한국영양학회지 (Korean J Nutr) 2010; 43(2): 189 ~ 196 DOI 10.4163/kjn.2010.43.2.189 입원환자를위해개발된영양검색도구의타당성검증 이정숙 조미란 이금주 경희대학교동서신의학병원영양건강관리센터 Validation of the Developed Nutritional Screening Tool for Hospital Patients Lee, Jeong Sook Cho, Mi Ran Lee, Geum Ju Nutrition Health Management Center, Kyunghee University East-West Neo Medical Center, Seoul 139-727, Korea ABSTRACT Malnutrition has been associated with higher hospital costs, mortality, rates of complications and longer length of hospital stay. Several nutritional screening tools have been developed to identify patients with malnutrition risk. However, many of those require much time and labor to administer and may not be applicable to a Korean population. Therefore, the aim of this study was to develop nutritional screening tool for Korean inpatients. Then we compare nutritional screening tools that developed and previously described. Seven hundred sixty-four patients at hospital admission were screened nutritional status and classified as well nourished, malnutrition stage 1 or stage 2 by the KNNRS (Kyunghee Neo Nutrition Risk Screening), PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment) and NRS-2002 (Nutritional Risk Screening-2002). The KNNRS, PG-SGA and NRS-2002 respectively classified 28.7%, 51.3%, 48.5% of patients as malnourished status. Compared to the PG-SGA, the KNNRS had sensitivity 60.7% (95% CI 54.2-67.0) and specificity 81.2% (95% CI 75.3-85.2). Agreement was fair between KNNRS and PG-SGA (k = 0.34). Compared to the NRS-2002, the KNNRS had sensitivity 57.8% (95% CI 53.4-60.9) and specificity 64.4% (95% CI 60.2-69.8). Agreement was poor between KNNRS and NRS-2002 (k = 0.18). These result should include that the KNNRS and PG- SGA have clinical relevance and fair concordance. However the rate of malnourished patients by KNNRS were less than by PG-SGA. For more effectivity of nutritional screening and management, the criteria of KNNRS would be better revised. (Korean J Nutr 2010; 43(2): 189 ~ 196) KEY WORDS: nutritional screening tool, malnutrition, nutritional assessment. 서 입원환자의영양상태와영양불량위험도에대한관심이높아지면서이와관련한여러연구들이진행되어왔다. 1-6) 연구결과보고에따르면전체환자의영양불량률은 20~ 50% 정도로보고되고있으며, 1-3) 입원기간중영양불량이더욱심화되는것으로나타났다. 중증의영양불량상태일수록합병증발생률과감염, 의료비용과사망률, 재원기간을높이는것으로알려져있다. 4-6) JCAHO (Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organization) 에서는입원초기부터영양상태를관리 론 접수일 :2010 년 2 월 05 일 / 수정일 :2010 년 2 월 18 일채택일 :2010 년 2 월 24 일 To whom correspondence should be addressed. E-mail: goldwine00@hanmail.net 하기위해입원후 24시간이내에영양평가를실시할것을권고하고있으며, 7) 우리나라의경우보건복지가족부의의료기관평가지침서에따라영양검색을입원 48시간이내에수행하는것을평가기준으로하고있다. 8) 입원환자의향상된예후와치료효과및의료비용절감등을위하여효율적이고신속한방법으로입원직후영양상태를평가하는것의중요성이강조되고있다. 4,5) 이에따라입원환자의영양불량위험을진단하기위한다양한영양검색도구들이개발되어사용되어지고있다. 9-12) 대표적인영양검색도구로 PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment), 9) NRS-2002 (Nutritional Risk Screening-2002), 10) SNAQ (Short Nutrition Assessment Questionnaire), 11) MNA (Mini Nutrition Assessment) 12) 등이있다. PG-SGA 는환자의신체계측, 생화학적검사결과뿐아니라질환및환자의연령, 대사적스트레스등을반영하여 2010 The Korean Nutrition Society
190 / 입원환자영양검색도구의타당성검증 영양불량의초기단계부터영양적위험성을평가하는도구이다. 최근다양한질환의환자에게적용한연구가보고되고있으며그정확도가인정되고있다. 7) NRS-2002는타도구들에비하여높은타당도와입원기간과의유의한연관성이보고된바있으며, 최근유럽경정맥영양학회에서권장하고있는영양검색도구로세계적으로사용되고있다. 10) 그러나이들영양검색도구를입원환자에게적용하는것이타당한지여부에대한연구가미흡하며, 국내입원환자의특성에맞는검증된영양검색도구가마련되지않아직접적용하기에적합하지않은경우가많다. 또한진단에필요한시간및비용적측면에서현실적인제한이동반되고있다. 13,14) 이에따라우리나라의많은종합병원에서는영양상태를최대한정확히예측할수있는영양검색도구를병원의특성에맞게개발하여사용하고있는실정이다. 이에일개병원에서개발된영양검색도구의타당성을평가하고자본연구가수행되었다. 본연구에서는 1) 병원입원환자를위해개발된영양검색도구 (KNNRS, Kyunghee Neo Nutrition Risk Screening) 를 PG-SGA, NRS-2002 와각각비교하여타당성을확인하고, 2) 그결과에따라 KNNRS 의수정보완을위한기초자료로활용하고자하였다. 연구방법조사대상 서울시강동구소재 K종합병원에서 2009 년 5월 19일부터 7월 16일기간동안신규입원환자를대상자로선정하였다. 영양판정법이다른소아과, 산부인과환자를제외하고만 18세이상인성인환자를대상으로하여최종 764 명이선정되었다. 입원후 48시간이내에동일한대상자에게 KNNRS, PG-SGA, NRS-2002를이용하여영양검색을수행하였다. 총 764 명이 KNNRS와 PG-SGA 에의해영양검색이수행되었으며 NRS-2002 검사는 756명이수행되었다. 임상정보수집및영양검색판정대상자의임상정보로연령, 신장, 체중, 체질량지수, 알부민, 헤모글로빈, 총임파구수, 식단명, 식사시문제점등은전자의무기록을통하여수집하였다. 동일한대상자에게 KNNRS 및 PG-SGA, NRS-2002의영양검색도구를이용하여영양상태를판정하였다. KNNRS (Kyunghee Neo Nutritional Risk Screening) KNNRS는입원환자를대상으로 48시간이내에실시하 도록개발된전산영양검색도구이다. KNNRS의영양기준점설정은유럽정맥경장영양학회의 Guidelines for Nutrition Screening 2002 등많은연구결과및지표를참고하여 10,15-17) 객관적지표 (% IBW 또는 BMI, 혈청알부민, 총임파구수, 헤모글로빈, 식사, 연령 ) 와주관적지표 ( 식사시문제점 ) 의기준을마련하고 0~3 점까지점수를부여하였다. 각지표의점수를합한총점수에따라양호, 영양불량위험 1단계, 영양불량위험 2단계로검색하였다. 영양위험도지표 7가지중 3가지이상지표의결과가없는경우, 전산프로그램을통한영양검색이이루어지지않도록설계되었다. BMI 의경우, 많은연구결과를통해 18.5 kg/m 2 미만인경우영양불량과함께사망률의급상승이보고되는바 10) 이를근거로하였다. 연령은 65세이상을기준으로하였다. 혈청알부민이 3.5 mg/dl 미만인경우사망률이증가했다는연구결과와입원기간이증가하였다는보고에따라 18-20) 3.5 mg/dl 미만을기준으로정하였다. 헤모글로빈은남자의경우 12 g/dl 미만, 여자의경우 10 g/dl 미만으로나누었으며, 총임파구수 (total lymphocyte count) 는 1,500 cell/mm 3 을기준점으로정하였다. 환자의연령이 65세이상일경우 1점을추가하였다. 환자식사지표는일반식, 치료식, 경장영양식, 유동식, 5일이상의금식기간으로나누어점수를부여하였다. 식욕부진, 구토, 메스꺼움, 설사, 연하곤란, 복부팽만, 복부통증, 구내염등식사와관련된문제점을전자의무기록의입원시간호정보조사지를통하여수집하였다. 3가지이상의문제점을가진경우는 2점, 5가지이상의문제점을가진경우는 3점을추가하였다. PG-SGA (Patient Generated-Subjective Global Assessment) PG-SGA 는숙련된영양사에의한면담을통하여환자의현재체중및체중의변화, 식사섭취량변화및식사상태, 식사와관련된문제점, 신체활동정도, 영양상태에영향을미치는신체증후, 병력및대사적스트레스등이조사되었다. 최근 1개월또는 6개월동안의체중변화에따라 0~4 점까지점수를부여하였으며최근 2주간체중감소가있을때는 2점을추가하였다. 1개월간식사섭취량의변화여부에따라 0~2 점까지점수를부여하였다. 환자가밥과반찬섭취가양호한경우, 고형음식섭취가힘든경우, 미음과액체만섭취하는경우, 영양보충음료만섭취하는경우, 거의섭취량이없는경우, 관급식이나정맥영양을하는경우
한국영양학회지 (Korean J Nutr) 2010; 43(2): 189~196 / 191 로현재의식사상태를평가하여 0~4 점까지점수를부여하였다. 식사와관련된문제점은식욕부진, 입안상처, 연하곤란, 메스꺼움, 구토, 설사, 구강건조, 역겨운냄새, 복부팽만감, 통증, 기타항목에대해점수를다르게부여하고최근 2주간증상을중복선택하도록하였다. 최근 1개월동안정상활동이가능했는지여부와기력및의욕저하에따른활동저하정도를평가하여 0~3 점까지점수를부여하였다. 피하지방손실, 근육소모, 발목부종, 천골부종, 복수, 피부상태등신체증후를정상, 약간, 보통, 심함단계로 0~3 점으로점수를부여하여각항목의점수를합하여신체증후를평가하였다. 병력은암, 에이즈, 호흡 심장악액질, 욕창 상처 누공, 외상, 65세이상등의항목에각 1점씩부여하여점수의총합으로병력을평가하였다. 발열과발열기간, 스테로이드약물복용여부및용량에따라스트레스상태를평가하고 0~3 점까지점수를부여하였다. 영양상태는각지표의점수를합한총점수에따라양호, 영양불량 1단계, 영양불량 2단계, 영양불량 3단계로평가하였다. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening-2002) NRS-2002 는체중감소와식사섭취정도, 질환의중증도, 연령등을고려하여판정한방법이며숙련된영양사에의한면담을통하여조사되었다. 3개월내체중감소가 5% 이상또는 1주일동안섭취량이정상요구량의 50~70% 인경우, 2개월내체중감소가 5% 이상또는체질량지수가 18.5~20.5 이고 1주일동안섭취량이정상요구량의 25~50% 인경우, 1개월내체중감소가 5% 이상 (= 3개월내체중감소 15% 이상 ) 또는체질량지수 18.5 이하며 1주일간섭취량이정상요구량의 0~ 25% 인경우각각 1~3점으로점수를부여하였다. 고관절 골절, 급성합병증을동반하는만성질환자, 투석, 당뇨, 종양, 주요복부수술, 뇌졸중, 암, 두부손상, 골수이식등질환의중증도에따라 1~3 점으로측정하였다. 연령이 70 세이면 1점이추가되었다. NRS-2002 는각지표의점수를합한총점수에따라영양불량의낮은위험도, 중간위험도, 높은위험도로검색하였다. 통계방법 영양검색도구 KNNRS 를이용한영양검색결과와 PG- SGA, NRS-2002 결과와연관관계는동질성검정 χ 2 test 를사용하였고일치검정 Kappa test를통하여 KNNRS와 PG-SGA 또는 NRS-2002 영양검색결과의유사성을분석하였다. k 값은 0에서 1까지분포되며 < 0.2 는유사성부족 (poor), 0.2~0.4는타당함 (fair), 0.4~0.6 은유사성중등 (moderate), 0.6~0.8 유사성높음 (substantial), > 0.8 완벽히일치함 (perfect) 으로분류된다. 또한민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 를분석하였다. 민감도는개발된영양검색도구에의하여영양상태양호로검색된환 Table 1. Patient characteristics, anthropometric and laboratory data at hospital admission Male (n = 373) Female (n = 391) Total (n = 764) Age 54.1 ± 16.8 57.5 ± 18.1 55.9 ± 17.5 Height 166.6 ± 14.6 153.7 ± 15.3 160.0 ± 16.3 Weight 64.0 ± 15.1 54.0 ± 14.5 58.9 ± 15.6 BMI 23.0 ± 4.1 23.0 ± 4.9 23.0 ± 4.6 Alb 4.0 ± 0.5 4.0 ± 0.5 3.99 ± 0.5 Hb 13.0 ± 2.4 11.9 ± 1.6 12.4 ± 2.1 TLC 1781.4 ± 968.8 1625.8 ± 840.4 1701.7 ± 908.1 Values are presented as mean ± standard deviation BMI: Body mass index, Alb: Albumin, Hb: Hemoglobin, TLC: Total lymphocyte count Table 2. Number of patients admitted to various disease and nutritional screening by KNNRS at hospital admission Normal Malnutrition stage 1 Malnutrition stage 2 Total Cancer (except gastrointestinal cancer) 013 (24.1) 36 (66.7) 5 (9.3) 054 (100.0) Gastrointestinal cancer 025 (31.6) 48 (60.8) 6 (7.6) 079 (100.0) Renal disease 026 (63.4) 15 (36.6) 0 (0.0) 041 (100.0) Pulmonary disease 036 (70.6) 14 (27.5) 1 (2.0) 051 (100.0) Gastrointestinal disease 096 (73.8) 33 (25.4) 1 (0.8) 130 (100.0) Endocrine disorders 026 (76.5) 08 (23.5) 0 (0.0) 034 (100.0) Cardiovascular disease 047 (79.7) 12 (20.3) 0 (0.0) 059 (100.0) Neurologic disorder 029 (82.9) 06 (17.1) 0 (0.0) 035 (100.0) Neurosurgery patient 058 (85.3) 10 (14.7) 0 (0.0) 068 (100.0) General surgery patient 061 (89.7) 07 (10.3) 0 (0.0) 068 (100.0) Orthopedic patient 101 (90.2) 10 (08.9) 1 (0.9) 112 (100.0) Other diseases 027 (81.8) 06 (18.2) 0 (0.0) 033 (100.0) Values are presented as number of subjects (%)
192 / 입원환자영양검색도구의타당성검증 자중기존의영양검색도구에의하여양호로검색된환자의비율을뜻하며 (true positive), 특이도는개발된영양검색도구에의하여영양불량환자로검색된환자중기존의영양검색도구에의하여불량으로검색된환자의비율을의미한다 (true negative). 모든자료의통계분석은 SP- SS 17.0 통계프로그램을이용하여분석하였다. 결과 연구대상자 764 명의일반적특성을 Table 1에제시하였다. 이중남자는 373명 (48.8%), 여자는 391 (51.2%) 명으로평균연령은 54.1 ± 16.8 세였다. KNNRS 를이용한영양검색결과를질환별로분석하였다 (Table 2). 전체암환자중 76%, 소화기암환자중 68.4 % 가영양불량으로검색되었으며신질환자 (36.6%), 호흡기질환자 (27.5%), 소화기질환자 (26.2%), 내분비질환자 (23.5%), 심혈관질환자 (20.3%), 신경과질환자 (17.1%), 신경외과질환자 (14.7%), 소화기외과질환자 (10.3%), 정형외과질환자 (9.8%), 기타질환자 (18.2%) 순으로영양불량환자가검색되었다. KNNRS, PG-SGA, NRS-2002 각각의영양검색도구를이용하여영양판정을실시한결과는 Table 3과같다. KNNRS를이용한 71.3% 에해당하는 545명은영양상태가양호하였고 26.8% (205 명 ) 와 1.8% (14 명 ) 는각각영양불량 1단계와영양불량 2단계로검색되었다. 영양상태양호군에비해영양불량 1단계, 2단계는평균연령이높고 BMI가유의적으로낮았다 (p < 0.001). 혈중헤모글로빈과총임파구수, 알부민수치는영양상태가불량할수록유의적으로낮았다 (p < 0.001). PG-SGA 를이용하여영양검색을실시한결과 372 명, 48.7% 는영양상태가양호하였고 21.7% (166 명 ), 24.7% (189 명 ), 4.8% (37명 ) 은각각영양불량 1단계, 2단계, 3 단계로검색되었다. 영양상태가불량할수록평균연령이유의적으로높고, BMI, 헤모글로빈, 총임파구수, 알부민수치가유의적으로낮았다 (p < 0.001). NRS-2002 를이용하여영양검색을실시한결과 389 명 51.5% 는영양불량위험도가낮았고 315 명 41.7% 는영양불량중간위험도, 52명 6.9% 는영양불량위험도가높은것으로검색되었다. 영양불량위험도가높을수록평균연령이유의적으로높고, BMI, 헤모글로빈, 총임파구수, 알부민수치가유의적으로낮았다 (p < 0.001). 병원의영양검색도구인 KNNRS를이용한영양검색에의한영양상태분류와 PG-SGA, NRS-2002 에의한영양상 Table 3. Patient characteristics, anthropometric, and laboratory data by nutrition screening tool at hospital admission NRS-2002 PG-SGA KNNRS NRS-2002 Malnutrition Malnutrition High risk (n = 52) Moderate risk (n = 315) Low risk (n = 389) Stage 3 (n = 37) Stage 2 (n = 189) Stage 1 (n = 166) Normal (n = 372) Stage 2 (n = 14) Stage 1 (n = 205) Normal (n = 545) Age 0051.9 ± 17.3 b 0065.4 ± 14.1 a 069.9 ± 7.0 c *** 0049.1 ± 15.6 c 0058.4 ± 17.8 b 0065.1 ± 15.8 a 0065.5 ± 14.3 a *** 0054.3 ± 15.7 c 0053.8 ± 18.4 b 0077.0 ± 0.4 a *** BMI 0024.4 ± 4.4 b 0021.9 ± 4.9 a 018.9 ± 4.8 a *** 0023.9 ± 4.0 c 0023.1 ± 4.4 c 0021.5 ± 5.5 b 0019.9 ± 2.9 a *** 0024.9 ± 3.2 b 0021.9 ± 3.8 b 0018.6 ± 2.6 a *** Hb 0013.0 ± 1.9 c 0011.0 ± 2.0 b 010.1 ± 1.5 a *** 0013.1 ± 2.0 c 0012.2 ± 2.1 b 0011.7 ± 2.0 b 0010.9 ± 1.8 a *** 0012.8 ± 2.0 c 0012.2 ± 2.1 b 0011.3 ± 2.0 a *** TLC 1893.5 ± 890.6 c 1260.0 ± 776.2 b 705.1 ± 254.3 a *** 1822.9 ± 936.1 b 1652.9 ± 814.6 b 1569.9 ± 936.7a b 1376.6 ± 678.5 a *** 1867.2 ± 906.5 c 1585.4 ± 920.5 b 1238.7 ± 530.2 a *** Alb 0004.1 ± 0.4 c 0003.7 ± 0.5 b 003.2 ± 0.5 a *** 0004.1 ± 0.5 c 0004.0 ± 0.5 b 0003.8 ± 0.5 b 0003.6 ± 0.5 a *** 0004.1 ± 0.5 b 0004.0 ± 0.5 b 0003.7 ± 0.5 a *** Values are presented as mean ± standard deviation. KNNRS: Kyunghee Neo Nutritional Risk Screening, PG-SGA: Patient Generated-Subjective Global Assessment, NRS-2002: Nutritional Risk Screening-2002, BMI: Body mass index, Alb: Albumin, Hb: Hemoglobin, TLC: Total lymphocyte count. ***: p < 0.000.
한국영양학회지 (Korean J Nutr) 2010; 43(2): 189~196 / 193 Table 4. Comparison of nutritional screening by PG-SGA, NRS-2002 and KNNRS at hospital admission PG-SGA NRS-2002 Malnutrition Low Moderate High Normal Total Stage 1 Stage 2 Stage 3 risk risk risk KNNRS Normal 331 (43.3) Malnutrition Stage 1 40 (5.2) Stage 2 1 (0.1) Total 372 (48.7) 106 (13.9) 57 (7.5) 3 (0.4) 166 (21.7) 97 (12.7) 85 (11.1) 7 (0.9) 189 (24.7) 11 (1.4) 23 (3.0) 3 (0.4) 37 (4.8) 545 (71.3) 205 χ 2 = 133.4*** (26.8) 14 (1.8) 764 (100.0) 312 (41.3) 76 (10.1) 1 (0.31) 389 (51.5) 212 (28.0) 96 (12.7) 7 (0.9) 315 (41.7) 16 (2.1) 30 (4.0) 6 (0.8) 52 (6.9) Total 540 (71.4) 202 χ 2 = 76.7*** (26.7) 14 (1.9) 756 (100.0) Values are presented as number of subjects (%) KNNRS: Kyunghee Neo Nutritional Risk Screening, PG-SGA: Patient Generated-Subjective Global Assessment, NRS-2002: Nutritional Risk Screening-2002 ***: p < 0.00 Table 5. Statistical comparison of KNNRS and PG-SGA at hospital admission PG-SGA KNNRS Normal Malnutrition Total Sensitivity (95% CI) Specificity (95% CI) k Normal 331 (43.3) 214 (28.0) 545 (71.3) 60.7% (54.2-67.0) 81.2% (75.3-85.2) 0.34** Malnutrition 041 (05.4) 178 (23.3) 219 (28.7) Total 372 (48.7) 392 (51.3) 764 (100) Values are presented as number of subjects (%) CI: Confidence interval; k statistic, percent of agreement, KNNRS: Kyunghee Neo Nutritional Risk Screening, PG-SGA: Patient Generated-Subjective Global Assessment **: p < 0.01 태분류를비교한결과를 Table 4에제시하였다. KNNRS에서영양상태가양호한환자 545명중 PG-SGA 에의해영양상태양호는 331 명, 영양불량 1단계는 106 명, 영양불량 2단계는 97명, 영양불량 3단계는 11명으로검색되었다. KNNRS에서영양불량 1단계인환자 205명중 PG-SGA 에의해영양상태양호는 40명, 영양불량 1단계 57명, 영양불량 2단계 85명, 영양불량 3단계 23명으로검색되었다. KNNRS 에서영양불량 2단계인환자 14명중영양상태양호는 1명, 영양불량 1단계는 3명, 영양불량 2 단계는 7명, 영양불량 3단계는 3명으로검색되었다 (χ 2 = 133.4, p < 0.001). KNNRS에서영양상태가양호한환자 540 명중 NRS- 2002 에의해영양불량낮은위험도는 312 명, 영양불량중간위험도는 212 명, 영양불량높은위험도는 16명으로검색되었다. KNNRS에서영양불량 1단계인환자 202명중 NRS-2002 에의해영양불량낮은위험도는 76명, 영양불량중간위험도는 96명, 영양불량높은위험도는 30명으로검색되었다. KNNRS 에서영양불량 2단계인환자 14명중 NRS-2002 에의해영양불량낮은위험도는 1명, 영양불량중간위험도는 7명, 영양불량높은위험도는 6명으로검색 되었다 (χ 2 = 76.7, p < 0.001). KNNRS에의한영양검색도구는 PG-SGA 결과와비교시영양상태양호환자를양호하다고검색하는민감도 (true positive) 는 60.7%, 영양상태불량환자를불량하다고검색하는특이도 (true negative) 는 81.2% 로나타났다. 두영양검색도구결과의유사성은 kappa 지수 0.34 로타당한수준으로나타났다 (p < 0.01)(Table 5). 반면 NRS-2002 결과와비교시민감도 57.8%, 특이도 64.4% 로나타났으며유사성은부족한것으로증명되었다 (k = 0.18, p < 0.05) (Table 6). 본연구에서개발된 KNNRS는 NRS-2002보다 PG-SGA 와더좋은유사성을가지고있으며민감도와특이도모두더높은것으로나타났다. 고찰 최근영양검색과판정도구를사용한연구들에서영양불량환자의비율이 20~60% 로나타나는것은연구대상자나연구기관에의한차이보다는검색도구의기준과영양불량을정의하는기준에따른것으로보고있다. 21,22) 또한동일한대상자를검색하더라도그도구에따라영양불량분
194 / 입원환자영양검색도구의타당성검증 Table 6. Statistical comparison of KNNR and NRS-2002 at hospital admission NRS-2002 Low risk High risk Total KNNRS sensitivity (95% CI) Specificity (95% CI) k Normal 312 (41.3) 228 (30.1) 540 (71.4) 57.8% (53.4-60.9) 64.4% (60.2-69.8) 0.18** Malnutrition 77 (10.2) 139 (18.4) 216 (28.6) Total 389 (51.5) 367 (48.5) 756 (100) Values are presented as number of subjects (%) **: p < 0.01 CI: Confidence interval; k statistic, percent of agreement, KNNRS: Kyunghee Neo Nutritional Risk Screening, NRS-2002: Nutritional Risk Screening-2002 포가 30~60% 이상까지다양한차이를나타낼수있는것으로보고되었다. 6,23) 본연구에서도 KNNRS, PG-SGA, NRS-2002 등을사용하여동일한대상자에게검색한결과영양불량환자는각각 219 명 (28.7%), 392 명 (51.3%), 367 명 (48.5%) 으로나타났다. 선행연구에서는영양불량관리가초기에이뤄질수록재원일수, 의료비용, 사망률및합병증의증가를줄일수있다고보고있으며입원환자들중 78% 는입원기간동안영양불량위험률이더높아지는것으로보고된바있다. 10) 이러한이유로영양불량상태를민감하게판정하는도구를이용하여영양검색을할경우영양중재가좀더효과적으로이뤄지는것으로제시하고있다. 10) 병원에서적용되는다양한영양검색도구를비교분석한 Venrooij 등의연구에서는민감도와특이도의 95% 신뢰수준 (95% CI, confidence intervals) 의낮은한계치가 65% 이상일때임상적으로관련성이있는것으로판단하였다. 24) KNNRS와 PG-SGA 를비교하였을때민감도와특이도및 95% 신뢰수준은 60.7% (95% CI 54.2-67.0), 81.2% (95% CI 75.3-85.2) 로두도구가공통적으로영양불량환자를검색한것은임상적으로관련성이있는것으로사료된다. 두도구간유사성을분석한 kappa 지수는 0.34 로 KNNRS는 PG-SGA 를기준으로타당한검색도구로사료된다. 반면, NRS-2002 과비교한민감도와특이도및 95% 신뢰수준은 57.8% (95% CI 53.4-60.9), 64.4% (95% CI 60.2-69.8) 이고 kappa 지수 0.18 로임상적으로관련성과유사성이있다고보기어렵다. 본연구에서개발한 KNNRS는영양과관련된지표들 (nutrition-related indicators) 중에서정상보다높은재원일수나합병증을초래하는것으로알려진신체계측결과 (% 표준체중또는 BMI), 혈중알부민수치, 총임파구수, 혈색소, 진단명, 나이, 식사처방과식사시문제점을전자의무기록을통하여수집하여총 3단계로구분하여환자에게맞는영양중재를실시할수있도록구성되어있다. 개별면담을통해이뤄지는다른영양검색방법과는달리전자의무기록 을통해수집하는정보는누락될가능성이있다. 특히, 식욕부진, 구토, 메스꺼움, 설사, 연하곤란, 복부팽만, 복부통증, 구내염을포함하는식사시문제점등주관적지표에대한기록누락과이를조사하여기입하는인력의숙련도가정보의신뢰도에영향을주어연구의제한점으로지적되었다. PG-SGA 는환자의신체계측결과뿐만아니라질환및환자의연령, 대사적스트레스등을반영하여영양불량의초기단계부터영양적위험을평가할수있도록개발되었으며, 수집되는변수로는체중변화, 고형식또는유동식형태, 관급식및정맥영양등현재식사와평소섭취량과비교한최근 1개월동안음식섭취정도, 식욕부진, 메스꺼움, 변비, 입안상처, 연하곤란, 구토, 설사, 구강건조, 역겨운냄새, 복부팽만감, 통증등식사시문제점, 신체적활동과기능, 질병여부, 대사적요구, 신체계측등이있다. NRS-2002 는환자가현재영양상태로부터악화되는것을예방하거나영양적위험정도를측정하기위해개발된것으로체중변화, 정상요구량과비교한현재식사섭취정도, 체질량지수, 진단명에의한질병중증도, 나이변수를이용하여비교적간단하게설계되어쉽고적용하기좋은것이장점이다. 하지만 PG-SGA와 NRS-2002는조사자가직접환자의개별면담을통해영양문제를평가해야하도록설계되어많은시간이소요되고숙련된인력이필요하다. 또한많은변수를필요로하여현실적인제약이따르기도한다. 이외에도국내병원에서직접적으로사용하는데는현실적인제한점이수반된다. 이러한한계점을극복하고자국내에서도입원환자들을대상으로영양검색도구를개발하는연구들이진행되어지고있다. 25,26) 본연구에서는병원에서환자의특성을이해하여신속하게이뤄질수있도록개발된전산영양검색도구를많은선행연구에서입증되어사용되어지고있는도구들과비교하여그차이와유효성여부를알아보고자하였다. 그결과 KNNRS 는영양불량환자를선별하는데 PG-SGA 와임상적인관련성및유사성이있는것으로검증되었으나영양불
한국영양학회지 (Korean J Nutr) 2010; 43(2): 189~196 / 195 량환자의비율은 28.7% 와 51.3% 로차이를보였다. 초기적극적인영양관리중재를위하여영양불량을판정하는기준에대한수정보완이요구된다. 또한전자의무기록을통한 KNNRS 의정보수집방법과개별면담을통한 PG-SGA 의정보수집방법의차이가영양불량환자를검색하는데영향을미칠수있을것으로사료된다. 따라서주관적정보의정확성과누락률개선을위한전자의무기록의지속적인보완과자료수집인력과의업무연계가필요하다. 영양검색의최종목표는질병예후를비롯한임상결과의향상에있으므로재원일수, 합병증여부, 질병예후, 사망여부등임상결과예측정도에대한연구가추가적으로이뤄져야할것으로사료된다. 요약 입원환자의초기영양관리를위해개발한영양검색도구의타당성을평가하고자입원후 48시간이내에동일한대상자에게 KNNRS, PG-SGA, NRS-2002 를수행하였으며그결과를비교평가하였다. 1) KNNRS, PG-SGA, NRS-2002를이용한영양검색결과영양상태불량및영양불량위험도가높은환자의비율은각각 28.7%, 51.3%, 48.5% 로나타났다. 2) 각영양검색도구에따라영양상태불량및영양불량위험도가높은것으로나타난환자는영양상태양호및영양불량위험도가낮은환자에비해공통적으로평균연령이높고 BMI, 혈중헤모글로빈, 총임파구수, 알부민수치가유의적으로낮았다. 3) KNNRS와 PG-SGA 에의한영양상태분류를비교하였을때 KNNRS 에서영양상태가양호한환자 545명중 PG-SGA 에의해영양상태가양호한환자는 331 명이었다. KNNRS에서영양상태가불량한환자 219명중 PG-SGA 에서도영양상태가불량한환자는 178 명이었다. 민감도와특이도는각각 60.7% (95%CI 54.2-67.0), 81.2% (95% CI 75.3-85.2) 로영양불량상태를판정하는데두도구가임상적관련성이있는것으로사료된다. 두도구간유사성 kappa 지수는 0.34 로 KNNRS 는 PG-SGA 를기준으로타당한검색도구로검증되었다. 4) KNNRS와 NRS-2002 에의한영양상태분류를비교하였을때 KNNRS에서영양상태가양호한환자 540 명중 NRS-2002에의해영양불량위험도가낮은환자는 312 명이었다. KNNRS에서영양상태가불량한환자 216 명중 NRS-2002에서영양불량위험도가높은환자는 139명이었다. 민감도와특이도는각각 57.8% (95%CI 53.4-60.9), 64.4% (95%CI 60.2-69.8) 로영양불량상태를판정하는데두도구가임상적관련성이적은것으로사료된다. 두도구간유사성은 kappa 지수 0.18 로낮게나타났다. 5) KNNRS가 PG-SGA 결과와비교시타당성이검증되었으나영양불량환자의비율은 28.7% 로 PG-SGA와 NRS- 2002의 51.3%, 48.5% 에비해낮았다. 보다효과적이고적극적인초기영양관리중재를위하여영양불량판정기준의수정보완이필요하다. 6) 영양검색도구의유효성과영양관리의효과를검증하기위하여재원일수, 합병증여부, 질병예후, 사망여부와의연계연구가필요하다. Literature cited 1) Edington J, Boorman J, Durrant E, et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. The Malnutrition Prevalence Group. Clin Nutr 2000; 19: 191-195 2) Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad I, Nygaard K. Prevalence of malnutrition in surgical patients: evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr 1999; 18: 141-147 3) Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition 2001; 17: 573 4) Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22: 235-239 5) Schneider SM, Veyres P, Pivot X, Soummer AM, Jambou P, Filippi J. van Obberghen E, Hébuterne X. Malnutrition is an independent factor associated with nosocomial infections. Br J Nutr 2004; 92: 105-111 6) Kylea UG, Kossovskyb MP, Karsegarda VL, Picharda C. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: A population study. Clin Nutr 2006; 25: 409-417 7) Brugler L, Stankovic AK, Schlefer M, Bernstein L. A simplified nutrition screen for hospitalized patients using readily available laboratory and patient information. Nutrition 2005; 21(6): 650-658 8) Ministry for health, welfare and family affairs. 2009 Guidelines for hospital evaluation program; 2009 9) Detsky AS, McLaughin JR, Baker JP, Johnston N, Whittalcer S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parent Enteral Nutr 1987; 11: 8-13 10) Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-421 11) Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsam NJ, van Bokhorst-devan der Schueren MA. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005; 24(1): 75-82 12) Guigoz Y, Vellas BJ. Malnutrition in the elderly: the mini nutritional assessment (MNA). Ther Umsch 1997; 54: 345-350 13) Ruiz-Lopez MD, Artacho R, Oliva P, Moreno-Torres R, Bolanos
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