Korean J Fam Med. 2010;31:862-866 doi:10.4082/kjfm.2010.31.11.862 급성위장염후발생한상장간막동맥증후군 1 예 Case Report 이승범, 강희철 1,*, 윤유정 1 동신병원, 1 연세대학교의과대학가정의학교실 A Case Report of Superior Mesenteric Artery Syndrome after Acute Gastroenteritis Seung-Beom Lee, Hee-Cheol Kang 1, *, Yu-Jung Yoon 1 Dongshin General Hospital, 1 Department of Family Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea The most common cause of small bowel obstruction is postoperative adhesion, and besides a hernia, metastatic or primary cancer and small bowel tumors are possible causes. Superior mesenteric artery (SMA) syndrome is a rare cause of upper gastrointestinal obstruction and is associated with debilitating conditions with marked weight loss. SMA syndrome results from the compression of the third part of the duodenum due to the narrowing of the aortomesenteric angle. We report a 28-year-old woman with SMA syndrome after acute gastroenteritis. Her stomach was severely dilated due to the duodenal obstruction and computed tomography showed the compression of the third portion of the duodenum by SMA. She was conservatively cared for and thus favorably improved. Keywords: Superior Mesenteric Artery Syndrome; Small Bowel Obstruction; Weight Loss 서론 소장폐색의가장흔한원인은수술후유착이 70% 이상으로가장많고, 탈장이 20% 정도이며그밖에도대장암, 소장종양, 크론병, 소장염전등이있다. 1) 드문원인으로는상장간막동맥에의해서십이지장이압박을받음으로써발생하는상장간막동맥증후군 (superior mesenteric artery syndrome) 이있다. 2) 이질환은 1861년 Von Rokitansky 가처음기술하였고 1921년에 Wilkie가 64예를분석하여보고한이래로 Wilkie 증후군, 석고붕대증후군, 만성십이지장폐색, 만성십이지장정체, 십이지장의혈관압박등다양한명칭으로불려왔다. 3) 해부학적으로 복부대동맥과상장간막동맥사이에는장간막지방층이있어서각도가유지되는데, 어떤원인으로인하여지방조직이감소하면두동맥사이의각이줄어들고간격이좁아지면십이지장의제3부위에해당하는횡행부가압박을받는다. 상장간막동맥증후군을유발하는요인들은화상, 악성종양, 외상에의한석고붕대, 척추질환으로수술, 섭식장애또는흡수장애등이알려져있다. 4) 이에저자들은평소에마른체형이던 28세여자가심한급성위장염을앓고난후에복통과오심이지속되었고, 복부전산화단층촬영검사에서소장폐쇄의원인을상장간막동맥증후군으로확인한증례를경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. Received: July 20, 2009, Accepted: October 26, 2010 *Corresponding Author: Hee-Cheol Kang Tel: 02-2228-2330, Fax: 02-362-2473 E-mail: kanghc@yuhs.ac Korean Journal of Family Medicine Copyright 2010 by The Korean Academy of Family Medicine 증례 28세여자환자가내원 3일전부터발생한오심과소화불량을주소로내원하였다. 환자는내원 2주전고열과수양성설사로인하여 3 kg의체중감소가있었다고하며, 그이후로식후에소화가잘안되고복부팽만감이있어서특별한치료 862 Vol. 31, No. 11 Nov 2010 Korean J Fam Med
이승범외 : 급성위장염후발생한상장간막동맥증후군 1 예 를하지않고지냈다고한다. 내원 1일전부터는복부통증이심하고, 상복부의팽만이있어서본원의응급실을경유하여입원하였다. 과거력상 23세경폐결핵을앓았으며그외에는특이병력이나가족력은없었다. 내원당시생체징후는혈압 110/70 mmhg, 맥박수 80/ minute, 호흡수 20/minute, 체온 37.3 o C이었다. 신장은 161 cm, 체중 40 kg으로체질량지수 (body mass index, BMI) 는 15.4 kg/ m 2 로심한저체중상태였다. 외관상급성병색을보였으며앙상하게마른체격으로피부는거칠고탄력이감소해있었다. 혀와입술은말라보였고, 겨드랑이에서는땀이없었다. 복부진찰에서는장음이감소하였으며, 약간경직되어있었고팽창되었다. 타진상고음 (tympanic sound) 이있었으며, 압통은약하게복부전체에있었다. 검사실소견으로일반혈액검사에서백혈구 6,000/mm 3, 다핵구는 91.5% 로증가되었고, 혈색소 10.8 g/dl, 혈소판 301,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서총단백 7.5 g/dl, 알부민 5.0 g/dl, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, aspartate aminotransferase 32 U/ L, alanine aminotranferease 15 U/L, blood urea nitrogen 6 mg/dl, creatinine 0.8 mg/dl, Na 142 meq/l, K 4.2 meq/l, amylase 145 U/L, lipase 18 U/L이었다. 소변검사와갑상선기능검사는정상이었다. 복부단순촬영에서십이지장으로보이는소장의팽창이있었고, 좌상복부에서음식물로보이는커다란음영이관찰되었다 (Figure 1). 소장폐쇄를의심하여응급으로시행한복부조영 computed tomography (CT) 검사에서는위장의심한팽창과과도한양의음식물이채우고있음을확인하였다. 그리고십이지장의구부와하행부 ( 제2부위 ) 가팽창해있었으며횡행부 ( 제3부위 ) 는상장간막동맥과복부대동맥사이에서 Figure 1. (A) Plain abdominal X-ray supine position. (B) Plain abdominal X-ray errect position. Both pictures showed the dilated small bowel at the right upper quadrant and large food material of the stomach. Figure 2. (A) Contrast computed tomography showed severe dilatation and food retention of the stomach. (B) It showed dilated bulb and 2nd portion of the duodenum. The distance between the superior mesenteric artery and abdominal aorta was 4 mm (arrow). (C) The dilated stomach was extended to pelvic cavity and the gas amount of colon was little. 가정의학회지 Vol. 31, No. 11 Nov 2010 863
Seung-Beom Lee, et al: A Case Report of Superior Mesenteric Artery Syndrome after Acute Gastroenteritis 압박된소견을보였다. 상장간막동맥과복부대동맥사이의거리는 4 mm로좁아져있었다 (Figure 2). 저자들은환자의급격한체중감소를동반한저체중과복부 CT검사의결과를고려하여소장폐쇄의원인을상장간막동맥증후군으로진단하였다. 일반외과에서협의진료를하였으며환자의나이가젊고다른동반질환이없으므로수술보다는보존적치료를먼저시행하기로결정하였다. 비위관 (naso-gastric tube) 을삽입하여위장을감압하였고, 전비경구적영양공급을시작하였다. 환자는슬흉위 (knee-chest position), 좌측측와위또는복와위로자세를변경하면서십이지장의횡행부가압박되지않도록하였다. 입원 2일에복통과오심증세가감소하였고, 복부영상검사에서대장의가스음영이관찰되었다 (Figure 3A). 환자의상태가안정적이고, 임상적호전이있어서수술적치료보다는보존적치료를지속하며경과를관찰하기로결정하였다. 입원 3일에환자는방귀와대변이나오고복부불편감이감소했으며, 코와인후의불편을심하게호소하여비위관을제거하였다. 추적복부영상검사에서소장의팽창이감소하고위장음영의크기가상당히줄어있었다 (Figure 3B). 입원 4일부터는복부에불편함은호소하지않았으나, 설사가하루 4-5회정도있었다. 입원 5일부터연식으로경구영양섭취를시작하였고, 입원 6일에퇴원하여현재외래추적관찰중이다. 고찰 상장간막동맥증후군은흔하지않지만간과될수있는질환인데, 유발하는요인들은크게다섯가지범주로나뉠수있다 : 1) 암이나화상같은심한소모성질환들 ; 2) 두부외상같은심한외상 ; 3) 척추질환, 척추기형또는석고부목을포함하는외상 ; 4) 거식증또는흡수장애등의원인으로인한영양장애 ; 5) 척추측만증의교정을위한수술이나기타수술을받은경우등이다. 3,5) 그밖에도보고된증례에따르면복부대동맥류 (aortic aneurysm), 폐암또는대장암의복막전이, 당뇨성케톤산증등의질환에의해서소장폐쇄가나타날수있다. 6-10) 진단의과정은일반적으로소장폐쇄의다른원인들을배제하는것이우선이다. 젊은환자에서마른체격에연약해보이고, 최근심한체중감소가있었거나식사와관련한복부불편감이동반되면의심해본다. 감별할질환에는장유착, 소화성궤양, 담도질환, 췌장염또는췌장낭종, 복강내악성종양, Crohn 병, 신경성식욕부진증, 신경성대식증등이있다. 본증례의환자는내원 2주전에고열과수양성설사증세가있었던병력으로미루어보아급성위장염으로인한체중감소가유발원인으로추정되었다. 상장간막동맥증후군은발생기전이감염성질환이아니므로고열을유발하기어렵다. 감별할질환으로신경성식욕부진증이있는데, 환자는마른체격이지만자신의질병상태를이해하고있었고음식물 Figure 3. (A) Follow-up supine abdominal X-ray on the 2nd day of admission showed the passage of gas to the colon. (B) Plain X-ray of the 3rd day of admission showed the decreased stomach size and the decreased gas amount of the small intestine. (C) It showed that the small bowel ileus was improved on the 6th day of admission. 864 Vol. 31, No. 11 Nov 2010 Korean J Fam Med
이승범외 : 급성위장염후발생한상장간막동맥증후군 1 예 섭취에공포나거부감을드러내지않아서 DSM-IV 진단기준에합당하지않았다. 저자들은관련된문헌을검색하여검토를하였고, 마른체격과심한체중감소가유발요인이라는여러보고는볼수있었지만급성위장염으로인하여발생한증례는찾아보기힘들었다. 모든환자에서전형적으로소장폐쇄의증상과징후가나타나는데, 즉오심, 구토, 식후복통, 복부팽만감, 고음, 압통그리고비정상적인장음등이있으며이런증상들이급성으로나타날수도있고만성적으로나타나기도한다. 2,11) 구토를하면내용물에는담즙이포함되어있고, 구토를한이후에는증상이완화된다. 위장에서음식물의배출을촉진하여환자의증상을개선시키는좌측측와위나복와위또는슬흉위자세도진단에도움을주는단서가된다. 복통이나오심과구토가질환에의해서나타나는증상이지만, 환자로하여금음식물섭취를꺼리게만들고체중을더욱감소시켜서증상을악화시키는요인으로도작용한다. 게다가이런증상들의심한정도나발현이다양하고, 특히증상이없는기간에는오진을하게만들수도있다. 12) 진단을위한검사에는상부위장관촬영, 복부초음파, 전산화단층촬영, 혈관조영술, magenetic resornance angiography (MRA) 등을이용한다. 바륨상부위장관촬영에서는위장과십이지장의제1, 2부위가확장되고제3부위 ( 횡행부 ) 에서횡단된외부압박소견과바륨의지연성통과를관찰할수있다. 13) 복부초음파검사로색채도플러를이용하여 aorto-mesenteric angle을측정하면, 정상범위는 25-60 o 지만상장간막동맥증후군에서는 25 o 미만의좁은각을보인다. 12) 복부전산화단층촬영은초음파검사보다확실하게 aorto-mesenteric distance 를측정할수있는데, 정상적으로 10-28 mm이지만상장간막동맥증후군에서는 2-8 mm로감소해있다. 2,14) Aorto-mesenteric angle은고식적혈관조영술뿐만아니라 CT angiography, MRA 를사용하여 3차원적으로측정할수있다. 15,16) 상부위장관내시경은다른질환을배제하기위해서시행하며음식물저류와위식도역류, 십이지장의팽대와 retroperistalsis를관찰할수있다. 11,17) 소장내시경 (enteroscopy) 을사용하면십이지장의제3부위에서박동성외부압박을볼수있고, 초음파내시경 (endoscopic ultrasonography, EUS) 으로 aorto-mesenteric distance 의측정이가능하다. 18) 치료는초기에비수술적인내과적방법을시도하고, 양성질소균형상태 (positive nitrogen balance) 를만들어서후복막지방층을회복시켜야한다. 식사가어려운경우에는비공장 (nasojejunal) 튜브를이용한영양공급을하거나, 전비경구적영양공급을사용한다. 식사가가능하다면식후에소장폐쇄 를완화시켜주는좌측위, 슬흉위자세를유지시켜위장의음식물배출을촉진한다. 3) Merrett 등 13) 은소아나증례의환자처럼병력이짧은성인에서보존적치료가효과를보일수있지만, 만성적인성인환자에서는종종낮은성공률과장기간입원을요한다고보고하였다. 수술적응증은보존적인방법으로호전되지않거나, 소장폐쇄를완화시켜주는자세를적절히수행할수없는경우, 천공이나출혈이있는경우등이해당한다. 19) 수술방법은세가지술기가있으며, 위공장문합술, 십이지장공장문합술및 Treitz 인대로부터십이지장을박리하는 Strong 술식이이용된다. 13) 이중에서십이지장공장문합술이가장많이사용되고최근에는복강경을이용한수술이가능하다. 19-21) 결론은마른체격이거나심한체중감소가있으면서급성또는만성적인상부위장관폐색이있고, 특별한원인을찾지못한경우에는상장간막동맥증후군을의심할필요가있으며적절한영상학적검사를실시하면드문질환이지만간과하지않고조기에치료할수있다. 요약 상장간막동맥증후군 (superior mesenteric artery syndrome) 은상장간막동맥에의해서십이지장이압박을받음으로써소장폐쇄가일어나는질환이다. 해부학적으로복부대동맥과상장간막동맥사이에는장간막지방층이있어서각도가유지되는데, 어떤원인으로인하여지방조직이감소하면두동맥사이의각이줄어들고간격이좁아지면십이지장의제3 부위에해당하는횡행부가압박을받아소장폐쇄가발생하는병으로원인은화상, 악성종양, 외상에의한석고붕대, 척추질환으로수술, 섭식장애또는흡수장애등이알려져있다. 드물게 28세여자환자가급성위장염으로인한체중감소로상장간막동맥증후군이발생하여입원하여보존치료후회복하였기에이를증례보고한다. 중심단어 : 상장간막동맥증후군 ; 소장폐쇄 ; 체중감소 REFERENCES 1. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D, Giannopoulos P, et al. Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and 가정의학회지 Vol. 31, No. 11 Nov 2010 865
Seung-Beom Lee, et al: A Case Report of Superior Mesenteric Artery Syndrome after Acute Gastroenteritis outcome. World J Gastroenterol 2007;13:432-7. 2. Gustafsson L, Falk A, Lukes PJ, Gamklou R. Diagnosis and treatment of superior mesenteric artery syndrome. Br J Surg 1984;71:499-501. 3. Hines JR, Gore RM, Ballantyne GH. Superior mesenteric artery syndrome. Diagnostic criteria and therapeutic approaches. Am J Surg 1984;148:630-2. 4. Noorani A, Walsh SR, Cooper DG, Varty K. Entrapment syndromes. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:213-20. 5. Crowther MA, Webb PJ, Eyre-Brook IA. Superior mesenteric artery syndrome following surgery for scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27:E528-33. 6. Saraya T, Kurai D, Ariga M, Nakamoto K, Koide T, Tamura M, et al. Superior mesenteric artery syndrome caused by huge mycotic abdominal aortic aneurysm. Intern Med 2009;48:1065-8. 7. Kim HR, Park MW, Lee SS, Shin MJ, Park JH, Yang CW, et al. Superior mesenteric artery syndrome due to an aortic aneurysm in a renal transplant recipient. J Korean Med Sci 2002;17:552-4. 8. Bang CS, Lee SI, Park GW, Kang HY, La SS, Kong JH, et al. A case of superior mesenteric artery syndrome due to peritoneal seeding in a colon cancer patient. Korean J Med 2009;76:380-4. 9. Ryu BY, Cho JW, Kim HK, Suk H, Namkung S. Superior mesenteric artery syndrome: report of three cases. J Korean Surg Soc 1999;57:764-70. 10. Han MS, Koh KW, Kim YM, Kang MS, Choe DH, Kim HR, et al. Two different causes of intestinal obstruction in lung cancer. Tuberc Respir Dis 2009;66:365-9. 11. Chun JS, Chung WC, Hwang SS, Cho HM, Lee KM, Lee BI, et al. A case of superior mesenteric artery syndrome treated by laparoscopic surgery. Korean J Gastrointest Endosc 2006;32:215-20. 12. Neri S, Signorelli SS, Mondati E, Pulvirenti D, Campanile E, Di Pino L, et al. Ultrasound imaging in diagnosis of superior mesenteric artery syndrome. J Intern Med 2005;257:346-51. 13. Merrett ND, Wilson RB, Cosman P, Biankin AV. Superior mesenteric artery syndrome: diagnosis and treatment strategies. J Gastrointest Surg 2009;13:287-92. 14. Ozkurt H, Cenker MM, Bas N, Erturk SM, Basak M. Measurement of the distance and angle between the aorta and superior mesenteric artery: normal values in different BMI categories. Surg Radiol Anat 2007;29:595-9. 15. Konen E, Amitai M, Apter S, Garniek A, Gayer G, Nass S, et al. CT angiography of superior mesenteric artery syndrome. AJR Am J Roentgenol 1998;171:1279-81. 16. Gerasimidis T, George F. Superior mesenteric artery syndrome. Wilkie syndrome. Dig Surg 2009;26:213-4. 17. Moon SW, Park H, Mun JS, Myoung BH, Kim DH, Kim HD, et al. A case of superior mesenteric artery syndrome with hematemesis. Korean J Med 2009;76:727-31. 18. Lippl F, Hannig C, Weiss W, Allescher HD, Classen M, Kurjak M. Superior mesenteric artery syndrome: diagnosis and treatment from the gastroenterologist's view. J Gastroenterol 2002;37:640-3. 19. Makam R, Chamany T, Potluri VK, Varadaraju PJ, Murthy R. Laparoscopic management of superior mesentric artery syndrome: a case report and review of literature. J Minim Access Surg 2008;4:80-2. 20. Morris TC, Devitt PG, Thompson SK. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome-- how I do it. J Gastrointest Surg 2009;13:1870-3. 21. Bermas H, Fenoglio ME. Laparoscopic management of superior mesenteric artery syndrome. JSLS 2003;7:151-3. 866 Vol. 31, No. 11 Nov 2010 Korean J Fam Med