갑상선호르몬보충요법의실제 분당서울대학교병원내분비내과문재훈
Contents 갑상선호르몬제의특징 / 흡수 / 대사 갑상선호르몬제의용량및치료지표 특수상황에서의갑상선호르몬제치료 LT3/LT4 복합제제를이용한치료
Contents 갑상선호르몬제의특징 / 흡수 / 대사 갑상선호르몬제의용량및치료지표 특수상황에서의갑상선호르몬제치료 LT3/LT4 복합제제를이용한치료
Levothyroxine 3,5,3',5'-Tetraiodo-L-thyronine
Levothyroxine Edward Calvin Kendall 1886-1972 1927: Isolation of thyroxine by Kendall 1949: Synthesis of thyroxine by Chalmers et al 1970: Demonstration of T4 -> T3 conversion in humans by Braverman et al. 매일약 85ug 의 T4 를갑상선에서분비 약 33ug 의 T3 가정상성인에서매일생성되며이중 80% 는 peripheral conversion 에의해, 20% 는갑상선에서직접분비
Tablet Levothyroxine GI tract 을통해흡수 : 공복상태의정상성인에서흡수율 70-80% 약 7 일의긴반감기 복용약 4 시간후혈중 T4, ft4 농도가최고치를보임, 약 15% 의농도차이 공복상태에서복용 하루 1 회복용 갑상선기능검사당일에는검사후갑상선호르몬제복용
갑상선호르몬제복용시주의점 공복복용 : 아침에일어나자마자공복에복용 이후 1 시간이상의공복을유지 자기전에 ( 저녁식사후 3~4 시간정도공복유지 ) 음료수 ( 우유등 ), 다른약 ( 특히비타민, 철분, 칼슘, 위장약등 ) 등과함께먹지않도록 갑상선기능검사 ( 혈액검사 ) 를하는날당일에는혈액검사 ( 채혈 ) 후에갑상선호르몬제를복용하도록 다른약제투여시유의사항 T4 의장흡수억제 : cholestyramine, ferrous sulfate, sucralfate, and aluminum hydroxide antacids. 4 시간이상투여간격유지 T4 약물대사변화 ( 증가 ) : anticonvulsants phenytoin and carbamazepine and the antituberculous agent rifampin, T4 용량변경 ( 증량 ) 필요확인
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갑상선호르몬제의용량결정 투여량 60 세이하, 동반된심장질환 (-) : 전량투여 (1.6-1.8 ug/kg) 고령 (20-30% 의감량필요 ), 허혈성심질환 : 12.5~25 ug/day 미만의용량으로시작, 6주간격으로 12.5~25 ug 씩증량 (IHD 없는고령에서는 full dose 가능 ) 투여시작, 혹은용량조절 8~12 주후 TFT F/U NPO 상태에서갑상선호르몬투여 ; iv T4 제제 보건복지가족부희귀의약품센터 Available 하지않는경우가많음
갑상선호르몬보충의치료지표 갑상선기능저하증증상의개선 갑상선기능저하증증상자체의낮은특이도 ( 피곤함, 부종, 변비등 ) 증상만으로용량을조절하거나증상만을치료성공의판단기준으로보는데는한계가있음 갑상선기능검사의정상화 ( 특히 TSH) 정상범위 (0.4~4.0 miu/l) 를목표로치료 TSH, ft4 는정상이나 T3 만정상의하한또는약간감소된경우? 과다치료를하지않아야 ( 특히노인 )
갑상선호르몬제를끊을수있나? 갑상선수술후나방사성요드치료로발생한기능저하 평생에걸쳐일정용량을투여 하시모토갑상선염에의한기능저하 일생에걸쳐기능이서서히변동 6개월에한번정도는갑상선기능검사에따라증량또는감량 고령에서는대개평생갑상선호르몬제투여 30대이하 : LT4 50ug/day 에서 TSH 수치가 2.0 mu/l 이하로조절시투약중지를시도 ( 특히항체가음성이거나초음파에서실질변화가심하지않을때 ) 50대이상이거나한번투여한이후에다시저하로진행이된경우 : 투여중지없이평생에걸친갑상선호르몬제투여
Lag in TSH reset ATD or RAI T4 treatment Clinical phase Transition Hyperthyroid Hypothyroid Transition Equilibrium restored FT4 Euthyroid reference range TSH Months 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Most accurate test TSH Free T4 TSH Free T4 TSH
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임신 : 임신중갑상선기능의변화 일반적인임신중 TSH 정상범위 1 st trimester: 0.1~2.5 miu/l 2 nd trimester: 0.2~3.0 miu/l 3 rd trimester: 0.3~3.0 miu/l **** 산모는정상치가다르다 **** LT4 는임산부에게안전한가?
The New England Journal of Medicine
임신 : 갑상선기능조절의목표 기본개념 LT4 는산모가아니라태아를위해서쓰는것 넘치는게모자라는것보다안전 Free T4는임신정상치의상한유지 TSH 는 2.5~3.5 miu/l 미만, undetectable 도별문제안됨 LT4 투여중인갑상선기능저하환자 TSH 가저하될정도라도 LT4 를줄이지말고유지 ( 요구량이지속적으로상승 ) 빈혈약, 엽산제. 비타민제는반드시 LT4 와두시간이상간격두고투여
갑상선암 ( 갑상선절제술후 ) 많은경우갑상선전절제술시행 No buffering of normal tissue 현갑상선호르몬용량에적응 50 ug 단위변화는견디기어렵다! 12.5 ug 단위, 2-3 개월간격조절 분화갑상선암 ( 갑상선유두암및여포암 ) 의경우갑상선자극호르몬억제요법 (TSH suppression therapy) 시행 재발위험도에따라 target TSH 농도가다름 수술후기간에따라서도 target TSH 농도가달라질수있음 환자의기저질환 ( 골다공증, 심혈관질환등 ) 도고려해야함 수술을시행한병원에서설정한 long-term f/u 시의 TSH target 을공유!
ᆞ 저위험군 : 1) 국소또는원격전이가없고, 2) 수술로육안적병소가모두제거되었으며, 3) 주위조직으로의침윤이없고, 4) 나쁜예후를갖는조직형 ( 키큰세포변이종, 원주형세포변이종, 미만성경화변이종, 고형변이종 ) 이아니며, 5) 방사성요오드잔여갑상선제거술이후에시행한첫번째치료후전신스캔에서갑상선부위 (thyroid bed) 외에는섭취가없는경우 ᆞ 중간위험군 : 1) 수술후병리조직검사에서갑상선주위연조직으로현미경적침윤소견이있거나, 2) 중앙림프절의전이가있거나, 첫번째방사성요오드잔여갑상선제거술후전신스캔에서갑상선부위이외의섭취가있는경우, 3) 원발종양이나쁜예후를갖는조직형이거나, 혈관침범소견이있는경우이다. ᆞ 고위험군 : 1) 종양이육안적으로주위조직을침범하였거나, 2) 종양을완전히제거하지못하였거나, 3) 원격전이가있는경우또는 4) 방사성요오드전신스캔소견에비하여혈중티로글로불린농도가높은경우
TSH target in DTC patients
Contents 갑상선호르몬제의특징 / 흡수 / 대사 갑상선호르몬제의용량및치료지표 특수상황에서의갑상선호르몬제치료 LT3/LT4 복합제제를이용한치료
세포내갑상선호르몬조절기전 Deiodinase TH transporter Serum T3
LT3/LT4 복합제제 Comthyroid tab. Levothyroxine 50ug + Liothyronine 12.5ug LT3/LT4 복합제제사용의근거 말초조직내의 T3 (biologically active TH) 의양은조직의 deiodinase 및 TH transporter, serum T3 농도가결정 Deiodinase 의기능이상을초래하는 genetic variant 존재가능성 TH transporter 의기능이상가능성 Deiodinase 또는 TH transporter (MCT8 등 ) 의 genetic polymorphism 이혈중갑상선호르몬농도에영향을준다는보고 다만현재까지는제한적인근거만이제시되어향후추가적인연구가필요
LT3/LT4 복합제제 갑상선기능저하증의일차치료 LT4 단독치료보다우월하다는근거없음 (RCT and meta-analysis) T3/T4 복합제의장기치료에대한결과가부족 일차치료로서 T3/T4 복합제제투여는권장하지않음 LT4 단독치료에증상호전없는환자에서의 LT3/LT4 복합제투여 일부환자에서는 LT4 단독치료에서증상호전이없는경우복합제투여가도움되기도하였음 ATA, AACE, ETA 모두현재까지갑상선기능저하증의일차치료는모두 LT4 단독치료를표준치료로권하고있으며일부환자에서복합제치료를시도해볼수있다고언급 근거는매우제한적임
Take Home Message 갑상선호르몬의올바른복용법설명이반드시필요함 ( 공복, 식전복용 ) 갑상선호르몬제투여시 LT4 단독제제의사용이표준치료임 투여시작시체중을고려해용량결정 (1.6~1.8 ug/kg/day) 고령또는심혈관질환자는소량으로시작하여서서히증량 임신중갑상선호르몬제치료는임신주수에따른정상치를고려하되모자라지않도록주의 갑상선전절제후갑상선호르몬제투여시용량조절은 12.5 ug 단위로시행 갑상선분화암환자에서수술후갑상선호르몬보충시에는 TSH target 을확인 LT3/LT4 복합제의투여는아직근거가부족함