Original ORIGINAL Article ARTICLE Korean Circulation J 2006;36:359-365 ISSN 1738-5520 c 2006, The Korean Society of Circulation 이완기심부전증의진단및경과관찰에서 B-type Natriuretic Peptide 의역할 울산대학교의과대학서울아산병원심장내과학교실 강덕현 김미정 강수진 김영학 송종민 송재관 김재중 Role of B-type Natriuretic Peptide in Diagnosis and Follow-up of Diastolic Heart Failure Duk-Hyun Kang, MD, Mi-Jeong Kim, MD, Soo-Jin Kang, MD, Young-Hak Kim, MD, Jong-Min Song, MD, Jae-Kwan Song, MD and Jae-Joong Kim, MD Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Although Doppler echocardiography has been used to identify left ventricular (LV) diastolic dysfunction, its limitations suggest there is a need for new biomarkers to measure the diastolic dysfunction. Because the B-type natriuretic peptide (BNP) levels correlate with the LV diastolic pressure, we hypothesized that the BNP would be useful for diagnosing and monitoring the patients with diastolic heart failure. Subjects and Methods:We prospectively studied a total of 69 consecutive patients (mean age: 68±12 yrs, 31 men and 38 women) who presented to the emergency room with suspected dyspnea of a cardiac origin from November 2003 to May 2004. BNP sampling and Doppler echocardiography were performed for all the study patients. We diagnosed the systolic heart failure (SHF) and diastolic heart failure (DHF) on the conditions that both the clinical and echocardiographic criteria for systolic and diastolic dysfunction were fulfilled. From June 2004 to May 2005, we also performed clinical examinations, measurement of the tissue Doppler derived E/E and the BNP level at baseline and at 1 year after pharmacologic treatment for 42 consecutive patients who were diagnosed with DHF in the ER and the outpatient clinic. Results:We diagnosed SHF in 37 patients, DHF in 19 patients and we excluded HF in 13 patients (the control group). The mean BNP levels of the SHF and DHF groups were 716±532 pg/ml and 390±446 pg/ml, respectively, and these values were significantly higher than that of the control group (13±14 pg/ml, p<0.01). The area under the receiver-operating characteristic (ROC) curve for BNP to diagnose DHF was 0.94 (95% CI: 0.86 to 1.02, p<0.001). We also compared the BNP levels with the E/E in terms of the changes of the functional status for the 42 patients suffering with DHF. After treatment, the blood pressure (BP) was significantly decreased from 162±26/91±15 to 141±16/80±12 mmhg (p<0.001), the New York Heart Association (NYHA) functional class was decreased from 2.3±0.7 to 1.7±0.6 (p<0.001), and the E/E was decreased from 15.9±5.7 to 13.8±5.1 (p<0.01), but there were no significant changes of the BNP levels, from 213±404 to 208±464 pg/ml, following treatment. Conclusion:A BNP assay is clinically useful for diagnosing DHF, and a cut-off value of BNP can be suggested for screening DHF. However, the tissue doppler derived E/E is the better index for monitoring changes in the functional status of DHF patients than is the BNP level. (Korean Circulation J 2006;36:359-365) KEY WORDS:Natriuretic peptide;heart failure;echocardiography. 논문접수일 :2005 년 10 월 27 일수정논문접수일 :2006 년 1 월 9 일심사완료일 :2006 년 02 월 20 일교신저자 : 강덕현, 138-736 서울송파구풍납동 388-1 울산대학교의과대학서울아산병원심장내과학교실전화 :(02) 3010-3166 전송 :(02) 486-5918 E-mail:dhkang@amc.seoul.kr 359
360 Korean Circulation J 2006;36:359-365 서 호흡곤란을주소로내원한환자들에서호흡곤란의원인을신속하고정확하게진단해야하는데특히호흡곤란의원인이울혈성심부전증에의한것인지아니면폐질환과같은다른질환에의한것인지를감별진단하는것이임상적으로매우중요하다. 환자의증상및진찰소견, 심전도및흉부 X-선소견등은심장질환유무에대한중요한정보를제공하지만, 울혈성심부전증을진단하는데는매우비특이적이어서기존의심전도및방사선검사의정확성을보완할수있는추가적인검사가필요하다. 1)2) 심초음파검사는비침습적이면서도심부전증의원인질환을진단할수있고좌심실의수축기및이완기기능을정확하게평가할수있어울혈성심부전증의진단에서임상적으로중요한역할을수행하고있다. 3) 그러나심초음파검사로심부전증을진단하는데는중요한제한점들이있는데, 첫째, 심전도및흉부 X-선검사보다비용이많이들어 screening test 로이용되기어렵고, 둘째, 응급실및외래에서심초음파검사를시행하는데따르는실제적인문제점들이있다. 심초음파검사가적절하게시행되지못하면, 심부전증의진단정확성이감소하게되고, 특히심장의이완기기능평가가부정확해질가능성이높다. Brain natriuretic peptide(bnp) 는용적확장및압력과부하에반응하여심실에서주로분비되는신경호르몬 (neurohormone) 으로서, 최근임상연구에서혈중 BNP 농도가심부전증에서현저하게증가하고, 심부전증의중요한예후지표로이용될수있다는사실이알려지면서그임상적중요성이크게부각되고있다. 4-6) 최근혈중 BNP 농도를신속하고저렴하게측정할수있는검사법이개발되면서기존의심전도및흉부 X-선검사의진단정확성을보완하고, 심초음파검사에따르는실제적인문제점들을해결할수있으므로, 이완기심부전증의임상진단분야에서도중요한역할을담당할것으로기대된다. 7)8) 다양한원인과임상상및병태생리를보이는울혈성심부전증의임상연구에는전향적이고객관적인진단기준이필수적인요건으로생각되며, 이에연구자들은전향적인임상기준과객관적인심초음파진단기준을이용하여이완기심부전증 (diastolic heart failure, 이하 DHF) 을진단하고, 호흡곤란환자에서 DHF 을감별진단할수있는 BNP 수치를제시하고자하였다. 아울러 BNP 수치및심초음파이완기지표의변화가 DHF 환자에서증상변화및치료에대한반응과연관성을보이는지평가하고자하였다. 론 대상및방법 대상환자 2003 년 11월부터 2004 년 5월까지호흡곤란을주소로응 급실에내원한 40세이상의환자중임상양상, 심전도, 흉부방사선촬영검사결과호흡곤란의원인이불명확한연속적인 69명의환자를대상으로하였다. 심부전의과거력이있거나급성관동맥증후군이의심되는환자, 판막질환, 관동맥질환등다른심질환이동반된환자및외상, 심낭압전등호흡곤란의원인이심부전이아닌것이명백한경우는제외하였다. 심장내과전문의가내원직후환자의증상, 진찰소견, 심전도및흉부방사선검사결과를별도로기록하여임상 database 에저장하였다. 심초음파검사및 BNP의측정방법대상환자에서내원 24시간이내심초음파검사가의뢰되었고, 숙련된 sonographer 에의해표준경흉부심초음파검사가시행되었다. 좌심실벽두께, 좌심실및좌심방내경을측정하고, 국소적및전반적좌심실벽운동을평가하였으며, 좌심실구혈률을 biplane Simpson method 에의하여구하고, 좌심실유입혈류와폐정맥혈류의 Doppler study 를시행하였다. 9) 이어서 Doppler tissue imaging mode 에서승모판륜운동속도를측정하여초기이완기좌심실유입속도 (E velocity) 와초기이완기승모판륜속도 (E velocity) 의비 (E/E ) 를구하였다. 심초음파검사전과정을비디오테이프및 network database 에저장하였다. 대상환자에서심초음파검사의뢰와동시에 BNP 측정을위한채혈이시행되었으며, 채혈직후심초음파검사실로환자를이송하였다. EDTA 가함유된시험관에혈액 5 ml를채혈한후형광면역분석법을이용한 ADVIA Centaur BNP assay(bayer, New York, USA) 로정량적으로혈중 BNP 농도를측정하였다. 심부전증의진단기준본연구에서 DHF 의진단기중중첫째임상기준으로는현재진행되고있는 PEP-CHF trial 에서사용되는 9개의임상조건 ( 노작성호흡곤란, 좌위호흡, 발목부종, 임상적폐부종, 이뇨제투여후호흡곤란개선, 목정맥파항진, 심비대, 심근경색증의과거력, 방사선학적폐부종 ) 중 3개이상을만족하는경우로정하였고, 10) 둘째, DHF 의객관적인검사기준은심초음파검사상좌심실구혈률 >50% 이면서좌심실이완기능이상을확인할수있었던경우, 즉좌심실비대, 비정상적인좌심실유입혈류의 Doppler 소견, E/E >10 중 2가지소견이관찰되는경우로정의하였다. 11) 비정상적인좌심실유입혈류는승모판유입혈류와폐정맥혈류의 Doppler 분석결과 restrictive, pseudonormal 또는 relaxation abnormality 중하나의소견이관찰되는경우로하였다. 수축기심부전증 (systolic heart failure, 이하 SHF) 의진단기준은좌심실구혈률 <45% 이고, 임상기준을만족하는경우로하였다.
Duk-Hyun Kang, et al:bnp for Diagnosis of Diastolic Heart Failure 361 이완기심부전증의추적관찰 2004 년 5월까지응급실에내원하여 DHF 으로진단된 19 명의환자중 6개월이상추적관찰된 13명과 2004 년 5월부터 2004 년 10월까지외래에원인이명확하지않은노작성호흡곤란으로내원하여 DHF 의심초음파기준및본연구에서응급실내원환자를대상으로얻어진 BNP 수치기준 (11 pg/ml 이상 ) 을모두만족한 29명의연속적인환자를전향적으로포함하여, 총 42명을대상으로베타차단제, Angiotensin II receptor blocker, ACE inhibitor, 이뇨제, 칼슘길항제등의약물치료를시행하였다. 치료후 1년이경과하여심초음파검사및 BNP assay 를반복시행하였고, 환자의증상, NYHA functional class, 진찰소견, 심전도및흉부방사선검사결과를기록하였다. 통계분석자료의통계분석은 SPSS 10.0 version 을이용하여시행하였다. 연속형자료는평균 ± 표준편차로표시하였으며연속형자료의 3군및 2군사이비교는 ANOVA 분석및 unpaired t-test 를이용하여분석하였고, 범주형자료의차이는 chi-square test 를이용하여분석하였다. 치료전후차이의분석은 paired t-test 및 Wilcoxon signed-rank test 를이용하였다. BNP 검사의진단유용성은 receiveroperating characteristics(roc) curve 의분석에의해평가되었고, area under the curve(auc) 값과 95% 신뢰구간이표시되었다. 분석에서 p가 0.05 미만인경우에통계적의의가있는것으로정하였다. 결과 심부전진단에대한 BNP 기준수치 (Cut-off value) 2004 년 6월분석자는환자들에대한 BNP 검사결과를모르는상태에서심장내과전문의에의해얻어진임상 database 및심초음파 network database 를이용하여대상환자 69명 ( 남자 31명, 평균연령 68±12 세 ) 을 SHF 37명, DHF 19명및심부전배제된대조군 13명으로분류하였다 (Table 1). SHF 군, DHF 군, 정상대조군의평균 BNP 수치는각각 716±532 pg/ml, 390±446 pg/ml, 13±14 pg/ ml 로서대조군과비교하여 DHF 군에서 BNP 수치및 E/E 비가유의하게높았으며 (p<0.01), SHF군과비교하여 DHF 군에서좌심실구혈률은유의하게높았고 BNP 수치는유의하게낮았지만 E/E 비는유의한차이를보이지않았다. BNP 수치의 DHF 및 SHF 진단에대한 ROC curve 를구한결과, DHF 및 SHF 진단에대한 BNP 수치의 AUC 는각각 0.94(95% CI, 0.86 to 1.02; p<0.001) 및 0.99(95% CI, 0.97 to 1.01; p<0.001) 였다. ROC curve 분석을통해 95% 이상의진단예민도를보이는기준치 (cut-off value) 를정하였는데, DHF 진단에대한 BNP 의기준치를 11 pg/ml 이상 Table 1. Comparison of clinical, echocardiographic variables and BNP levels SHF DHF Control Number 37 19 13 Age (years) 68±13 68±10 66±14 Gender (male) 19 (51%) 8 (42%) 4 (31%) Diabetes mellitus 14 (38%) 05 (26%) 2 (15%) Atrial fibrillation (%) 05 (14%) 01 (05%) 0 (00%) Pulmonary edema (%) 30 (81%) 15 (79%) 1 (08%) Systolic BP (mmhg) *145±29*0 163±29 0 139±240 Diastolic BP (mmhg) 83±18 89±18 76±14 Ejection fraction (%) *29±08* 55±07 63±07 BNP (pg/ml) *716±532* 390±446 13±14 Log BNP *2.70±0.44* 2.24±0.66 0.83±0.11 E/E 23±11 19±06 10±03 BNP: B-type natriuretic peptide, BP: blood pressure, DHF: diastolic heart failure, E/E : ratio of mitral inflow E velocity to annular E velocity, SHF: systolic heart failure. *: p<0.05 SHF vs DHF, : p<0.05 DHF vs control Sensitivity 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 11 pg/ml (sensitivity; 95%, specificity; 69%) Area under the curve; 0.94 (95% CI; 0.86 1.02) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1-Specificity Fig. 1. ROC curve showing the sensitivity and specificity of B-type natriuretic peptide in differentiating diastolic heart failure from control in patients presenting with dyspnea. ROC: receiver-operating characteristic. 으로하였을때예민도 95%, 특이도 69%, 양성예측도 82%, 음성예측도 90% 를보였고 (Fig. 1), 특이도를 95% 이상으로한 BNP 의기준치는 42 pg/ml 이상으로하였을때예민도는 79% 였다. SHF 진단에대해서는 BNP 기준치 86 pg/ml 로예민도 95%, 특이도 100% 를보였다 (Fig. 2). 이완기심부전증의추적관찰응급실및외래에서심초음파및 BNP 수치기준으로 DHF 로진단된 42명의환자 ( 남자 14명, 평균연령 63±10 세 ) 를대상으로약물치료후호흡곤란정도변화및 BNP 수치와 E/E 비의변화를비교분석하였다 (Table 2). 치료후혈압은 162±26/91±15에서 141±16/80±12 mmhg(p<0.001), New York Heart Association(NYHA) functional class 는 2.3±0.7에서 1.7±0.6(p<0.001), E/E 는 15.9±5.7 에서
362 Korean Circulation J 2006;36:359-365 1.0 0.8 86 pg/ml (sensitivity; 95%, specificity; 100%) 들에서 BNP 수치와 E/E 비모두유의한변화를보이지않았다 (Table 3). 약제의종류에따른증상호전빈도의유의한차이는없었다. Sensitivity 0.6 0.4 0.2 0.0 Area under the curve; 0.99 (95% CI; 0.97-1.01) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Table 2. Follow-up results of DHF 1-Specificity Fig. 2. ROC curve showing the sensitivity and specificity of B-type natriuretic peptide in differentiating systolic heart failure from control. ROC: receiver-operating characteristic. Baseline After treatment p Systolic BP (mmhg) 162±260 141±160 <0.001 Diastolic BP (mmhg) 91±15 80±12 <0.001 NYHA FC 2.3±0.7 1.7±0.6 <0.001 E/E 15.9±5.70 13.8±5.10 <0.01 BNP (pg/ml) 213±404 208±464 NS BNP: B-type natriuretic peptide, BP: blood pressure, DHF: diastolic heart failure, E/E : ratio of mitral inflow E velocity to annular E velocity, NYHA FC: New York Heart Association Functional Class Table 3. Comparison between patients with and without improvement Improvement No Improvement Number 31 11 Age (years) 64±10 64±80 Systolic BP (mmhg) 164±290 160±230 Diastolic BP (mmhg) 92±15 91±17 Baseline NYHA FC 2.32±0.75 2.27±0.47 Follow-up NYHA FC* 1.38±0.51 2.27±0.47 Ejection fraction (%) 61.0±5.60 57.3±7.60 BNP (pg/ml) 167±335 286±486 E/E 15.7±5.10 16.1±6.80 BNP: B-type natriuretic peptide, BP: blood pressure, E/E : ratio of mitral inflow E velocity to annular E velocity, NYHA FC: New York Heart Association Functional Class. *: p<0.05 13.8±5.1 로 (p<0.01) 유의하게감소하였지만, BNP 수치는 213±404에서 208±464 pg/ml 로유의한차이를보이지않았다. 호흡곤란의증상이 NYHA functional class 기준으로 1 이상호전되었던 31명과증상변화가없었던 11명, 양군모두에서혈압은유의하게감소하였고, 증상이호전된환자들에서 E/E 비는 15.9 에서 13.8 으로유의하게감소하였지만, BNP 수치는치료전 167 pg/ml, 치료후 155 pg/ml 로유의한변화를보이지못했다. 증상변화가없었던환자 고 이완기심부전증의진단기준심부전은심장의기능이상으로인하여심장이신체가요구하는에너지대사를충족시킬만한혈액순환을감당하지못하는상태이거나, 또는적절한혈액순환을하기위하여심실충만압이증가되는상태로정의될수있고, 울혈성심부전증은심부전으로인해폐및전신의울혈증상및소견이나타나는임상증후군으로정의된다. 심부전증은 SHF 및 DHF 으로분류하는데, 그이유는원인질환, 치료방법및예후면에서뚜렷한차이를보이기때문이다. 12) 많은역학연구를통하여심부전증의 30~50% 에서좌심실의수축기기능이정상소견을보인다는사실이알려지면서, 최근 DHF 의임상연구에대한관심이늘고있다. 12)13) 그러나 DHF 의임상연구에는심각한문제점이있는데, SHF 에서는심초음파등의비침습적검사를이용하여좌심실구혈률과같은수축기기능지표를간편하게구할수있고, 이러한객관적검사지표를이용하여임상연구의진단기준을설정할수있지만, DHF 에서는심실충만압을비침습적으로측정할수있는방법이없고, 침습적인심도자검사를이용하여 DHF 의진단기준을정한다하여도대부분의심부전증환자들에게임상적으로적용할수없기때문이다. 14) 이러한실제적인어려움때문에기존의임상연구들에서 DHF 는심부전증을시사하는증상및징후를보이는환자에서좌심실수축기기능이상이배제되었을때진단되었는데, 14) Caruana 등 15) 은이런환자들대부분에서폐질환, 비만, 심근허혈등의다른진단으로증상설명이가능하므로 DHF 으로오진하였을가능성이높음을보고한바있다. 심초음파검사를이용하여좌심실이완기기능을평가하려는많은시도가있었고, 그연구결과승모판유입혈류 (mitral inflow) 양상및폐정맥혈류양상에따라좌심실이완기능이상을 relaxation abnormality, pseudonormal, restrictive pattern 등으로그심한정도를분류할수있게되었다. 최근손등 16) 은 Doppler tissue imaging 방법으로승모판륜운동속도를측정하여좌심실이완기능평가에서기존의 Doppler 방법의문제점을해결할수있음을제시하였고, Nagueh 등 17) 은승모판초기유입혈류속도를초기이완기승모판륜운동속도로보정한지표 (E/E ) 가좌심실이완기압과매우밀접한상관관계 (R=0.87) 를갖는다는사실을보고하였다. 심초음파검사의발전에힘입어 European working group 에서는 1998 년이완기심부전의진단기준에대한지침을발표하였고, 11) 본연구에서도전향적인임상기준과객관적인심초음파진단기준을이용하여심부전을 찰
Duk-Hyun Kang, et al:bnp for Diagnosis of Diastolic Heart Failure 363 진단하였는데, 최근발표된만성심부전의진단과치료에대한유럽심장학회 2005 년지침에서도심부전의진단에있어서심초음파를이용한이완기심부전의객관적평가를주요기준에포함시킨바있다. 18) 이완기심부전증에서 Brain natriuretic peptide 의임상적용 BNP 는 17-amino acid loop 구조를가진 32 아미노산펩타이드로용적확장및압력과부하에반응하여심실에서분비되고 4)5) atrial natriuretic peptide 보다심부전증의진단에있어서정확한지표임이밝혀졌으며, 최근임상연구에서 BNP 수치가심부전증의중증도에비례하여증가하고, 좌심실기능과도밀접한연관성을보임이알려지고있다. 6) 최근심부전증의진단에 BNP 수치를이용하는많은임상연구가행해졌는데, 수축기심부전의진단에서 BNP 의임상적유용성은인정되고있지만, 7)8) DHF 에서는 BNP 의증가폭이적어서진단의정확성이입증되지못하고있다. 본연구에서도 SHF 군의평균 BNP 수치가 716±532 pg/ml 로 DHF 의 390±446 pg/ml 에비해유의하게높았고, 유등은 SHF 에서 BNP 평균수치가 564±418 pg/ml 로서 DHF 의 193±108 pg/ml 및정상대조군의 32±24 pg/ml 에비해유의하게높음을보고한바있으며, 19) Kitzman 등 20) 도 SHF 의 BNP 154±28 pg/ml, DHF 의 BNP 56±30 pg/ml, 대조군의 3±38 pg/ml 로유의한차이를보고하였다. 좌심실이완기능이상을보이는환자에서도 BNP 가유의하게증가하지만, 그수치는보고자마다달라 Lubien 등의연구에서는 BNP 평균치가 286±31 pg/ml 였고, 21) Mottram 등 22) 은 46±48 pg/ml 로보고하였다. DHF 에서 BNP 평균치가상대적으로낮고표준편차가크므로 23-25) 정상대조군의 BNP 범위와겹치는부분이생기고, BNP 의진단기준치 (cut-off value) 를정하는데어려움이있다. 본연구에서도 DHF 진단을위한 BNP 기준치의정확성이 SHF 진단에대한 BNP 기준치의정확성에비해낮았고, 심부전증에대한 screening test 로서 BNP 의중요성을고려할때예민도를중요기준으로하여 cut-off value 를정하였지만, 호흡곤란으로내원하는환자들의특성및대상환자의선정기준에따라기준치는상이할수있으므로, 보다많은수의환자를대상으로한다기관연구에서기준치를제시함이바람직하다. 본연구의 BNP 진단기준치의특이도가 69% 로낮아 DHF 진단의확정적검사로활용될수는없지만, 호흡곤란환자에서 BNP 수치가기준치이하이고이면성심초음파검사상정상적인좌심실수축기능을보인다면, 좌심실이완기능평가를위한복잡한 Doppler 검사를시행하지않고 DHF 를배제하는데이용될수있을것으로기대된다. 이완기심부전증의추적관찰 DHF 에동반된고혈압의조절은심부전증의발생빈도를현저히감소시키는것으로알려져있지만, 26) 고혈압약제중 현재까지 DHF 의효과적인치료제로입증된약제는없다. 이론적으로좌심실이완기기능을개선시킬것으로기대되는약제들로는베타차단제, ACE inhibitor, Angiotensin II receptor blocker 등주로 neurohormonal system 에작용하는약제들을들수있다. 심박수가증가하면수축기보다이완기가더짧아지고, 따라서이완기기능이상이악화되는데베타차단제는혈압과심박수를함께조절하므로, 좌심실이완기기능을개선할것으로기대된다. ACE inhibitor 와 Angiotensin II receptor blocker 등은좌심실비대의감소효과가탁월한것으로알려져있고좌심실비대와 DHF 는밀접한연관성을보이므로, ACE inhibitor 와 Angiotensin II receptor blocker 도좌심실이완기기능을호전시킬수있을것으로기대되며, 최근 candesartan 치료가 DHF 로인한입원을유의하게감소시켰다는대규모임상연구결과가보고된바있다. 27) 최근까지 DHF 및이완기기능을 monitoring 할수있는지표가없어 DHF 의치료효과를판정할수없었지만, 본연구에서는심부전증의진단및중증도를평가하는데정확한지표로최근인정되고있는 BNP assay 와좌심실이완기압력을잘반영하는것으로입증된 E/E 비를사용하여 DHF 에서고혈압약제의치료효과를평가할수있을것으로기대하였다. 치료후혈압은효과적으로감소하였지만 BNP 수치는표준편차가커서치료전후에유의한차이를보이지못했고 E/E 비는 DHF 증상호전된환자들에서 15.7 에서 13.6 으로유의하게감소하였지만그변화정도가작았다. 또한약제의종류에따른 DHF 증상호전빈도의유의한차이는없었다. 제한점본연구는병력, 진찰및기본적인검사로호흡곤란의원인이불명확한환자들만을포함하였고, 관동맥질환및판막질환등이차성심부전환자를제외하였으며, 심부전이의심되어심장내과에의뢰된환자들만을대상으로한결과로서중요한제한점들이있다. 첫째, BNP 의임상적인유용성을보다엄밀하게평가하기위해광범위한배제기준을설정하였다. 심부전의과거력이없고, 관동맥및판막질환이동반되지않은심부전환자수가예상보다적었고, 결과적으로실제응급실에심부전으로내원하는환자들의임상특성을충분히반영하지못하였다. 둘째, 심부전이의심되어심장내과에의뢰된환자들만을대상으로한결과대조군의수가너무적게되었고, 대상환자중심부전환자의비율이높게되어기존연구에비해 BNP 기준치가낮으면서도진단정확도가매우높은결과를보였다. 셋째, 대상환자의임상특성이다르고, 심초음파검사시행이용이하지않은일차및이차병원에서 SHF 및 DHF 를진단하는데본연구의 BNP 수치를적용하는것에도문제점이있을수있다.
364 Korean Circulation J 2006;36:359-365 이완기심부전증의추적관찰연구에서심부전증상의정도가다른외래환자를응급실환자와함께분석함이문제가있을수있다. 응급실내원환자에서 BNP 의진단적가치는확립되어있지만, 병력청취및진찰시간이제한된외래환자의추적검사로서 BNP 의역할은알려진바없어전향적으로외래환자를포함하여분석하였다. 요약 배경및목적 : 도플러심초음파가좌심실이완기기능이상을진단하기위해이용되고있지만임상적용에많은제한점이있으므로연구자들은이완기심부전의진단및추적관찰에대한 BNP 검사의유용성을평가하고자하였다. 방법 : 2003 년 11월부터 2004 년 5월까지호흡곤란을주소로응급실에내원한 40 세이상의환자중임상양상, 심전도, 흉부방사선촬영검사결과호흡곤란의원인이불명확하고심부전이의심되는연속적인 69명의환자 ( 남자 31명, 평균연령 68±12 세 ) 를대상으로하였고내원 24시간이내심초음파검사및 BNP 검사가시행되었다. 수축기심부전및이완기심부전의진단은임상기준과수축기및이완기기능이상에대한심초음파기준을모두만족하는경우로정하였다. 응급실및외래에서 DHF 로진단된 42명을대상으로하여약물치료를시행하고, 치료후 1년이경과하여심초음파검사및 BNP assay 를반복시행하였고, 환자의증상, NYHA functional class, 진찰소견을기록하였다. 결과 : 대상환자 69명을 SHF 37명, DHF 19명및심부전이배제된대조군 13명으로분류하였다. SHF 군, DHF 군, 정상대조군의평균 BNP 수치는각각 716±532 pg/ml, 390±446 pg/ml, 13±14 pg/ml 로서대조군과비교하여 DHF군에서 BNP 수치및 E/E 비가유의하게높았으며 (p<0.01), SHF 군과비교하여 DHF 군에서 BNP 수치는유의하게낮았지만 E/E 비는유의한차이를보이지않았다. BNP 수치의 DHF 및 SHF 진단에대한 ROC curve 를구한결과, DHF 및 SHF 진단에대한 BNP 수치의 AUC 는각각 0.94(95% CI, 0.86 to 1.02; p<0.001) 및 0.99(95% CI, 0.97 to 1.01; p<0.001) 였다. ROC curve 분석을통해 95% 이상의진단예민도를보이는기준치 (cut-off value) 를정하였는데, DHF 진단에대한 BNP 의기준치를 11 pg/ ml 이상으로하였을때예민도 95%, 특이도 69% 를보였고, SHF 진단에대해서는 BNP 기준치 86 pg/ml 로예민도 95%, 특이도 100% 를보였다. DHF 로진단된 42명의환자에서치료후혈압은 162±26/91±15 에서 141±16/80±12 mmhg (p<0.001), New York Heart Association(NYHA) functional class는 2.3±0.7에서 1.7±0.6(p<0.001), E/E 는 15.9±5.7 에서 13.8±5.1 로 (p<0.01) 유의하게감소하였지만, BNP 수치는 213±404 에서 208±464 pg/ml 로유의한차이를보이지않았다. 결론 : 이완기심부전증진단에대한 BNP 측정의유용성을확인할수있었고, 이완기심부전증의 screening 을위한 BNP cut-off value 를제시할수있었지만, 이완기심부전증의추적관찰에서는심초음파지표인 E/E 가 BNP 수치보다유용하였다. 중심단어 :Natriuretic peptide; 심부전증 ; 심초음파. 이연구는 2003 년대한순환기학회산학협동연구비의지원으로이루어졌음. REFERENCES 1) Stevenson LW, Perloff JK. The limited availability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989;261:884-8. 2) Mulrow CD, Lucey CR, Farnett LE. Discriminating causes of dyspnea through the clinical examination. J Gen Intern Med 1993;8:383-92. 3) Senni M, Rodeheffer RJ, Tribouilloy CM, et al. Use of echocardiography in the management of congestive heart failure in the community. J Am Coll Cardiol 1999;33:164-70. 4) Nakagawa O, Ogawa Y, Itoh H, et al. Rapid transcriptional activation and early mrna turnover of BNP in cardiocyte hypertrophy: evidence for BNP as an emergency cardiac hormone against ventricular overload. J Clin Invest 1995;96:1280-7. 5) Dickstein K. Natriuretic peptides in detection of heart failure. Lancet 1998;351:4. 6) Koglin J, Pehlivanli S, Schwaiblamir M, Vogeser M, Cremer P, von Scheidt W. Role of brain natriuretic peptide in risk stratification of patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;38:1934-41. 7) Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utility of B-type natriuretic peptide (BNP) in the diagnosis of CHF in an urgent care setting. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85. 8) Morrison KL, Harrison A, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Clopton P, Maisel A. Utility of a rapid B-natriuretic peptide (BNP) assay in differentiating CHF from lung disease in patients presenting with dyspnea. J Am Coll Cardiol 2002;39:202-9. 9) Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography: American Society of Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-67. 10) Cleland JG, Tendera M, Adams J, et al. Perindopril for elderly people with chronic heart failure: the PEP-CHF study. Eur J Heart Fail 1999;1:211-7. 11) European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998;19:990-1003. 12) Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalcence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 1995;26:1565-74. 13) Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, et al. Congestive heart failure in the community: a study of all incident cases in Olmstead County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998;98:2282-9. 14) Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for
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