의임상경과를면밀히관찰하는편이믿을만한예후예측인자가알려지지않은현상황에서는더바람직한방법이아닌가생각한다. Gupta 등이나 Rabinstein 등의연구결과를보아도수술시기가수술결과에영향을주지는않는다고말하고있으므로, 환자의임상경과를관찰하기위해수술시기가좀더뒤로미루어지더라도수술결과에차이가발생할것으로판단되지않기때문이다. 3) 수술전환자의중증도 Vahedi 등은제외기준으로뇌경색이발생하기전 mrs 점수가 2점이상인환자, 양측성동공산대를보이거나수술결과에영향을줄수있는다른뇌병변이있는환자, 출혈성전환을보였던환자, 기대여명이 3년미만인환자및기타중증질환을가지고있는환자등을제시하였다. 12) 그러나저자들은경과관찰중환자의상태가악화된경우에한해수술을시행하였으므로, 환자군에수술전에양측동공산대를보인경우가 4예, 출혈성전환을보인경우가 4예포함되어있다. 통상, 뇌수술의경우수술전환자의상태가수술후환자의상태에영향을주는가장큰예후결정요인이되지만, 뇌경색으로인한두개골절골술의경우동공반사의소실이나수술전에보인뇌탈출의증후는예후에영향을미치지않는다는여러연구결과를감안하면, 3)8) 수술전환자상태의차이로인해 Vahedi 등의환자군과저자들의환자군사이에수술결과의차이가발생했다고생각할수는없었다. 4) 기타환자군선정기준내원시환자의상태는 Vahedi 등은 NIHSS > 15 이상의환자를대상으로연구를진행하였고, 저자들이경험한환자군의내원시평균 NIHSS 점수는 16.2점이었다. 또한 Vahedi 등은뇌전산화단층촬영영상에서 212 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(3):206-214, 2011
정유남 이창섭 강영준 최재철 중대뇌동맥혈관분포영역의 50% 이상을침범한환자를대상으로연구를진행하였고이는저자들의경우와같았다. 5) 수술방법의차이 Vahedi 등의연구에서는두개골절제술과경막성형술만을시행하고괴사조직절제술은시행하지않았던데에비해저자들은 2명을제외하고는모든환자들에게괴사조직절제술을시행하였다. 뇌경색환자에게감압목적의수술을시행할시에는두개골절제술을기본으로하여집도의의판단에따라경질막성형술, 괴사조직절제술, 측두엽절제술을조합하게되는데, 아직은각수술방법간에수술결과의차이가있다고는알려져있는신뢰할만한연구결과가없기에, 6)10) 두개골절제술에조합된다양한수술방법으로인해 Vahedi 등의환자군과저자들의환자군사이에수술결과의차이가발생했다고생각할수는없었다. 6) 수술결과의차이 Gupta 등의메타분석에는 138명의환자자료가포함되었는데, 이중 50세이상환자에서는두개골절골술을시행받은후나쁜결과 (mrs 4) 를보인비율이 80% 에달했다. 3) Rabinstein 등이미국내 3개의료기관에서수집한 42명의환자를대상으로시행한분석에서는환자들의평균연령이 50.5세였고, 76% 의환자가나쁜결과 (mrs 4) 를보였다. 8) Vahedi 등은 60세이하의환자만을대상으로연구를진행하였고 ( 평균연령 43.2~50.0), 57% 의환자가나쁜결과 (mrs 4) 를보였다. 12) 즉, 이상의연구에서는고령의환자일수록수술후나쁜결과를보였다는일관된경향을확인할수있다. 저자들의환자군은 Vahedi 등의환자군에비해수술후추적관찰결과통계적으로유의하게나쁜결과 (mrs 4) 를보인환자의비율이높았다. 저자들의환자군은 Vahedi 등의환자군에비해고령이고, 뇌경색발생후수술까지걸린시간이더길었고, 내원시 NIHSS 점수는낮았으나수술직전의환자상태는더나빴으며, 두개골절제술외에다양한수술방법을조합하였다는차이가있다. 이중기존의논문을통해알려진예후결정인자는환자의연령뿐이고, 저자들의환자군과 Vahedi 등의환자군의연령에서통계적으로유의한차이를확인할수있었기에, 저자들은저자들의환자군이 Vahedi 등의환자군에비해나쁜추적관찰결과를보인이유를저자들의환자군이고령인점에서비롯되었다고생각할수있었다. 결론 저자들은중대뇌동맥영역을침범하여악성뇌부종을보인 10명의환자들에게감압목적두개골절제술을시행하여 5명이수술후 2주안에사망하였고, 9개월후추적관찰결과생존환자중 4명은 mrs 5점, 1명은 mrs 4점의결과를보였다. 저자들이경험한환자군은 Vahedi 등이발표한결과에비해추적관찰결과나쁜결과 (mrs 4) 를보인환자가많았다. 이는, 저자들이 Vahedi 등의환자군에비해더고령의환자를대상으로두개골절제술을시행하였기때문에발생한것으로생각된다. REFERENCES 1) Bounds JV, Wiebers DO, Whisnant JP, Okazaki H. Mechanisms and timing of deaths from cerebral infarction. Stroke 12:474-7, 1981 2) Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2:43-53, 2003 3) Gupta R, Connolly ES, Mayer S, Elkind MS. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke 35:539-43, 2004 4) Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB et al. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 8:326-33, 2009 5) Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J et al. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial. Stroke 38:2518-25, 2007 6) Pillai A, Menon SK, Kumar S, Rajeev K, Kumar A, Panikar D. Decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction: an analysis of long-term outcome and factors in patient selection. J Neurosurg 106:59-65, 2007 7) Qureshi AI, Suarez JI, Yahia AM, Mohammad Y, Uzun G, Suri MF et al. Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infarction: A multicenter review. Crit Care Med 31:272-7, 2003 8) Rabinstein AA, Mueller-Kronast N, Maramattom BV, Zazulia AR, Bamlet WR, Diringer MN et al. Factors predicting prognosis after decompressive hemicraniectomy for hemispheric infarction. Neurology 67:891-3, 2006 9) Rha JH. Stroke epidemiology 2007 update. Kor J Stroke 10:1-4, 2008 10) Robertson SC, Lennarson P, Hasan DM, Traynelis VC. Clinical Kor J Cerebrovascular Surgery 13(3):206-214, 2011 213
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