대한안과학회지제 49 권제 8 호 2008 J Korean Ophthalmol Soc 49(8):1297-1302, 2008 DOI : 10.3341/jkos.2008.49.8.1297 아메드밸브삽입술후발생한전방소실이수술예후에미치는영향 장민욱 김용연 고려대학교의과대학안과학교실 목적 : 아메드밸브삽입술을시행한후전방소실이발생한눈과발생하지않은눈에서수술성공률차이를비교하였다. 대상과방법 : 아메드밸브삽입술을시행받은환자중 18 세이하와아메드밸브삽입술의기왕력이있는환자를제외한환자중전방소실이된 18 안과소실되지않은 42 안두군으로나누어전방소실에영향을미칠수있는나이, 수술전안압, 진단, 녹내장수술력, 방향, 밸브종류, 수정체상태등을비교하였으며, 두군간의수술후측정된안압을기준으로생존분석을통하여성공률을비교하였다. 전방소실발생시모든환자에게점탄물질전방내주입을시행하였다. 결과 : 전방소실이발생한군에서연령및수술전안압이통계적으로유의하게높았으며, 신생혈관녹내장진단을받은환자들이유의하게많았다 (p<0.05). 수술후평균 12 개월관찰한결과두군간에수술성공률의통계적으로유의한차이는없었다 (p>0.05). 결론 : 아매드밸브삽입술이후발생하는전방소실은연령, 수술전안압및신생혈관녹내장과관련이있을것으로보이며전방소실이발생하여도장기적으로수술성공률에는큰영향을끼치지않을것으로생각된다. < 한안지 49(8):1297-1302, 2008> 약물치료에잘반응하지않고고식적섬유주절제술의성공률이다른녹내장에비해높지않은신생혈관녹내장, 포도막염또는외상에의한이차녹내장, 무수정체안또는인공수정체안에서발생하는녹내장, 전층각막이식후발생한녹내장, 그리고고식적인여과수술에실패한녹내장등의난치성녹내장에서다양한종류의방수유출장치가사용되고있으며이전치료에비해높은수술성공률을보이고있다. 1-10 그러나이방수유출장치는과여과로인한수술초기저안압및이로인한얕은전방형성이문제가되고있다. 11-15 아메드밸브 (New World Medical, Rancho Cucamonga, CA, USA) 는본체내에 2 장의얇은실리콘탄성중합체막이있어이것이밸브역할을하여 < 접수일 : 2008 년 1 월 14 일, 심사통과일 : 2008 년 4 월 15 일 > 통신저자 : 김용연서울시구로구구로동길 97 고려대학교구로병원안과 Tel: 02-2626-1260, Fax: 02-857-8580 E-mail: yongykim@mail.korea.ac.kr * 본논문의요지는 2007 년녹내장연구회에서자유연제로발표되었음. 이론적으로 8 mmhg 이상의안압에서만작동되도록되어있어상대적으로저안압에관련된합병증이적다고보고되고있다. 8,16-19 그러나아메드밸브삽입술이후전방소실이수술초기합병증으로발생하고있으나 21-22,30 이에대한원인및위험인자에대하여국내외적으로보고된사례는드물다. 본연구에서는아메드밸브삽입술후발생한전방소실이수술성공률및예후에미치는영향에대해서알아고보자하였으며, 또한전방소실에영향을미치는인자에대해서알아보고자하였다. 대상과방법 2001 년 3 월부터 2006 년 12 월까지본원에서녹내장진단을받고아메드밸브삽입술을시행받은환자중수술후전방소실이발생한군 ( 전방소실군 ) 과전방소실이발생하지않은군 ( 대조군 ) 을대상으로하였다. 수술당시나이가 18 세미만이거나이전에아메드밸브삽입술을시행받은환자그리고수술후관찰기간이 2 개월미만인환자는대상에서제외하였다. 한환자에서는한눈만을택하였고이는무작위로선택하였다. 후향적의무기록조사를통해서연구를진행하였고수술전전방소실에영향을미칠수있는나이, 성별, 방 1297
장민욱외 : 아메드밸브삽입후전방소실과수술성공 향, 진단명, 삽입된밸브의종류, 수정체상태, 수술전안압, 녹내장수술기왕력등을조사하여두군간비교하였다. 수술은한시술자 (YYK) 에의해동일한방법으로시행되었다. 구후마취후원개부결막을윤부로부터 9 mm 떨어진곳에서절개하고결막과테논낭을공막으로부터박리하여윤부기저결막편을만들고상직근과외직근사이에아메드밸브삽입부위를확보하였다. 평형염액 (BSS plus, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) 으로채워진주사기의 26 게이지삽입관을아메드밸브의방수유출관에연결한뒤, 주사기에압력을가하여관내로평형염액을통과시켜밸브가정상적으로기능하는지확인하였다. 아메드밸브를안구의상이측결막낭에삽입하고윤부로부터 9 mm 떨어진곳에본체의앞쪽경계가위치하도록한뒤, 9-0 nylon 으로본체두부분을공막에고정시켰다. 윤부기저공막편아래에서 23 게이지바늘로전방천자를시행한후, 방수유출관내에점탄물질 (Viscoat) 을주입하고전방내로관을삽입하였다. 전방내삽입길이는 2 mm 정도로조절하였고관끝의경사면이위를향하도록자르고방수유출관이각막내피와홍채표면에닿지않도록주의하여평행하게관을삽입하였다. 방수유출관이노출된부분은공막판또는심장막부착포판이식을통하여덮은뒤 9-0 nylon 으로공막에고정하였으며테논낭을 9-0 nylon 로, 결막을 9-0 vicryl 로각각봉합하였다. 밸브는 Ahmed Glaucoma Valve (New World Medical, Rancho Cucamonga, CA, USA) 로 Silicone 재질의 FP7 과 Polypro-pelene 재질의 S2 두가지종류를사용하였는데연구전반부에는 Polypropilene 재질이, 연구후반부에는 Silicone 재질의밸브가사용되었다. 수술시밸브에결찰은시행하지않았으며전방에이미주입된점탄물질을제거하지 않고수술을마쳤다. 수술성공의정의는안압약사용과상관없이수술후측정한안압이 6 mmhg 이상 21 mmhg 이하일경우, 또는수술전안압과비교하여 30% 이상감소한경우로하였다. 수술후 1 주일간을제외하고이후외래경과관찰중 2 회이상에서연속으로 6 mmhg 미만이거나 22 mmhg 이상일경우, 그리고안압이 30% 미만감소한경우에는실패로간주하였고수술전시력이있었던환자중수술후시력이무광각이되었을경우에도실패로하였다. 안압은골드만압평안압계를통하여측정하였고수술후세극등검사를통해서전방소실을평가하였다. 전방소실은주변부각막 - 홍채접촉이있고중심전방깊이가각막두께의 2 배이하일때로정의하였으며경과관찰중전방소실이발생한경우점탄물질을주입하여전방을형성하였다. 수술후추적관찰기간이 30 개월이넘는경우는 30 개월까지만관찰하였으며통계적분석은 SPSS 12.0 프로그램을사용하였다. 두군간의수술전데이터비교는 t-test, chi-square test, Fisher exact test 등을이용하여분석하였고 P 값이 0.05 이하인경우통계적으로유의한것으로판정하였다. 두군간성공률의차이는 Kaplan-Meier 생존분석및 Cox s proportional hazard 모형을이용하여분석하였다. 결 과 수술후경과관찰중전방이소실되어전방소실군에포함된경우는 18 명 18 안이었으며남자 11 명, 여자 7 명이었다. 방향은좌우각각 9 안이었고수정체상태는유수정체 15 안, 인공수정체 3 안이었다. 이전섬유주절제술과거력은 18 안모두있었고삽입한밸브의종류는 S2 가 10 안 FP7 이 8 안에서사용되었다. Table 1. Baseline preoperative characteristics of two groups Flat chamber (n=18) Control (n=42) P-value Age (yrs) 57.8±11.1 50.4±11.4 0.027* Sex (M:F) 11:7 31:11 0.208 Preoperative IOP (mmhg) 46.3±16.7 35.2±13.4 0.010* Eyes (OD:OS) 9:9 21:21 1.000 Lens status Phakia 15 27 Pseudophakia 3 13 0.682 Aphakia 0 2 Previous trabeculectomy (Yes:No) 18:0 34:8 0.091 Diagnosis NVG 17 23 Others 1 19 0.006 Type of valve (S2:FP7) 10:8 23:19 0.955 Mean follow up period 10.2±12.8 13.1±11.4 0.422* * Independent T-test; Pearson chi-square test; Fisher s exact test; IOP=Intraocular Pressure; NVG=Neovascular glaucoma. 1298
대한안과학회지제 49 권제 8 호 2008 년 100 80 Flat Anterior Chamber Control 100 90 Flat Anterior Chamber Control Cumulative Survival (%) 60 40 20 Cumulative Survival (%) 80 70 60 50 0 40 0 2 4 6 8 10 12 Time (Months) Figure 1. Kaplan-Meier plots for the anterior chamber and control group. The overall survival rates were similar between two groups (log-rank test, p=0.757). 진단은신생혈관녹내장이 17 명위수정체에의한이차녹내장이 1 명이었다. 평균연령은 57.78±11.11 세이었고, 수술전안압은 46.33±16.65 mmhg 였다. 대조군은 42 명 42 안이었으며남자 31 명여자 11 명이었다. 방향은좌우각각 21 안이었고수정체상태는유수정안 27 안, 인공수정체 13 안이었으며무수정체는 2 안이었다. 이전섬유주절제술과거력은 34 안에서있었다. 밸브의종류는 S2 가 23 안 FP7 이 19 안에서사용되었다. 23 안은신생혈관녹내장환자였고나머지 19 안은그외의녹내장진단을받은환자였다 (Table 1). 두군간의비교에서성별, 수술방향, 밸브의종류, 섬유주절제술과거력, 수정체상태는통계적으로유의한차이는보이지않았다 (p>0.05). 그러나평균연령은전방소실군에서높았으며, 수술전안압도전방소실군이대조군에비해높았다. 그리고신생혈관녹내장으로진단받은환자가전방소실군에서유의하게많았다 (p<0.05)(table1). 두군의성공률을비교하기위하여 Kaplan-Meier 생존분석방법을사용한결과 (log-rank test, p>0.05) (Fig. 1) 통계적으로유의한성공률의차이는없었으며 Cox s proportional hazard 모형을사용하여연령, 수술전안압, 진단을보정하고비교한결과평균관찰기간 12 개월동안성공률은통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p>0.05)(fig. 2). 고 찰 아메드밸브는다른종류의밸브와다르게단방향성 0 2 4 6 8 10 12 Time (Months) Figure 2. Cox proportional hazard model plots for the flat anterior chamber and control group. The survival rates were similar between two groups (p=0.253). 밸브로이론적으로는안압이 8 mmhg 이상일때에만작동하므로수술후저안압증을예방할수있는장점을가지며, 저안압증의발생빈도는약 2~14% 정도로보고되었다. 6,8,16,18,20-22 저안압의발생원인은밸브의기능부전, 방수유출관주위로누출발생, 방수생산의감소등에기인한것으로생각할수있다. 23 그리고이러한저안압증에동반되어맥락막박리, 얕은전방또는전방소실등의합병증이발생하였다고한다. 24-30 Huang et al 29 은약 8% 에서전방소실이발생하였다고보고하였고, Kee 30 의연구에서는부분결찰을시행하지않은군에서 18.8% 의전방소실이발생하였다고보고한바있다. 본연구에서는총 60 안중전방소실이발생한군이 18 안으로 30% 에서전방소실이발생하여높은발생률이라생각될수있으나이는성인만을대상으로하였고, 이전아메드밸브삽입술시행받은환자를제외하였으며, 추적관찰에실패한환자를제외하는등아메드밸브삽입술을시행받은환자를모두포함하지않았고, 그밖에한환자에서한눈만을택하였기때문에대상군의제한으로발생률의단순비교는어렵다고생각된다. 기존의연구에서는전방소실을저안압증에의한합병증으로다루고있으나본연구에서는전방소실자체에영향을미치는인자에대하여초점을맞추었다. 실제로본연구에서전방소실군의 18 안중전방소실시 6 mmhg 이하의저안압을나타낸경우는 6 안으로저안압증이발생하지않은경우가더많았다. 본연구에서전방소실에영향을미치는위험인자는높은연령, 높은수술전안압그리고신생혈관녹내장 1299
장민욱외 : 아메드밸브삽입후전방소실과수술성공 이었다. 전방소실군에서수술전안압이유의하게높은결과를보였는데아메드밸브삽입술에서수술전안압이높을수록전방소실의확률이높다는연구보고는없으나, 섬유주절제술에서수술전안압이높은경우전방소실발생이많다는보고가있고 31 갑작스런안압하강이전방소실을야기할수있다고설명하고있는데본연구에서보인결과도같은맥락이라할수있다. 신생혈관녹내장을진단받은환자에서수술후전방소실이더잘발생하였다는결과와관련되어보고된다른연구결과는없다. 그러나신생혈관의형성으로섬유혈관막이생성되고이막에의해홍채를당기는견인력이발생한다. 32 따라서수술후전방의방수유출로전방을유지하는힘이약해지고상대적인견인력의증가로전방소실이발생할수있는가능성을생각해볼수있다. 그러나이는추후연구를통해발생과정을밝혀야할것으로생각된다. 본연구에서는또한높은연령도전방소실과연관있다는결과를보였는데연령과전방소실의관계에대해서는아직그원인을찾지못하였다. 이는추후연구에서밝혀져야할부분으로생각된다. 다만이연구에서전방소실군의 sample size 가작아서다중회귀분석을시행하지못하였기때문에영향을미치는정도등을파악할수없었다. 추후 sample size 를보강하여분석을시행한다면좀더정확한결과를얻을수있을것이라생각된다. 두군간의수술성공률은 Kaplan-Meier 생존분석방법으로비교하였는데평균 12 개월간추적관찰한결과두군간에서통계적으로유의한차이는보이지않았다. 그리고 Cox 방법을통해서두군간에차이를보이는변수를모두통제하고전방소실에대한수술성공률의차이를관찰한결과역시유의한차이를보이지않았다. 결론적으로아메드밸브삽입술후발생하는전방소실의위험인자로높은연령, 높은수술전안압및신생혈관녹내장등이있으며이러한요인이있는경우전방소실발생을줄이기위하여부분결찰, 전방내점탄물질주입등의예방적방법이도움이될것으로생각된다. 또한수술후전방소실이발생하였을경우라도점탄물질주입등의전방형성치료를적절하게하였을경우수술결과에는큰영향을끼치지않을것으로생각된다. 참고문헌 1) Krupin T, Podos SM, Becker B, Newkirk JB. Valve implants in filtering surgery. Am J Ophthalmol 1976;81:232-5. 2) Folberg R, Hargett NA, Weaver JE, McLean IW. Filtering valve implants for neovascular glaucoma in proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1982;89:286-9. 3) Joseph NH, Sherwood MB, Trantas G, et al. A one-piece drainage system for glaucoma surgery. Trans Ophthalmol Soc U K 1986;105:657-64. 4) Smith MF, Sherwood MB, McGorray SP. Comparison of the double-plate Molteno drainage implant with the Schocket procedure. Arch Ophthalmol 1992;110:1246-50. 5) Smith SL, Starita RJ, Fellman RL, Lynn JR. Early clinical experience with the Baerveldt 350 mm 2 glaucoma implant and associated extraocular muscle imbalance. Ophthalmology 1993; 100:914-8. 6) Hu CH, Lee YG, Hong YJ. Ahmed glaucoma valve implant in refractory glaucoma. J Korean Ophthalmol Soc 1997;38:259-66. 7) Da Mata AD, Burk SE, Netland PA, et al. Management of uveitic glaucoma with Ahmed glaucoma valve implantation. Ophthalmology 1999;106:2168-72. 8) Lee JH, Kim SS, Hong YJ. A clinical study of the Ahmed valve implant in refractory glaucoma. J Korean Ophthalmol Soc 2001;42:1003-10. 9) Tsai JC, Johnson CC, Dietrich MS. The Ahmed shunt versus the Baerveldt shunt for refractory glaucoma: a single-surgeon comparison of outcome. Ophthalmology 2003;110:1814-21. 10) Syed HM, Law SK, Nam SH, et al. Baerveldt-350 implant versus Ahmed valve for refractory glaucoma: a case-controlled comparison. J Glaucoma 2004;13:38-45. 11) Schocket SS, Lakhanpal V, Richards RD. Anterior chamber tube shunt to an encircling band in the treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology 1982;89:1188-94. 12) Wilson RP. The Schocket shunt. Ophthalmol Clin North Am 1988;1:225-32. 13) Franks WA, Hitchigs RA. Injection of perfluoropropane gas to prevent hypotony in eyes undergoing tube implant surgery. Ophthalmology 1990;97:899-903. 14) Melamed S, Cahane M, Gutman I, Blumenthal M. Postoperative complications after Molteno implant surgery. Am J Ophthalmol 1991;111:319-22. 15) Siegner SW, Netland PA, Urban RC, et al. Clinical experience with the Baerveldt glaucoma drainage implant. Ophthalmology 1995;102:1298-307. 16) Coleman AL, Hill R, Wilson MR, et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant. Am J Ophthalmol 1995;120:23-31. 17) Coleman AL, Smyth RJ, Wilson MR, Tam M. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant in pediatric patients. Arch Ophthalmol 1997;115:186-91. 18) Ayyala RS, Zurakowski D, Smith JA, et al. A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in advanced glaucoma. Ophthalmology 1998;105:1968-76. 19) Huang MC, Netland PA, Coleman AL, et al. Intermediate-term clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant. Am J Ophthalmol 1999;127:27-33. 20) Topouzis F, Coleman AL, Choplin N, et al. Follow-up of the 1300
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장민욱외 : 아메드밸브삽입후전방소실과수술성공 =ABSTRACT= The Effect of Flat Anterior Chamber on the Success of Ahmed Valve Implantation Min Wook Chang, M.D., Yong Yeon Kim, M.D., Ph.D. Department of Ophthalmology, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the outcome following Ahmed valve implantation in patients who developed flat anterior chamber. Methods: The authors reviewed 60 eyes of 60 patients who underwent Ahmed valve implantation and divided these patients into the flat anterior chamber group (18 eyes) and the control group (42 eyes). The influence of clinical variables on the development of flat anterior chamber and the effect of flat anterior chamber on the success of Ahmed valve implantation were evaluated. Results: The preoperative intraocular pressure, age, and the incidence of neovascular glaucoma as a preoperative diagnosis were higher in the flat anterior chamber group than in the control group (p<0.05). The overall success rates for the mean follow-up period of 12 months were similar between the two groups (p>0.05). Conclusions: The development of a flat anterior chamber after Ahmed valve implantation appeared not to affect the outcome of the surgery. J Korean Ophthalmol Soc 49(8):1297-1302, 2008 Key Words: Ahmed valve, Flat anterior chamber, Intraocular pressure, Neovascular glaucoma Address reprint requests to Yong Yeon Kim, M.D., Ph.D. Department of Ophthalmology, Guro Hospital, Korea University College of Medicine #80 Gurodong, Guro-gu, Seoul 152-703, Korea Tel: 82-2-2626-1260, Fax: 82-2-857-8580, E-mail: yongykim@mail.korea.ac.kr 1302