대한배뇨장애및요실금학회회지 : 제 4 권, 제 1 호 2000 년 6 월 J. Korean Continence Society, Vol. 4, No.1, p14~20, June, 2000 종설 가톨릭대학교의과대학비뇨기과학교실 이동환 Neurogenic Bowel Dysfunction in Spinal Cord Injury Patients Dong Hwan Lee From the Department of Urology, the Catholic University of Korea, Seoul, Korea Introduction 자들의삶의질을높이는데도움이되고자한다. 척추손상 (Spinal Cord Injury:SCI) 으로인한배뇨장애로비뇨기과에내원하는환자중상당수에서변비나변실금같은배변장애를호소하고있다. 그러나비뇨기과의사로서는배변장애에대한특별한지식이없으며, 척추손상환자들에서나타나는배변장애는당연한것으로생각하여왔기때문에환자들에게큰도움을줄수없었다. 척추손상후초기에는상부위장관의기능장애와출혈이생길수있으나나중에는대장의기능장애가더문제가된다. 따라서배뇨장애못지않게배변장애역시환자들의삶의질을좌우하는중요한요인이될뿐만아니라, 심한변비나관장으로인해 autonomic dysreflexia의가능성도있기때문에비뇨기과의사들도척추손상환자의배변상태에대해관심을가져야한다. 여기서는정상인의배변기전과척추손상환자들의배변장애에대해알아봄으로서비뇨기과의사들로하여금척추손상환자들이호소하는배변장애에대한관심과환 Key words ; Neurogenic, Bowel Dysfunction, Spinal Cord Injury Epidemiology 미국의경우연간약 1만명의새로운척추손상환자가발생하고있으나이들의배변장애에대한역학조사는아직충분히이루어져있지않다. 1996년 Glickman과 Kamm등은 115명의 SCI환자중 95% 에서원활한배변을위해적어도 1가지이상의치료를시행하고있다고하였으며, 1987년 Subbarao등은 87명의 SCI환자중 50세이후환자의 25% 와 50세이전환자의 3% 에서변실금이있다고하였다. 1981년 Gore등은 SCI로입원한 567명의환자중 11% 에서심각한위장관의합병증이있었으며, 특히요추부이하의손상환자보다흉추상부의손상환자에서그빈도가훨씬높았다고하였다. 이들에서수상후첫 1개월이내에는장마비, 소화성궤양, 췌장염등이있었고그이후에는 fecal impaction, 소화성궤양이있었다. Arnold등은 SCI 환자의 29% 에서배변장애를가지고있으며특히 complete lesion으로수상후 5년이지난환자에더흔하고, 심한경우우울증에까지이를수있다고 14
15 Fig. 1 Extrnsic innervation of the large intestine. 하였다. 이들환자들은대부분변비에대한자가치료와잘못된치료법 ( 잦은관장, 변비약복용, 좌약, finger enema 등 ) 에의해또다른문제를일으키는경우가있다. Nerve innervation of the large bowel 상행결장과횡행결장의중간부위까지는자율신경인 10번뇌신경 ( 미주신경 ) 의지배를받으며그이하부위는교감신경은 T12 - L3로부터받으며이는장운동을억제하고, 부교감신경은 S2-4로부터받으며이는장운동을촉진한다. 한편 S2-4로부터의회음부신경은항문외괄약근 (External Anal Sphincter, EAS) 을지배한다. 그외에결장의평활근내에는 enteric nerve system인 Auerbach's plexus, Meissner's plexus등이존재하여장의연동운동을도와준다.( 그림 1) Physiology of the large bowel 회맹부에이른장내용물이직장에까지도착하는데는약 12-30시간이소요되며이시간동안대장은수분과전해질, 지방산및박테리아의대사산물등을흡수하면서서서히하부로장내용물을이동시킨다. 이때대장에서는소장의연동운동보다더강하고기간이긴수축력 (giant migratory contractions, GMC) 이필요하며, 배출을쉽게하기위해점액을분비한다. 한편변실금을방지하기
16 이동환 위해서는항문내괄약근 (Internal Anal Sphincter, IAS) 과 EAS는항상닫혀있으며또한직장을에워싸서치골의내측에고정하는 puborectalis근은수축하여있다. 장내용물이이동하여점차하부로내려와서직장에이르게되면 IAS와 puborectalis 근은이완되어장내용물을받아들이게되는데, 이때도 EAS는닫혀있다 ( 그림 2). Normal defecatory reflex 이렇게하여직장이장내용물에의해채워지면압력이높아지면서배변반사가일어나게된다. 한편 GMC는정상인에서하루에 4차례정도일어나는데이수축력이일어나야강한배변감각을느끼게된다. 직장에채워진내용물에의해직장내의압력이올라가면서 GMC가일어나면 EAS가열리면서변이밖으로배출된다. 이시기에는높은복 압이필요치않다. 그러나배변이시작된후에는추가로변을배출하기위해복압이필요한데, 이때에는 glottis가닫히고횡격막이수축하면서일정한복압이작용하여 GMC없이도직장내의내용물을밀어내게된다. 배변이일어나는동안에는 EAS는충분히열려있게된다. 배변을조절하는고위중추 (higher center) 는배변시에는 excitatory impulse가감소하여항문괄약근의수축이감소하여변실금을유지하려고하는능력이감소되어배변이쉽게일어나도록하며, 배변이끝나면다시항문괄약근이수축하여닫히고배변을억제하는방향으로작용하게된다. Pathophysiology of the neurogenic bowel 1. Spinal shock Fig.2 Diagram of the rectum, anal canal and surrounding muscles.
17 Spinal shock이란 SCI환자에서손상된척수하부에서일어나는모든반사활동이소실되는현상을말하며, 짧게는수시간부터길게는수개월지속된다. 이기간동안에는 reflex에의한배변은아주미약하며회복시에는 reflex가돌아오기시작한다. 4. Alteration of anal sphincter LMNL인경우에는회음부신경이손상될때 EAS의기능저하로변실금의가능성이있으며 UMNL에서는배변시직장이수축할때 EAS가열리지않는 anorectal dyssynergia가생기는수도있다. 2. Gastrocolic reflex gastrocolic reflex란음식물을섭취한후소장과대장의연동운동이항진되는현상을말하며, 특히기름진음식이나단백질이풍부한음식을먹을때더왕성해진다. 1963년 Connell등은 transverse spinal cord lesion환자에서음식물을섭취하게한후 15분내에대장의운동이활발해졌으며, 이운동은한시간이상지속되었다고하였으나, Glick 등 (1984) 은이러한현상을관찰할수없었다고하였다. 결국일부 SCI환자에서는 gastrocolic reflex 에의한장운동의증가가남아있는것으로생각되며이것이배변활동을촉진하는데도움이될것으로생각된다. 3. Effects on colonic and rectal compliance an d motility 정상인에서는 colonometrogram검사상장내압이 40mmHg에이르기위해서는 2,000ml의용액이필요하나 upper motor neuron lesion(umnl) 환자에서는 300ml만주입해도같은압력에이른다고한다. 즉대장의 compliance가나빠지는것이다. 또한대장평활근의근전도검사에서도 UMNL인경우에는휴지기근전도의활동이증가되어있고 lower motor neuron lesion(lmnl) 인경우에는감소되어있다. 뿐만아니라대장의통과시간 (transit time) 도 SCI환자에서정상인보다지연되는데, 주로하행결장과직장부위에서지연된다고한다. 5. Functional results 1997년 Stiens등은 SCI환자에서나타나는배변장애를두가지로구분하였다. 하나는 UMNL에서배변시 EAS의이완이안되어배변의저류가생긴다. 그러나장자체나 reflex arc는손상되지않았기때문에반사적인배변활동은일어날수있다. 또다른하나는 LMNL에서 reflex에의한대장의연동운동저하가일어난다는것이다. 이경우에는장근육층내에있는신경절에의해서만연동운동이일어나게되며 EAS의긴장도도저하된다. 그결과대변이굳어지고변실금의위험이있다. Management of neurogenic bowel dysfunction 가장중요시해야할사항은환자에게 high dietary fiber의섭취를늘려서대변의 consistency를정상인에가깝게유지시켜궁극적으로는스스로변을조절할수있도록하는것이다. 또한장내용물이하부로이동하기쉽도록하기위해서는복부맛사지, 그중에서도특히대장이위치하고있는부위를대장의운동방향으로문질러줌으로서장내용물의이동을촉진시킨다. 환자가배변을의지적으로조절할수없는경우에는배변반사를자극한다. 즉 rectal distention을일으킴으로서반사를유도하는데, 그방법으로는손가락을항문에삽입하여직장을자극하거나
18 이동환 glycerine suppository를주입하는방법이쓰인다. 이때가능하면환자가앉은자세에서하는것이중력에의해변이아래쪽으로향하기때문에더욱효과적이다. 변비가있을때가장쉽게처방하는것이변비약의복용이다. 그러나 SCI환자에서변비약의복용으로모든게해결되지는않으며오용과남용으로오히려해가되는수도있다. 시판되는변비약중무타실, 아락실과같은 psyllium( 차전자피 ) 계는수분을흡수하여대변의양을늘리고점액을알맞게조절함으로서배변이쉽도록한다. 그러나이약은정상인에서는효과가있으나 SCI환자에서도정상인과같은효과가있다는보고는없다. 대장의운동을자극하는약물 (anthraquinone계, 둘코락스, 비코그린등 ) 은초기에는일시적으로효과가있으나장기간사용할경우, 대장의 enteric nervous system이손상되어결국 atonic dilated colon이되므로피해야한다. 관장약이나 colon-cleansing preparation( 예, colyte) 같은약물은변실금을일으킬수있다. SCI환자의배변장애중가장심각한것은 fecal impaction이다. 이를해결하기위해환자스스로가아무런준비나지식없이시행하다가는 autonomic dysreflexia뿐아니라직장에상처를입어서생기는장천공, 패혈증등더욱심각한문제를야기할수있다. 때에따라 manual disimpaction을시도해보지만여의치않은경우에는 colonoscopy를통해 EHL(electrohydraulic lithotripsy) 로덩어리를분쇄해야하는경우도있다. lactulose enema도사용될수있으며마지막으로는 surgical decompression, colostomy등이필요한경우도있다. 그외에 biofeedback이효과가있다는보고도있으나아직검증되지는않았고 sacral root stimulation도 50-60% 의효과가있다고한다. 앞으로보 다정밀한 neural prosthesis가개발되어 EAS는자극하지않고대장의근육만을자극하는 selective 한장치가나온다면 SCI환자도정상배변이가능할것으로기대된다. What should we know before starting the bowel program? 자세한병력청취를통해다음사항을알아야한다. 1. 수상전위장관의기능은어떠했는가? 2. 현재어떤방식으로변을처리하고있는가? 그방법으로만족하는가? 3. 현재위장관의증상으로는어떤것이나타나고있는가? 4. 하루배변의횟수, 배변시간, 변의 consistency 는어떠한가? 5. 복용중인약은있는가? 6. 하루수분섭취량, 운동량은충분한가? 7. 어떤종류의음식을섭취하는가? 약물복용에의한배변장애로는신경인성방광의치료를위해복용하는항부교감신경제와마약성진통제등은변비나장마비등을일으킬수있으며항생제를장기간복용할경우대장의 normal flora를변화시켜설사를일으킬수있다. 이학적검사를통해서는, SCI환자들이감각또는운동신경의손상으로인해복부통증을뚜렷하게호소하지못하므로정확한복부촉진을시행해야하고이때 fecal impaction의유무를알기위해복부종물 ( 특히대장의길을따라 ) 유무를관찰할필요가있다. 또한직장수지검사를통한괄약근의긴장도, 출혈, bulbocavernosus reflex등을확인해야하는데이때는 autonomic dysreflexia의발생을예방하기위해 anesthetic lubricant를사용하는것이
19 좋으며 30분전에 nifedipine으로전처치하는것도필요하다. bowel program에는어떤것들이있는지살펴보면, 1) diet and fluid management 2) level of physical activity 3) type of rectal stimulation 4) timing and frequency of bowel care(process for assisted defecation) 5) oral medication 등이있다. 이러한 bowel program은 spinal shock시기때부터이루어져야하는데이는이시기에도장폐색, fecal impaction등이올수있기때문이다. bowel care를시작하기 30분전에식사나음료를마시게하여 gastrocolic reflex를자극하는것도배변을유도하는데도움이되며 bowel care는적어도이틀에한번은시행하는것이좋은데이렇게하면 chronic colorectal overdistention을예방할수있다. rectal stimulation을하는방법에는 2가지가있다. 첫번째는 mechanical한방법으로장갑을끼고 jelly를충분히묻힌후 rectum에손가락을넣어천천히 15-20초간돌린다. 이런과정을변이나올때까지 5-10분간격으로반복한다. 이렇게하면장운동이증가하고 EAS가이완되며 manual evacuation도가능해진다. 두번째는 chemical 용액을이용하는방법으로 glycerine이나 bisacodyl suppository를주입하여직접장의운동을자극하는방법이다. UMNL에서의 bowel care는, 우선관장액을직장에주입한후일정시간을기다린다. 그후환자를세우거나옆으로누인후배변을시킨다. 그래도잘안되면 digital stimulation을 slow, gentle하게시행한다. 이방법이효과가있으면그후엔차차빈도를약하게한다. 즉관장액을넣지않고 digital stimulation만하거나 3, 5 또는 7일에한번정도시행한다. LMNL에서는환자를세우거나옆으로누인후 gentle한 Valsalva maneuver를시행한다. 그후직 장내에대변이없을때까지 manual로 evacuation해주며이런과정을적어도이틀에한번은해야한다. spinal shock상태에서는 manual evacuation 이 treatment of choice이다. Conclusion 지금까지의내용을간단히요약하면, SCI환자들의쾌변을위해서는알맞는식사와운동, 수분섭취를통해변의 consistency를환자의상황에맞게유지해야한다. UMNL에서는 rectal stimulation 시변이쉽게나오도록, LMNL에서는 manual evacuation시변이쉽게나오도록해야한다. 이들방법으로효과가없을때는부득이약물투여에의존하는수밖에없다. 향후 pacemaker와같은신경자극장치가개발된다면 SCI환자들의배변은더욱원활해질수있을것으로기대한다. References 1. Banwell JG, Creasey GH, Aggarwal AM, Mortimer JT. Management of the neurogenic bowel in patients with spinal cord injury. Urol Clin North Am 1993; 20: 517-26. 2. Glickman S, Kamm MA. Bowel dysfunction in spinal cord injury patients. Lancet 1996; 347: 1651-53. 3. Subbarao JV, Nemchausky BA, Niekelski JJ. Spinal cord dysfunction in older patientsrehabilitation outcomes. J Am Paraplegia Soc 1987; 10:30-5. 4. Gore RM, Mintzer RA, Calenoff L. Gastrointestinal complications of spinal cord injury. Spine 1981: 6: 538-44.
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