대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 1 호 2012년 4월 Korean J UTII Vol. 7, No. 1, April 2012 원저 단일술자에의해외래에서시행된경직장초음파하전립선침생검후 Betadine 거즈압박이입원을요하는합병증의발생에미치는영향 건국대학교의과대학비뇨기과학교실 정홍 김홍섭 양상국 [Abstract] Can Betadine Gauze Compression Be Decreased Significant Complications after Prostate Needle Biopsy under Transrectal Ultrasound at Outpatient Department?: Single Clinician s Experience Hong Chung, Hong Sup Kim, Sang-Kuk Yang From the Department of Urology, College of Medicine, Konkuk University, Chungju, Korea Purpose: Recently, the number of patients undergoing prostate biopsy has increased due to the development of cancer screening test with prostate specific antigen. Prostate needle biopsy under transrectal ultrasound (Bx-TRUS) is the standard procedure to diagnose prostate cancer. We evaluated the incidence of significant infectious and bleeding complications performed by a single urologist with unique methods of betadine gauze compression after Bx-TRUS. Materials and Methods: We retrospectively evaluated the medical records of 299 patients, who underwent Bx-TRUS, from March 2007 to December 2011. All patients received oral levofloxacin 500mg for 4 days. Significant complications, related to infection with fever and persistent rectal bleeding, were evaluated within 4 weeks after biopsy. Patients who presented infectious complications were treated with intravenous ceftriaxone 2.0gm for 5 or 7 days. Patients who present significant anal bleeding were managed with primary closure by colorectal clinic in the department of surgery. 교신저자 : 양상국, 건국대학교의과대학비뇨기과학교실충북충주시교현 2 동 620-5 우 830-704 Tel: 043-840-8270, Fax: 043-848-4722, E-mail: yskurol@kku.ac.kr Received: February 29, 2012 Revised: March 1 and March 20, 2012 Accepted: March 24, 2012 43
44 대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 1 호 2012 년 4 월 Results: Among 299 patients, 4patients (1.3%) developed post-biopsy infections and hemorrhage. Those major complications were catergorized as acute prostatitis (2 patients, 0.7%) and rectal bleeding (2 patients, 0.7%). Of the 2 cases with post-biopsy infection, 1 case (Escherichia coli) had positive urine and blood culture. E. coli was sensitive to cephalosporine, but was resistant to fluoroquinolone. Conclusions: The results of this study suggest that betadine compression after Bx-TRUS may play the role of decreasing or preventing the significant complications, such as febrile infections and persistent rectal bleeding. Further, well designed study is needed to evaluate the clinical implication of betadine gauze compression after Bx-TRUS. (Korean J UTII 2012;7:43-49) Key Words: Biopsy, Infection, Prostate 서론경직장초음파하전립선침생검은전립선암진단을위한표준시술로인정되고있다. 특히전립선특이항원 (prostate-specific antigen; PSA) 선별검사의증가로전립선조직검사의빈도역시증가하고있다. 이에따라경직장초음파하전립선침생검은비뇨기과에서주요하게이루어지고있는시술중의하나가되었다. 1 경직장초음파하전립선침생검은경회음전립선침생검에비하여표적병변의위치선정이쉽고빠르며통증이적어전립선암진단을위한방법으로선호되고있다. 2,3 그러나, 경직장초음파하전립선침생검은직장을통하여조직을얻기때문에농뇨, 세균뇨, 발열및패혈증등의감염성합병증의위험이더크다. 4 국내의합병증빈도는연구에따라 2-4.8% 로보고되고있으며패혈증등과같은심각한합병증은 1% 이내에서발생하는것으로보고되고있다. 3,5-9 경직장초음파하전립선침생검에따른감염증의빈도를줄이기위하여근래에예방적처치로 fluoroquinolone 제가추천되고있으며, 투여경로나기간에따른합병증의발생에는차이가없는것으로알려져있다. 전립선침생검시합병증의발생은시술전도뇨관의유치여부, 시행장소등과연관이있는것으로알려져있다. 6 경험적으로감염성합병증의예방에도움이되는것으로인정되던관장은최근보고에서시술전시행하지않은군과시 행한군에서합병증발생의빈도에차이가없다고하였다. 5,10 Minamida 등 11 은전립선침생검 1개월전시행한 100명에서대변배양검사에서모두직장내정상균총인 Escherichia coli가동정되었으며, 전립선침생검후직장점막을통하여감염성합병증이발생한다. 감염성합병증예방을위하여관례적으로시술전예방적항생제의사용과관장이시행되고있으나, 5 시술기구및술기의발전그리고조직검사에따른합병증의발생을줄이기위한노력에도불구하고감염성합병증의빈도는과거와큰차이를보이지않는다. 이에저자들은비뇨기과외래에서 100명이상의경직장초음파하전립선침생검의경험이있는숙련된단일비뇨기과전문의에의해시행된경직장초음파전립선침생검후 bedtaine 거즈압박을시행하였다. 이후입원이필요한감염성및출혈성합병증발생빈도와감염성합병증에서배양되는균주의종류및항생제내성에대해알아보고자하였다. 대상및방법 2007년 3월부터 2011년 12월까지본원외래에서시행된경직장초음파하전립선침생검환자 299명을후향적으로분석하였다. 전립선침생검은 PSA치가 4ng/ml 이상인경우, 직장수지검사에서이상결절이촉지되는경우, 경직장전립선초음파에서저반향성병변이관찰되는경우를대상으로하였다. 대상환자중전립선침생검 4주이내에소변검사결과농
정홍외 : 전립선침생검후 Betadine 거즈압박이입원을요하는합병증의발생에미치는영향 45 Table 1. Patient characteristics and demographics Variables Total Complications No Infection Rectal bleeding No. of patients 299 295 2 2 Age (years) 65.1±9.4 65.2±9.3 68.0±5.00 71.0±1.00 Hypertension 124 122 1 1 Diabetics 46 45 1 0 PSA (ng/ml) 15.41±21.57 15.43±21.64 11.15±1.94 29.90±16.73 TRUS Volume TPV 45.88±25.06 45.87±24.10 56.25±9.85 50.65±20.75 TZV 26.94±19.81 27.01±19.87 27.75±5.75 30.47±15.29 PSA: prostate specific antigens, TRUS: transrectal ultrasound, TPV: total prostate volume, TZV: transitional zone volume 뇨가있어치료를받은경우, 급성요폐등으로입원후도뇨관유치중에시행된경우, 비뇨기계수술 ( 경요도전립선하절제술, 내시경하배석술등 ) 과동반하여시행된경우는제외하였다. 모든경직장초음파하전립선침생검은숙련된한명의비뇨기과전문의에의하여외래에서시행되었다. 입원후시행한전립선침생검은연구에서제외되었으나, 마취가필요한수술과동반되지않는경우외래에서시행하였다. 환자의사정으로입원후시행된전립선침생검은시술후감염성합병증의발생을보이지않았으나제외하였다. 생검시술방법은다음과같다. 환자는시행전일부터 4일간경구용 fluoroquinolone 항생제 (levofloxacin R 500mg, 하루한번 ) 와알파차단제 (doxazosin R 또는 tamsulosin R ) 를투여하고, 시행일오전자가로얄액 (67.5ml, docusate sodium 0.01gm, d-sorbitol 13.4gm) 관장을시행하였다. 환자가측와위를취한상태에서시술전항문주변과직장을 betadine을이용하여소독하고, 2% lidocaine 젤리 10ml을항문에투여하였다. 5분후 ALOCA SSD-3500 (Hitachi Aloka Medical, Ltd., Japan) 초음파기계와 4-9 MHz 광폭주파수의경직장탐촉자하양측전립선주위신경혈관총에 22 gage, 150mm Chiba needle (Cook, Bloomington, Indiana, USA) 을이용하여 2% lidocaine 5ml를각각국소마취하였다. 마취후 Bard R Magnum R reusable core biopsy instrument와 18 gage, 160mm core tissue biopsy needle (Bard Biopsy Systems, Tempe, Arizona, USA) 을이용 하여 10-12 core의생검을시행하였다. 생검은통상적으로 10 core를시행하였고, 초음파하에서저반향성병변이관찰되는경우 2 core를추가로시행하였다. 전립선침생검후항문을통하여 betadine을적신거즈를삽입하고조직검사부위를검지를이용하여 5분간전립선을압박한후제거하였다. 이후환자의배뇨상태및통증, 직장출혈여부를확인하고생체징후의이상이없는경우귀가하였다. 결과본원외래에서단일술자에의하여시행된경직장초음파하전립선침생검환자 299명을후향적으로분석하였으며, 평균연령은 65.1±9.4세이었으며, 전립선침생검전 PSA치는평균 15.41±21.57 ng/ml이었다 (Table 1). 전립선침생검후 2주이내에발열을동반하여입원치료를요하는감염성합병증은총 2명 (0.7%) 에서발생하였다. 요로감염이발생한연령은각각 63세와 73세였으며, 당뇨로치료중인환자가 1명, 고혈압으로치료중인환자가 1명이었다. 이들의전립선침생검전 PSA치는각각 9.21ng/ml와 13.09 ng/ml, 경직장초음파하측정된전립선크기는 66.1ml와 46.4ml이었다 (Table 2). 감염성합병증환자중한명은소변과혈액에서모두 E. coli가동정되었으며, 다른한명은요검사에서혈뇨및농뇨의소견을보였으나소변및혈액배양검사에서
46 대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 1 호 2012 년 4 월 Table 2. Clinical details of patients with acute prostatitis after prostate needle biopsy under transrectal ultrasound Age PSA TPV TZV Interval Pathology Therapy Culture (years) (ng/ml) (ml) (ml) (days) Antibiotics (gm/day) x days Urine Blood 63 9.21 66.1 22.0 2 BPH Ceftriaxone 2.0 X 7 E. coli E. coli 73 13.09 46.4 33.5 3 Adenocarcinoma Ceftriaxone 2.0 X 5 - - PSA: prostate specific antigen, TPV: total prostate volume, TZV: transitional zone volume, BPH: benign prostatic hyperplasia Table 3. Incidence of representative domestic infective complications and fluoroquinolone resistant urinary tract infections after prostate biopsy No. of prostate biopsies % Infective complications (No.) % Urine and/or blood in positive cultures (No./total No.) % Fluoroquinolone resistance in positive culture (No./total No.) This study 299 0.2 (2) 50 (1/2) 100 (1/1) Kang MY, et al. 5 302 4.3 (13) 15.4 (2/13) - Jang HA, et al. 6 742 2.0 (15) 80 (12/15) 25 (3/12) Kim HJ, et al. 7 375 4.8 (18) 16.7 (3/18) 66.7 (2/3) Kim SJ, et al. 8 923 2.0 (18) 72.2 (13/18) 96.3 (26/27) 는균은동정되지않았다. 동정된 E. coli는 extended-spectrum beta lactamse는음성이었으며, 항생제감수성은 cefmetazole, cefamandole, cefoxitin, cefuroxime, ceftriaxone에는감수성을보였으나 ofloxacin, ciprofloxacin과 gentamicin, tobramycin, cephaothin, piperacillin, ampicillin에는내성을보였다. 경직장초음파하전립선침생검후수술적교정이나입원을필요로하는출혈성합병증은총 2명 (0.7%) 에서발생하였으며, 이들은모두직장내점막의동맥성출혈소견을보였으며, 침생검 12시간이내에직장점막을흡수성봉합사를이용하여출혈부위의봉합을시행하였고다음날퇴원하였다. 이들의전립선침생검전 PSA치는각각 49.63ng/ml 와 13.17ng/ml이었고, 경직장초음파하측정된전립선크기는각각 71.4ml와 29.9ml이었다. 고찰전립선특이항원의선별검사와전립선암에대한관심의증가로경직장전립선초음파하전립선침생검의시술빈도는과거와비교하여증가하고있다. 이에따라합병증발생및패혈증과이차적인합병증에대한사회적인관심도증가하고있다. 국내의전립선침생검후감염성합병증의발생은 2-4.8% 로보고되고있고, 패혈증의빈도는 0.1-0.25% 로낮게보고되고있다. 12 Chiang 등 13 은 1,875명의보고에서전립선침생검후급성전립선염 3.8%, 급성요폐 2.1%, 직장출혈 0.2%, 패혈증 0.05% 로보고하였다. 그외에도육안적혈뇨, 배뇨통, 회음부동통, 경미한직창출혈, 혈정액증등이발생할수있으나대부분대증적인치료로증상이호전된다. 저자들의 299명을대상으로외래에서시행된전립선침생검후발생한주요합병증의결과에서감염성합병증 0.7% (2명), 출혈성합병증 0.7% (2명) 으로국내의다른연구에비하여낮았다 (Table 3). 합병증발생에있어단일술자에의하여동일장소에동일한과정으로시행된전립선침생검은시술장소나과정에서나타날수있는차이의영향을최소화할수있다. 또한전립선침생검후직장의정상균총의관통을통한전립선의감염이감염성합병증의발생의원인이므로시술동안의무균적처치와함께전립선침생검후직장내침생검부위의소독이
정홍외 : 전립선침생검후 Betadine 거즈압박이입원을요하는합병증의발생에미치는영향 47 중요한요인이될수있다. 그러므로경직장초음파하전립선침생검이후 betadine을적신거즈를이용하여시행한 5분간의전립선압박은정맥에의한출혈성합병증외에도감염성합병증의발생을감소시킬수있다고생각한다. 과거감염성합병증을줄이기위하여항생제사용과시술전관장이전립선침생검후감염성합병증의발생에미치는영향에대해서는여러보고가있었다. 전향적인구인 Griffith 등 14 의 400명환자를대상으로한결과에서 levofloxacin을투여한군이투여하지않은군에비하여감염성합병증의빈도가유의하게낮아항생제투여의필요성을주장하였다. 시술전관장은경험적으로시행되고있으며, 표준지침에따르면시술당일오전 6시에글리세린관장을하도록권장하고있다. 최근보고에는관장의시행유무와합병증발생의빈도에는차이가없다는보고도있다. 5,8,10 현재까지연구에서전립선침생검후 fluoroquinolone제의사용이감염성합병증의발생을낮추는것은확실하나기간과시술전관장유무에대해서는추가적인연구가필요한실정이다. 본원에서는한명의비뇨기과전문의에의하여경직장초음파하전립선침생검이외래에서시행되었고시술전일부터 4일간하루한번 levofloxacin 500mg 복용, 알파차단제투여, 시술일오전금식, 시술전얄액관장, 전립선침생검후 betadine을적신거즈를이용하여 5분간직장내전립선을압박하였다. 자가로시행가능한얄액관장과원활한배뇨를위한알파차단제투여, betadine 거즈압박은합병증의발생을낮추는데도움이되었을것으로생각한다. 저자들의결과에서전립선침생검후발열을동반한감염성 (2명, 0.7%) 및출혈성합병증 (2명, 0.7%) 의발생을보였으며, 특히 5-7 일간항생제를사용한국내의 2-4.8% 를감염성합병증에대한보고와비교하여상대적으로짧은항생제사용기간에도낮은감염성합병증발생률을보였다. Chiang 등 13 의 1,875명의환자를대상으로한연구에서전립선침생검후합병증의발생이전립선크기가 45ml 미만인경우 5.4% 의발생률을보이나 45ml를넘는경우 8% 로전립선크기에따라합병증 발생에차이를보인다고하였다. 발열을동반한감염성합병증도 45ml 이상에서 4% 로 45ml 미만의 2.7% 보다높게나타났다. 압박으로정맥출혈에의한출혈성합병증은감소시킬수있을것으로생각한다. 연령, 당뇨, 혈압, 심혈관계질환유무, 항응고제의복용여부, 전립선침생검수등은전립선침생검후발생하는합병증과관련이적으나, 시술전도뇨관유치와전립선크기는감염성및출혈성합병증에대한위험인자로잘알려져있다. 6,13 저자들의결과에서발열을동반한감염성합병증환자 2명의전립선크기는각각 66.1ml와 46.4ml이었고, 출혈성합병증을보인 2명환자의전립선크기는각각 71.4ml와 29.9ml이었다. 직장출혈을보인 2명의환자는거즈를통한압박으로지혈이되지않았으며, 시행 6-12시간후마취하직장출혈부위의일차봉합술을시행받았다. 주요출혈부위는모두정맥이아닌하치핵동맥 (inferior hemorrhoidal artery) 의분지로생각되며, 직장내거즈압박후에도출혈이지속되었다. 전립선침생검후합병증위험인자로전립선침생검전도뇨관유치외에도전립선크기가 45ml 이상인경우에도세심한관찰이필요할것으로생각한다. 국내외요로감염의 fluoroquinolone에대한내성은증가추세에있으며, 다제약제의내성발현과도관련이있다. 7,9,15 이에따라감염성합병증의경우전립선침생검시 fluoroquinolone 항생제의사용에도불구하고치명적인패혈증을동반하는경우가발생한다. 국내의경우 2002년 E. coli의 fluoroquinolone 에대한내성이 15% 를넘어 2006년에는 23.4% 를보이고있으며, 근래에는더욱증가하였을것으로생각한다. 16,17 Feliciano 등 18 이 1,273명의환자를대상으로후향적으로분석한연구에서는경직장초음파전립선침생검후배양검사에서양성소견을보인환자중 89.5% 에서 E. coli가배양되었고이중 79% 가항생제내성검사에서 fluoroquinolone에내성을보인다고하였다. 또한이는 2004년, 2005년과비교하였을때 3.3에서 4.3배높은수치로 E. coli의 fluoroquinolone 내성이외국에서도점차증가하는것으로보인다. 본원에서전립선침생검을시행후 3일이내에발열을동반한감염성합병증이발생한 2명
48 대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 1 호 2012 년 4 월 은 ceftriaxone 투여 5-7일후 2일이상발열이보이지않고백혈구수치의정상화소견을보여퇴원하였다. 입원후한명은소변과혈액배양검사에서 E. coli가동정되었으며, fluoroquinolone에내성이있었고, ceftriaxone에감수성이있었다. 다른한명은소변검사에서혈뇨및농뇨의소견을보였으나소변및혈액배양검사에서균이동정되지않았다 (Table 2). 경직장초음파전립선침생검후발열을동반한감염성합병증발생시예방적으로투여하는 fluoroquinolone에내성을가진균주일경우심각한감염성합병증을나타낼수있어 3세대 cephalosporine의투여가고려되어야한다. 9,19 Jang 등 6 은외래에서전립선침생검이시행되는경우수술실에서시행될때에비하여환자처치및기구준비와작동과정에서소독및무균적조작에한계가있어시술중오염에노출될위험이높을수있다고하였다. 그러나전립선침생검시직장내정상균주의상주, 침생검유도에사용되는초음파기기의무균적처리가어려운점은외래와수술실에서시행시동일할것이다. 또한숙련된단일술자에의하여외래에서시행된전립선침생검은시술자의차이, 장소, 무균적조작의기술적차이등의영향을최소화할수있다. 저자들은 4일간의 fluoroquinolone 사용, 알파차단제투여, 얄액관장, betadine 거즈압박을포함한전립선침생검후국내에서보고되고있는 2-4.8% 의감염성합병증에비하여낮은 0.7% 의발생을보였다. Minamida 등 18 은전립선침생검전 100명의환자에서대변배양검사시행결과모두 E. coli가확인되었으며, 이들직장내정상균주가발열을동반한감염성합병증의주요원인이된다고주장하였다. 최근전립선침생검전관장시행유무가감염성합병증의발생예방에도움이되지않는다는보고들 5,8,10 은관장을통하여직장내정상균주가소멸되지않는점과관련이있다고하겠다. 본원에서시술전관장은일반적으로사용되는글리세린이아닌얄액으로사용하였다. 전립선침생검전에시행한얄액관장의장점으로는첫째, 환자들이자가로시행하기편하고, 둘째, 자극이적고, 셋째, 관장이직장내정상균주의제거의미보다는직장내분변의제거용도로적절하며, 감염성합병증을증가시키지않는다고생각한다. 거즈를이용한직장내압박은전립선침생검후발생할수있는정맥성출혈을감소시키는효과가있을것으로생각한다. 본연구는후향적으로시행된연구로단일술자에의하여효과적인직장압박을통한출혈성합병증을줄이고자거즈를사용하여시행하게되었고, 이후 betadine을적시어출혈성및감염성합병증을줄이고자시행되었다. 거즈를통한압박으로출혈성합병증의감소및 betadine의살균작용은전립선침생검후발생하는직장점막의손상과이에따른이차적인감염성합병증의예방에도움이될것으로생각한다. Betadine 거즈압박이전립선침생검후발생하는합병증의발생에미치는영향에대해서는대조군및여러술자의시행시차이에대한비교등추가연구가필요할것이다. 결론외래에서시행되는경직장초음파하전립선침생검시적절한항생제사용과 betadine을적신거즈의압박은감염성혹은출혈성등의주요합병증의감소에도움이될것이다. 경직장초음파하전립선침생검은얄액관장및경구용항생제투여등환자의편의및시술후발생가능한주요합병증에대하여충분히숙지한다면외래에서안전하게시행될수있는검사라고생각한다. REFERENCES 1. Trabulsi EJ, Halpern EJ, Gomella LG. Ultrasonography and biopsy of the prostate. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2011;2735-47 2. Rodriguez LV, Terris MK. Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective study and review of the literature. J Urol 1998;160:2115-20 3. Rietbergen JB, Kruger AE, Kranse R, Schroder
정홍외 : 전립선침생검후 Betadine 거즈압박이입원을요하는합병증의발생에미치는영향 49 FH. Complications of transrectal ultrasound-guided systematic sextant biopsies of the prostate: evaluation of complication rates and risk factors within a population-based screening program. Urology 1997;49:875-80 4. Desmond PM, Clark J, Thompson IM, Zeidman EJ, Mueller EJ. Morbidity with contemporary prostate biopsy. J Urol 1993;150:1425-6 5. Kang MY, Park JH, Kwak C, Paick JS, Kim HH. Transrectal needle biopsy of the prostate: the efficacy of a pre-biopsy enema. Korean J Urol 2008; 49:248-51 6. Jang HA, Kang JI, Base YD, Jin MH, Park JY, Moon DG, et al. Risk factors of the infectious complications and causative microorganisms after transrectal ultrasound-guided prostate needle biopsy. Koran J Androl 2008;26:212-7 7. Kim HJ, Huh JS. Clinical characteristics of urinary tract infection after transrectal ultrasonography guided biopsy of prostate. Korean J UTII 2007;2:179-83 8. Kim SJ, Kim SI, Ahn HS, Choi JB, Kim YS, Kim SJ. Risk factors for acute prostatitis after transrectal biopsy of the prostate. Korean J Urol 2010;51:426-30 9. Shin BS, Hwang CH, Jung SI, Kwon DD, Park K, Ryu SB, et al. Clinical features of bacteremia caused by ciprofloxacin-resistant bacteria after transrectal ultrasound-guided prostate biopsy. Korean J UTII 2011;6:61-6 10. Carey JM, Korman HJ. Transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate. Do enemas decrease clinically significant complications? J Urol 2001;166:82-5 11. Minamida S, Satoh T, Tabata K, Kimura M, Tsumura H, Kurosaka S, et al. Prevalence of fluoroquinolone-resistant Escherichia coli before and incidence of acute bacterial prostatitis after prostate biopsy. Urology 2011;78:1235-9 12. Djavan B, Waldert M, Zlotta A, Dobronski P, Seitz C, Remzi M, et al. Safety and morbidity of first and repeat transrectal ultrasound guided prostate needle biopsies: results of a prospective European prostate cancer detection study. J Urol 2001;166:856-60 13. Chiang IN, Chang SJ, Pu YS, Huang KH, Yu HJ, Huang CY. Major complications and associated risk factors of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a retrospective study of 1875 cases in taiwan. J Formos Med Assoc 2007; 106:929-34 14. Griffith BC, Morey AF, Ali-Khan MM, Canby- Hagino E, Foley JP, Rozanski TA. Single dose levofloxacin prophylaxis for prostate biopsy in patients at low risk. J Urol 2002;168:1021-3 15. Toren P, Razik R, Trachtenberg J. Catastrophic sepsis and hemorrhage following transrectal ultrasound guided prostate biopsies. Can Urol Assoc J 2010;4:E12-4 16. Lee SJ, Lee SD, Cho IR, Sim BS, Lee JG, Kim CS, et al. Antimicrobial susceptibility of uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in female outpatients in South Korea: a multicentre study in 2002. Int J Antimicrob Agents 2004;24(Sl):S61-4 17. Kim ME, Ha US, Cho YH. Prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in female outpatients in South Korea: a multicentre study in 2006. Int J Antimicrob Agents 2008;31S:S15-8 18. Feliciano J, Teper E, Ferrandino M, Macchia RJ, Blank W, Grunberger I, et al. The incidence of fluoroquinolone resistant infections after prostate biopsy are fluoroquinolones still effective prophylaxis? J Urol 2008;179:952-5 19. Shigehara K, Miyagi T, Nakashima T, Shimamura M. Acute bacterial prostatitis after transrectal prostate needle biopsy: clinical analysis. J Infect Chemother 2008;14:40-3