Korean J Fam Pract. 2012;2:190-198 성인예방접종 Review 이언숙, 이준형, 양윤준 * 인제대학교의과대학일산백병원가정의학교실 Adult Immunization Eon Sook Lee, Jun Hyung Lee, Yun Jun Yang* Department of Family Medicine, Inje University Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea Adult immunization is the most effective and economical means to prevent infectious disease. Adult immunization began to receive attention from Korean society after the influenza pandemic. Since the Korean Academy of Family Medicine published the article, Vaccination for Adults in 1994, a recent update was made in this field by the Korean Centers for Disease Control and Prevention and the Korean Society of Infectious Diseases. The Korean Society of Family Medicine recently has published another article, Adult Vaccination Record, which is able to describe personal vaccination history. Vaccination providers should understand the most effective vaccination strategies to reduce the burden of preventable diseases according to host status. Keywords: Immunization; Vaccines; Guideline 서론 예방접종은중요한사망원인이되었던감염병을퇴치하거나감소시켜삶의질을높여왔다. 예방접종이있는감염병의발생률은낮아졌는데, 독감, 폐렴알구균등몇가지질환은예방접종을통해사망률까지낮아졌다. 하지만감염병은아직도문제가되고있다. 2009년도다른아형의독감이유행하자전세계적으로독감발생이보고되었고높은사망률을보여인류는공황상태에빠졌었다. 1) 결핵의발생률도꾸준히증가하고있고홍역, A형간염등다양한감염성질환이발생하고있어감염병이재조명을받고있다. 노령인구가증가하고, 각종치료와감염으로인해면역저하자가증가하고있기때 Received: August 17, 2012, Accepted: September 7, 2012 *Corresponding Author: Yun Jun Yang Tel: 031-910-7115, Fax: 031-910-7024 E-mail: jyang@paik.ac.kr Korean Journal of Family Practice Copyright 2012 by The Korean Academy of Family Medicine 문에감염병은향후에도인류에게중요한질병이다. 감염병은예방접종을통해예방하는것이최선이다. 그런데소아대상예방접종률은높은반면성인대상예방접종률은몇개질환을제외하고낮다. 전세계적으로국가간이동이활발한데, 우리나라출입국자도계속증가하는추세이다. 2011년총출입국자는 4,542만명으로 2010년대비 5.7% 증가하였다. 또한한국교육개발원통계에따르면대학학위나연수를목적으로출국한사람이 2011년 26만명정도로추산되며, 2) 지속적으로늘어나고있다. 국가간이동은감염병확산을가져올수있기때문에철저한예방접종이필요하다. 최근인유두종바이러스 (human papilloma virus, HPV) 백신, 대상포진백신등국내에서활용가능한백신이많아졌다. 성인예방접종은소아예방접종과는달리반강제적이지않고자발적으로개인이접종을하도록하고있어개인의의식변화가필요하다. 의료계에서도성인예방접종에대한관심이증가하면서성인예방접종을목적으로한백신클리닉이개설되고있다. 본장에서성인예방접종의최신변화를확인하고백신클리닉의필요성과역할을알아보고자한다. 190 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract
이언숙외 : 성인예방접종 성인예방접종과백신클리닉 성인에서예방접종이필요한경우는독감, 파상풍, 백일해등과같이접종후시간이경과하면서면역력이감소하는질환이나홍역, 백일해등과같이소아기예방접종스케줄이지켜지지않아성인기에다시접종이필요한경우가있다. 1993 년미국에서발표한자료에따르면소아예방접종으로예방이가능한사망에비해인플루엔자, 폐렴사슬알균, B형간염등성인예방접종으로예방가능한사망이현저히높게나타나, 3) 성인예방접종이보건학적으로의미가크다. 성인예방접종은최근외국여행과고령화의증가로대상범위가확대되어더욱수요가증가하리라기대된다. 더불어대상포진백신등이최근에시판되면서성인예방접종의중요성이부각되고있다. 성인예방접종의중요성이인식되면서우리나라에서는 1994년에대한가정의학회에서최초로성인예방접종에관한지침서를발간하였다. 그이후 2007년에대한감염학회에서성인예방접종표를발표하였고 2012년에개정하였다. 미국 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 에서는매년 2 월 Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP) 에서승인된성인예방접종가이드라인을발표하여그간의연구결과를근거로예방접종의대상과접종방법을보다효율적인방향으로수정하고있다. 4) 1. 성인에필요한예방접종 1) 인플루엔자백신우리나라는 1997년에인플루엔자표본감시를시작하였고 2000년인플루엔자를 3군법정전염병으로지정하였다. 인플루엔자는 12-1월이주된유행시즌인데, 4-5월에유행이발생하기도한다. 예방접종은유행하기최소 1개월전까지접종을완료한다는의미에서 10-11월이백신접종의적기이다. 우리나라에서 65세이상의노인들에게무료접종을하고있는데, 인플루엔자예방접종실태조사에의하면우선접종권장대상자중소아 56%, 성인 64% 가접종을받아성인예방접종중가장높은접종률을보이는것으로조사되었다. 2009년도 hemagglutinin 1 neuraminidase 1 (H1N1) 이출현해대유행을한이후에기존의인플루엔자바이러스인 A (hemagglutinin 3 neuraminidase 2) 형, B형과더불어 H1N1을보강한인플루엔자백신 (influenza vaccine) 을 2010년도부터접종하기시작했다. 인플루엔자백신의비용편익분석을통하여미국과캐나다에서생후 6개월이상의모든사람이접종하도 록 2011년접종대상을변경하였다. 5) 최근에면역증강제가포함된백신, 코에분무하는약독화된생백신등다양한백신이가능한데 2012년미국 CDC에서발표한성인예방접종에따르면모든성인은비활성화백신으로예방접종하도록권유하고있고, 50세미만의건강하고임산부및고위험질환자가아닌경우에는약독화된생백신 (Flumist) 도사용이가능하다. 그런데면역결핍이심한환자를다루는의료진은약독화된생백신을사용하지않도록권고하고있다. 65세이상의노인에서는정상용량또는고용량의비활성화백신을사용할수있다. 2) 폐렴사슬알균백신폐렴사슬알균은만성질환자나노인의사망률을높이는중요한원인균이다. 폐렴사슬알균감염은부비동염, 중이염, 폐렴과같은비침습성감염증과수막염, 균혈증과같은침습성감염증으로나뉘며폐렴사슬알균폐렴환자중 10% 에서균혈증이동반되므로비침습성감염이라하더라도안심할수없다. 현재성인에서사용가능한폐렴사슬알균백신 (pneumococcal vaccine) 은 23가피막다당류항원으로구성된 23가다당류백신으로뉴모 23 (pneumo-23) 이있다. 국내에서폐렴사슬알균백신접종률이 3.4% 에불과하였으나 2009년신종플루유행에즈음하여예방접종이증가하였다. 하지만고위험군의사망예방효과를고려하면보다예방접종의확대가필요한백신이다. 접종대상은 65세이상의모든성인과 65세미만의만성폐질환, 당뇨병, 만성간질환, 면역저하자등고위험군이다. 일반적으로재접종을추천하지않지만 64세이전에예방접종하고 5년이경과한경우라면재접종이필요하다. 최근 13가단백결합백신의폐렴예방이비용효과적이라는근거로 2011년미국 Food and Drug Administration (FDA) 에서 13가백신이 50세이상에서예방접종하도록허가받았다. 6) 우리나라에 2012년프리베나 13이도입되어 50세이상에서사용가능한상태이며조만간미국과국내예방접종스케줄에반영되리라본다. 단백결합백신이므로면역력이지속되어추가접종이필요없을것으로보인다. 3) Tetanus-diphtheria / tetanus-diphtheria-acellular pertussis 파상풍은백신접종에의해서만면역을획득할수있고성인이되어서도매 10년마다추가접종이이루어져야면역을유지할수있다. 파상풍은국내에서 2000년이후 20건미만으로드물게발생하지만치명률이높고, 녹슨가위등에의한작은상처로도발병이가능하며최근여가활동으로야외에나 가정의학 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 191
Eon Sook Lee, et al: Adult Immunization 가게될기회가많아지므로예방접종이반드시필요하다. 성인용파상풍백신은디프테리아톡소이드와파상풍백신만있는 tetanus-diphtheria (Td) 와백일해항원이추가된 tetanus-diphtheria-acellular pertussis (Tdap; Adacel, Sanofi-Aventis Korea, Seoul, Korea) 두가지로 2004년 Td가도입되었고 2009년부터 Tdap 사용이가능해졌다. 우리나라에 diphtheria-tetanuspertussis (DTP) 백신은 1958년에처음도입되었으나이상반응발생으로예방접종률이그리높지않았다. 1982년에부작용을줄인 diphtheria-tetanus-acellular pertussis (DTaP) 가시판되면서 DTP 소아예방접종률이증가하였다. 따라서 2012년현재만 30세이하연령층은대부분 DTP 기본접종이되어있어이들은 10년마다 Td 예방접종을하면된다. 한편 2000년이후군대에입소하는모든장병에게 tetanus toxoid를접종하였기에최근 10년간군대에다녀온경우추가접종을한것으로보고예방접종스케줄을잡는것이바람직하다. 이연령대이상인경우는대부분 DTP 예방접종부터필요하다. 특히 1967년이전출생자의경우파상풍은 90% 이상, 디프테리아는 50-73% 에서특이항체가 0.1 IU/mL 미만으로추가접종이필요하다고보고하였다. 7) 최근 10년이내에파상풍관련백신을접종받은적이없는성인은기본접종을 3회 (0, 1개월, 6-12개월 ) 로하고매 10년마다추가접종하여야한다. 만약 3회까지예방접종을완료하지못한경우라면남아있는예방접종을맞고매 10년마다추가접종하도록미국 CDC에서권고하고있다. 백일해는 2009년발생건수가 66명으로예년에비해갑자기증가하는추세이고성인만성기침환자중백일해항체가높다는연구결과로 8) 성인이가족내영유아백일해발생의감염원이될수있어성인백일해백신접종이반드시필요하다. 성인이기본접종부터시작한다면첫접종을 Tdap 으로맞고나머지 2번을 Td로맞는것이좋다. 추가접종부터시작한다면스케줄중한번을 Tdap 으로접종한다. 4) 수막알균백신수막알균백신 (meningococcal vaccine) 은주로미국, 캐나다등해외로유학을떠나는학생들이나수막알균백신접종기록이필요한여행자에게필요한백신이었다. 국내에서많이발생하는질환은아니지만 2011년군신병훈련소에서뇌수막염및패혈증으로사망한환자가생기면서관심이급증하였다. 이전에도군대에서가끔수막알균패혈증이보고되었기에우리나라도수막알균안전지대가아니다. 수막알균질환이예측불가능하고빠르게진행되며상당히치명적이어서발생가능성이있을때예방접종을반드시하도록해야한다. 미국 ACIP 가이드라인에따르면기숙사에거주하는대학교신입생, 군입대장병, 수막알균유행지역여행자, 비장절제환자, 보체결핍환자, 수막알균을다루는미생물학자뿐아니라모든 11-18세청소년에게수막알균접종을추천하고있다. 특히 11-12세에수막알균예방접종을하도록권고하고있으며해외에서입국하는유학생에게수막알균예방접종증명서를요구하고있다. 수막알균백신은 4가단백결합백신으로혈청군 A, C, Y, W-135를포함하고있으며최근까지한국희귀약품센터에서구입하였으나 2012년 5월 멘비오 (Menveo: Men A, C, W135, Y) 가식약청승인이나서더욱쉽게예방접종이가능하게되었다. 9) 현재백신공급이되지않고있지만조만간백신접종이가능하리라기대해본다. 4가결합백신은 2-55세연령에서 0.5 ml를 1회근육주사한다. 보체결핍, 비장절제술또는면역기능저하환자는 1회접종후항체반응이낮으므로 2개월후추가접종이필요하고매 5년마다재접종을권한다. 또한 56세이상인경우 4가다당류백신이더추천되지만이제품은국내에서구입이어렵다. 5) A형간염백신 A형간염은소아에서는증상이심하지않지만성인에서는대부분급성간염으로진행되고가끔전격성간염으로발전하여사망할가능성이있으므로성인에게더위험한질환이다. A형간염은 2006년이후국내 20-30대성인을중심으로대유행이지속되어오다가 2009년 15,213명을정점으로다시감소하는양상을보였다. 하지만아직도 20-30대가 A형간염의취약층으로파악된다. 이런대유행으로 A형간염은 2011년법정전염병으로지정되었다. 국내연구에의하면 2007년 20-29세의 A형간염항체양성자가 2% 에불과하였으나 10,11) 2011년동일한연령대의항체양성자는 18.8% 로증가하였다. 12) 감염병의유행과더불어 A형간염예방접종이증가하였기때문이다. 아직도집단면역을형성할정도로항체양성률이높지않아서 A형간염예방접종은필요하다. 대한감염학회에서 2012년발표한접종권고안에는 20대성인에대해 A형간염백신을일괄적으로접종하고 30-40대성인에대해서는항체검사후항체음성자에대한선별접종을권하고있다. 50대이후에서는 A형간염호발지역여행자, 남성동성애자, 약물남용자, 만성간질환자, 직업적으로 A형간염바이러스노출위험이있는사람등고위험군인경우항체검사를거쳐음성인경우예방접종하도록권고하고있다. 2 회 (0, 6-12개월 ) 에걸쳐접종하면평생보호항체가체내에유 192 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract
이언숙외 : 성인예방접종 지된다고판단해도좋다. 6) B형간염백신 B형간염은우리나라사람에서간경변과간암의가장흔하고중요한원인이다. 1985년국내 B형간염백신이시판되었고 1995년부터국가필수예방접종사업에포함되면서 13) 현재우리나라영유아의 95% 이상이접종을받고있다. 우리나라인구의 hepatitis B virus 표면항원양성률은과거 8% 였다가 B형간염예방접종이도입된후 2-3% 로현저히감소하였지만, 20 대이상에서는남자 7.6%, 여자 3.4% 로예전의 B형간염표면항원보유율과큰차이를보이지않고있다. 14,15) 청소년층에서급성 B형간염환자가감소하는현상은 B형간염백신접종이시작된시기와일치하게나타나고있다. 또 30세이상에서급성 B형간염발생이상대적으로높은데이는이연령층에서백신미접종자가많기때문이라고보고하고있다. 16,17) 20대이상은성접촉에의한전파가본격적으로시작하고항원양성률이높은연령층이므로이연령층부터백신접종이고려되어야한다. 20대이상의 B형간염항체가없는모든성인은 B형간염백신의예방접종대상이된다. 50세이후에는수직감염, 성행위에의한감염의가능성이낮고급성 B형간염발생률이 3% 로낮으므로 human immunodeficiency virus (HIV) 감염자, 주사약물남용자, 배우자나가족이 B형간염바이러스보유자인경우등고위험군인경우에만 3회의 B형간염백신접종을추천한다. B형간염기본예방접종 (3회) 을완료한후항체생성여부를검사로확인하기를권고하지않는다. 3회접종후항체가생성되지않았다면재접종을해야하고접종스케줄을마친후항체생성여부를확인해야한다. 만약 6회의기본과재접종스케줄을모두마쳤으나항체가생성되지않았다면무반응자에해당하므로더는백신접종을추천하지않는다. 이전에백신접종을했는데항체가없는것으로나온경우백신 3회를완료하지않은불완전면역상태이거나백신무반응자일가능성이있다. 이경우에는 1회접종하고항체가를측정하여항체가 10 miu/ml보다높게나오면이전에백신을 1-2회만접종한것으로생각하여더는추가접종하지않아도된다. 만약항체가 10 miu/ml보다낮게나오면 2회더추가접종하고마지막접종 1-2개월후항체가를측정한다. 이때항체가가여전히 10 miu/ml보다낮게나오면무반응자로간주하여더는예방접종을권유하지않는다. 7) 7) 인유두종바이러스백신 HPV 감염은대부분무증상이며감염후바이러스는소실되지만자궁경부암의주된원인이된다. 고위험형 HPV 감염이자궁경부암의 95% 이상에서발견되며특히 16, 18형 HPV 가자궁경부암의약 70% 를유발한다. 한국암등록자료에의하면자궁경부암은 1999-2002년에는한국여성암발생의 9.5% 였으나 2009년도에는 4.0% 로줄고있다. 하지만여성암중 7위로발생하고있어서여전히중요하다. HPV 백신은최초의암예방백신이다. HPV 백신은 4 가백신 (16, 18, 6, 11, Gardasil) 과 2가백신 (16, 18, Cervarix) 두가지가시판되고있는데두가지백신은혈청형은다르지만자궁경부암예방을일차목표로한효과는유사한것으로생각된다. 18,19) 백신허가임상연구가 4가백신은 16-26세여성, 2가백신은 15-25세여성을대상으로수행하였기에 4가백신은 26세까지, 2가백신은 25세까지로허가를받았다. 그이후 9세부터연구가추가되었다. 대한감염학회는 9세이상 26세미만에접종하도록권고하고대한소아과학회는최적접종연령이 11-12세이나 9세부터접종을시작할수있으며 13-18세에따라잡기접종을할수있다고권고한다. 미국 CDC에서는 11-12세를 HPV 백신의첫접종하는적기로추천하고있고 13-26세에따라잡기접종을권장하고있다. 2009년 4가백신이남성의성기사마귀예방효과에대해 FDA 허가를받았기때문에 2012년가이드라인에서 11-12세남성에게예방접종을추천하고 13-21세에따라잡기접종을하도록권하고있다. 과거에접종한적이없다면 22-26세남성도 HPV 백신접종이가능하다. 5) 24-45세여성에서 4가백신의효과에대한연구결과를보면 90.5% 로높았으나이미감염된사람이나관련질환자를고려하면백신의효능은 30.9% 로낮다고한다. HPV 백신은총 3회접종으로 4가백신은 1차접종 2개월후에 2차접종, 6개월후에 3차접종을하고, 2가백신은 1차접종 1개월후에 2차접종, 6개월후에 3차접종을하도록한다. HPV 백신은대부분성행위가시작되기전에접종해야하는데, 국내에서시판되는백신중가장비싼종류이지만예방접종에대한국가지원이되지않으므로경제적으로여유가없다면접종이쉽지않다. 따라서백신으로인한 HPV 예방효과가정작필요로하는사람이받을수없다는문제점이있다. 8) 대상포진백신대상포진은수두바이러스가감염된이후후신경절, 3차신경등에잠복하고있다가고령, HIV 감염, 면역억제치료를받는경우수두바이러스가재활성되어신경분포를따라통 가정의학 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 193
Eon Sook Lee, et al: Adult Immunization 증과수포가나타나는질환이다. 미국에서매년백만명이발병하는것으로알려져있고어린아이에서도발생하지만연령이증가할수록발병위험이높다. 미국 ACIP에서는 2006년부터과거대상포진의발병여부와상관없이 60세이상모든인구에서대상포진백신을접종하도록권고하고있다. 재감염이가능하고병력이불확실할수있기때문이다. 미 FDA에서는 50세이상에서대상포진백신을허가했으나 2012년 ACIP 가이드라인에서는 60세이상의기준을변경하지않았다. 최근연구결과에의하면 60세이상노인인구에서대상포진백신을접종한후 2년까지대상포진발생의위험도가 39% 로줄었다. 20,21) 우리나라에서는 2012년 6 월 조스타박스 라는이름으로 50세이상성인대상백신으로승인받았다. 금기증은젤라틴, 네오마이신등백신성분에알레르기가있는경우, 면역억제자 (acquired immune deficiency syndrome, 스테로이드사용, 항암제나방사선치료자, 백혈병이나임파종환자등 ), 치료하지않는활동성결핵환자, 임부또는임신가능성이있는여성등이다. 1회피하접종이며, 면역지속기간은 7년까지입증되었는데, 재접종시기는아직결정되지않았다. 약독화생백신인데 CDC에서는동시접종에의한대상포진발생위험증가가없으므로독감과하루에접종할수있다고밝히고있다. 하지만다당류폐렴사슬구균백신 ( 뉴모23) 과병용투여는대상포진백신의면역원성을감소시키므로병용투여를권하지않고있다. 파상풍백신과동시접종에대한근거는부족하지만, 동시접종에의해면역반응이상이나부작용발생증가가없어서역시파상풍백신과도같은날에접종이가능하다. 대상포진항바이러스약물은면역반응을낮추기때문에, 대상포진백신과 24시간이상간격이있어야하고, 백신후 14일지나서항바이러스제를사용해야한다. 항바이러스제와백신을동시에사용한경우에는첫백신 42일후에항바이러스제를사용하지않는상태에서 2차접종을해야한다. 수두에대한면역이있는사람에게는대상포진백신을맞힐필요가없다. 심한대상포진에걸릴가능성이낮기때문이다. 하지만대상포진백신대상연령군에서는수두백신경력가능성이낮으므로, 수두백신접종력을확인하여접종할필요는없다. 대상포진백신은냉장상태 (2-8도) 로보관해야하며, 냉장고에서꺼낸후즉시동결건조백신과첨부용제를섞어조제후즉시주사해야한다. 조제후 30분이지난약물은폐기해야한다. 9) 홍역-볼거리-풍진백신홍역-볼거리-풍진 (measles-mumps-rubella, MMR) 은감염되면전염성과중증도가높은질환이지만예방접종으로대유행을줄일수있기때문에소아기에예방접종이반드시필요하다. MMR 혼합백신은모든성인에게필요치않지만생후 12개월이후에 2차례이상예방접종을하지않는고위험군인경우예방접종을추천하다. 1980년부터사용되기시작한 MMR 혼합백신은 1985년부터정기예방접종으로채택되었고, 1997년 12개월이상과 4-6세 2차례접종으로변경되어대부분소아가예방접종을받고있다. 22) 2001년홍역대유행으로초등학교 2학년부터고등학교 1학년까지 MMR 백신 2회미접종자를대상으로 MR( 홍역-풍진 ) 백신으로일제예방접종을실시하였다. 이후홍역대유행은줄었으나 2005년이후유행성이하선염이다시급증하고있어서소아기뿐아니라성인초기에 MMR 혼합백신의예방접종을권고하고있다. 풍진은임상증상이모호하여질환을앓았는지알기어렵고임신초기풍진을앓게되면태아에게기형을유발하므로가임기여성에게풍진예방접종을하도록권고한다. 2006년조사에서 2001년일제예방접종대상이아닌 1985년이전출생자중가임기여성의 10-27% 가풍진에감수성이있다고보고하였다. 23) 의사에의해진단된홍역을앓은경우, 항체양성인경우라면홍역에대한면역이있다고볼수있는데면역력을판단하기어렵다면각질병에대한위험인자가있는사람은항체검사없이접종하도록권고한다. 이는항체가있는경우추가의 MMR 혼합백신을투여하여도이상반응이증가하지않고세가지질환에대한항체검사비용이높기때문이다. 그러나 MMR 백신은생백신이므로면역저하자와접촉하는의료인인경우항체검사를한후 2차의예방접종을하도록추천하고있다. 미국 ACIP 가이드라인에서 1957년이전출생자는홍역과유행성이하선염에대해면역되어있다고보고, 그이후출생자에서 1번이상의 MMR 혼합백신예방접종을권고하고있다. 특히 1963-1967년에는시행한예방접종은사백신이므로 2회이상의예방접종을다시해야한다. 2012년대한감염학회에서는 40세미만의성인중고위험군에서검사없이 MMR 혼합백신을투여하도록권장하고있다. 환자를접할가능성이있는의료진, 학교기숙사등단체생활성인, 홍역또는볼거리유행지역을여행할사람, 면역저하자를돌보는가족등을고위험군으로분류하여이들에게최소 1회예방접종을권하고, 가임기여성에서는풍진항체검사를실시하여선별적으로예방접종하도록추천하고있다. 194 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract
이언숙외 : 성인예방접종 10) 수두백신수두는전염력이매우높은감염질환으로수두-대상포진바이러스 (varicella zoster virus) 가원인이다. 수두에대한면역력이없는가족원에게의이차전파율은거의 90% 정도에달한다. 수두는 10세미만에호발하고대부분양호한경과를보이지만청소년이나성인이되어수두에걸리는경우에치사율과합병증의위험률이더높다. 수두를앓은환자중심한경우사망할수있으며세균감염이나뇌염등의합병증으로입원치료가필요할수있다. 우리나라에서는 2005년에제2군전염병으로지정되었다. 수두백신은 1988년에우리나라에도입되었고 2007년제주도를제외한 12개월이상 6세미만의 1,500명소아를대상으로조사한자료에따르면 88.3% 가수두예방접종을하였다. 24) 그러나수두항체양성률에대한자료는아직도충분치않다. 1970년대이전출생자는면역이있을것으로생각하지만젊은성인에서항체양성률은 10-20% 로추정되어고위험군인경우예방접종이필요하다. 고위험군은의료인, 면역저하환자의보호자, 학교나유아원교사, 학생, 군인, 교도소재소자, 임신을계획하는여성, 어린이와함께사는청소년이나어른, 해외여행자이다. 2차예방접종으로 99% 에서항체가생기므로접종후항체검사는필요치않다. 2012년미국 ACIP 가이드라인에서수두에대한진단을받았던모든성인에서 4주간간격으로 2차례예방접종을하도록권고하고있으며 1회예방접종만받았던경우추가로 1회더예방접종하도록추천하고있다. 11) 여행할때특수접종황열의경우아프리카와중남미의황열방생지역중황열백신증명서를요구하는국가 (http://www.cdc.go.kr/kcdchome/ jsp_travelinfo/vaccination/yellow_fever.jsp) 에입국하기위해서는최소출국 10일전까지접종을받고, 증명서를발급받아야한다. 황열예방접종이가능한의료기관은국립중앙의료원, 충남대병원, 분당서울대병원과지역검역소에서접종받을수있다 (Supplement 1). 황열백신은 1회접종하며 10년마다재접종을추천한다. 또한콜레라의경우일반적인여행등에서는권고되지않으나, 유행지역에서장기간봉사활동을할경우경구불활성화백신을투여할수있으며, 황열과마찬가지로지역검역소에서접종받을수있다. 말라리아의경우예방백신은개발되어있지않으나예방약을복용함으로써말라리아감염을막을수있으므로 1차의료기관에서여행지역의내성여부에따라말라리아예방약을처방해줄수있다. Figure 1. The cover page of adult immunization record newly published by the Korean Academy of Family Medicine in 2012. 2. 백신클리닉 1994년대한가정의학회에서 성인예방접종 을발표한이래가정의학과의사는성인예방접종에중요한역할을해왔다. 이후대한감염학회에서지속적인가이드라인을제시하여성인예방접종이성장해왔고 2012년대한가정의학회에서의료진과일반국민의예방접종스케줄관리의편의를높이고예방접종의활성화를위해성인예방접종수첩을발간하였다 (Figure 1). 일차의료의사의중요한업무중하나가예방접종을통한질병예방이므로이와같은능동적전략이필요하다. 일반인을대상으로한예방접종교육과함께기존의예방접종업무를보다효율적으로하기위해백신클리닉을개설하는것이필요하다. 성인예방접종은국가에서관리하는소아예방접종과는다르게개인의자율에맡겨두다보니예방접종률이비교적낮다. 2005년도 65세이상노인에서폐렴사슬알균백신접종률은 0.8% 에불과하였고백신접종에대한인식이낮았다. 25) 2009년도인플루엔자대유행이후성인예방접종에대한인식도가높아졌지만아직도예방접종률은높지않다. 예방접종률을높이기위해서우선적으로감염병예방을위해백신접종이필요하다는일반인의인식을높여야한다. 또한새롭게출시되는많은백신들과매년달라지는백신스케줄에대한정보를일반인이따라가기쉽지않다. 이에백신클리닉이연령별예방접종의효과에대한교육을하고새로운백신을소개하는등다양한활동이가능하다 (Table 1). 예방접종은여행자에게중요한필수준비사항이다. 필요한예방접종내역은여행지마다다르므로여행지에따른백신접종을소개하는자료를찾아보는것이좋다. 백신클리닉을준비할때예방접종교육을위해자료수집이필요하다. 주요자료는미국 CDC에서백신자료를소개하는 Vaccines & 가정의학 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 195
Eon Sook Lee, et al: Adult Immunization Table 1. Recommended adult immunization schedule in Korea, by age group. Age (y) All persons Risk groups 19-29 Tetanus, diphtheria, pertussis* Measles, mumps, rubella Influenza Varicella Hepatitis A Human papillomavirus Hepatitis B Meningococcal Pneumococcal # 30-49 Tetanus, diphtheria, pertussis* Measles, mumps, rubella Influenza Varicella Hepatitis A Meningococcal Hepatitis B Pneumococcal # 50-64 Tetanus, diphtheria, pertussis** Hepatitis A Influenza Hepatitis B Zoster # Meningococcal Pneumococcal # 65 Tetanus, diphtheria, pertussis** Hepatitis A Influenza Hepatitis B Zoster # Meningococcal Pneumococcal # *Substitute 1-time dose of tetanus-diphtheria-acellular pertussis (Tdap) for tetanus-diphtheria (Td) booster; then boost with Td every 10 years. One or two doses. One dose annually. Two doses, if antibody tests are negative. Three doses, female. If antibody tests are negative. # One dose. **Substitute 1-time dose of Tdap for Td booster (2 doses, 1, 6 month); then boost with Td every 10 years. Immunizations (http://www.cdc.gov/vaccines) 와해외여행자들을위한각종백신과말라리아예방법등을소개한 Traveler s Health (http://wwwnc.cdc.gov/travel), 국내에는해외여행질병정보센터 (http://travelinfo.cdc.go.kr) 가있다. 백신클리닉의홍보를위해서안내책자와홍보문구를통해다양한백신을소개해야한다. 일반인을대상으로한백신강좌로성인예방접종에대한인지도를높일필요가있다. 개인별예방접종내역을기록하고자신에게필요한예방접종이무엇인지안내하는것이예방접종률을높이는방법이되겠다. 최근대한가정의학회에서발간한성인예방접종수첩에는접종일자와기관이적혀있어서필요한예방접종에대해인식할수있도록되어있어일차의료영역에서활용도가높으리라보인다. 결론 성인예방접종은감염성질환의예방과사망률감소등보 건학적의미가크다. 성인예방접종의예방접종률을높이기위해일차의료의사의역할이중요하다. 성인예방접종에는인플루엔자, 폐렴사슬알균, 파상풍 / 디프테리아접종과같은기본접종과홍역, 풍진, 이하선염, 수두, A형과 B형간염백신등소아기예방접종이완료되지않는경우따라잡기접종이있다. 백신의효과와위험도를평가하여질병예방에백신을효과적으로사용하기위해서예방접종백신의적응증과금기증과접종방법에대해숙지하는것이필요하다. 2012년대한가정의학회에서성인예방접종수첩을배포하였는데이는예방접종기록을개인적으로보관할수있어적정예방접종을수행할수있는방법이될것이다. 백신클리닉은일차의료영역에서성인예방접종을활성화하여성인예방접종의인지도를높이고예방접종률을올리는역할을할수있다. 백신클리닉에서는성인예방접종뿐아니라여행자예방접종도필요하다. 여행자예방접종은여행하는지역에따라서필요한백신이다르므로여행지에맞춘예방접종을권고해야겠다. 196 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract
이언숙외 : 성인예방접종 요약 성인예방접종은감염성질환의예방과사망률감소에효과적이고비용효과적이어서보건학적의미가크다. 1997년대한가정의학회에서성인예방접종에대한지침서를발표한이후새로운백신개발과감염병의변화로인해성인예방접종은예방접종대상자와종류가끊임없이변화했다. 본장에서는 2012년에대한감염학회에서개정한성인예방접종표와 2012년미국 Centers for Disease Control and Prevention에서발표한성인예방접종가이드라인을근거로성인예방접종을제시하였다. 인플루엔자예방접종은생후 6개월이후모든사람에게예방접종을권고하고있다. 폐렴예방은 13가백신이 2011년미국 Food and Drug Administration에서 50세이상에서예방접종하도록허가받았다. 수막구균백신은최근백신이국내에도입되면서고위험군에서예방접종하도록권고받고있으며 60세이상에서접종을권고받고있는대상포진백신도최근에도입되었다. 일차의료의사의역할중중요한하나가예방접종을통한질병의예방이다. 백신의효과와위험도를평가하여질병예방에백신을효과적으로사용하기위해서예방접종백신의적응증과금기증및접종방법에대해숙지하여야하며, 변화하는예방접종지견에관심을가져야하겠다. 중심단어 : 예방접종 ; 백신 ; 지침 REFERENCES 1. Shinde V, Bridges CB, Uyeki TM, Shu B, Balish A, Xu X, et al. Triple-reassortant swine influenza A (H1) in humans in the United States, 2005-2009. N Engl J Med 2009;360:2616-25. 2. Statistics Korea. Fact sheet: statistics of international students: statistical yearbook of education [Internet]. Daejeon: Statistics Korea [cited 2012 Aug 14]. Available from: http://www.index. go.kr/egams/stts/jsp/potal/stts/po_stts_idxmain.jsp?idx_ cd=1534&bbs=indx_001. 3. Gardner P, Schaffner W. Immunization of adults. N Engl J Med 1993;328:1252-8. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule: United States, 2012. J Midwifery Womens Health 2012;57:188-95. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1128-32. 6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Licensure of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine for adults aged 50 years and older. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61:394-5. 7. Cheong HJ. Vaccination necessary for Korean adults. J Korean Med Assoc 2011;54:1289-96. 8. Park WB, Park SW, Kim HB, Kim EC, Oh M, Choe KW. Pertussis in adults with persistent cough in South Korea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:156-8. 9. Yoo BW. Vaccination for meningitis. Korean J Fam Pract 2012;2: 119-26. 10. Lee JM, Park HK, Choi KY, Kim HK, Jung JO, Suh SO, et al. Incidence and seroprevalence of hepatitis A virus among Korean auxiliary police officers. Infect Chemother 2007;39:292-5. 11. Song YB, Lee JH, Choi MS, Koh KC, Paik SW, Yoo BC, et al. The age-specific seroprevalence of hepatitis A virus antibody in Korea. Korean J Hepatol 2007;13:27-33. 12. Yun SW, Lee WK, Cho SY, Moon SH, Shin HD, Yun SY, et al. The seroprevalence rate, vaccination rate and seroconversion rate of hepatitis A in central region of Korea. Korean J Gastroenterol 2011;57:166-72. 13. Lee JK, Choi WS. Immunization policy in Korea. Infect Chemother 2008;40:14-23. 14. Lee H, Cho HK, Kim JH, Kim KH. Seroepidemiology of hepatitis A in Korea: changes over the past 30 years. J Korean Med Sci 2011;26:791-6. 15. Sim JG, Seo JK, Suh SJ. Prevalence and its changes of hepatitis B viral markers from 1988 to 1993 in Korean children. J Korean Pediatr Soc 1995;38:1535-9. 16. Yim HJ, Chang YJ, Byun KS, Suh YS, Kim JH, Kim JY, et al. The changing patterns of acute hepatitis B infection in Korea in the early 2000 s. Korean J Med 2005;69:601-7. 17. Chae HB, Kim JH, Kim JK, Yim HJ. Current status of liver diseases in Korea: Hepatitis B. Korean J Hepatol 2009;15(Suppl 6):S13-24. 18. Gardasil: human papillomavirus quadrivalent (types 6, 11, 16, and 18) vaccine, recombinant [Internet]. Silver Spring: US Food and Drug Administration; 2009 [cited 2011 Nov 14]. Available from: http://www.fda.gov/downloads/biologics BloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM111263.pdf. 가정의학 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 197
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