감사의글
보험약관쉽게이해하기 1. 보험약관이란 보험약관은가입하신보험계약에대해계약자와보험회사의권리 의무를규정한중요한내용입니다. 따라서전체적인구성을먼저이해하시고중요한사항을반드시설명받으시기바랍니다. 2. 본약관집의구성 가이드편 보험약관 가입자유의사항 주요내용요약서 주요보험용어해설 고객권리안내문 주계약약관 특약약관 보험약관은주계약약관과특약약관으로구성되어있습니다. 주계약약관에는모든 보험계약에공통으로적용되는중요한사항이기재되어있으며, 이는특약약관에도준용되고있으므로, 꼼꼼히내용을읽어보시기바랍니다. 또한고객님의이해도를높이기위해용어해설란을마련하였으니, 참조하시기바랍니다. 당사홈페이지 (www.samsunglife.com) 상품공시실에상품요약서와보험약관이공시되어있으니, 가입하신보험상품내용이궁금하시거나약관을분실하셨을경우편리하게이용하시기바랍니다. 당사홈페이지고객상담코너에서계약변경, 보험금청구시구비서류등을조회하실수있으며, 콜센터 (1588-3114), 홈페이지사이버창구를이용하시면편리하게다음과같은업무를보실수있습니다. 사이버창구계약조회, 기본계약사항, 보장내용조회, 보험계약대출, 자동이체조회 / 변경, 계약변경, 계약금액감액, 변액보험펀드변경, 보험료납입등 콜센터자동이체신청, 변경, 해지, 보험료납입신청, 청약철회접수, 품질보증접수, 보험계약대출신청, 각종상담문의등
보험계약관련특히유의사항 1. 보험계약관련유의사항 가입자유의사항 계약전환관련이보험계약은보험계약자가이미체결되어있는하나이상의유효한보험계약 ( 부가된특약을포함합니다 ) 을전환하는경우에한하여적용합니다. 감액관련이보험계약은보험료를장기간납입해야하기때문에보험계약자의소득을감안하여보험료수준을결정하여야하며, 납입기간중보험가입금액을감액하는경우감액부분만큼해지로처리되어해지공제금액상당의손실이발생될수있습니다. 종신보험관련종신보험은사망보험금을중심으로각종특약을통해보장을설계할수있는상품으로저축이나연금상품이아닙니다. 공시이율관련공시이율은운용자산수익률에서투자지출률을차감한회사의운용자산이익률과외부지표금리등을고려하여결정되며매월회사의인터넷홈페이지등을통해공시합니다. 갱신형특약관련ㆍ갱신형특약의보험료는갱신시마다보험나이증가, 적용기초율 ( 예정이율, 예정사업비율, 예정위험률 ) 및의료수가 [ 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 에한함 ] 등의변동에따라갱신시보험료가변동 ( 특히, 인상 ) 될수있습니다. ㆍ갱신형특약은보험계약자가특약의보험기간만료일 15 일전까지갱신하지않겠다는의사표시를하지않으면갱신되며, 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같음 ) 종료일로합니다. 다만, 주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세 [ 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ), CI 보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 및리빙케어보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 의경우 100 세, 자녀의경우 27 세 ] 계약해당일이후인경우에는 80 세 [ 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ), CI 보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 및실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 의경우 100 세, 자녀의경우 27 세 ] 계약해당일로합니다. 교차모집관련유의사항교차모집의시행으로손해보험회사의보험설계사가 1 개의생명보험회사를위하여모집하거나, 생명보험회사의보험설계사가 1 개의손해보험회사를위하여모집할수있게되었습니다. 그러므로, 보험계약자는가입하고자하는보험상품이해당회사의상품이맞는지또는상품설명서에기재된보험설계사의성명이실제모집한보험설계사와일치하는지를반드시확인하시기바랍니다.
예금자보호제도이계약은예금자보호법에따라예금보험공사가보호합니다. 2. 해지환급금에관한사항보험계약을중도해지시해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료및사업비등을차감한후운용 적립되고, 해지시에는적립액에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 주계약관련유의할사항 ㆍ뉴리빙케어보험금보장개시일은계약일 [ 부활 ( 효력회복 ) 일 ] 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날 ( 단 중대한화상 및재해를직접적인원인으로발생한 장기요양상태 에의한경우는제외 ) 이며뉴리빙케어보험금은약관에서정하는 중대한질병, 중대한수술 및 장기요양상태 중최초 1회에한하여지급됩니다. ㆍ 중대한질병, 중대한수술 및 장기요양상태 가발생한이후에는해지환급금이변동됩니다. ㆍ매월월대체보험료를주보험해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서공제하므로 2년 (24 회납입 ) 간기본보험료를의무납입이후보험료를납입하지않거나, 중도인출을하는경우에는해지환급금이감소하여계약이조기에해지될수있습니다. 월대체보험료에관한사항은약관제5조 ( 용어의정의 ) 참조ㆍ계약유지중공시이율이가입당시보다낮아지거나높아질수있어사망보험금및해지환급금이변동될수있으며특히감소할수도있습니다. ㆍ가산보험금이라함은해당시점의적립액과예정적립액의차이를의미하므로공시이율이변경되면가산보험금도증가하거나감소할수있습니다. 소멸사유ㆍ주계약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게약관제 21 조제 1 호에서정한사망보험금의지급사유가발생한경우에는이계약은그때부터효력을가지지아니합니다. ㆍ주계약의소멸시선택특약도소멸됩니다. 다만, 선택특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와다를경우해당선택특약은유지됩니다. 납입면제사유ㆍ주계약의보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후에약관제 21 조제 2 호에서정한뉴리빙케어보험금지급사유가발생하였을때에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다.
ㆍ이경우선택특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와동일한경우에한하여해당선택특약의차회이후의보험료납입또한면제하여드립니다. 다만, 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 의경우주계약보험료납입이면제되었다하더라도해당특약보험료는면제되지않습니다. 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) ㆍ이특약은발생의료비중급여의본인부담금과비급여에대해일정부분을보상해드리는보험이며, 약관상보상제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 자세한내용은동특약약관의 제 2 장회사가보상하는사항및보상하지않는사항 을참조하시기바랍니다. ㆍ실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 자세한내용은동특약약관의 제 5 장다수보험의처리등 을참조하시기바랍니다.
주요내용요약서 1. 자필서명보험계약자와피보험자 ( 보험대상자 ) 가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 계약전알릴의무보험계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약서의질문사항에대하여사실대로기재하고자필서명을하셔야합니다. 특히, 보험설계사에게구두로알린사항은효력이없으며, 전화등통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다. 만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정한방법에따라계약을해지하여해지환급금을지급하거나보장을제한할수있습니다. 3. 계약의무효다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. - 타인의사망을보장하는계약에서피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의를얻지아니한경우 - 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하여사망을보험금 지급사유로한계약의경우 - 계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지 아니하나, 만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아님 4. 청약철회보험계약자는청약을한날부터 15 일이내에청약을철회할수있으며, 이경우회사는 3 일이내에이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 진단계약또는단체 ( 취급 ) 계약의경우에는그러하지아니합니다. 5. 계약취소계약청약시약관과계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는계약체결시청약서에자필서명을하지아니한때에는계약자는청약일로부터 3 개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 다만, 단체 ( 취급 ) 계약의경우에는계약체결일부터 1 개월이내에계약을최소할수있습니다. 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항 일시납상품은제외보험계약자가제 2 회이후보험료를납입기일까지납입하지아니한때 ( 유니버설상품에서월대체보험료를충당할수없게된경우포함 ) 에는 14 일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여납입을최고 ( 독촉 ) 하고, 납입최고기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날계약이해지됩니다. 다만, 당사의납입최고 ( 독촉 ) 기간은납입기일다음날부터납입기일이속하는달의다음달말일까지로하며, 이는약관에정한범위내에서변경될수있습니다.
( 예시 ) 계약일 납입기일 (9/15) 다음달말일 (10/31) 납입최고 ( 독촉 ) 기간계약해지 (11/1) ( 제 2 회이후보험료의연체시및유니버설상품에서의무납입기간내연체또는월대체보험료충당불가시 ) 7. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 일시납상품은제외보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 2 년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 8. 삼성생명상담채널안내 삼성생명은항상고객님가까이에서친절하고빠른상담을하고있으니, 보험상품에관한궁금하신사항이있으신경우연락주시기바랍니다. * 삼성생명콜센터 1588-3114 삼성생명콜센터로전화주시면한번에모든업무를해결할수있는 One-Call-Service 를이용하실수있으며, ARS 를이용한조회업무는 24 시간이용이가능합니다. * 삼성생명사이버창구 www.samsunglife.com 삼성생명사이버창구에접속하시면고객님의계약사항, 보장내역조회, 보험계약대출및상환업무등모든보험업무를인터넷을통해편리하게해결하실수있습니다. 사이버창구를이용하시기위해서는가까운삼성생명고객플라자에신분증, 본인명의은행통장을지참하시고방문하여사이버창구등록신청 ( 최초 1 회 ) 을하셔야합니다. * E-mail 서비스 고객님의 E-mail 을등록하시면자동이체입금결과, 보험계약대출내역등을알려드릴뿐만아니라생활에필요한건강정보등을받아보실수있습니다. E-mail 서비스는삼성생명콜센터, 담당보험설계사, 고객플라자, 사이버창구등을통해서신청하실수있습니다. 고객님께서가입하신보험계약에대해분쟁조정이필요하거나보험금지급처리내용등에대해불만이있으신경우에는금융감독원민원상담전화등을통해상담을받거나분쟁조정등을신청할수있습니다. < 금융감독원민원상담전화및지원안내 > 민원상담전화 : 국번없이 1332 ( 이동전화 : 지역번호 - 1332) 부산지원 : 051-606-1700~1 대구지원 : 053-760-4000 광주지원 : 062-606-1616 대전지원 : 042-479-5120~2
주요보험용어해설 ㆍ보험약관 생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 ㆍ보험증권 ( 보험가입증서 ) 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게드리는증서 ㆍ보험계약자보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 ㆍ피보험자 ( 보험대상자 ) 보험사고발생의대상이되는사람 ㆍ보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람 ㆍ보험료 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액 ㆍ보험금 피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급하는금액 ㆍ보험기간 보험계약에따라보장을받는기간 ㆍ보장개시일보험회사의보험금지급의무가시작되는날 ㆍ보험가입금액보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이등을기준으로보험료를산출하지아니하고보험계약자가보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 ㆍ책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액 ㆍ해지환급금 계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액 ㆍ준비금이전부분계약 Conversion( 전환 ) 특약에따라이보험계약으로전환하기전전환대상계약의전환가격으로충당되는부분 ㆍ보험료납입부분 준비금이전부분 외에매달보험료를납입하여야하는부분
개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용, 조회및제공에관한고객권리안내문 이권리안내문은보험거래시개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용, 조회및제공에대하여동의를하신고객님에게동의의내용을보다상세하게설명해드리고, 이와관련된고객님의권리를알려드리기위한것입니다. 저희삼성생명은고객님의개인 ( 신용 ) 정보를고객님께서동의하신목적범위내에서최소한의정보만을수집ㆍ이용할것이며, 동의하신범위이상으로불법 부당하게제공되지않도록엄격하게관리하겠습니다. 개인 ( 신용 ) 정보수집ㆍ이용동의는 개인정보보호법 제 15 조및제 22 조, 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조및제 33 조에따라고객님의개인정보를수집ㆍ이용하는데대한동의이며, 수집ㆍ이용하는자와수집ㆍ이용목적, 수집ㆍ이용하는개인 ( 신용 ) 정보의내용, 정보보유ㆍ이용기간은다음과같습니다. - 수집ㆍ이용하는자ㆍ당사 ( 삼성생명 ), 삼성생명 FC 등컨설턴트및보험대리점 ( 계약유지ㆍ관리인으로지정된컨설턴트또는대리점限 ) - 수집ㆍ이용목적ㆍ계약적부ㆍ보험사고조사, 보험금지급심사, 보험계약의체결ㆍ유지ㆍ관리ㆍ상담, 보험계약대출유지ㆍ관리, 조사연구 ( 리서치 ), 서비스제공, 순보험요율의산출ㆍ검증, 보험원가관리, 보험모집질서의유지, 계약관련분쟁발생時공공기관정보제공, 보험금청구권실행, 그밖의위탁사무의수행에이용하거나공공기관의정책자료로이용, 보험계약및보험금청구에이해관계가있는자에대한법규및계약상의무이행 - 수집ㆍ이용하는개인 ( 신용 ) 정보의내용이보험계약체결을전후로하여당사와고객님과의거래관계등을통해당사가취득한다음의개인 ( 신용 ) 정보ㆍ개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, E-mail, 직업, 직장등 ), 가족관계등개인정보ㆍ보험계약정보 ( 계약일자, 상품명, 보험사명, 가입금액, 보험료, 계약유지여부, 보험계약대출정보등 ) ㆍ보험금지급정보 ( 보험금청구일자, 지급일자, 지급사유, 지급액등 ) ㆍ기타재산ㆍ소득등에관한개인신용정보ㆍ피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병에관한정보 - 보유ㆍ이용기간ㆍ본계약의청약 ( 계약갱신포함 ) 시부터개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용목적을달성할때까지 개인 ( 신용 ) 정보조회동의는 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조 2 항에따라당사및계약적부ㆍ보험사고조사회사가신용정보집중기관등으로부터고객님의개인신용정보를조회ㆍ제공받는것에대한동의이며조회할신용정보의내용, 조회목적, 동의효력기간은다음과같습니다. - 조회하는자ㆍ당사 ( 삼성생명 ), 계약적부ㆍ보험사고조사회사 ( 단, 계약적부ㆍ보험사고조사회사는신용정보회사가수집ㆍ관리ㆍ가공한정보를조회하지않습니다.) - 조회목적ㆍ보험계약의가능여부의확인및체결ㆍ유지ㆍ관리, 보험사고조사, 보험계약대출유지ㆍ관리 - 조회할개인 ( 신용 ) 정보ㆍ타보험회사 [ 체신관서 ( 우체국보험 ), 공제사업자포함 ], 생명ㆍ손해보험협회및보험개발원에서수집ㆍ관리하고있는보험계약정보 ( 계약일자, 상품명, 보험사명, 가입금액, 보험료, 계약유지여부, 보험계약대출정보등 ) 및보험금지급정보 ( 보험금청구일자, 지급일자, 지급사유, 지급액등 ) ㆍ신용정보회사정보 (NICE 신용평가정보, 코리아크레딧뷰로등 ) 가수집ㆍ관리ㆍ가공한정보 ( 개인식별정보, 신용정보주체의대출 / 보증등거래내용, 신용도, 재산등신용거래능력을판단할수있는신용정보, 신용등급ㆍ신용평점등신용정보를가공한정보등 ) 단, 계약적부ㆍ보험사고조사회사는신용정보회사의정보를조회ㆍ제공받지않습니다. - 조회동의유효기간ㆍ본계약의청약 ( 계약갱신포함 ) 시부터개인 ( 신용 ) 정보의조회목적을달성할때까지 위동의에의한개인신용정보조회는고객님의신용등급에영향을주지않습니다. 개인 ( 신용 ) 정보제공동의는 개인정보보호법 제 17 조및제 22 조, 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조에따라고객님의개인 ( 신용 ) 정보를제 3 자 ( 타인 ) 에게제공하는데대한동의이며, 제공받는자와제공받는자의이용목적, 제공하는개인 ( 신용 ) 정보의내용, 정보보유 이용기간은다음과같습니다. (1) 신용정보집중기관에개인 ( 신용 ) 정보제공 - 제공대상기관ㆍ신용정보의이용및보호에관한법률제 25 조에의한신용정보집중기관 ( 생명보험협회, 손해보험협회등 ) ㆍ신용정보의이용및보호에관한법률제 4 조에의한신용정보회사 (NICE 신용평가정보, 코리아크레딧뷰로등 ) 상기기관의구체적인정보는삼성생명홈페이지 [ 개인정보처리방침 ] 및 [ 신용정보활용체제 ] 에서확인할수있습니다. - 제공목적ㆍ보험계약정보의집중관리및활용등신용정보집중기관및신용정보회사의업무 - 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용이보험계약체결을전후로하여당사와고객님과의거래관계등을통해당사가취득한다음의개인 ( 신용 ) 정보ㆍ개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, E-mail, 직업, 직장등 ), 가족관계등개인정보ㆍ보험계약정보 ( 계약일자, 상품명, 보험사명, 가입금액, 보험료, 계약유지여부, 보험계약대출정보등 ) ㆍ보험금지급정보 ( 보험금청구일자, 지급일자, 지급사유, 지급액등 ) ㆍ기타재산ㆍ소득등에관한개인신용정보ㆍ피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병에관한정보
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보험약관목차 1. 퍼펙트통합보험1.0( 프리미엄, 무배당 )... 1 2. 계약Conversion( 전환 ) 특약... 38 3. 고도장해보장특약 ( 무배당 )... 40 4. 리빙케어보장특약 ( 무배당 )... 45 5. 정기특약 ( 무배당 )... 55 6. 가족생활자금특약 ( 무배당 )... 60 7. 트리플재해보장특약 ( 무배당 )... 66 8. 재해사망특약 ( 무배당 )... 74 9. 교통재해사망특약 ( 무배당 )... 79 10. 뺑소니 무보험차교통재해사망특약 ( 무배당 )... 84 11. 재해장해특약 ( 무배당 )... 89 퍼펙트통합보험Ⅱ( 무배당 ) 약관 12. 교통재해장해특약 ( 무배당 )... 95 13. 재해장해연금특약 ( 무배당 )... 101 14. 기초응급자금특약 ( 무배당 )... 108 15. CI보장특약 ( 무배당 )... 116 16. 실버케어보장특약 ( 무배당 )... 126 17. 어린이CI보장특약 ( 무배당 )... 133 18. CI보장특약 ( 갱신형, 무배당 )... 150 19. 재해치료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 )... 158 20. 리빙케어보장특약 ( 갱신형, 무배당 )... 166 21. 암진단특약 ( 갱신형, 무배당 )... 176 22. 뇌출혈진단특약 ( 갱신형, 무배당 )... 184 23. 급성심근경색증진단특약 ( 갱신형, 무배당 )... 191 24. 특정질병수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 )... 197 25. 어린이수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 )... 211 26. 신입원특약 ( 갱신형, 무배당 )... 223 27. 입원특약 ( 갱신형, 무배당 )... 230 28. 특정질병입원특약 ( 갱신형, 무배당 )... 237 29. 암치료비특약 ( 갱신형, 무배당 )... 251 30. 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 )... 260 31. 비뇨기계질환실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 )... 285 32. 연금전환특약 ( 무배당 )... 288 33. 장기요양연금전환특약 ( 보험료율변동가능형, 무배당 )... 294 34. 유가족연금전환특약 ( 무배당 )... 300 35. 건강우대특약 ( 무배당 )... 304 36. 특별조건부특약... 306 37. 특별조건부인수특약... 308 38. 중도부가서비스특약... 312 39. 선지급서비스특약... 314 40. 사후정리특약... 318 41. 지정대리청구서비스특약... 320-1 -
퍼펙트통합보험1.0( 프리미엄, 무배당 ) 약관 - 1 -
목차 제 1 관보험계약의성립과유지... 4 제1조 보험계약의성립 제2조 청약의철회 제3조 약관교부및설명의무등 제4조 보험기간의구분 제5조 용어의정의 제6조 계약의무효 제7조 계약내용의변경등 제8조 계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 제9조 계약의소멸 제10조 보험나이 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 )... 8 제 11 조 제 1 회보험료및회사의보장개시일 제 12 조 제 2 회이후보험료의납입 제 13 조 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 제 14 조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 제 15 조 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 )... 11 제 16 조 중대한질병 의정의 제 17 조 중대한질병 의진단확정 제 18 조 중대한수술 의정의 제 19 조 장기요양상태 의정의 제 20 조 법령등의개정에따른계약내용의변경 제 21 조 보험금의종류및지급사유 제 22 조 보험금지급에관한세부규정 제 23 조 보험금을지급하지아니하는보험사고 제 24 조 공시이율의적용및공시 제 25 조 해지환급금 제 26 조 배당금의지급 제 27 조 소멸시효 제 4 관보험계약시계약자의계약전알릴의무등... 14 제 28 조 계약전알릴의무 제 29 조 계약전알릴의무위반의효과 제 30 조 중대사유로인한해지 제 31 조 사기에의한계약 - 2 -
제 5 관보험금지급등의절차... 16 제 32 조 주소변경통지 제 33 조 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의지정 제 34 조 대표자의지정 제 35 조 보험금지급사유의발생통지 제 36 조 보험금등청구시구비서류 제 37 조 보험금등의지급 제 38 조 보험금받는방법의변경 제 39 조 계약내용의교환 제 40 조 적립액의인출 제 41 조 보험계약대출 제 6 관분쟁조정등... 19 제 42 조 분쟁의조정 제 43 조 관할법원 제 44 조 약관의해석 제 45 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 제 46 조 회사의손해배상책임 제 47 조 회사의파산선고와해지 제 48 조 준거법 제 49 조 예금보험에의한지급보장 ( 별표1) 보험금지급기준표... 20 ( 별표2) 재해분류표... 22 ( 별표3) 장해분류표... 23 ( 별표4) 중대한질병 의정의... 34 ( 별표5) 중대한수술 의정의... 36 ( 별표6) 보험금등지급시의적립이율계산... 37-3 -
퍼펙트통합보험 1.0( 프리미엄, 무배당 ) 약관 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조 보험계약의성립 1 보험계약은보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로이루어집니다.( 이하보험계약은 계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가계약에적합하지아니한경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을부과하여인수할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지아니하는계약 ( 이하 무진단계약 이라합니다 ) 은청약일, 건강진단을받는계약 ( 이하 진단계약 이라합니다 ) 은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 3 0 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 을드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제 1 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의예정이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. < 예정이율 > 생명보험의보험료산출에사용되는요소중하나입니다. 보험료를납입하는시점과보험금지급사이에는시차가발생하므로생명보험회사에서는이기간동안기대되는자산운용수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할인해주는데, 이할인율을말합니다. 일반적으로예정이율이높으면보험료는내려가며, 반대의경우보험료는올라갑니다. 제 2 조 청약의철회 1 계약자는청약을한날부터 15 일이내에그청약을철회 ( 撤回 ) 할수있습니다. 다만, 진단계약또는단체 ( 취급 ) 계약의경우에는그러하지아니하며, 전화 우편 컴퓨터등의통신매체를통한보험계약 ( 이하 통신판매계약 이라합니다 ) 의경우에는청약을한날부터 30 일이내에그청약을철회할수있습니다. 2 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. 3 청약을철회할당시에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유의발생사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 제 3 조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약한경우계약자에게약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를드리고약관의중요한내용을설명하여드립니다. 다만, 통신판매계약은계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등을광기록매체및전자우편등전자적방법으로송부하고계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등을수신하였을때에는당해문서를드린것으로보며, 약관의중요내용에대하여계약자가사이버몰 ( 컴퓨터를이용하여보험거래를할수있도록설정된가상의영업장 ) 에서확인한때에는약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 또한, 전화를이용하여계약을체결하는경우에회사는계약자의동의를얻어청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약체결을위하여필요한사항을질문또는설명하고그에대한계약자의답변, 확인내용을음성녹음함으로써 - 4 -
약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 회사가제 1 항에의해제공될약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를청약시계약자에게전달하지아니하거나약관의중요한내용을설명하지아니한때또는계약체결시계약자가청약서에자필서명 [ 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제 2 조제 10 호의규정에의한공인인증기관이인증한전자서명을포함합니다 ] 을하지아니한때에는계약자는청약일부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 다만, 단체 ( 취급 ) 계약의경우에는계약체결일부터 1 개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의 1 을충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제 1 항의규정에의한음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 및보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일하고보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제 2 항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 4 조 보험기간의구분 1 이보험의보험기간은 제 1 보험기간 과 제 2 보험기간 으로구분하며, 별표 1( 보험금지급기준표 ) 에따릅니다 ( 이하 제 1 보험기간 과 제 2 보험기간 을통칭하여 보험기간 이라합니다 ). 2 제 1 항의나이는피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이를기준으로하며, 보험나이는제 10 조 ( 보험나이 ) 에따릅니다. 제5조 용어의정의 이계약에서사용되는용어의정의는다음과같습니다. 1 기본보험료보험계약체결시 보험료납입부분 의경우보험료납입기간동안매월계속납입하기로한월납보험료 ( 준비금이전부분 의경우일시납보험료 ) 로서, 이보험의 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하 산출방법서 라합니다 ) 에서정한방법에따라계산된보험료를말합니다 ( 이하 보험료납입부분 의기본보험료와 준비금이전부분 의기본보험료를더하여 기본보험료 라합니다 ). 단, 납입보험료누계액이 보험기간중납입하기로정한기본보험료총액 ( 이하 기본보험료총액 이라합니다 ) 미만인경우의납입보험료는기본보험료로봅니다 [ 보험료납입부분 과 준비금이전부분 은계약Conversion( 전환 ) 특약약관의정의를따릅니다, 이하같습니다 ]. 2 추가납입보험료보험기간중납입하기로정한기본보험료총액을초과하여추가로납입하는보험료를말합니다. 3 보험료납입한도 1. 제21조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제2호에서정한뉴리빙케어보험금지급사유가발생하기전까지납입할수있는보험료총한도는기본보험료와추가납입보험료를합하여 보험료납입부분 기본보험료총액의 200% 와 준비금이전부분 의기본보험료를더한값 이내 [ 단, 보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 이지난후에는제40조 ( 적립액의인출 ) 에의한인출금액 ( 이하 중도인출금 이라합니다 ) 이있을경우에는그금액만큼추가로납입가능 ] 에서정하고, 연간납입한도는시중금리등금융환경에따라매년아래의한도내에서정합니다. - 5 -
ㆍ보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이내 : 보험료납입부분 의기본보험료 12 100% 단초년도는 보험료납입부분 의기본보험료 12 100% + 준비금이전부분 의기본보험료 100% ㆍ보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이지난후 : 보험료납입부분 의기본보험료 12 200% 단, 전년도까지의납입보험료총액이전년도까지 보험료납입부분 기본보험료의 200% 와 준비금이전부분 의기본보험료를더한값 보다적을경우에는그차액만큼을당해년도에추가하여납입할수있으며, 중도인출금이있을경우에는중도인출금액만큼 ( 단, 매년 보험료납입부분의기본보험료 12 200% 한도 ) 추가로보험료를납입할수있음 단, 특약이부가된경우특약보험료는보험료납입한도에서제외합니다. 2. 제 1 호에서시중금리에따라보험료의연간납입한도를축소하는경우는국고채수익률이이계약의공시이율의최저보증이율 ( 연복리 2.5%) 이하로하락하여 3 개월이상계속하회하는경우에한합니다. 단, 국고채수익률은한국금융투자협회가매일공시하는 5 년만기국고채권의최종호가수익률로합니다. 3. 보험료납입한도를별도로정하지않을경우제 1 호의한도를적용합니다. 4 월계약해당일계약일부터 1 개월마다돌아오는매월의계약해당일을말합니다. 단, 해당월의계약해당일이없는경우에는해당월의말일을계약해당일로합니다. 5 월대체보험료 1. 보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이내가. 준비금이전부분해당월의보험금등을보장하기위한보험료및부가보험료의합계액을말하며, 월계약해당일에해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서공제합니다. 나. 보험료납입부분해당월의보험금및해지환급금등을보장하기위한보험료, 부가보험료및특약이부가된경우특약보험료의합계액을말하며, 해당월기본보험료납입시에적립액에서공제합니다. 단, 기본보험료를해당월계약해당일이전에납입시에는해당월의월계약해당일에공제합니다. 2. 보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이지난후해당월의보험금및해지환급금등을보장하기위한보험료, 부가보험료 ( 수금비제외 ) 및특약이부가된경우특약보험료 ( 수금비제외 ) 의합계액을말합니다. 월대체보험료는월계약해당일에해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서공제하며, 수금비는보험료납입시에공제합니다. 다만, 해당월까지납입하기로한기본보험료 ( 특약이부가된경우특약보험료포함 ) 합계액이상을납입하였음에도불구하고해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서월대체보험료를충당하지못하는계약중보험계약대출원리금잔액이없고적립액의인출을하지않은경우에는월계약해당일에적립액에서공제합니다. < 월대체보험료공제예시 > 예 1) 계약일 : 8 월 15 일, 보험료납입부분 의보험료납입일 : 매월 20 일 2 년이내 : 준비금이전부분은매월 15 일, 보험료납입부분은매월 20 일월대체보험료공제 2 년이후 : 매월 15 일월대체보험료공제예 2) 계약일 : 8 월 15 일, 보험료납입부분 의보험료납입일 : 매월 10 일 기간에상관없이매월 15 일월대체보험료공제 3. 추가납입보험료의부가보험료등은보험료납입시에공제합니다. 6 이미납입한보험료계약자가회사에납입한기본보험료및추가납입보험료의합계 ( 단, 특약보험료는제외 ) 를말하며, 중도인출금이있었을경우에는납입한기본보험료및추가납입보험료 - 6 -
( 단, 특약보험료는제외 ) 의합계에서중도인출금의합계를차감한금액을말합니다. 7 적립액납입보험료에서월대체보험료및중도인출금 ( 인출수수료포함 ) 등을공제한금액을이계약의공시이율로일자계산에의하여적립한금액을말하며, 세부적인내용은산출방법서에서정한방법에따릅니다. < 뉴리빙케어보험금지급이후의적립액 > 뉴리빙케어보험금지급이후에는지급된금액만큼사망보험금및뉴리빙케어보험금의보장금액이줄어들어, 적립액이뉴리빙케어보험금지급이전보다감소할수있습니다. 8 예정적립액납입보험료에서월대체보험료및중도인출금 ( 인출수수료포함 ) 등을공제한금액을이계약의 예정이율 로일자계산에의하여적립한금액을말하며, 세부적인내용은산출방법서에서정한방법에따릅니다. 다만, 제21조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제2호에서정한뉴리빙케어보험금지급사유가발생한후에는산출방법서에서별도로정한방법에따라이계약의 예정이율 을적용하여계산된금액으로합니다. 9 가산보험금제21조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제1호에서정한사망보험금지급사유발생당시의적립액에서예정적립액을차감한금액을말합니다. 제6조 계약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로인하여계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약체결시까지피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻지아니한경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지아니합니다. 2. 만15세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우 < 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 및심신박약자 ( 心神薄弱者 ) > 정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 3. 계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니하나제 2 호의만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제 7 조 계약내용의변경등 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험료의수금방법 2. 보험가입금액 3. 계약자 4. 기타계약의내용 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가제 1 항제 2 호에의하여보험가입금액을감액하고자할때에는 준비금이전부분 과 보험료납입부분 의보험가입금액을동일비율로감액하며그감액된부분은해지된것으로봅니다. 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 25 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. - 7 -
4 제 3 항에따라보험가입금액을감액한경우제 5 조 ( 용어의정의 ) 제 6 항의 이미납입한보험료 는다음과같이계산합니다. 감액직후의 이미납입한보험료 감액직후의보험가입금액 = 감액직전이미납입한보험료 감액직전의보험가입금액 감액직전이미납입한보험료 는해당감액전제5조 ( 용어의정의 ) 제6항에따라계산된이미납입한보험료를말합니다. 5 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 제 8 조 계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제 25 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는계약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 25 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제9조 계약의소멸 피보험자 ( 보험대상자 ) 에게보험기간중제21조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제1호에서정한사망보험금의지급사유가발생한경우에는이계약은그때부터효력을가지지아니합니다. 제 10 조 보험나이 1 이약관에서의피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이는보험나이를기준으로합니다. 단, 제 6 조 ( 계약의무효 ) 제 2 호및제 19 조 ( 장기요양상태 의정의 ) 제 1 호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제 1 항의보험나이는계약일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금또는보험료로변경합니다. < 보험나이계산예시 > 피보험자 ( 보험대상자 ) 의생년월일이 1988 년 10 월 2 일이고, 계약일현재일자가 2009 년 4 월 13 일인경우의보험나이는다음의계산방법에따라 21 세가됩니다. 2009 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 20 년 6 개월 11 일 = 21 세 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 11 조 제 1 회보험료및회사의보장개시일 1 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때 ( 자동이체납입및신용카드납입의경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때, 다만계약자의귀책사유로보험료납입및승인이불가능한경우에는그러하지아니합니다 ) 부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 그러나회사가청약시에제 1 회보험료를받고청약을승낙한경우에는제 1 회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다 ( 이하제 1 회보험료를받은날을 보장개시일 이라하며, 보장개시일을 보험계약일 로봅니다 ). 2 회사가청약시에제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. - 8 -
3 회사는제 2 항에도불구하고다음중한가지의경우에해당되는경우에는보장을하지아니합니다. 1. 제 29 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지아니할수있는경우 2. 제 28 조 ( 계약전알릴의무 ) 에의하여계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지진단을받지아니한경우 ( 다만, 재해로인한경우는제외 ) 4 청약서에피보험자 ( 보험대상자 ) 의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지아니합니다. 5 제 1 항및제 2 항에도불구하고제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호에서정한뉴리빙케어보험금 [ 단, 제 16 조 ( 중대한질병 의정의 ) 에서정한 중대한화상 및제 19 조 ( 장기요양상태 의정의 ) 에서정한장기요양상태중재해 ( 별표 2 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 를직접적인원인으로발생한 장기요양상태 에의한경우는제외 ] 의보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 뉴리빙케어보험금보장개시일 이라합니다 ) 로하며, 회사는그날부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 12 조 제 2 회이후보험료의납입 1 계약자는제 2 회이후의보험료를계약의성립후부터회사가정한방법및보험료납입한도 [ 제 5 조 ( 용어의정의 ) 제 3 항참조 ] 내에서제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호에서정한뉴리빙케어보험금지급사유가발생하기전까지자유롭게납입할수있습니다. 단, 보험료납입부분 의경우보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 까지는기본보험료 ( 특약보험료포함 ) 를계약체결시납입하기로약속한날 ( 이하 납입기일 이라합니다 ) 까지납입하여야합니다. 또한, 보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이후부터는해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서해당월의월대체보험료를충당할수있을경우에한하여보험료의납입을일시적으로중지할수있습니다. 2 제 1 항에따라 보험료납입부분 의보험료납입을일시적으로중지한경우에는계약 Conversion( 전환 ) 특약약관제 4 조 [ 보험료의납입및전환후계약의해지 ] 제 3 항은적용되지않습니다. 3 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 제13조 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 1 보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 이내에계약자가 보험료납입부분 의제2회이후기본보험료 ( 특약보험료포함 ) 를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ] 으로정합니다. 2 제1항에도불구하고계약자가 보험료납입부분 의제2회이후기본보험료 ( 특약보험료포함 ) 를납입기일까지납입하였음에도적립액인출등으로인하여 준비금이전부분 의해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액 ) 에서월대체보험료를충당할수없게된경우회사는그월계약해당일의다음날부터 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ] 으로정합니다. 3 보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 이지난후에는해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서월대체보험료를충당할수없게된경우회사는그월계약해당일의다음날부터 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후 - 9 -
최초로다가오는영업일로만료합니다 ] 으로정합니다. 4 제 1 항내지제 3 항의경우회사는계약자 [ 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ] 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료 [ 단, 보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이내인경우에는준비금이전부분의연체된월대체보험료이상의금액, 보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이지난경우에는연체된월대체보험료이상의금액 ] 를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 5 회사가제 1 항내지제 4 항에의한납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자의서면에의한동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대해수신확인을하기전까지는그전자문서는송신되지아니한것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지아니한것으로확인되는경우에는제 1 항내지제 3 항의납입최고 ( 독촉 ) 기간을설정하여제 1 항내지제 4 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 6 제 1 항내지제 5 항에따라계약이해지된경우에는제 25 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 7 제 1 항, 제 2 항, 제 4 항및제 5 항에따라 보험료납입부분 또는 준비금이전부분 이해지된경우에는이계약의나머지부분도그때부터효력을가지지아니합니다. 제 14 조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 1 보험료납입기간이내에한하여제 13 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 2 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 회사가이를승낙한때에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된기본보험료 ( 특약보험료포함 ) 에이계약의사업방법서에서별도로정한이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제 1 항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 1 조 ( 보험계약의성립 ) 제 2 항내지제 4 항, 제 11 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시일 ), 제 2 8 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 29 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 및제 31 조 ( 사기에의한계약 ) 를준용합니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 의경우제 1 회보험료는부활 ( 효력회복 ) 시의보험료를의미합니다. 제 15 조 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에의해계약이해지된경우해지당시의보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고제 7 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게통지하여야합니다. 2 회사는제 1 항에의한계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 로지정된경우에는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 5 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는통지를받은날 ( 제 3 항에의해계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. - 10 -
제 3 관보험금등의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 16 조 중대한질병 의정의 1 이계약에있어서 중대한질병 이라함은별표 4( 중대한질병 의정의 ) 에서정한 중대한암, 중대한급성심근경색증, 중대한뇌졸중, 말기신부전증, 중대한화상, 중증만성간질환, 중증만성폐질환 을말합니다. 2 이계약에있어서 유방암 이라함은 중대한암 중에서제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C50( 유방의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 제 17 조 중대한질병 의진단확정 중대한질병 의진단확정은의료법제 3 조및제 5 조의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 한의사, 치과의사제외 ) 자격증을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 제18조 중대한수술 의정의 이계약에있어서 중대한수술 이라함은별표5( 중대한수술 의정의 ) 에서정한 관상 동맥우회술, 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막개심술, 5대장기이식수술 을 말 합니다. 제 19 조 장기요양상태 의정의 이계약에있어서 장기요양상태 라함은다음의두가지경우에모두해당되는상태를말합니다. 1. 만 65 세이상노인 또는 노인성질병을가진만 65 세미만의자 로서거동이현저히불편하여장기요양이필요하다고판단되어노인장기요양보험법에따라등급판정위원회에서장기요양 1 등급또는장기요양 2 등급으로판정받은경우 ( 노인성질병이란치매ㆍ뇌혈관성질환등대통령령으로정하는질병을말합니다 ) 2. 다음의가목및나목에서정한 일상생활기본동작 (ADLs) 제한 및 중증 ( 重症 ) 치매 중하나에영구히해당되는경우 ( 단, 일시적인경우는제외함 ) 판정기준은장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중 12. 흉ㆍ복부장기및비뇨생식기의장해 및 13. 신경계ㆍ정신행동장해 를준용합니다. 가. 일상생활기본동작 (ADLs) 제한 이란장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중붙임 [ 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 ] 에서 제한정도에따른지급률 이이동동작 40% 에해당하는상태를반드시포함하여 60% 이상인경우를말합니다. 나. 중증 ( 重症 ) 치매 란임상치매척도 (CDR, 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 3 점이상의뚜렷한치매, 심한치매및극심한치매 ( 장해지급률 60% 이상 ) 를말합니다. 제 20 조 법령등의개정에따른계약내용의변경 1 노인장기요양보험관련법령및규정의개정등이보험금지급사유에영향을미칠경우회사는금융위원회의승인을얻어이계약의내용및예정위험률의조정에따른보험료등을변경하여적용할수있습니다. 2 제 1 항에따라이계약의내용및보험료등을변경하는경우에는변경하기 3 0 일이전까지변경내용에대하여계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로알려드립니다. 3 보험료납입이완료된이후에도제 1 항에의해보험료가인상된경우에는회사가정한방법에따라보험료를추가로납입하여야하며, 보험료를납입하지않았을경우회사는보험가입금액을감액할수있습니다. 제 21 조 보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. - 11 -
1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간 ( 종신 ) 중사망하였을때 : 사망보험금 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 1 보험기간중 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후에 중대한질병 으로진단확정받거나 중대한수술 을받았을때 또는보험기간 ( 종신 ) 중 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후에 장기요양상태 가되었을때 : 뉴리빙케어보험금 ( 단, 뉴리빙케어보험금은 중대한질병, 중대한수술 및 장기요양상태 중최초 1 회에한하여지급합니다 ) 제22조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표3 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게제1보험기간중 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후에제21조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제2호에서정한뉴리빙케어보험금지급사유가발생하였을때에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 보험료의납입이면제되기이전에보험료납입의지연, 제12조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 제1항에의한보험료납입일시중지또는적립액의인출등으로인하여제13조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에의해이계약이해지될수있습니다. 2 제21조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제1호에는보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제27조 ( 실종의선고 ) 제2항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 3 최초의보험금 ( 뉴리빙케어보험금또는사망보험금 ) 지급사유발생시, 중도인출금 이있는경우에는최초의보험금에서이를차감하고 납입보험료총액이기본보험료가매월정상적으로납입된것으로가정한금액보다큰경우의초과납입액 이있는경우에는이를추가하여드립니다. 4 제21조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제1호의경우 사망보험금 ( 가산보험금제외 ) 과 직전월계약해당일예정적립액의 105% 중큰금액에가산보험금을더하여지급합니다. 이때 중도인출금 또는 납입보험료총액이기본보험료가매월정상적으로납입된것으로가정한금액보다큰경우의초과납입액 이있는경우 사망보험금 ( 가산보험금제외 ) 의계산은제3항에따릅니다. 5 보험계약일로부터 뉴리빙케어보험금보장개시일 전일이전에 중대한암 이발생하였으나, 제6항에서계약자가계약의취소를선택하지아니한때에는보험계약일부터 뉴리빙케어보험금보장개시일 전일이전에진단확정된 중대한암 이동일하거나다른신체기관에재발또는전이되어 중대한암 으로제21조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제2호의뉴리빙케어보험금지급사유가발생한경우라도뉴리빙케어보험금을지급하지아니하며, 보험료의납입을면제하여드리지아니합니다. 단, 청약일 [ 부활 ( 효력회복 ) 일 ] 부터 뉴리빙케어보험금보장개시일 전일이전에 중대한암 으로진단확정받더라도 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후 5년이지나는동안그 중대한암 으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실에없을경우, 뉴리빙케어보험금보장개시일 부터 5년이지난이후에는제1항및제21조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 6 계약자는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게 뉴리빙케어보험금보장개시일 전에 중대한질병, 중대한수술 또는 제19조 ( 장기요양상태 의정의 ) 의제1호또는제2호에해당하는상태 가발생된경우에는그발생일부터그날을포함하여 90일이내에계약을취소할수있으며이계약은그때부터효력을가지지아니합니다. 이경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드립니다. 7 제6항에도불구하고 뉴리빙케어보험금보장개시일 전에발생한 중대한질병, 중대한수술 또는 제19조 ( 장기요양상태 의정의 ) 의제1호또는제2호에해당하는상태 가전환전계약에서보장이되는경우계약Conversion( 전환 ) 특약에의해전환전계약으로환원하여드립니다 [ 단, 가입후 90일이후에부활 ( 효력회복 ) 한계약은제외 ]. 8 제1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표3-12 -
참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 9 제 8 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 10 제 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 11 제 1 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 12 제 1 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 13 제 1 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 14 제 13 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 15 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 1 이계약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 2 제 16 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 1 항및제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 첸제 17 항의청약일이후 5 년이지나는동안이라함은제 13 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 4 제 14 조 [ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 17 항의청약일로하여제 16 항내지제 18 항을적용합니다. 5 피보험자 ( 보험대상자 ) 와회사가피보험자 ( 보험대상자 ) 의장해지급률에대해합의에도달하지못하는때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 와회사가동의하는제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원소속전문의중에서정하며, 장해판정에소요되는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 23 조 보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 다음각목의경우에는그러하지아니합니다. 가. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의사망보험금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 [ 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ] 부터 2 년이지난후에자살한경우에는제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 - 13 -
그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 24 조 공시이율의적용및공시 1 이보험의적립액에대한적립이율은매월 1 일회사가정한공시이율 ( 연복리 2.5% 최저보증 ) 로합니다. 단, 계약건별로적용되는공시이율은연계약해당일이속한달의공시이율로하여보험가입시점부터매 1 년간확정적용합니다. 2 제 1 항의 연계약해당일 이라함은계약일부터 1 년마다돌아오는매년의계약해당일을말합니다. 단, 해당년도의계약해당일이없는경우에는해당월의말일을계약해당일로합니다. 3 제 1 항의공시이율은운용자산수익률에서투자지출률을차감한회사의운용자산이익률과외부지표금리등을고려하여이보험의사업방법서가정하는바에따라결정합니다. 4 회사는제 1 항내지제 3 항에서정한공시이율및산출방법등을매월회사의인터넷홈페이지등을통해공시합니다. < 최저보증이율 > 운용자산이익률및시중금리가하락되더라도보험회사에서보증하는최저한도의적용이율을말합니다. 예를들어, 적립금이공시이율에따라적립되며공시이율이 1% 인경우 ( 최저보증이율은 2.5% 일경우 ), 적립금은공시이율 (1%) 이아닌최저보증이율 (2.5%) 로적립됩니다. < 공시이율의공시 > 이보험의사업방법서는회사의인터넷홈페이지 (www.samsunglife.com) 의 상품공시실 내 전체보험공시 에서각상품별로공시하며, 적용되는공시이율및산출방법등은회사의인터넷홈페이지의 상품공시실 내 적용이율공시 에서공시합니다. 제 25 조 해지환급금 1 이계약이해지된경우에지급하는해지환급금은산출방법서에따라계산합니다 2 해지환급금계산시적용되는공시이율은제 24 조 ( 공시이율의적용및공시 ) 에서정한이율로합니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 26 조 배당금의지급 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 27 조 소멸시효 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 2 년간행사하지아니하면소멸시효가완성됩니다. < 소멸시효 > 주어진권리를행사하지않을때그권리가없어지게되는기간으로보험사고가발생한후 2 년간보험금을청구하지않는경우보험금을지급받지못할수있습니다. 제 4 관보험계약시계약자의계약전알릴의무등 제 28 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약시 ( 진단계약의경우에는건강진단시포함 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원및병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. - 14 -
< 계약전알릴의무 > 상법제 651 조 ( 고지위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무, 보험계약자나피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는보험금을지급받지못하는등의불이익을당할수있습니다. < 사례 > 보험계약청약을하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 29 조 계약전알릴의무위반의효과 1 회사는계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 28 조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지의경우에해당되는때에는그러하지아니합니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지아니하고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년 ) 이지났을때 3. 계약체결일부터 3 년이지났을때 4. 회사가이계약의청약시피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에의하여승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 [ 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는제외 ] 5. 보험을모집한자 ( 이하 보험설계사등 이라합니다 ) 가계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게고지할기회를부여하지아니하였거나계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에대해사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유하였을경우다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는그러하지아니합니다. 2 제 1 항의중요한사항이라함은회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로인수하는등계약인수에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3 회사는제 1 항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면으로알려드립니다. 4 제 1 항에의하여계약을해지하였을때에는제 25 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 5 제 28 조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제 1 항에도불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급하여드립니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지아니합니다. 제 30 조 중대사유로인한해지 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로보험금지급사유를발생시킨사유 - 15 -
2. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사가제 1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제 25 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 다만, 제 1 항제 1 호에서보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는지급하지아니한보험금에해당하는해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 31 조 사기에의한계약 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가대리진단, 약물복용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위ㆍ변조또는청약일이전에암또는에이즈의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터는 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 5 관보험금지급등의절차 제 32 조 주소변경통지 1 계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 )( 타인을위한계약에해당합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는즉시그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계약자가알리지아니한경우에는계약자가회사에알린최종의주소또는연락처로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자에게도달된것으로봅니다. 제 33 조 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의지정 이계약에서계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를지정하지아니한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하며, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망시는피보험자 ( 보험대상자 ) 의상속인으로합니다. 제 34 조 대표자의지정 1 계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가 2 인이상인경우에는각대표자 1 인을지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의소재가확실하지아니한경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 1 인에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에대하여도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 인이상인경우에는그책임을연대 ( 連帶 ) 로합니다. 제 35 조 보험금지급사유의발생통지 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 나보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에정한보험금지급사유가발생하였을때에는즉시이를회사에알려야합니다. 제 36 조 보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 사망진단서, 장해진단서, 장기요양인정서, 진단서 ( 병명기입 ), 수술증명서, 진료기록부 ( 검사기록지포함 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이 - 16 -
아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 단, 장기요양인정서는국민건강보험공단에서발급한것이어야합니다. 제 37 조 보험금등의지급 1 회사는제 36 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. < 영업일 > 토요일, 일요일, 관공서의 공휴일에관한 규정에정한 공휴일 및 근로자의 날 을제외한날을의미합니다. 2 제1항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표6( 보험금등지급시의적립이율계산 ) 과같습니다. 3 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는제29조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 및제1항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지아니합니다. 4 회사가제1항의지급사유조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의동의를얻어제3의의사를정하고그제3의의사의의견에따를수있습니다. 이약관에서 제3의의사 는의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원소속전문의중에서정하며, 이항의규정에의한의료비용은회사가부담합니다. 5 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제36조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한날로부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제3항에의한회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 6. 제4항에따라제3의의사의의견을따르기로한경우또는제22조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제20항에의하여장해지급률에대한제3자의의견에따르기로한경우 6 제5항에의하여장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여보험금지급이지연되는경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의청구에따라회사가추정하는보험금을우선적으로가지급할수있습니다. 제 38 조 보험금받는방법의변경 1 계약자 [ 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ( 보험금을받는자 )] 는회사의사업방법서에서정한바에따라제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호에의한사망보험금의전부또는일부에대하여나누어지급하거나일시에지급하는방법으로변경할수있습니다. - 17 -
2 회사는제 1 항에의하여일시금을나누어지급하는경우에는그미지급금액에대하여이계약의예정이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 분할지급금액을일시금으로지급하는경우에는이계약의예정이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제 39 조 계약내용의교환 회사는보험계약의체결및관리등을위한판단자료로서활용하기위하여다음각호의사항을계약자및피보험자 ( 보험대상자 ) 의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에게제공할수있으며, 이경우회사는신용정보의이용및보호에관한법률제 16 조 ( 수집ㆍ조사및처리의제한 ) 제 2 항, 제 32 조 ( 개인신용정보의제공ㆍ활용에대한동의 ) 및동법시행령제 28 조 ( 개인신용정보의제공ㆍ활용에대한동의 ) 의규정을따릅니다. 1. 계약자및피보험자 ( 보험대상자 ) 의성명, 주민등록번호및주소 2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액등계약내용 3. 보험금과각종급부금액및지급사유등지급내용 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병에관한정보 제40조 적립액의인출 1 계약자는보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 이후부터보험년도기준연4회에한하여 1회당인출신청시점해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 의 50% 범위이내에서적립액의일부를인출할수있습니다 (10만원이상만원단위 ). 다만, 인출후적립액은 준비금이전부분 기본보험료의 30% 와 보험료납입부분 의연간기본보험료 ( 기본보험료의 12배 ) 를더한금액이상이어야하며, 각인출시점까지의인출금액총합계는납입한보험료총액 ( 단, 특약보험료는제외 ) 과약관제21조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제2호에서정한뉴리빙케어보험금의 50% 중작은금액을초과할수없습니다. < 보험년도 > 당해연도보험계약해당일로부터차년도보험계약해당일전일까지매 1 년단위의연도를말합니다. 예를들어, 보험계약일이 2009 년 8 월 15 일인경우보험년도는 8 월 15 일부터차년도 8 월 14 일까지 1 년이됩니다. 2 제 1 항에도불구하고 준비금이전부분 의경우계약일이후 1 개월이지난후부터보험료납입경과기간 2 년까지는보험년도기준연 4 회에한하여 1 회당인출신청시점의 준비금이전부분 해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액 ) 의 50% 범위이내에서적립액의일부를인출할수있습니다 (10 만원이상만원단위 ). 다만, 인출후 준비금이전부분 의적립액은 준비금이전부분 기본보험료의 30% 이상이어야하며, 각인출시점까지의인출금액총합계는 준비금이전부분 의 기본보험료와약관제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호에서정한뉴리빙케어보험금의 50% 중작은금액을초과할수없습니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라적립액인출시수수료는인출금액의 0.2% 와 2,000 원중작은금액이내로부과할수있으며, 적립액에서차감됩니다. 4 제 1 항내지제 3 항에도불구하고제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호에서정한뉴리빙케어보험금지급사유발생후에는적립액의일부를인출할수없습니다. 제 41 조 보험계약대출 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 보험계약대출 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제 1 항에의한보험계약대출금과보험계약대출이자를언제든지상환할수있으며상환하지아니한때에는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출원리금을차감할수있습니다. 3 회사는제 13 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금을차감합니다. 4 회사는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. - 18 -
제 6 관분쟁조정등 제 42 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 43 조 관할법원 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 44 조 약관의해석 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지아니합니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지아니한경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자 ( 보험대상자 ) 에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지아니합니다. 제 45 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 의내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제 46 조 회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로인하여계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 및보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게발생된손해에대하여관계법률등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었음에도불구하고소를제기하여계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의곤궁, 경솔또는무경험을이용하여현저하게공정을잃은합의를한경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 제 47 조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제 1 항의규정에의하여해지하지아니한계약은파산선고후 3 월을경과한때에는그효력을잃습니다. 3 제 1 항의규정에의하여계약이해지되거나제 2 항의규정에의하여계약이효력을잃는경우에회사는제 25 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게드립니다. 제 48 조 준거법 이약관에정하지아니한사항은대한민국법령을따릅니다. 제 49 조 예금보험에의한지급보장 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금보험공사가예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. - 19 -
( 별표 1) 보험금지급기준표 1. 보험기간 제 1 보험기간 제 2 보험기간 계약일부터 80 세계약해당일의전일까지 80 세계약해당일부터종신까지 2. 보험금지급내용 ⑴ 사망보험금 ( 약관제 21 조제 1 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간 ( 종신 ) 중사망하였을때 중대한질병, 중대한수술 또는 장기요양상태 에해당하는뉴리빙케어보험금지급사유가이미발생하였을때 : 보험가입금액의 50% + 가산보험금 ( 단, 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후보험계약일부터 1 년이내유방암진단확정으로뉴리빙케어보험금이지급사유가발생한경우에는, 보험가입금액 - 이미지급사유가발생한뉴리빙케어보험금 ( 보험가입금액의 75%) + 가산보험금 을지급합니다 ) 중대한질병, 중대한수술 또는 장기요양상태 에해당하는뉴리빙케어보험금의지급사유가발생하지않았을때 : 보험가입금액의 100% + 가산보험금 ⑵ 뉴리빙케어보험금 ( 약관제 21 조제 2 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 1 보험기간중 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후에 중대한질병 으로진단확정받거나 중대한수술 을받았을때 또는보험기간 ( 종신 ) 중 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후에 장기요양상태 가되었을때 보험가입금액의 50% 뉴리빙케어보험금은 중대한질병, 중대한수술 및 장기요양상태 중최초 1 회에한하여지급하며, 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후보험계약일부터 1 년이내유방암으로진단확정받았을때에는상기금액의 50%( 보험가입금액의 25%) 를지급합니다. 1. 이약관의 뉴리빙케어보험금보장개시일 은계약일 [ 부활 ( 효력회복 ) 일 ] 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 제 16 조 ( 중대한질병 의정의 ) 에서정한 중대한화상 및제 19 조 ( 장기요양상태 의정의 ) 에서정한장기요양상태중 재해로인한장기요양상태 에의한경우는제외합니다. 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중사망하였을경우에는이계약은그때부터효력을가지지아니합니다. 3. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때또는제 1 보험기간중 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후에피보험자 ( 보험대상자 ) 에게뉴리빙케어보험금지급사유가발생하였을때에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 4. 보험계약일로부터 뉴리빙케어보험금보장개시일 전일이전에 중대한암 이발생하였으나, 제 22 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 6 항에서계약자가계약의취소를선택하지아니한때에는보험계약일부터 뉴리빙케어보험금보장개시일 전일이전에진단확정된 중대한암 이동일하거나다른신체기관에재발또는전이되어 중대한암 으로제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호의뉴리빙케어보험금지급사유가발생한경우라도뉴리빙케어보험금을지급하지아니하며보험료의납입을면제하여드리지아니합니다. - 20 -
5. 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후보험계약일부터 1년이내에유방암으로뉴리빙케어보험금의지급사유가발생한경우에는향후뉴리빙케어보험금지급사유가다시발생하더라도이미발생한유방암으로인한경우 ( 전이및동일부위에대한재진단포함 ) 에는뉴리빙케어보험금을지급하지아니합니다. 6. 뉴리빙케어보험금보장개시일 이후보험계약일부터 1년이내에유방암으로뉴리빙케어보험금의지급사유가발생한경우이미발생된유방암을원인으로하지않는 중대한질병 으로진단확정받거나 중대한수술 을받았을때 또는 장기요양상태 로판정받았을때 에는남은뉴리빙케어보험금 ( 보험가입금액의 25%) 을지급하며 ( 단, 중대한질병, 중대한수술 또는 장기요양상태 중 1회에한함 ), 이후사망보험금지급사유발생시에는사망보험금에서이를차감합니다. 7. 최초의보험금 ( 뉴리빙케어보험금또는사망보험금 ) 지급사유발생시, 중도인출금 이있는경우에는최초의보험금에서이를차감하고 납입보험료총액이기본보험료가매월정상적으로납입된것으로가정한금액보다큰경우의초과납입액 이있는경우에는이를추가하여드립니다. 8. 사망보험금지급사유가발생한경우그당시 사망보험금 ( 가산보험금제외 ) 과 직전월계약해당일예정적립액의 105% 중큰금액에가산보험금을더하여지급합니다. 이때 중도인출금 또는 납입보험료총액이기본보험료가매월정상적으로납입된것으로가정한금액보다큰경우의초과납입액 이있는경우 사망보험금 ( 가산보험금제외 ) 의계산은 7 에따릅니다. 9. 직전월계약해당일예정적립액의 105% 는사망보험금지급사유발생직전월계약해당일예정적립액으로계산하며, 직전월계약해당일이후에보험료추가납입또는중도인출이있었을경우해당금액을가감합니다. 10. 가산보험금은약관제5조 ( 용어의정의 ) 제9항에서정한보험금을말하며, 공시이율 을적용하여계산되기때문에 공시이율 이변경되면가산보험금도증가하거나감소할수있습니다. - 21 -
( 별표 2) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해 다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (S00 Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호에정한감염병 2. 보험금을지급하지아니하는재해 다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지아니합니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과로및격심한또는반복적운동 (X50) - 무중력환경에서의장시간체류 (X52) - 식량부족 (X53) - 물부족 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60 X84) - 법적개입 중법적처형 (Y35.5) 3 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60 Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고 [ 단, 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및기타내과적처치 (Y83 Y84) 는보장 ] 4 자연의힘에노출 (X30 X39) 중급격한액체손실로인한탈수 5 우발적익사및익수 (W65 W74), 기타호흡과관련된불의의위협 (W75 W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물질 (W44) 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병사인분류상의 (U00 U99) 에해당하는질병 ( ) 안은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 상의분류번호이며, 제 7 차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2 의각호의분류번호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. - 22 -
( 별표 3) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유시장래회복의가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의장해에해당하거나, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호여부 2 객관적이유및개호의내용을추가적으로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 - 23 - 지급률 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1 년이상경과한후에그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시시에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45 세이상의경우에는제외한다. 100 50 35 25 15 5 10 5 10 5
7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로인해눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮여지지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등에의하여눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등에의해의안마저삽입할수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을삽입할수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에유리한것을적용한다. 2. 귀의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db : decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로평가한다. 3. 코의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 80 45 25 15 5 10 지급률 나. 장해판정기준 1) 코의기능을완전히잃었을때 라함은양쪽코의호흡곤란내지는양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다. - 24 -
4. 씹어먹거나말하는기능의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 7) 치아에 14 개이상의결손이생긴때 8) 치아에 7 개이상의결손이생긴때 9) 치아에 5 개이상의결손이생긴때 - 25 - 지급률 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는상하치아의교합 ( 咬合 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하 ( 삼킴 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식 ( 밥, 빵등 ) 은섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4 종의어음중 3 종이상의발음을할수없게된경우를말한다. 1 구순음 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ ) 2 치설음 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ ) 3 구개음 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ ) 4 후두음 ( ㅇ, ㅎ ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4 종의어음중 2 종이상의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4 종의어음중 1 종의발음을할수없는경우를말한다. 8) 뇌의언어중추손상으로인한실어증의경우에도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절된경우를말한다. 10) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에탈착분리가능한의치의결손은장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 100 80 40 20 10 5 20 10 5 지급률 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 직경 5cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2 이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손 15 5
2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 직경 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4 이상결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔 ( 흉터 ), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의수지를제외한수장부의크기를말하며, 통산 12 세이상의성인에서는 8 10 cm (1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2 ), 6 11 세의경우는 6 8 cm (1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2 ), 6 세미만의경우는 4 6 cm (1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) - 26 - 지급률 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추 ( 목뼈 ) 이하를모두동일부위로한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉본사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 2 머리뼈와상위경추 ( 상위목뼈 : 제 1,2 목뼈 ) 간의뚜렷한이상전위가있을때 5) 약간의운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 6) 심한기형척추의골절또는탈구등으로인하여 35 이상의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 7) 뚜렷한기형척추의골절또는탈구등으로인하여 15 이상의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 8) 약간의기형 1 개이상의척추의골절또는탈구로인하여경도 ( 가벼운정도 ) 의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로인하여추간판을 2 마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2 회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판 1 마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 40 30 10 50 30 15 20 15 10