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대한응급의학회지제 25 권제 3 호 Volume 25, Number 3, June, 2014 원 저 Medical 의료시설폐렴 (Healthcare-associated pneumonia) 환자의중증도예측에있어프로칼시토닌농도측정의유용성 건국대학교의학전문대학원응급의학교실 박종호 김종원 박상민 이경룡 박상오 백광제 홍대영 Usefulness of Procalcitonin Levels in Assessing Severity in Patients with Healthcare-associated Pneumonia Jong Ho Park, M.D., Jong Won Kim, M.D., Sang Min Park, M.D., Kyeong Ryong Lee, M.D., Sang O Park, M.D., Kwang Je Baek, M.D., Dae Young Hong, M.D. emergency department may provide helpful information for use in assessment of HCAP patients. Key Words: Pneumonia, Severity of illness index, Procalcitonin Department of Emergency Medicine, Konkuk University School of Medicine, Konkuk University Medical Center, Seoul, Korea Purpose: Healthcare-associated pneumonia (HCAP) has been proposed as a new category of pneumonia. However, studies of HCAP patients in Korea are limited. The aim of this study was to investigate the usefulness of procalcitonin (PCT) in assessment of the severity of HCAP patients. Methods: We conducted a retrospective study of patients with HCAP who were hospitalized between August 2009 and July 2013. We evaluated white blood cell, C-reactive protein, and PCT, along with the pneumonia severity index score and CURB-65 in HCAP patients. Results: The mean age of the 78 patients was 77.5 years. The PSI and CURB-65 scores showed similar trends of increasing mortality with worsening risk class in HCAP patients. The median PCT level was significantly higher in the non-survival group than in the survival group (3.1 ng/ml vs 0.4 ng/ml, p=0.003). The PCT level was significantly higher in patients with positive blood cultures (0.95 ng/ml vs 0.36 ng/ml, p=0.010). PCT levels rose consistently as PSI class advanced from class I/II/III to class V (p<0.001). In receiver operating characteristic curves analysis for prediction of mortality, PCT level had an area under the curve (AUC) of 0.655 (95% confidence interval 0.523-0.786). Conclusion: We found that measurement of PCT in the 책임저자 : 홍대영서울특별시광진구능동로 120-1 건국대학교의학전문대학원응급의학교실 Tel: 02) 2030-5551, Fax: 02) 2030-5789 E-mail: 20070123@kuh.ac.kr 접수일 : 2014년 2월 23일, 1차교정일 : 2014년 2월 25일게재승인일 : 2014년 4월 21일 299 Article Summary What is already known in the previous study Procalcitonin is a marker for improvement of the diagnosis of bacterial infections and for guidance in antibiotic therapy. Procalcitonin level is valuable for prediction of mortality and the severity of disease among patients with community-acquired pneumonia. What is new in the current study We found that measurement of procalcitonin in the emergency department may provide helpful information for use in assessment of patients with healthcare-associated pneumonia. 서 폐렴은응급의료센터에서볼수있는비교적흔한질환이며, 입원치료를필요로하는경우가많다. 또한적절한항생제사용과보존적치료에도불구하고사망률이 12~14% 에이르는감염성질환중에서가장흔한사망원인으로서, 2012년국내에서폐렴으로인한사망률은인구 10만명당 20.5명으로국내 10대사망원인에서여섯번째를차지하였다 1,2). 특히고령층에서더높은유병률과사망률을보이는데노인인구의급격한증가로인하여우리나라에서폐렴으로인한사망률은앞으로더욱증가추세를보일것으로예상된다. 일반적으로폐렴은크게지역사회획득폐렴 (communi- 론

300 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 3 호 2014 ty-acquired pneumonia, 이하 CAP) 과병원획득폐렴 (hospital acquired pneumonia, 이하 HAP) 으로분류되었는데감염장소에따라원인균의차이가있고항생제에대한내성정도가다르므로, 이를근거로초기에적절한경험적항생제를선택하여치료에사용하였다. 그러나의료시설이점차늘어가면서접근성이높아지고환자가고령화되어감에따라병원이용횟수의증가, 만성질환자의증가및이들을수용하는요양원, 요양병원등의장기시설이늘고있어병원에입원하지는않았지만광범위한의료서비스를받고있는 CAP 환자의일부환자들을의료시설폐렴 (Healthcare-associated pneumonia, 이하 HCAP) 이라고새롭게규정하였다 3). HCAP 환자는 CAP 환자보다는 HAP 환자와유사한역학적인특성을가지고있다. 즉, 고령의환자가많고신경계질환, 폐질환, 심혈관계질환, 신장질환, 암등의동반질환이많으며, 입원치료기간이나사망률이 CAP 환자에비해높다고알려져있다 4-6). 그리고무엇보다도 HCAP 환자는병원에입원중이아닌지역사회인구에서폐렴이발생하는것이지만항생제감수성이있는균에의한 CAP 환자와는달리항생제에내성을가진균에의해발생한가능성이매우높으므로, 미국흉부학회에서는 HCAP 환자도 HAP 환자에준하여치료할것을권고하고있다 3). CAP 환자에대한치료방향의결정은임상적인판단과폐렴의중증도에따라결정된다. 중증도판정의객관적인기준으로는폐렴중증지수 (pneumonia severity index, 이하 PSI), CURB-65 (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure, and age 65 or older) 와같은지표들이많이사용되어왔으며, 최근에는이러한지표들이 HCAP 환자들의중증도분류와예후추정에도도움이된다는보고가있었다 7-10). 또한, CAP 환자의중증도및사망률예측을위한염증표지자로백혈구수, C-반응단백등이연구되어왔으나박테리아감염에있어특이도가부족하여최근에는 procalcitonin( 이하 PCT) 을이용하기도한다 11-13). 이에본연구에서저자들은 HCAP 환자의위험예측의객관적인지표로서응급의료센터방문당시측정한백혈구수, C-반응단백, 그리고 PCT 수치가 HCAP 환자의중증도평가에유용한지알아보고자하였다. 대상과방법 1. 연구대상 2009년 8월부터 2013년 7월까지본원응급의료센터를방문하여폐렴을진단받고입원한만 18세이상의환자중에서 HCAP의진단기준에부합하는환자를대상으로후향적으로조사를시행하였다. 이들중 HCAP의진단기준 은 1) 최근 90일이내에 2일이상입원치료를받은경우, 2) 장기요양시설에거주하는경우, 3) 가정에서항생제나화학요법을하는경우, 4) 최근 30일이내에복막투석이나혈액투석을받은경우, 5) 최근 30일이내에가정에서상처치료를받은경우중에서 1개혹은 1개이상만족하는경우로정의하였다 3). 위의조건을만족하지않는 CAP 환자나 HAP 환자, HCAP 진단기준을만족하지만다른병원에서치료를받고있던환자가전원되어온경우에는연구대상에서제외하였다. 2. 연구방법응급의학과 3년차이상의전공의와전문의가대상환자들의의무기록을후향적으로검토하였다. 대상환자들의여러가지동반질환 ( 당뇨, 고혈압, 말기신병증, 심혈관질환, 뇌졸중등 ) 과나이, 성별, 응급의료센터방문당시의활력징후와입원기간, 중환자실입원여부, 사망여부를파악하였으며백혈구수, C-반응단백, PCT 등의혈액검사결과를조사하였다. 또한모든대상환자들의 PSI와 CURB- 65 점수를계산하였다. PCT의정량검사는 electrochemiluminescence immunoassay (Elecsys BRAHMS PCT, Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) 를이용하여측정하였으며측정범위는 0.02~100 ng/ml 이었다. 3. 자료분석정규성검정으로정규분포를이루고있는지확인하여정규분포를이루면모수적검정법을, 정규분포를이루지않으면비모수적검정법을이용하였다. 연속형변수들은평균값 ± 표준편차또는중앙값 ( 사분위값 ) 의형태로표현하였으며 Student s t test 또는 Mann-Whitney U test를사용하여분석하였다. 또한정규성을만족하지않는독립된세군이상의크기비교는 Kruskal-Wallis test를사용하였다. 사망에대한예측인자를분석하기위하여다변량분석으로서 Cox proportional hazards regression analysis 를이용하였다. 다변량분석에포함된변수로는나이, 성별, 고혈압, 당뇨등의동반질환과생존군과사망군의단변량분석에서 p값이 0.1 미만인변수를포함하였다. 다변령분석의결과는교정위험비 (adjusted hazard ratio) 와 95% 신뢰구간으로제시하였다. PCT의사망예측력을보기위하여 Receiver operating characteristic (ROC) curve를통해 area under curve (AUC) 를계산하였으며, 현재폐렴의지표로많이사용되고있는 PSI, CURB-65와비교하였다. 모든통계검정은 PASW Statistics 17.0 (IBM Corp.,

박종호외 : 의료시설폐렴 (Healthcare-associated pneumonia) 환자의중증도예측에있어프로칼시토닌농도측정의유용성 / 301 Armonk, NY, USA) 를이용하여시행하였으며 p 값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의한것으로판단하였다. 빈도가높았다. 중환자실입원치료를받은환자는 29명 (37.2%) 이었으며, 입원치료중사망한환자는 16명 (20.5%) 이었다 (Table 2). 결 과 2. 중환자실입실여부에따른비교분석 1. 대상환자의임상적특성본연구기간동안에 HCAP로방문하여연구에포함된환자는모두 78명이었으며남자가 45명 (57.7%), 여자가 33명 (42.3%) 이었다. 평균나이는 77.5±9.4세이었으며 HCAP의진단기준중에서최근 90일이내에 2일이상입원치료를받은환자가 43명으로가장많았다 (Table 1). HCAP 환자의동반질환으로는고혈압 40명 (51.2%), 당뇨 20명 (25.6%), 악성종양 19명 (24.4%), 뇌졸중 19명 (24.4%), 만성폐색성폐질환 11명 (14.1%) 등의순으로 응급의료센터에서중환자실로입원한환자의백혈구수치는 11900 (7840-18980) mm 3 으로일반병동으로입원한환자의 10070 (8010-14100) mm 3 보다높게나타났고, C-반응단백역시중환자실로입원한군에서 18.3 (4.3-29.3) mg/dl로일반병동으로입원한군의 11.9 (3.9-20.4) mg/dl 보다높게나타났으나모두통계적으로는유의하지않았다 (p>0.05). PCT는중환자실로입원한군에서 0.8 (0.3-9.0) ng/ml로일반병동으로입원한군의 0.4 (0.2-1.3) ng/ml 보다높게나타났으며통계적으로도유의하였다 (p=0.023). Table 1. Criteria for healthcare-associated pneumonia (n=78). Criterion No. of patients (%)* Hospitalization for 2 days or more in the preceding 90 days 43 (55.1) Nursing home residency 39 (50.0) Home infusion therapy (including antibiotics) 0 (0) Long term dialysis (including hemodialysis and peritoneal dialysis) 07 (07.7) Chronic home wound care 0 (0) * including overlapping cases. Table 2. The comparison of clinical features between survivors and non-survivors. Survivors (n=62) Non-survivors (n=16) p Age (years) 76.9±9.8 76.7±7.2 <0.286 Male, n (%) 35 (56.5) 10 (62.5) <0.662 Comorbidity, n (%) Hypertension 31 (50.0) 09 (56.2) <0.656 Diabetes Mellitus 16 (25.8) 04 (25.0) <0.947 Malignancy 13 (21.0) 06 (37.5) <0.170 Stroke 16 (25.8) 03 (18.8) <0.558 COPD 09 (14.5) 02 (12.5) <0.836 SBP (mmhg) 123.0±25.0 111.1±35.6 <0.222 Heart rate (/min) 107.7±21.3 117.4±34.8 <0.165 Body temperature ( C).37.5 (36.9-38.2) 36.5 (36.3-37.2) <0.001 Respiratory rate (/min).22.0 (20.0-28.0) 22.0 (20.0-33.5) <0.717 WBC (/mm 3 ) 011380 (8045-16005).11070 (3832-17142) <0.504 CRP (mg/dl) 11.6 (3.5-21.4) 20.8 (9.7-31.3)0 <0.047 Procalcitonin (ng/ml) 0.4 (0.2-1.2) 3.1 (0.6-23.1) <0.003 PSI 112 (91-127). 159 (136-192). <0.001 CURB-65 2 (1-3)0. 3 (2-4)00. <0.001 ICU admission, n (%) 17 (37.8)0. 12 (75.0)00. <0.001 COPD: chronic obstructive pulmonary disease, SBP: systolic blood pressure, WBC: white blood cell count, CRP: C-reactive protein, PSI: pneumonia severity index, CURB-65: confusion, urea, respiratory rate, blood pressure, age 65, ICU: intensive care unit

302 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 3 호 2014 PSI는중환자실입원군에서 135 (118-172) 점이었으며일반병동으로입원한군에서는 111 (87.5-130) 점으로중환자실로입원한군에서높았으나 (p=0.001), CURB-65는중환자실입원군에서 2 (2-3) 점, 일반병동으로입원한군에서 2 (1-3) 점으로두군간에통계학적인차이가없었다 (p=0.053). 4. 중증도지표와 PCT PSI 점수에따라 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ등급 (90점이하 ) 을저위험군, Ⅳ등급 (91~130점) 을중등도위험군, Ⅴ등급 (131점이상 ) 을고위험군으로분류하였을때, 저위험군이 15명 (19.2%), 중등도위험군이 36명 (46.2%), 고위험군이 27 3. 배양검사결과와 PCT 배양검사결과양성인환자는 45명 (57.7%) 이었다. 배양된균주는 Pseudomonas aeruginosa 12명, Streptococcus pneumonia 9명, methicillin-resistant Staphylococcus aureus 8명, Klebsiella species 8명, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus 7명, Acinetobacter baumanni 1명등의순이었다. 배양검사결과양성군에서의 PCT 농도는 0.95 (0.27-4.08) ng/ml 이었으며음성군에서는 0.36 (0.13-0.71) ng/ml로양성군에서유의하게높았다 (p=0.010) (Fig. 1). Fig. 1. Culture results and procalcitonin levels. Fig. 2. Distribution of procalcitonin levels according to the pneumonia severity index class. Fig. 3. Distribution of procalcitonin levels according to the CURB-65 score. Table 3. Procalcitonin levels and mortality according to the severity scores in patients with HCAP (n=78). Severity Score PSI class I, II, III (n=15) IV (n=36) V (n=27) Mortality* 0 (0%) 03 (08.3%) 13 (48.1%) <0.001 Procalcitonin (ng/ml) 0.29 (0.11-1.00) 0.38 (0.15-1.46) 1.50 (0.32-5.22) <0.001 CURB-65 scores 0, 1 (n=18) 2, 3 (n=51) 4, 5 (n=9) Mortality* 0 (0%) 10 (19.6%) 06 (66.7%) <0.001 Procalcitonin 0.24 (0.08-0.77) 0.57 (0.22-5.12) 0.95 (0.37-12.54) <0.114 HCAP: healthcare-associated pneumonia, PSI: pneumonia severity index, CURB-65: confusion, urea, respiratory rate, blood pressure, age 65 * Data are shown as number (%). p

박종호외 : 의료시설폐렴 (Healthcare-associated pneumonia) 환자의중증도예측에있어프로칼시토닌농도측정의유용성 / 303 명 (34.6%) 이었으며, 저위험군에서는사망자가없었으나고위험군에서는 13명 (48.1%) 의사망자가발생하여고위험군으로갈수록사망률이높았다. PSI 점수에따른등급과응급의료센터에방문하였을당시측정한 PCT 수치는 PSI 등급이높을수록 PCT 값도높았으며이는통계적으로도유의한차이를보였다 (Table 3) (Fig. 2). CURB-65 점수는 0, 1점이 18명 (23.1%), 2, 3점이 51명 (65.4%), 4, 5점이 9명 (11.5%) 이었다. CURB-65 점수 0점에서 5점까지를세그룹 (0, 1점, 2, 3점, 4, 5점 ) 으로나누어이를 PCT level과비교하였다. CURB-65의점수가높을수록 PCT 값이높게나타났으나통계적으로는유의하지는않았다 (Table 3) (Fig. 3). 5. 사망여부에따른비교분석생존군과사망군의연령의차이는없었으며, 수축기혈 압, 심박수, 호흡수도두군간에차이가없었다. 체온은생존군이 37.5 (36.9-38.2) C 로사망군의 36.5 (36.3-37.2) C 보다높게나타났다 (p=0.001). 응급의료센터에방문하였을당시측정한백혈구의수치는사망군이생존군에비하여오히려낮게나타났지만통계적으로유의한차이는없었다. C-반응단백의수치는사망군에서 20.8 (9.7-31.3) mg/dl로생존군의 11.6 (3.5-21.4) mg/dl 보다높게나타났다 (p=0.047). PCT 역시사망군이 3.1 (0.6-23.1) ng/ml로생존군의 0.4 (0.2-1.2) ng/ml 보다높게나타났다 (p=0.003) (Fig. 4). 또한, PSI도사망군에서 159 (136-192) 점으로생존군의 112 (91-127) 점보다높은값을나타내었다 (p<0.001) (Table 2). 다변량 Cox 분석을통하여사망예측인자를분석하였을때 PCT만이의미있는예후예측인자로나왔으며, 나이, 동반질환 ( 고혈압, 당뇨, 악성종양, 뇌졸중, 만성폐색성폐질환 ), C-반응단백, PSI, CURB-65 등은통계적으 Fig. 4. Differences in procalcitonin levels between survivors and non-survivors in patients with HCAP. Fig. 5. ROC curves analysis for predicting mortality. Table 4. Cox proportional hazards regression analysis for mortality. Adjusted HR 95% CI p Age 1.01 0.94-1.08 <0.851 Male 0.97 0.32-2.97 <0.961 Temperature 0.29 0.12-0.73 <0.148 Hypertension 0.49 0.15-1.64 <0.245 Diabetes Mellitus 0.84 0.23-3.00 <0.786 Malignancy 0.45 0.15-1.35 <0.152 Stroke 1.97 0.54-7.19 <0.307 COPD 0.79 0.15-4.06 <0.778 CRP 1.01 0.95-1.07 <0.791 Procalcitonin 1.07 1.02-1.12 <0.001 PSI 1.00 0.98-1.02 <0.811 CURB-65 1.94 0.84-4.60 <0.134 HR: hazard ratio, CI: confidence interval, COPD: chronic obstructive pulmonary disease, CRP: C-reactive protein, PSI: pneumonia severity index, CURB-65: confusion, urea, respiratory rate, blood pressure, age 65

304 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 3 호 2014 로유의하지않았다 (Table 4). 사망에대한예측능력을보기위해 ROC 곡선의곡선하면적을구하였다. 곡선하면적은 PSI가 0.730 (95% CI 0.620-0.840), PCT가 0.655 (95% CI 0.523-0.786), 그리고 CURB-65가 0.625 (95% CI 0.496-0.754) 이었다 (Fig. 5). PCT의 cut-off 값이 0.42 ng/ml인경우가장적합한민감도와특이도를보이는것으로나타났다. 이경우에 PCT의사망예측에대한민감도는 93.1%, 특이도 69.0% 로나타났다. 고찰 HCAP 환자는 HAP 환자와마찬가지로환자가고령이란점, 만성질환이흔히동반되었다는점, 신경학적장애등에의해임상적소견에차이가있다. 폐렴의전형적인증상인호흡기증상은경미한반면에의식저하, 위장관장애등의호흡기외증상이흔하다 14). HCAP 환자의사망률은 5% 내외의사망률을보이는 CAP 환자의사망률보다높게보고되고있으며 4,10,15), 본연구에서도 20.5% 정도의높은사망률을보였다. 또한본연구에포함된 HCAP 환자들의나이는평균 77.5세로고령의환자가많았으며, 고혈압 (47%), 당뇨 (24%), 뇌혈관질환 (18%) 등동반질환을가지고있는경우가많았다. HCAP 환자에서원인균의확인은어떠한경험적항생제를선택할것인가에대하여중요한자료를제공한다. Koleff 등 4) 의연구에서는원인균이규명된 HCAP 환자에서 S. aureus가 46.7% 로가장높은빈도로동정되었으며 Pseudomonas aeruginoa, Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumoniae 등의순이었다. 본연구에서도 S. aureus가 33.3% 로가장높은빈도로동정되었으며그다음으로 Pseudomonas aeruginoa, Streptococcus pneumoniae 등의빈도순으로동정되어비슷한결과를보였다. 응급의료센터에서중증도분류와예후의예측은환자의치료를위한향후계획의수립, 입원유무및중환자실입실유무, 타과의뢰등에대한객관적기준으로작용할수있으므로의미가크다고할수있다. 현재폐렴환자에대한중증도를분류하고치료방침을결정하는데이용되는여러지표들이있는데그중에서도가장많이사용되는것이 PSI와 CURB-65이다. PSI는나이, 동반된질환, 신체검사소견과검사실소견들을종합하여다섯개의등급으로나누어예후와사망률을예측하는데적용하고있으며, CURB-65는영국흉부학회에서제시한중증도지표로서환자의의식상태와혈중요산질소수치, 호흡수, 맥박수, 환자의나이를기준으로하고있다 7,16). HCAP 환자에최적화된중증도분류지표는현재까지없는실정이나최근의연 구에의하면 PSI와 CURB-65가 CAP 환자뿐만아니라 HCAP 환자에서도예후를예측하는데유용하다는보고도있었다 9,10). 그러나 PSI와 CURB-65는임상학적, 생물학적, 영상학적인요소를모두포함하므로임상의의경험과해석에따라차이가있을수있고여러요소를조합해야하므로복잡하고느리며번거로운단점이있다 17,18). 이전의 CAP 환자를대상으로한연구에따르면 PCT 값이 0.5 ng/ml 이상인환자는 0.5 ng/ml 미만인환자에비하여생존기간이현저하게짧은것으로나타났다 19,20). CAP 환자를대상으로한또다른연구에서도사망률예측에대한 PCT cut-off 값은 0.35 ng/ml이었다 21). HCAP 환자를대상으로한본연구에서사망예측에대한 PCT cut-off 값은 0.42 ng/ml으로 CAP 환자를대상으로한다른연구들과비슷한 cut-off 값을보였다. PCT는 116개의아미노산으로이루어져있는칼시토닌의전구체이다. 정상상태에서는주로갑상선의 C-세포에서합성되는데폐와소장의신경내분비세포에의해서도합성되며이러한경우는혈중농도는대개 0.05 ng/ml 이하이다. 전신적감염이있는경우, 특히박테리아감염에의한경우에, 염증성사이토카인및박테리아내독소에의해폐, 간, 신장, 지방조직등에서만들어져순환되며혈중농도가최고 1000배까지증가하며, PCT 농도는면역반응의정도와감염의중증도에따라증가하므로감염성질환의예측도구로쓰일수있다 19). 본연구는이를이용하여감염성질환중폐렴의새로운범주인 HCAP 환자의중증도예측도구로써 PCT의유용성을조사하였다. PCT는본연구의결과에서보여주듯 HCAP 환자중에서사망군및 PSI에의한중증도가높은군, 중환자실로입원한군에서높게나타나질환의예후예측이나위험도분류의도구로서유용함을알수있었다. PCT와같은생물학적표지자는간단하고편리할뿐아니라수치로나타나기때문에객관적인측면이있다. 본연구에서 PCT와 PSI의증증도등급간에유의한상관관계가있으므로예측인자로활용할수있다. 보편적으로많이쓰이고있던백혈구수치와 C-반응단백도이와같은염증성표지자이나본연구에서통계적인유의성을나타내는것은 PCT뿐이었다. 본연구에서저위험군에서고위험군으로갈수록높은 PCT 수치를보였던 PSI에의한중증도분류와는달리 PCT와 CURB-65는통계적으로유의한연관을나타내지는않았는데, 이는 CURB-65의점수가 0점에서 5점까지로분포하여 PSI에비해분포영역이좁을뿐아니라 CURB-65는동반질환에대한항목이없어고위험군으로분류되어야할환자가중등도로분류되었을가능성이매우높다. 이는 PSI로분류하였을때고위험군이 27명 (34.6%) 인데반해 CURB-65로분류하였을때는고위험군이 9명 (11.5%) 인점과 CURB-65에의한중등도위험

박종호외 : 의료시설폐렴 (Healthcare-associated pneumonia) 환자의중증도예측에있어프로칼시토닌농도측정의유용성 / 305 군에서사망률이 19.6% 로높게나타난것에서도추측할수있다. HCAP는 CAP와다르게최근입원력이있거나 ( 본연구에서전체환자의 55.1%) 장기요양시설에서가료중인환자가많아 ( 본연구에서전체환자의 50.0%) 예후에영향을미칠수있는동반질환이있을가능성이훨씬높은데도이것이점수화되지않았다는것은 CURB-65는 HCAP보다는 CAP 환자들에게더욱최적화된평가도구일것으로생각된다. 따라서 HCAP의예후를평가하는데있어서가장우월한 PSI와상관관계가있는 PCT는응급의료센터에서매우유용하게쓰일수있다고사료된다. 본연구에서는몇가지제한점이있다. 첫째, 서울지역내단일의료기관에서만시행되어연구에포함된전체환자수가 78명으로비교적적었으며, 지역적선택바이어스가존재할수있다. 본연구에서는중등도위험군이상의환자가 63명으로모든대상환자의 80.8% 를차지하였다. 이런점은추후여러병원을포함한전향적연구가필요할것이다. 둘째 HCAP 환자로한정하였으나 HCAP뿐아니라 PCT 값에영향을줄수있는동반질환이나다른감염성질환에대한평가및고려가없는점이다. 셋째, 발병시간부터응급의료센터방문시점까지의시간이일정하지않다는점이다. PCT는자극후 2~4시간내에처음으로검출할수있고 6~24시간내에최고조에이르므로발병부터응급의료센터방문까지의시간에따라 PCT 값에따른위험도평가에있어서영향을미쳤을수있다. 넷째, 응급의료센터방문당시의 PCT 값만포함하였으므로치료성과와환자의경과와 PCT 값이일치하는지에대한연구가진행된다면응급의료센터를방문한 HCAP 환자에대한사망률및위험도예측에도움이될수있을것이라생각된다. 결 HCAP로응급의료센터를방문한환자에서측정한 PCT 는사망한환자군에서더높게측정되었으며 PSI에의한중등도분류와잘일치함을알수있었다. 또한배양양성인환자들에서의 PCT 값은배양음성인환자들에비하여높게나타났다. 사망률예측에대한 PCT의 cut-off 값은 0.42 ng/ml 이었으며, 이때의민감도는 93.1%, 특이도는 69.0% 이었다. 론 참고문헌 01. Song JH, Jung KS. Treatment Guidelines for Communityacquired Pneumonia in Korea: An Evidence-based Approach to Appropriate Antimicrobial Therapy. J Korean Med Assoc. 2010;53:20-42. 02. Available at: http://kostat.go.kr/. Accessed November 11, 2013. 03. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 04. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiology and outcomes of health-careassociated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 2005;128:3854-62. 05. Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MH. Health care-associated pneumonia and communityacquired pneumonia: a single-center experience. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:3568-73. 06. Shindo Y, Sato S, Maruyama E, Ohashi T, Ogawa M, Hashimoto N, et al. Health-care-associated pneumonia among hospitalized patients in a Japanese community hospital. Chest. 2009;135:633-40. 07. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-50. 08. Chen JH, Chang SS, Liu JJ, Chan RC, Wu JY, Wang WC, et al. Comparison of clinical characteristics and performance of pneumonia severity score and CURB-65 among younger adults, elderly and very old subjects. Thorax. 2010;65:971-7. 09. Carrabba M, Zarantonello M, Bonara P, Hu C, Minonzio F, Cortinovis I, et al. Severity assessment of healthcareassociated pneumonia and pneumonia in immunosuppression. Eur Respir J. 2012;40:1201-10. 10. Jeong BH, Koh WJ, Yoo H, Um SW, Suh GY, Chung MP, et al. Performances of prognostic scoring systems in patients with healthcare-associated pneumonia. Clin Infect Dis. 2013;56:625-32. 11. Krüger S, Ewig S, Marre R, Papassotiriou J, Richter K, von Baum H, et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. Eur Respir J. 2008;31:349-55. 12. Delèvaux I, André M, Colombier M, Albuisson E, Meylheuc F, Bègue RJ, et al. Can procalcitonin measurementhelp in differentiating between bacterial infection and other kindsof inflammatory processes? Ann Rheum Dis. 2003;62:337-40. 13. Christ-Crain M, Opal SM. Clinical review: the role of biomarkers in the diagnosis and management of communityacquired pneumonia. Crit Care. 2010;14:203. 14. Polverino E1, Torres A. Current perspective of the HCAP problem: is it CAP or is it HAP? Semin Respir Crit Care

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