OROFACIAL PAIN AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS 대한구강내과학회지 Vol. 35, No. 1, 2010 원광대학교치과대학구강내과학교실및원광치의학연구소 구강작열감증후군은임상적증상이나검사실소견없이구강점막에나타나는작열감을말하며중년이후폐경기여성에게높은발생율을보인다. 구강작열감증후군에서보여지는통증은자발적이며뚜렷한악화요인을보이고있지않다. 통증유발과관련해서치과적술식, 최근의질환, 투약 ( 항생제요법 ) 등을포함하고있으며, 작열감이한번시작되면수년간지속된다. 대부분의구강작열감환자는국소적또는전신적요인을가지고있으며, 구강작열감증후군은신경병리학적활성화에서기원되는만성구강증상으로고려할수있으며, 정신학적원인에대한역할은아직은명확하지않다. 구강작열감의신경학적측면에대하여연구가증가하고있고이런연구는구강작열감에중추신경계, 말초신경계가관여함을제시하고있다. 그중에하나로대두되고있는것이미각에서의이상이존재한다는것이다. 구강작열감증후군에서 supertaster 의존재에대해언급하고있으며, 이는미각과유해수용성기전에상호작용함을제시하고있다. 즉중추신경계에서미각과구강통증감각이연결되어있고이것은구강작열감증후군에서고삭신경, 설인신경수준에서미각체계변형에의한말초신경계와중추신경계가같이상호작용하여구강작열감증후군을발생시킴을보여준다. 이에본저자는만성구강통증으로여겨지는구강작열감증후군을유발하는요인과병태생리를고찰하여환자의진단과원인지향적인치료에도움을주고자한다. 주제어 : 구강작열감증후군, 원인, 병태생리 1)Ⅰ. 서 구강작열감증후군은만성적인구강안면통증으로, 구강내에증상복합체로나타나며, 육안적인점막병소를동반하지는않는다. 구강작열감증후군은구강내작열감을제외한다른임상적징후나검사실내에서의소견은존재하지않는다. 구강작열감증후군은주로중년이후폐경기여성에게서많이나타나며, 남녀비율은 1:3 정도로여자에게우세하다. 구강작열감증후군은평균연령 55 세에서 60 세에나타나며, 30 세이전에는드물고평균 2~3 교신저자 : 이유미전라북도익산시신용동 344-2 원광대학교치과대학구강내과학교실전화 : 063-859-2914 Fax: 063-857-4002 E-mail: marusae@wonkwang.ac.kr 원고접수일 : 2010-01-12 심사완료일 : 2010-02-17 * 이논문은 2008 년도원광대학교교비지원에의해수행됨 론 년의지속기간을가진다. 1-3) 구강작열감증후군에서보이는통증은작열감이나찌르는듯한통증의형태로나타나고, 주로혀의전방부와측면에많이이환되나구강내점막어디서나증상이나타날수있고, 구강건조감이나미각변화같은감각이상질환과같이나타나기도한다. 작열감은최소한 4개월에서 6개월이상지속되며, 구강작열감증후군으로진단할때에는작열감의정도와부위에따라정의하며, 주로혀에나타나기때문에 glossodynia, glossopyrosis, glossalgia와같은용어가사용되기도하였으나, 주로 burning mouth syndrome이란용어를선호하며많이사용되고있다. 구강내작열감은지속적이고자발적이며, 환자는불에덴것같은느낌이나고춧가루를뿌린듯한얼얼한감각을호소한다. 작열감은한곳이나그이상에서시작되고주로혀의전방 2/3, 경구개, 하순점막에서많이나타나고안면피부는보통영향받지않는다. 4) 구강작열감증후군은 3가지형태로분류하며, 4-5) type 1은통증이진행형 (progressive pain) 이며, 아침에는통증없이기상하여시간이지날수록통증이심 41
해지는양상을보인다. 전체구강작열감증후군환자의약 35% 를차지하며, Vit.B 12, Vit.B 6, Vit.C, 엽산, 아연등의영양결핍과같은전신질환과관련이있다. type 2는증상이지속적이며 (constant symptom) 환자는작열감으로인하여수면에들기가어려움을호소하였으며, 전체구강작열감증후군환자의 55% 를차지하며, 정신적요인과관련으로인해발생한다고생각되어지고있다. type 3는간헐적인증상을보이고구강작열감증후군환자의약 10% 를차지하며, 구강점막의증상발현에중요한원인요소인알러젠과관련이있다. 4-6) 구강작열감증후군의병인론에있어신경병리학적기준에의해서기질적요인이명확히존재하지않는원발성구강작열감증후군과국소적이거나전신적인병리학적소견이존재하고원인지향적인치료에반응하는이차성구강작열감증후군으로분류한다. 7) 구강작열감증후군은다인적원인즉, 국소적이거나전신적요인에의해발생하며여기에정신적요인이작용하기도하며, 때로는의원성요인이관여되며, 정확한병인론은알려져있지않다. 구강작열감증후군에서보여지는통증과복잡한임상적양상을이해하는데있어서어려움이존재해있었기때문에그에따른병인론이수없이제기되었으며, 최근에미각손상에대한역할에대한이해가증가함에따라이질환을좀더이해할수있게되었다. 미각이나감각변화또는화학감각기능부전이신경병증임을암시하고있다. 특히말초신경손상은구강작열감과연관된여러증상이염증성신경질환 (neuritis) 이나국소적신경외상 (neuroma) 에서보여지는유사한패턴으로감각감퇴를가져온다는것을보여준다. 미각이상을보이는환자는고삭신경 (chorda tympani nerve) 이나설인미각신경 (glossopharyngeal taste nerve) 의중추억제상실을나타낸다. 또한 supertaster라불리는맛을인지하는능력이탁월한사람들에게서구강작열감증후군의유병율이높게나타나며, 이것은고삭신경, 설인신경에서미각변형에의한말초신경계와구강통증에관여하는중추신경계가같이상호작용하여구강작열감증후군을발생시킴을보여준다. 7-10) 이에본저자는만성구강통증으로여겨지는구강작열감증후군을유발하는요인과병태생리를고찰하여환자의진단과원인지향적인치료에도움을주고자한다. 1. 국소적요인 Ⅱ. 본론 구강점막에직접자극적인영향을미치는국소적요인은신체적, 화학적, 세균이나진균을포함하는생물학적요인등을포함한다. 신체적요인으로는기계적외상을유발하는요인, 약물이나재료에의한알러지를유발할수있는요인들, 구강감염등의요인이있다. 기계적요인은치과치료과정중에발생할수있는것들즉, 잘안맞는보철물사용으로인해혀에영향을미칠수있는미세외상이나국소적홍반그리고혀의움직임제한등이있다. 이에관련한구강내악습관은혀를내밀거나틱틱거리는행위, 치아나보철물위를문지르는행위나깨물기, 강박적인혀움직임등으로구강내에서의작열감을발현내지는악화에기여할수있다. 4,7-11) 또한구강작열감증후군은치과진료실에서사용하는고농도의레진잔존 monomer 가유발하는알러지로인해발현될수있으며그밖에알러지를유발할수있는요인으로는 nylon, ascorbic acid, nicotinic acid ester, bezoic peroxide, diethanolamine, N-dimethyl toluidine, nickel sulfate 등이있다. 12) 구강감염으로인해구강작열감증후군을발생할수있는요인으로는주로 Candida albicans 가관련이있으며, 그외에는 Enterobacter Klebsiella, S. Aureus 등이관련이있다. 또다른연구에서는 H. pyrori 균이구강작열감환자의 86% 에서동정되었다는보고가있다. 11) 구강작열감증상을가진환자의 34~39% 정도가구강건조증을가지고있다고하였으며 12), 일련의연구에서는 13) 구강건조증이 60% 까지보고된바있다. 반면에다른저자는구강건조증보다는타액내성분변화가구강작열감증후군의병인에서중요한역할을한다고보고하였다. 타액내성분이구강작열감환자에서대조군에비해 sodium, total protein, lysozyme, amylase, Ig 이증가되는소견을보였다. 7,9,10,14,15) 최근연구에서는미각인지와통증역치변성이중요한원인이라고보고된바있다. 미각을인지하는버섯유두 (fungiform papilla) 가구강작열감환자에서건강한대조군에비하여고밀도로존재한다. 이런 supertaster 는 6-n-propiltiouracilo 에의해쓴맛을더인지할수있고이런작용은주로여성에게더뚜렷하 42
며혀의전방부에유두가밀집되어있기때문에여성에게서혀전방부에이런작열감이더뚜렷이나타난다. 4,8-10) 2. 전신적요인 많은종류의결핍증특히비타민결핍증이구강작열감증후군에관여한다. 이중에서 Vit.B 12 가제일연관이깊고, 그밖에는 Vit.B 6, 엽산, Vit.C 등의결핍이관여하고철결핍성빈혈에서도구강작열감증후군이나타난다. 몇몇연구에서는구강작열감환자에서아연의혈청내농도가낮음을보고하기도하였다. 4) 구강작열감환자에서호르몬변화도보여지고있으며, 에스트로겐의낮은농도, 당뇨, 갑상선기능저하증, 면역질환등이기술되어지고있으며, 호르몬대체요법은구강작열감증후군치료에효과적이지않는데, 그이유는구강점막에에스트로겐수용체존재가다양하기때문이다. 9) 투약은긴밀하게구강작열감에관여하며, 여기에는항히스타민제, 신경이완제, 항고혈압제, 항부정맥제, benzodiazephine 이속한다. 이중에서항고혈압제는가장구강작열감발현이빈발하는약제이고주로 renin-angiotensin system 에작용하는약제가작열감을발현시키는경향이있다. 16) 구강작열감증후군과당뇨와의관계는아직논쟁의여지가많다. 한연구에서는당뇨치료에쓰이는인슐린 type 과당뇨가관계있다하였으며, 다른연구에서는관계없다고한다. 이두상반된의견의설명은구강작열감환자정확한진단여부와환자선택에의한것이아닐까생각된다. 예를들어작열감을호소하는환자는당뇨환자는구강감염에취약하고특히구강캔디다증확률이높아캔디다감염으로인하여작열감을나타낼수있다. 그리고구강작열감군에서신경병증과관계가있어 2 형당뇨에서합병증로인한통증역치변형의가능성도배제시킬수없다. 7,11) 3. 정신학적요인 구강작열감은삶의질에영향을미치는만성통증질환으로여겨지며따라서작열감을유발할수있는요인에대한중요성이논의되고있다. 신체적요인이존재시에정신적인요인이더하여작열감을유발할수있으나그정확한기전에대해서는더많은연구가필요하다. 최근에이르러서는구강작열감을유발하는다인적요인에있어정신학적요인에대한중요성이언급되고있다. 6) 신체적변화가정신적요인에의해영향을미칠수있으며, 구강작열감환자는 anxiety, depression, personality disorder 에서의많은증상을지니고있음을보여준다. 또한구강작열감환자는건강한대조군에비하여 somatization 과기타다른 psychiatric symptom 을지니는경향이크다. 구강작열감환자의 20~30% 는암공포증을지니고있고사회화경향 (socialization) 이낮고신체에대한불안감은높게나타난다. 구강작열감환자는건강에대한걱정이많고슬픈일이나아픈것을많이깊게생각하는경향이있다. 10,17,18) 만성적인스트레스, 불안우울은코티솔분비에영향을미쳐 hypothalamic-pituitary-adrenal axis 에영구적변화를초래하여당류코티코이드수준에변화를가져와 gonadal steroid level 에지속적인변형을초래하여통증을유발시킨다. 원발성통증유발은비정상적인코티솔에의해신경세포에손상을주게된다. 어린이에있어모친에게받는억압후에코티솔상승이지속되고이것은후에스트레스요인으로자리잡을수있다. 6,18,19) 4. 병인론 구강작열감에서의타액선기능장애와점막혈류에변성이보이며, 매일하루종일작열감을호소하는환자는이하선기능부전을보였고구강건조증과미각이상을보였으며, 타액의이온성분, sodium, potassium, chloride, calcium, IgA, amylase 농도증가를나타내었다. 12-15) 점막혈류는대조군에비하여차이를보였고혈관반응성이더높았다. 점막혈류는 Laser-doppler flowmetry 로측정하였고 10 분간 dry ice 를적용한후에 120 초동안경구개, 혀, 입술, vestibulum 에서측정하였고, 경구개에서대조군에비하여반응성에유의한차이를보여신경혈관성미세순환단위에영향을미쳐구강작열감환자에서점막순환조절에장애가있음을나타내었다. 20) 많은연구가들이구강작열감의신경학적측면에대하여연구가증가하고있다. 신경생리학적연구는구강작열감증상발현에중추신경계, 말초신경계가관여함을제시하고있다. 그중에하나의증거로대두되고있는것이미각에서의이상이존재한다는것이 43
다. 6,21) 많은연구에서구강작열감증후군에서 supertaster 의존재에대해언급하고있으며, 이는미각과유해수용성기전에상호작용함을제시하고있다. 즉중추신경계에서미각과구강통증감각이연결되어있고이것은구강작열감증후군에서미각체계변형에의한말초신경계와중추신경계가같이상호작용하여구강작열감증후군을발생시킴을보여준다. 미각이상은고삭신경, 설인신경수준에서중추억제상실을가져오고이어삼차신경유해수용기경로에과활성을유발하여궁극에는구강내자극에대하여강한반응을초래하여미각체계에변형을초래하여구강환상통증의형태가나타난다. 7,10) Femiano 22) 는중추신경계와말초신경계사이의상호작용으로 supertaster가더많이증상을보인다고하였으며, 버섯유두에서많이나타나고쓴맛 phenylthiocarbamide에민감하다고하였다. 최근에구강작열감환자의전기정량감각신경검사에서고삭신경기능저하가 82% 나타났으며, 이것은감각경로의긴장성억제를나타낸다. 23) 미각변화감각, 화학감각기능장애가구강작열감환자에서많이관찰되었고이것은구강작열감증후군이다음에의거하여신경병증에서기인한다는사실을제시한다. 첫째유해수용성이나비유해수용성온도자극인지장애와통증전정도인지에비정상을나타낸다는것이다. 둘째삼차신경민감성상승과신경전달에서의변형, 섯째점막신경혈관계미세순환계장애을보인다. 이것은구강작열감증후군환자에서감각삼차신경계기능에서말초변성을의미한다. 24,25) 전기생리검사에서구강작열감환자는비정상적인 blink reflex를보인다. 이반사는 facial motor nuclei 와 basal ganglia connection을통해 dopaminergic inhibitory control을행한다. 이반사의비정상적인반사소견은파킨슨질환, 안면운동이상증같은추체외로 (extra-pyramidal) 질환에서보이며, 뇌간핵에서 dopaminergic striatal influence 결핍을나타내며 7,23), Fluordopa-pet scan에서구강작열감증후군환자는도파민억제를보이며, 이것은구강작열감증후군이 nigrostriatal dopaminergic system 질환임을제시하고있다. 26) Ⅲ. 고찰및결론 본연구는구강내에작열감을유발할수있는원인론과병태생리에대하여살펴보았다. 구강작열감증후군을치료하는데있어원인지향적인방향에서의접근은환자의불편감과통증을좀더신속하고수월하게다룰수있게한다. 구강작열감증후군은구강점막에직접영향을주는국소적원인뿐만아니라영양결핍및전신질환등의전신적요인을평가하여원인요소를제거하면서치료를시행하여야한다. 치료에반응하지않으면서뚜렷한전신적요인이보이지않고국소적원인도눈에띄지않는다면정신적요인및작열감을유발하는기전에대해서도다시한번짚어가야할것이다. 구강작열감증후군은다인적원인을지니면서증상발현에있어서복합적인양상을나타내므로보다정확한진단과적절한치료를위해서는원인에대한다각적인평가가필요하다. 구강작열감증후군의원인과병태생리는국소적요인, 전신적요인, 정신적요인으로접근하며특발성요인이포함되기도한다. 국소적이거나전신적요인이동정되지않을경우를원발성구강작열감증후군으로, 일련의국소적이거나전신적인병리적상황이존재하는경우를이차성구강작열감증후군이라한다. 국소적요인이나전신적요인없이작열감이나타나는경우를 true BMS 라고분류하기도한다. 이러한경우구강점막에통증이나통증유사한증상을발생시키는기전에대해서는잘알려져있지않기때문에효과적치료를위해서는구강안면통증분류에준하여접근하는것이효과적이다. 7) 구강내작열감과정신적요인과의관계를제시한연구들이이루어져왔으나, 27-29) 이런요인과구강작열감의증상발현과의관계는아직불확실하다. 구강작열감증후군환자들은자신의건강에대해염려를많이하고아픈것을더많이호소하며위장관장애, 만성피로, 수면장애, 두통이나다른부위에통증그리고암공포증을가지고있다. 이런경향은구강작열감환자가개개인에따라감정적스트레스를통증으로경험한다는것을보여주고있으며, SSRI 와 Tricyclic antidrepressants 등의약이작열감증상을감소시킨다는연구가이런정신적요인이원인이라는설을지지하고있다. 6) 말초신경계역활에있어가장주요쟁점이되는것은미각이상 (dysgeusia) 이다. 미각이상은말초미각기전의활성과관계가있으며, 작열감이말초경로질 44
환이라는것을제시해주며긍정적이거나부정적인신경적소견을보인다. 프랭크등 30) 의미각연구에서짠맛과단맛의경우낮은농도에서구강작열감환자가반응하였고신맛, 쓴맛은어느농도에서도유의한차이를보이지않았다. 이것은통증경로활성이신경행동미각기능에영향을미칠수있다는것을말해준다. 통증역치는혀의전방부에서구강작열감환자에게서유의하게감소하였고이것은말초나중추기능에변화가있다는것을말해준다. 국소적인신경병증은미각장애와구강건조와관련이있고국소적인세섬유특발성신경병증은타액선분비와구강내감각에이상을초래하고원발성특발성신경병증은감각신경기능부전을야기한다. 10) 중추신경계와말초신경계에서고삭신경과설인신경에서미각손상결과중추억제가상실되어삼차신경의감각, 운동신경에과활성이발생하여작열감이발생한다. 21-23) Pet scan 으로 nigrostriatal dopaminergic system 을조사한연구에서구강작열감군에서대조군에비하여 dopamine level 이낮다는증거를보여주었으며, 28) fmri 에서는온도자극에대하여 cerebral blood flow 증가함을보여주었다. 31) 폐경기에 nitrogrostiatal dopaminergic system 의 neuroprotectant 로 estrogen 이작용하여도파민이감소하며이것은구강작열감의연령, 성별에따른발현을설명해준다. 9) 만성질환에비해서는구강작열감으로인해정상적인활동을중단하는경우는극히드물지만삶의질에영향을미치므로유발하는요인과기전을이해하여정확한진단과적절한치료법이뒤따라할것이다. 작열감을보이는환자는증상을유발시키거나악화시키는어느하나의계기즉, 뜨거운음료나음식, 직접적인손상, 치과치료등을가지는경우가많아원인파악에있어치우치지않도록주의해야한다. 임상가는전신적요인을지닌환자가어떠한하나의사건으로인해증상이발현되었다면전신적요인에대해서는간과하고직접적인요인에대해서만접근하여편향방향으로치료가진행될수있으므로주의해야한다. REFERENCE 1. Drage LA, Rogers RS 3rd. Burning mouth syndrome. Dermatol Clin 2003;21(1):135-145. 2. Danhauer SC, Miller CS, Rhodus NL, Carlson CR. Impact of criteria-based diagnosis of burning mouth syndrome on treatment outcome. J Orofac Pain 2002;16(4):305-311. 3. Browning S, Hislop S, Scully C, Shirlaw P. The association between burning mouth syndrome and psychosocial disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;64(2):171-174. 4. López-Jornet P, Camacho-Alonso F, Andujar-Mateos P, Sänchez-Siles M, Gömez-Garcia F. Burning mouth syndrome : An update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009 Dec 29 [Epub ahead of print]. 5. Klasser GD, Fischer DJ, Epstein JB. Burning mouth syndrome : recognition, understanding, and management. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2008;20(2):255-271. 6. Abetz LM, Savage NW. Burning mouth syndrome and psychological disorders. Aust Dent J 2009;54(2): 84-93. 7. Scala A, Checchi L, Montevecchi M, Marini I, Giamberardino MA. Update on burning mouth syndrome : overview and patient management. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14(4):275-291. 8. 고명연, 장용석, 허준영, 안용우. 구강작열감증후군환자의미각에대한연구. 대한구강내과학회지 2006;31(4): 275-281. 9. Grushka M, Epstein JB, Gorsky M. Burning mouth syndrome. Am Fam Physician 2002:65(4);615-20. 10. Patton LL, Siegel MA, Benoliel R, De Laat A. Management of burning mouth syndrome : systematic review and management recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:S39.e1-13. 11. Maltsman-Tseikhin A, Moricca P, Niv D. Burning mouth syndrome : will better Understanding yield better management?. Pain Pract 2007;7(2):151-162. 12. Marino R, Capaccio P, Pignataro L, Spadari F. Burning mouth syndrome : the role of contact hypersensitivity. Oral Dis 2009;15(4):255-258. 13. Pinto A, Sollecito TP, DeRossi SS. Burning mouth syndrome - A retrospective analysis of clinical characteristics and treatment outcomes. N Y State Dent J 2003;69(3):18-24. 14. Granot M, Nagler RM. Association between regional idiopathic neuropathy and salivary involvement as the possible mechanism for oral sensory complaints. J Pain 2005;6(9):581-587. 15. Hershkovich O, Nagler RM. Biochemical analysis of saliva and taste acuity evaluation in patients with burning mouth syndrome, xerostomia and/or 45
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- ABSTRACT - A Review of Etiopathogenesis of Burning Mouth Syndrome Hyun-Dae Lim, D.D.S.,M.S.D., Jin-Kyu Kang, D.D.S.,M.S.D., You-Mee Lee, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D. Department of Oral medicine, School of Dentistry, Wonkwang University Wonkwang Dental Research Institute Burning mouth syndrome(bms) is a chronic oral pain and a symptom complex disorder usually unaccomplished by mucosal lesion or other clinical and laboratory signs of organic disease. BMS is characterized by a spontaneous burning sensation that mainly affects middle-aged and postmenopausal women. The etiology of BMS is poorly understood even though evidence for a possible neuropathic pathogenesis. BMS cause from various local or systemic factor, including nutritional deficiencies, hormonal change, local infection, dental procedure, dry mouth, medication and systemic disease including diabetes mellitus. Many studies suggest peripheral alteration in sensory of trigeminal nerve system. BMS patients with supertaster indicates pathologies of central and peripheral nerve system induced by an alteration in the taste system at the level of chorda tympani and glossopharyngeal nerve. The author discuss our current understanding of etiology and pathogenesis of BMS that refered chronic oral pain. Key words: Burning mouth syndrome, Etiology, Pathogenesis 47