운동치료총론 강의계획서 주 학습내용 주 학습내용 1 운동치료의기본개념 9 손상된균형을위한운동 2 예방, 건강그리고웰니스 10 수중운동 3 ROM 운동 11 연부조직손상, 치유와관리 4 신장운동 12 관절, 결합조직, 뼈의질병과관리 5 말초관절의가동술 13 외과적중재및수술후의관리 6 저항운동 14 말초신경질환및관리 7 유산소운동 15 기말고사 8 중간고사 성적평가 중간평가 :30점 실습평가 :20점( 레포트, 발표포함 ) 기말평가 :30점 출석및태도 : 20점 1
운동치료란? 제1장운동치료 : 기본개념 (therapeutic exercise: foundational concepts) 운동치료 : 신체기능에대한효과 운동치료의정의운동치료는계통적으로계획하고실시하는신체운동, 자세, 신체활동을위한치료법이며아래의목적으로환자 / 고객에게제공한다. -기능장애의개선또는예방 -신체기능의개선, 회복, 강화 -건강관련위험요인의예방또는경감 -전신의건강상태, 건강유지, 건강생활감의최적화 신체기능의여러측면 : 주요용어의정의 그림 1.1 신체기능의상관성측면 2
운동치료의종류와방법 글상자 1.1 운동치료 유산소성컨디션조절과체력회복 근육수행운동 : 근력, 근육의일률, 근육지구력훈련 근육연장기법및관절가동술을포함하는신장 (stretching) 기법 신경근육의관리, 억제, 촉진의기법및자세의식훈련 자세관리, 신체역학 (body mechanics), 안정화운동 균형운동과민첩성훈련 이완운동 호흡운동과호흡근육훈련 과제별기능훈련 운동의안전성 : 운동치료시환자의안전성은최우선사항, 또한치료사가직접관여하는경우치료사의안전성도고려 안정성요인 -환자병력및현재건강상태 -운동치료실환경 ( 지지면, 도구..) -환자가운동을시행하는정확성 ( 올바른자세, 정렬, 동작패턴, 속도..) -피로 -> 효과적인운동지도와환자에대한교육에의해서환자의안전성이확보되어손상또는재손상위험성감소 -> 물리치료사자신의손상위험을최소한으로억제하기위해적절한신체역학및관절보호의원칙을도수기법치료시적용시킴 장애모델 급성또는만성의병변 기능장애 기능적제약 능력장애, 사회적불이익, 사회적제약 3
장애모델 신체구조 ( 해부학적 ) 와기능 ( 생리학적 ) 의기능장애 활동의제약 참여의제약 생활기능, 능력장애, 건강에대한배경요인 ( 환경요인과개인적요인 ) 의영향 장애의과정과모델 장애의과정장애란? 질환, 손상, 선천적또는후천적인이상을포함하는급성또는만성의증상이신체계에미치는영향과기능적결과를나타내고, 필요하며습관적이며바람직한사회적기능과역할을수행하기위한기본적인인간의수행력과개인의능력을손상하는영향과기능적인결과를나타내는용어 보건의료에서의의미에서장애의과정은단일방향성이아닌, 증상의중등도및기간, 환자가질이높은의료를받는기회, 환자의동기부여와희망과같은요소에의해환자기능도개선될수있다. 장애모델 표 1.1 세가지장애모델의용어의비교 모델 (Model) 조직 / 세포수준 (Tissue/Cellular Level) 기관 / 계통수준 (Organ/System Level) Nagi 활동성의병변 기능장애 (Impairment) 개인수준 (Personal Level) 기능적제약 사회수준 (Societal Level) 장애 ICIDH 질환 기능장애 (Impairment) 장애 사회적불이익 ICF 신체구조 / 기능의장애 활동의제한 참여의제약 국제장애분류 (international Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps(ICIDH). 국제생활기능분류 (international classification of Functioning, Disability and health(icf). 4
물리치료에서의장애모델과장애의분류 그림 1.2 장애과정에대한운동치료의영향 병리학 / 병태생리학 (Pathology/Pathophysiology) : 신체항상성의붕괴를급성또는만성의질환. 장애. 증상의결과로간주하고, 이들증상은주로세포수준에서확인되는신체의구조또는기능의변용또는차단을나타내는일련의이상소견 기능장애 (Impairments) : 병변의결과이며, 신체의계통, 기관, 조직의이상을반영하고있는징후이며증상 기능장애의종류 근육뼈대계 ( 근골격계, musculoskeletal) 신경근육계 (neuromuscular) 심혈관계 / 호흡기계 (cardiovascular/pulmonary) 피부계 (integumentary) 직접 / 원발성기능장애, 간접 / 후발성기능장애 글상자 1.2 운동치료에의해서치료할수있는기능장애 Musculoskeletal 통증 근력저하 / 관절토크 (torque) 생성저하 관절가동범위의제한 : 관절주머니의제약, 관절주위의결합조직의제약, 근육길이의단축 관절의과다가동성 자세불량 근육길이 / 근력의불균형 Neuromuscular 통증 균형장애, 자세의불안정화, 조절장애 협동운동불능, 타이밍불량 운동발달지체 근육긴장이상 ( 근육긴장저하, 과다근육긴장, 근육긴장이상 ) 기능적운동전략의효과성과효율의저하 Cardiovascular/pulmonary 유산소용량 ( 심폐지구력 ) 의저하 순환장애 ( 림프, 정맥, 동맥 ) 신체활동의저하를수반하는통증 ( 간헐적절뚝거림 ) Integumentary 피부의가동성저하 ( 예컨대, 부동성또는유착성흉터 ) 5
기능적제약 (functional limitations) 운동기술동작또는요소를효율적으로, 일반적으로기대되는방법으로시행할때발휘되는개인의능력이저하하는것 Ex) 어깨통증 -> ROM 제한 ( 기능장애 ) -> 머리위로 reaching 능력제약 ( 기능적제약 ) 기능적제약의종류 글상자 1.3 일반적인신체적작업에관련되는기능적제약 팔뻗기 (reach), 잡기 (grasp). 서다. 들어올리다, 운반하다. 웅크리고앉다, 무릎을꿇다. 밀다, 당기다. 일어서다, 앉다. 굽히다, 웅크리다. 기다, 걷다, 달리다. 돌리다, 비틀다 계단을오르다, 내려오다. 던지다, 받다. 깡총뛰다, 뛰어오르다. 구르다. 걷어차다. 장애 (disability) 개인또는지역사회가전체로서, 정상 이라느낄정도로개인, 가정, 일, 레크리에이션, 지역사회와관련되는활동에참여할수없거나, 또는그러한작업을수행하는것이불가능한것. -신체기능장애및기능적제약이장애의직접적인원인, 따라서기능회복과개선에초점을맞춘환자관리의접근에의해서장애를예방, 경감, 생활질에양호한결과생산 예방 (prevention) 병태, 기능장애, 기능적제약, 능력장애의의식사이의상호관계를이해하는것이능력장애의예방또는저하의기초가됨 Ex) 무릎관절의뼈관절염환자 예방의 3단계 1차예방 : 위험성이있는집단의질환을예방하기위해설계된건강증진등의활동 2차예방 : 현질환및후유증의조기진단을시행하고, 그중등도의경감또는이환기간을단축하는것 3차예방 : 기존의능력장애의정도를경감또는그진행을억제하고, 만성의불가역적질환이있는환자의다방면에미치는기능을개선하기위해재활을시행하는것. 6
위험요인 (risk factors) 글상자 1.5 장애의위험요인 생물학적요인 (biological factors) 연령, 성별, 인종 키 / 체중의관계 선천성이상또는질환 ( 예컨대, 골격의변형, 신경근육질환, 심폐질환또는이상 ) 질환의가족력, 유전적소인 행동적 / 심리학적 / 생활습관에의한요인 (behavioral/psychological/lifestyle factors) 앉는일이많은생활 흡연, 음주약물복용 영양불량 의욕수준이낮다 대처능력의부적절 변화에대한대응이곤란 부정적정서 환경의물리적특성 (physical environment characteristics) 가정, 지역사회, 직장의구조적장벽 가정, 직장, 학교의환경의인간공학적특성 사회경제학적요인 (socioeconomic factors) 낮은경제상태 낮은교육수준 적절하게의료를받을수없는것 가족또는사회의지원이부족한것 환자의관리와임상의사결정 : 상호작용적관계 임상의사결정환자에대한케어의상황하에서시행하는판단과의사결정에수반하는추론및분석적 ( 비판적 ) 사고의복잡한동작물리치료사- 각환자 / 고객의독자적인욕구에기초하는운동치료중재의선택, 실시, 수정역할 글상자 1.6 환자를관리할때의고도의임상의사결정의필요조건 문제에대한적절한정보의지식 동등또는유사한문제에대한이전의임상경험 관련정보를생각해내는능력 정통하고있지않은문제에필요한지식을얻기위한인지능력과정신운동능력 새로운지식과종전지식을통합하는능력 효율적인정보수입과정보처리의실시 문헌으로부터근거를입수하고해석하고적용하는능력 정보를정리하고주의깊게분류하며우선순위를매기고조립하는능력 임상경향을인식하는능력 제시되어있는문제와그해결방법에대해작업가설을세우는능력 유용성과치료목표에대한환자의이해 선택지를확정하여전략계획을세우는능력 필요한조절의실시에대해서숙고하여자기감시를하는전략의사용 근거에기초한치료근거에기초한치료란 개개의환자케어에대한의사결정을시행할때, 현재의최상의근거를현명하게, 신중하게사용하는것 이다. 물리치료사의전문지식과가치, 목표, 환자의상황으로잘설계된연구결과로부터얻은근거에대한지식을조합하는것이수반되어야함 근거에기초한치료를위한단계적인순서 1. 환자의증상을확인하고그것을구체적인문제로변환하는것. 2. 문헌을검색하여그문제에관련되는근거를포함하는임상적으로의미있는과학적연구를수집하는것. 3. 문헌검색에서발견된관련근거를엄밀하게분석하여그연구질과정보를특정된환자의문제에적용할수있는지아닌지를충분히고려하여판단하는것. 4. 근거의평가에임상적기술과경험및환자의독특한환경과유용성을편입시켜의사결정을하는것. 5. 소견및의사결정을환자의관리에편입하는것. 6. 중재의성과를평가하고, 필요하다면거듭질문하는것. 7
환자의관리모델 환자관리과정의 5가지기본요소 -광범위함 검사 (examination) -수집한데이터의 평가 (evaluation) -기능장애, 기능적제약, 능력장애에기초하는 진단 (diagnosis) 의결정 - 예후진단 (prognosis) 과환자지향성목표에기초하는케어플랜의확립 -적절한 중재 (interventions) 의실시 그림 1.5 광범위한성과에중점을둔환자관리모델 검사 (examination) -치료사가환자의문제와물리치료서비스를추구하는이유를알기위한계통적인과정 -광범위한선별검사와특이적인진단검사등에의해서환자현재문제, 문제가될가능성 ( 병태, 기능장애, 기능적제약, 능력장애 ) 에대해충분한정보를수집하고최종적으로진단방법을고안하여치료를위한적절한중재법까지확인 -광범위한검사요소 : 환자의병력, 신체계통의리뷰, 특수검사와측정 병력 (history) 환자의현재병상, 전신건강상태, 환자가물리치료서비스를추구하고있는이유에대한현재와과거의 ( 주관적및객관적 ) 정보의개략 (overview) 을입수하는기전 -병력에대한정보소스 : 내원시기입된건강경력에대한설문조사용지, 환자 / 가족 / 환자케어에관여하여중요한역할을수행하는사람에대한문진, 치료기록의리뷰, 컨설턴트 / 의료팀의구성원으로부터의보고 8
글상자 1.7 최초의병력으로부터얻어지는정보 인구통계적데이터 (demographic data) 연령, 성별, 인종, 민족 제 1 언어 ( 모국어 ) 교육사회경력 (social history) 가족과간병인자원 문화적배경 사회적상호작용 / 지원시스템직업 / 여가활동 (occupation/leisure) 현재의직업과과거의직업 직업 / 학교관련활동 오락, 지역사회활동 / 작업성장과발달 (growth and development) 자라난경력 잘쓰는손과잘쓰지않는손주거환경 (living environment) 현재의주거환경 퇴원후에갈곳 지역사회에의접근전신의건강상태와생활습관과행동 : 과거 / 현재 ( 자기보고또는가족에의한보고 ) 건강 / 능력장애의인식 생활습관의건강위험성 ( 흡연, 약물남용 ) 식사, 운동, 수면습관 병력, 수술경력, 정신병경력투약경력 : 현재와과거 (current and past) 가족력 (family history) 건강의위험요인 가족의질환인지 / 사회적 / 정서상태 (cognitive/social/emotional status) 지남력, 기억 의사소통 사회적정서상호작용현재의증상 / 주된호소 / 관심사 물리치료서비스를추구하는증상 / 이유 능력장애에대한환자의인식수준 환자의요구, 치료목표 병력, 발병 ( 일시와경과 ), 손상의기전, 증상의패턴과종류 가족또는간병인의요구, 치료목표, 환자의문제인식 현재또는과거의치료중재 주된호소의과거의성과기능의상태와활동수준 현재 / 이전의기능의상태 : 셀프케어와가정에관련되는기본적 ADL 및 IADL 직장, 학교, 지역에관련되는 IADL 의현재 / 이전의기능의상태기타의임상검사와진단검사 (other laboratory and diagnostic tests) 신체계통의리뷰 (systems review) 더상세한또는특이적인검사를시행할필요가있는이상 (abnormalities) 또는장애를확인하기위해시행 표 1.2 신체계통의리뷰를위한선별검사분야신체계통 (system) 선별검사 (screening) 심혈관 / 호흡기계 피부계근육뼈대계 ( 근골격계 ) 신경근육계 소화기계 / 비뇨생식계 인지와사회적정서 전신 / 다방면 심박수, 호흡수, 혈압 : 가슴통증또는가슴의중압감, 박동성통증 : 머리가어찔어찔함 : 말초부종피부온도, 색깔, 피부의질감, 완전성, 흉터, 혹, 성장키, 체중, 대칭성, 총 ROM, 그리고근력운동조절의전반적인측면 ( 평형, 이동, 협동 ) : 감각, 청력및시력의변화, 중증의두통명치언저리가쓰리고아픔, 설사, 구토, 중증의복통, 삼키기곤란, 방광기능의문제, 월경주기의이상, 임신의사소통능력 ( 표현과수용 ), 인지, 정서, 각성수준, 지남력, 지시에따르는또는학습하는능력, 행동적 / 정서적스트레스인자와반응지속적인피로, 권태감, 원인불명의체중증가또는감소, 발열, 오한, 발한 특수검사와측정 (specific tests and measures) 기능장애, 기능적제약, 능력장애에대한상세한정보제공하고, 환자기능장애와기능적제약의 잠재적인원인 의가능성을확인하는수단 검사법의예 -통증의평가 -관절가동범위측정법 -관절의가동성, 안전성, 완전성의검사 ( 인대의검사도포함 ) -근육수행력검사 ( 도수근육검사, 다이내모미터에의한측정 ) -자세분석 -보행분석 -보장구, 적응장구, 교정장치의평가 9
평가 (evaluation) 수집데이터의해석과정으로, 검사에서결과까지환자관리의온갖단계에서어느정도계속된평가를시행 수집된데이터의취사선택으로치료사는아래를결정할수있다 ; -환자의전신겅강상태와현재및잠재적인기능에대한영향 -현재증상이급성인지, 만성인지의중등도 -신체계의기능장애범위와기능적인능력에대한영향 -환자에게필요한예기되는, 바람직한기능적능력과비교하였을때의현재신체기능의종합적인수준 -사회적/ 정서적기능에대한신체기능장애의영향 -환자의기능에대한신체적환경의영향 -환자의사회적지원시스템과현재의바람직한잠재적인기능에대한영향 진단 (diagnosis) 예후와중재의방향성을정하기위해필요한환자관리의필수요소 진단과정 (diagnostic process) (1) 데이터의수집, (2) 수집한모든관련데이터의분석과해석그결과로부터작업가설을세우는것 ( 평가 ), (3) 데이터의정리, 집적한데이터의인식 ( 소견의패턴 ), 진단가설의형성, 그후의데이터의카테고리의분류 ( 기능장애에기초하는진단 ) -이과정을통해물리치료사는기능장애분류하고 ( 운동장애 ), 질환을확정 ( 의사 ) -질환또는건강장애의결말에초점을맞추고, 환자가바라는기능수준과그달성능력과의불일치및일치를확인하는기전 진단카테고리 (diagnostic category) 신체소견 ( 기능장애, 기능적제약, 능력장애의징후및증상 ) 의패턴또는집적을확인하여설명하는분류법 글상자 1.11 근육뼈대계에관한진단분류 뼈대의탈회에대한 1차예방 / 위험성경감 ( 패턴 4A) 자세불량 ( 패턴4B) 근육수행의저하 ( 패턴 4C) 결합조직의기능부전에기인하는관절의가동성, 운동기능, 근육수행, 관절가동범위 (ROM) 의저하 ( 패턴 4D) 국소의염증에기인하는관절의가동성, 운동기능, 근육수행, ROM의저하 ( 패턴 4E) 척추의장애에기인하는관절의가동성, 운동기능, 근육수행, ROM, 반사의정합성의저하 ( 패턴 4F) 골절에기인하는관절의가동성, 근육수행, ROM의저하 ( 패턴 4G) 관절치환술에기인하는관절의가동성, 운동기능, 근육수행, ROM의저하 ( 패턴 4H) 뼈또는연부조직의수술에기인하는관절의가동성, 운동기능, 근육수행, ROM의저하 (4I) 절단에기인하는운동기능, 근육수행, ROM, 보행, 이동성, 균형의저하 ( 패턴 4J) 10
예후진단과케어계획 (prognosis and plan care) 예후 : 특정기능의성과에도달하기위해필요한예측시간을들여서시행한치료코스의결과로서얻어지는환자의최적수준의기능의예측 글상자 1.12 환자의예후 / 기대되는성과에영향을주는인자 환자의증상 ( 병변 ), 기능장애, 기능적제약의복잡성, 중등도, 급성또는만성의증상, 그리고그예상경로 환자의전신증상, 병발증상과그위험요인 환자및 / 또는가족의치료목표 이전에받은중재에대한환자의동기부여, 계속성, 반응 안전성의문제와관심사 지원의범위 ( 신체적, 정서적, 사회적 ) 예후의정확성에영향을주는요소들 -환자의병변과외과적중재를포함하는환자의병태를숙지하고있는것 -조직치유의과정과시간적틀의상세한지식 -마찬가지의기능장애, 기능적제약, 능력장애를가진환자를관리한경험 -검사와측정및물리치료중재의지식 케어계획 -유용성이있고실용적이며지속가능하고동시에측정가능한기능의기대되는성과 -예측되는개선의범위와그수준에도달하기위해소요되는시간 -구체적인중재 -중재의제창빈도와기간 -구체적인퇴원계획 케어계획에서의치료목표와성과의설정 -환자, 치료사사이의협력과대화가필요 -추정치료목표와기대되는성과는환자중심으로설정 글상자 1.13 케어계획의환자중심의치료목표와성과를설정하기위한주된질문 가정에서, 학교에서, 직장에서또는여가시간에당신에게가장중요한활동은무엇입니까? 도움이필요한활동이고자립하여할수있게되기를원하는활동은무엇입니까? 현시점에서완전히할수없거나, 할수있더라도곤란하다고생각하는활동중, 다시할수있기를원하거나, 용이하게할수있기를원하는활동은무엇입니까? 현재갖고있는문제중, 어떤문제를가장해소또는경감하기를원합니까? 자립하여시행하기를원하는활동중가장큰문제로되어있는것은어느부위라고생각하고있습니까? 물리치료를위해내원한치료목표는무엇입니까? 치료를받고달성할수있기를원하는것은무엇입니까? 치료목표의달성에대해서목표에접근하고있다고느끼는것은무엇입니까? 얼마나빨리치료목표를달성하기를원합니까? 11
중재 (intervention) 환자케어에직접관여하는치료사의어떤의도적인상호작용을가리킴 중재의 3 분야 -협동, 의사소통, 문서화 -중재의순서 -환자에대한지도 위 3 분야는중재단계에꼭필요한요소로써, 치료프로그램에최적의운동 ( 중재의순서 ) 을편입시키도치료사가물리치료서비스의승인또는연기를위해필요한관계자와이야기를나누지않으면 ( 의사소통 ), 또는환자가프로그램중의바른운동방법을학습하지않으면양호한성과는얻을수없다 ( 환자에대한지도 ). 협동, 의사소통, 문서화 (coordination, communication and documentation) -물리치료사는물리치료의케어및서비스의조정자로서환자의케어에관여하는모든사람들과계속적으로구두및서면으로의사소통을해야함 -보고서작성, 가정에서의운동프로그램설계, 기록의작성, 제3자지불인과의연락, 다른의료종사자와의연락, 지역사회의인적자원과의연락, 의료팀의회의에의참가등 중재의순서 (procedural interventions) -운동치료, 기능훈련, 보조적수단 ( 물리적인자, 전기치료 ) 과같은치료에사용되는구체적인방법으로순서부과 -효과적인중재의순서는기능적제약이경감 / 해소되고가능하다면장래에기능부전이일어날위험성이경감되어야함 12
-치료프로그램의가급적빠른단계에서근력, 지구력, 가동성의점증적개선을위해안전하면서서서히어려워지는기능활동을일상생활에편입 -효과적인중재순서를결정하기위해중재의적절한강도, 횟수, 기간을결정하고, 중재에대한환자의반응을정지적으로재검사 환자에대한지도 (patient-related instruction)(9 월 15 일수업 ) 환자가재활의과정에적극적으로참여하는것에의해서증상이회복된다는것을학습하는것을치료사가돕는수단 -환자에게원발증상과그결과일어나는기능장애및기능적제약과의상호관계등의배경정보를제공하며케어계획중의구체적인중재방법의목적을설명하는것에초점 -가정프로그램을위해환자, 가족, 간병인에게운동을가르치며, 기기의안전한사용방법을명백히하는등, 치료프로그램의구체적인측면을중심으로시행 -지도를위해효과적인정보제공방법을선택하고, 환자교육자로서환자의학습스타일을인식하고효과적인교육전략을실행하여환자가새로운기술학습, 의욕을가지도록유도 성과 (outcomes) -성과의평가는의료행위의품질, 효과성, 비용대효과를평가하는수단 -치료에대한환자반응의정기적인재검사와재평가로부터얻은데이터를평가함으로써치료사는케어계획안에서추정치료목표와기대되는성과가달성되고있는지아닌지, 실시한중재가의도한결과를가져왔는지확인할수있음 -이를근거로치료목표와성과를조절 글상자 1.14 물리치료사가평가하는성과분야 기능장애, 기능적제약, 능력장애의인식을포함하는환자의신체기능수준 병태, 기능장애, 기능적제약, 능력장애에의해서장래에발현또는재발하는기능부전의예방과그위험성저하의정도 환자의일반적인건강상태또는건강과건강생활수준 환자의만족도 기능적성과 (functional outcomes) 의미있고실용적이며지속가능해야함 물리치료중재효과의측정 (measuring the impact of physical therapy interventions) -시간경과에따른변화는정량화하여측정가능해야함 (ROM, 근육수행, 관절가동성, 균형..) -중재효과를정확히평가하기위해기능장애, 기능적제약, 능력, 능력장애에대한환자의인식을측정 운동치료효과성측정 1) 장애의손상또는기능장애가악화할위험성의저하 2) 기능적제약또는능력장애악화의예방 3) 가정에서의프로그램의계속성 4) 최적의건강및건강한생활을촉진하는지식의이용 13
-환자의만족도평가 : 치료중또는종료시질의지표를사용하여환자만족도평가 -> 만족도에영향을주는인자를판별하여, 특히나쁜영향을주는인자를확인하여수정하는조치취함 퇴원계획 (discharge planning) -재활과정초기단계부터퇴원계획작성시작 -지속된성과의평가를근거로퇴원시기결정 -추정치료목표와기대되는성과가얻어졌을때, 환자는물리치료서비스종료 -퇴원계획에는주택계획, 적절한추적조사, 가능한근린지역의정보에대한조회와, 시간이경과에따라추가물리치료케어코스의재개도포함 효과적인운동과과제별지도를위한전략 글상자 1.15 효과적인운동지도를위한실용적인제언 운동지도를위해집중할수있는환경을선정하는것 운동의바른방법을실연하여보이는것 ( 안전한동작과위험한동작, 바른동작과잘못된동작을대비하여보여준다 ). 그후환자에게그동작을흉내를내도록시킨다. 적절하거나또는실현가능하다면, 최초에환자에게바람직한동작으로지도하는것 구두및서면으로명확하고간결한지시를하는것 운동의일러스트 ( 도시 ) 가붙은가정에서의운동프로그램의지도서를사용해서보완하는것 치료사앞에서환자에게운동을실시하게하고그것에대해서조언을하는것 일반적이고극히본래부터있었던피드백이아니라, 구체적인동작과관련된피드백을시행하는것, 예컨대, 운동을왜바르게시행할수있는가또는시행할수없는가를설명하는것 환자에게실제로운동을시행하는시간을주고몇번의내원으로운동프로그램의요소를습득할수있도록전체프로그램을조금씩가르치는것 운동지도전의준비사항 -학습을촉진하는계획수립 -치료사와환자와의호의적인관계확립 ( 협동적관계 ) -환자의학습스타일 ( 보는것, 읽는것, 실제시행하는방법의효율성파악 ) -환자가운동에대처하는태도확인 운동에대한환자의의욕을높이기위한질문들 -환자는운동하는것에의해서증상이경감되거나, 기능이회복된다고생각하고있는가? -환자는운동하는것이불쾌한것이라고염려하고있는가? -환자는평소부터정기적으로운동을시행하고있는가? -운동은간단하고스트레스적은것부터설계 -1회의운동이양호한결과를초래한상태에서종료 14
운동학습의개념 : 운동의기본개념과과제별지도운동학습 : 연습에의해서숙련된동작또는과제를영구적으로습득하여유지하는복잡한내재적과정운동수행 : 기술습득필요운동학습 : 기술의습득과유지의양쪽이필요 운동과제의종류개별과제 (discrete task): 시작과종료를인식할수있는동작 ex) 물건잡기, 밀어올리기, 휠체어고정연속과제 (serial task): 특정순서로조립되는일련의개별과제의조합 ex) 포크로음식먹기, 휠체어옮겨타기계속과제 (continuous task): 시작과종료가분명치않은반복적인끊임없는운동 ex) 걷기, 계단오르내리기, 사이클링.. 운동과제의조건과진전 (conditions and progression of motor tasks) 그림 1.8 운동과제의분류 : 과제의난이도의차원 그림 1.9 운동과제의분류중일상생활의활동 15
운동학습의단계 (stages of motor learning) 인식단계 (cognitive stage) -환자가최초로무엇을해야하는가를이해하는것, 운동또는기능과제의목표, 목적및필요조건을학습 -운동의감각을파악하는단계 ( 자세유지방법, 이동거리, 속도..) -주의산만한환경은학습에방해 -운동의오류정정을포함하는연습 연관단계 (associative stage) -환자의오류가적어지고운동과제의미조정에집중 -불변의효율적인운동을시행하는것에집중 -운동타이밍, 이동거리조정, 상이한조건하에서과제수행시수정탐구 -오류발생시오류수정을위한문제해결도시행 자동화단계 (autonomous stage) -최종적단계로운동이자동적으로시행 -운동중다른과제수행도가능해짐 -과제요구의변화와환경조건의변화에용이하게적응 운동지도와기능연습을하는동안의운동학습에영향을주는가변인자 (variables that influence motor learning during exercise instruction and functional training) -연습전치료사의배려, 연습, 피드백 연습시작전의고려사항 -환자의운동 / 과제의목적에대한이해, 관심도는숙련성습득과유지에영향 -신변과제에대한관심도학습에영향 -연습시작전의과제의실연은운동학습을강화 연습 (practice) -연습의양, 종류, 변화는기술습득과유지에직접적영향 -어떠한형태의연습전략을선택하는가도운동과제의습득시간에영향 피드백 (feedback) -운동또는과제를시행하고있을때, 또는그후학습자가받아들여처리하는감각정보 16
글상자 1.16 운동학습의연습의종류부분연습과전체연습 부분연습. 과제를개개의부분으로분해한다. 과제의개개의부분, 대개는난이도가높은쪽의요소를연습한다. 개개의요소를습득한후, 전체연습을할수있도록순번대로조합 전체연습. 과제전체를개개의부분으로나누지않고처음부터마지막까지수행한다. 블록화한연습, 무작위화한연습, 블록화 - 무작위화한연습 블록화한연습. 같은조건에서예측되는순서로같은과제또는일련의운동또는과제를반복해서시행한다. 예컨대, 같은환경에서걷는연습, 같은높이의의자에서부터일어서는연습, 같은추또는용기를들어올리는연습을연속해서시행한다. 따라서과제는반복할때마다바뀌지않는다. 무작위화한연습. 같은과제를예측할수없는순서로약간변화시켜서시행한다. 예컨대, 무작위화한순서로상이한높이의상이한스타일의의자에서부터일어서는연습을한다. 따라서과제는반복할때마다바뀐다. 무작위화 - 블록화한연습. 무작위화한순서로같은과제를변화시켜서시행하지만, 과제의각변형은 2 회이상시행한다. 예컨대, 환자가특정의높이또는형태의의자에서부터일어서고다음의상이한높이또는형태의의자로바꾸기전에같은과제를또한번반복한다. 신체적인연습과정신적인연습 신체적인연습. 운동또는기능과제의동작을실제로시행한다. 정신적인연습. 실제로과제를시행하기전에운동과제를어떻게시행하는가의인지적리허설을시행한다. 시각화및이미지화라는용어를정신적인연습과동의어로서사용한다. 글상자 1.17 운동학습에수반하는피드백의종류 수행의지식 (KP) 과결과의지식 (KR) KP. 운동과제의수행의성질또는질에대해서과제중에느끼는내재적피드백또는과제직후에느끼는보강적피드백 ( 보통은구두 ) KR. 과제의결과에대한과제직후에느끼는보강적피드백 내재적피드백 운동과제의수행에내재하는감각의신호또는일련의신호 과제의수행에서부터직접발생한다. 과제완료직후또는완료전에일어나는경우도있다고생각된다. 대체로고유수용감각, 운동감각, 촉각, 시각, 청각의신호에관계되고있는경우가많다. 보강적피드백 내재적피드백을보완하기위한외부로부터의감각신호이며운동과제의수행에내재하고있지않다. 기계에의한데이터정보또는다른사람으로부터주어진다고생각된다. 외재적피드백이라고도일컬어진다. 동시피드백과시도 (trial) 후의피드백 동시 : 과제의시도중에일어난다. 시도후 ( 최종 ): 과제완료후에일어난다. 즉시피드백, 지연피드백, 요약피드백 즉시 : 과제완료후일어나거나직접주어진다. 지연 : 정보가주어지기까지에시간의간격이있으므로학습자는과제를하는방법의좋고나쁨을충분히생각할수있다. 요약 : 동작또는과제를몇회반복하였을때의평균수행에대해서주어지는정보이다. 간헐적피드백과연속피드백 간헐적 : 불규칙하고무작위로일어난다. 연속 : 과제중에연속해서일어난다. 운동치료의계속성 운동치료의계속에영향을미치는인자 환자의특성건강상태, 기능장애, 동기부여, 주의력, 피로, 운동에대한신념및태도.. 건강상태또는기능장애에관련되는인자기능장애의정도, 안전성및병발질환의유무, 통증의계속성.. 프로그램에관련되는인자운동프로그램의복잡성과필요한기간, 치료사의지도와피드백의타당성.. 17
글상자 1.19 운동프로그램의계속을촉진하는방법 운동에대한환자의생각, 또는 개선 의수단으로서환자가얼마만큼운동을중요시하고있는가를탐구하고이해하려고노력하는것 운동프로그램을계속하는것에의해서얻어지는자기자신에있어서의유용성을환자가확인할수있도록지원한다. 각운동과기능활동의이론적근거및중요성을설명하는것 환자를중심으로한구체적인치료목표또는기능적성과에도달하기위해구체적인운동이어떻게설계되어있는가를확인하는것 환자의자가관리의감각을향상시키기위해운동프로그램의질과범위, 연습과피드백의선택과스케줄, 서서히운동을어렵게하여가는시기와정도의결정에환자가제안할수있도록하는것 운동프로그램을가급적간결하게하여두는것 매일일을하는동안에선택한운동을시행하기위해실용적이고기능적인방법을발견한다. 환자에게운동의기록을하게한다. 가능하다면운동의재검토또는수정을위해추적조사를위한내원을예정한다. 운동에의한구체적인개선을지적한다. 프로그램계속의장애가되는것 ( 운동하기위한충분한시간이없는것, 운동중의불쾌감, 필요한기구가없는것 ) 을발견하여해결책을제안하거나, 운동프로그램을수정하는것 제2장예방, 건강그리고웰니스 (Prevention, Health, and Wellness) Healthy People 2010 에서물리치료사의역할 일차적예방 (primary prevention): 지역사회또는개개인의주요문제또는상태예방 ex) 어린이들의비만예방을위한피트니스프로그램개발 이차적예방 (secondary prevention): 질병의기간과심각도감소 ex) 골다공증예방을위한저항프로그램개발 삼차적예방 (tertiary prevention): 만성또는회복불가능한질병을겪고있는이들을위한불능정도의감소와재활촉진 ex) 척수손상환자들을위한피트니스프로그램개발 표 2.2 예방활동 (prevention activities) 위험평가검사건강증진, 웰니스그리고피트니스 (screening risk assessment) (health promotion, wellness, and fitness) 옆굽음증 ( 측만증, scoliosis) 교육 : 특발성옆굽음증을위한확인과치료. 부모에게정보제공비만 (obesity) 운동프로그램 : 과체중십대와성인을위한운동 / 피트니스프로그램개발골다공증 (osteoporosis) 교육 : 골다공증과관련된지역사회교육프로그램개발운동프로그램 : 골다공증환자를위한저항과무게운동클래스개발낙상 (falls) 교육 : 집에서의낙상줄이기와관련된지역사회프로그램 작업장소평가 (work site assessment) 교육 : 적절한신체기전, 일터재디자인회사교육운동프로그램 : 작업과관련된문제들을줄이기위한특정프로그램들개발 일차적예방 / 위험감소 ( 물리치료사직무지침서 ) -뼈무기질감소 -심혈관/ 폐질환 -균형감소와낙상 -피부질환 18
위험요소확인하기예비검사 (pre-participation screening) 글상자 2.1 활동사전검사질문들 1. 당신은이전에심장상태를진단받은적이있습니까? 2. 당신은이전에의사의지휘하에육체활동을어떻게행하라고충고받은적이있습니까? 3. 당신은육체활동을할때가슴에통증을경험하였습니까? 4. 당신은지난한달동안육체활동없이가슴통증을경험한적이있습니까? 5. 당신은골다공증또는관절염을진단받거나육체활동을할때, 당신의관절에통증이증가하는경험을한적이있습니까? 6. 당신은최근에혈압또는심장상태때문에약을처방받았습니까? 7. 당신은균형을잃거나의식을잃은적이있습니까? 8. 당신은육체활동중어떤상태에서육체활동을금해야하는지알고있습니까? 위험평가 (risk assessment) 글상자 2.2 관상동맥질환과골다공증의위험요소관상동맥질환위험요소들 (coronary artery disease risk factors) 가족력 흡연 고혈압 고콜레스테롤 빠른글루코오스 (glucose) 수준손상 비만 사무직골다공증위험요소들 (osteoporosis risk factors) 골밀도점수 2.5 또는그이하 폐경기후 코카서스또는아시아가계 가족력 저체중 무활동 흡연 장기간침상안정 장기간코티코스테로이드 (corticosteroid) 사용 변화를위한준비결정하기 행동수정이론 (behavioral change theories) 사회인지이론 (social cognitive theory;sct) 개개인은특정행동으로변할수있고변화된행동은반드시원하는결과를이끌어낼수있다는믿음 건강신념모델 (health belief model; HBM) 개인은질병의발달에대한충분한우려를가지고있어야하고 ( 인지되는징후 ), 개인은건강상의권고사항을따름으로써합리적인비용 ( 인지되는방해물 ) 으로바람직한성과 ( 인지되는장점 ) 를얻을수있다는믿음 ex) 체중감소 19
범이론적모델 (transtheoretical model; TTM) -계획전(precontemplation) 단계 : 향후 6개월이내어떠한변화도의도하지않는단계 -계획(contemplation) 단계 : 향후 6개월이내의변화를의도하는단계 -준비(preparation) 단계 : 행동의바람직한변화를시작하는단계로향후 30일이내의변화를의도하는단계 -행동(action) 단계 : 변화후 6개월미만의단계 -유지(maintenance) 단계 : 변화후 6개월이상의단계 프로그램의개발과실행사례 : 운동과골다공증제1단계 : 필요성평가 (assessing the need) 제2단계 : 목표와목적설정 (set goals and objectives) 제3단계 : 중재의개발 (develop the intervention) 제4단계 : 프로그램실행 (implement the program) 제5단계 : 프로그램평가 (evaluate the program) 글상자 2.3 예방, 웰니스그리고피트니스프로그램단계별개발과실행 단계 1 : 요구확인 (identify a need) 주요대상확인 어린이 성인 노인 산업체 / 사무 학교체계 지역사회 특정인구 ( 예, 파킨슨병질환자 ) 단계 2 : 목표와목적설정 (set goals & objectives) 프로그램목적설정 이루려는목표설정 검사 교육 운동프로그램 프로그램의목적확인단계 3 : 중재개발 (develop the intervention) 검사들 : 검사를위하여신뢰적이고타당한도구를사용했는지확인 교육 : 참가자들을위한교재를포함한프로그램개발 운동 : 각수준별반을위한계획개발 설계 (logistics) 프로그램을위한장소를확보하라 : 시설의접근과주차를고려하라 프로그램의길이와시간을결정하라 운동공간에참여할수있는사람의수를 누가프로그램을할것인지확인하라 ( 스스로또는도움을받고 ) 발표 / 프로그램개발 : 참가자를위한교재포함 예산개발 : 참가자들의비용과부담결정단계 4 : 중재실행 (implement the intervention) 최고의계획이라도현장에맞게적용하고예기치않은상황을준비하는것이중요하다는것을알아야한다. 단계 5 : 결과평가 (evaluate the results) 교육적활동을위하여, 프로그램을평가하기위하여참여자에게질문하라, 부가적인추적평가를고려하라. 운동기반을위하여프로그램동안과끝에기본선자료를기록하고진행을평가하라. 운동프로그램을평가하기위해참여자에게질문 프로그램의어떤부분이개선되어야하는지피드백을위하여질문하라 ( 예 : 다른시간, 작은운동반, 긴기간 ) 20