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1 근관절건강학회지제 24 권제 2 호, 2017 년 8 월 J Muscle Jt Health Vol , 67-76, August, 2017 ISSN (Print) ISSN x (Online) 정형외과수술노인의수술전영양상태평가및관련요인 장인실 김민영 울산대학교간호학과 Preoperative Nutritional Status in Elderly Orthopedic Surgery Patients: Evaluation and Related Factors Jang, In Sil Kim, Min Young Department of Nursing, University of Ulsan, Ulsan, Korea Purpose: The purpose of this study was to evaluate preoperative nutritional status in elderly patients with orthopedic surgery and identify related factors for malnutrition risk. Methods: This study enrolled 337 patient s medical record who underwent orthopedic surgery in hospital between January and December Data was collected retrospectively. Nutritional status was evaluated by using the Nutritional Risk Screening Multivariable logistic regression analysis was used to identify independent related factors for malnutrition risk. Results: Malnutrition risk developed in 58 patients (17.2%). Logistic regression analysis identified low physical activity, visual impairment, depression, sleep disorder, low serum calcium level, and low serum albumin level as related factors. Conclusion: Orthopedic surgery in elderly patients was associated with high risk of preoperative malnutrition. The results of this study suggest that evaluating the nutritional status and related factors should be done with preoperative status of elderly patients. At the same time, interventions for nutritional care should be adjusted to meet the nutritional needs of individuals and decrease the risk of malnutrition. Key Words: Nutritional status, Elderly, Orthopedics, Surgery, Malnutrition 서론 1. 연구의필요성 우리나라는고령화사회로 2016년 65세이상인구는전체인구의 13.2%, 2026년에는 21.1% 가될것으로추정하고있으며, 평균수명은최근 20년동안 10년정도증가하여 2016년에는평균 82.3세, 2026년에는기대평균수명이 84.5세일것으로추정하고있다 (Korean National Statistical Office, 2016). 연령의증가와함께늘어나는건강문제로인해만성질환유병률도증가하고있으며, 노인이 3개월이상앓고있다고보고한만성질환중, 관절염은 33.4% 로두번째로발생률이높다 (Ministry of Health and Welfare, 2014). 이와관련하여 65세이상의고관절, 슬관절, 척추관련수술건수는 2006년 62,285건에서 2015 년 170,222건으로약 2.7배증가하였으며 (Korean National Statistical Office, 2016), 노인의정형외과수술은지속적으로증가할것으로예측된다. 골관절질환이있는노인의영양관련문제는흔하게언급되는건강관련문제중하나이다 (Cross, Yi, Thomas, Garcia, & Della Valle, 2014; Kim, 1995; Yang, 2006). 골관절질환이있는노인의경우지속적인통증과강직혹은장애로인하여식사준비, 활동상태등의일상생활기능저하를경험하게되고 (Lee, 2016; Lee & Kim, 2015; Ministry of Health and Welfare, 2014; Park et al., 2017), 이는노인의신체적인문제뿐만아니 주요어 : 영양상태, 노인, 정형외과수술, 영양부족 Corresponding author: Kim, Min Young Department of Nursing, Ulsan University, 93 Daehak-ro, Nam-gu, Ulsan 44610, Korea. Tel: , Fax: , mykim@ulsan.ac.kr Received: Jun 7, 2017 / Revised: Jul 21, 2017 / Accepted: Jul 21, 2017 c 2017 Korean Society of Muscle and Joint Health

2 장인실 김민영 라위축, 우울증상과같은정신적인문제의원인이되는것으로알려져있다 (Kim & Bea, 2014; Lee, 2014). 신체적, 정신적문제와함께노인은경제적곤란, 사회적고립등의다양한요인으로인해충분한영양을섭취하지못하거나, 섭취한음식의체내이용률이떨어지고, 만성질환으로인해복용하는약물의작용으로영양의흡수가억제되거나식욕이저하되는등의영양문제가발생하기쉽다 (Kim, 1995; Park et al., 2017; Yang, 2006). 국민건강영양조사에서관절염노인은다른만성질환을앓고있는노인에비해대부분의영양소에서권장량대비섭취량이낮은것으로조사되었다 (Lee, 2014). 또한정형외과수술환자를대상으로수술전영양상태를평가한연구에서는정상기준이하의혈청알부민수치, 헤모글로빈수치, 단백질수치및체질량지수가조사되었으며 (Cross et al., 2014; Ellsworth & Kamath, 2016; Garcia, Fu, Dines, Craig, & Gulotta, 2016; Huang, Greenky, Kerr, Austin, & Parvizi, 2013; Kamath, McAuliffe, Kosseim, Pio, & Hume, 2016), 표준화된영양평가도구에의한결과에서는영양실조상태가 11.6~12.7% 로조사되었고 (Wang et al., 2016), 47.2%~80.0% 가영양불량위험상태로평가되었다 (Poulia et al., 2012; Raslan et al., 2010). 노인은수술후회복능력이느리고합병증도많이발생하는것으로알려져있으며, 특히영양상태에문제가있는경우수술후더많은부정적인결과를초래하는것으로알려져있다 (Ellsworth & Kamath, 2016; van Stijn et al., 2013). 정형외과수술전영양상태에문제가있는환자는그렇지않은환자에비해출혈, 감염, 신장및심장합병증발생률이각 8배, 2.5배, 2.3배높았고 (Huang et al., 2013), 중환자실입실률은 5배 (Kamath et al., 2016), 섬망발생률은 2.8배높았으며 (Chu et al., 2016), 병원재원기간 1.7배, 재원중사망률 2배, 빈혈발생으로인한수혈빈도는 2.5배 (Garcia et al., 2016) 높은것으로조사되었다. 이렇듯수술전영양상태에문제가있는환자는수술후입원기간연장, 회복지연, 다양한합병증발생및사망률증가와같은부정적인결과를나타낸것으로조사되어수술전표준화된방법으로영양상태를평가하고, 평소영양상태회복을위한꾸준한영양중재가필요하다. 입원환자들의정확한영양상태를평가하기위한다양한영양평가도구들이개발되어사용되고있다 (Kim et al., 2009). 그중 Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002)(Kondrup, Rasmussen, Hamberg, & Stanga, 2003) 도구는대상자의연령, 체중, 최근식사섭취량, 체중감소정도, 생화학적검사결과, 질병의중증도를지표로사용하는표준화된영양평가도구로입원환자를대상으로영양상태평가및영양불량위험군을선 별하는것을목적으로개발되어다양한국가에서입원환자의영양평가도구로사용되고있다 (Kim et al., 2009; Poulia et al., 2012; Raslan et al., 2010). 수술전환자의영양상태를표준화된도구를사용하여평가하고, 영양불균형을중재한다면, 수술후합병증예방뿐만아니라환자경과에긍정적인영향을미칠수있을것이다. 현재국내에서관련된연구는대부분골관절질환재가노인을대상으로영양상태를평가한연구 (Lee, 2014; Lee & Kim, 2015; Yang, 2006) 이거나, 소화기계수술환자를대상으로영양상태평가및수술후경과를분석한연구 (Kim et al., 2011) 로정형외과수술환자를대상으로표준화된영양평가도구를사용하여수술전영양상태를평가하고, 영양상태과관련된요인을파악한연구는부족하다. 하지만정형외과수술환자의경우영양상태에문제가있는경우가많으며, 수술후합병증발생을최소화하고, 빠른회복을통하여가정으로복귀할수있도록하는것이필요하다. 이를위해수술전영양상태를평가하고, 수술후예후를예측할수있는다양한연구가필요하다. 이에본연구에서는정형외과수술노인환자를대상으로표준화된영양평가도구를이용하여수술전영양상태를평가하고영양상태에영향을미치는요인을분석하여, 추후정형외과수술환자의영양관리프로그램개발에도움이되는기초자료를제공하고자시행되었다. 2. 연구목적본연구의목적은정형외과수술을시행한노인환자의수술전영양상태평가와영양상태에영향을미치는요인을분석하기위한것으로구체적인목적은다음과같다. 수술전영양상태를파악한다. 수술전영양불량위험에따른일반적특성, 질병관련특성, 수술관련특성과영양관련특성을파악한다. 수술전영양불량위험에영향을미치는요인을파악한다. 연구방법 1. 연구설계 본연구는정형외과수술을시행받은노인환자를대상으로수술전영양상태에대한평가와영양상태에영향을미치는요인을의무기록을통해후향적으로조사한서술적조사연구이다. 68 Korean Society of Muscle and Joint Health

3 정형외과수술노인의수술전영양상태평가및관련요인 2. 연구대상본연구의대상은지역종합병원에입원하여, 정형외과수술을시행받은만 65세이상환자로하였다. 수술전영양평가도구에의한영양상태평가기록이누락된환자와환자나보호자가의무기록열람및의료정보활용동의를거절하여의무기록열람이불가능한환자는연구에서제외하였으며, 전자의무기록중입원간호정보기록지, 입원기록지, 수술계획지, 마취전평가표, 임상경과지, 혈청검사결과지에기록에누락이있는환자는탈락하였다. 3. 연구도구 1) 영양상태관련특성대상자의영양상태관련특성조사는일반적특성, 질병관련특성, 수술관련특성과영양관련특성으로나누어조사하였다. 일반적특성은총 9개로나이, 성별, 교육수준, Activities of Daily Living (ADL) score, 수술전활동상태, 흡연력, 음주력, 청력장애, 시력장애유무를조사하였으며, 질병관련특성은총 11개로고혈압, 당뇨, 심혈관질환, 뇌혈관질환, 만성신장질환, 만성폐쇄성폐질환, 요실금, 치매, 우울증, 수면장애유무와동반질환수를조사하였다. 수술관련특성은총 3개로수술전정형외과진단유형, 수술부위, The American Society of anesthesiologist Physical Status (ASA) 점수를조사하였다. 영양관련특성은총 5개로수술전체질량지수 (Body Mass Index, BMI) 와혈청헤모글로빈, 혈청칼슘, 혈청단백질, 혈청알부민의생화학적검사결과를조사하였다. 체질량지수는체중 (kg)/{ 신장 (m)} 2 의공식을이용하여산출하였다. 2) 영양불량위험평가도구영양불량위험은 Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) 를사용하여평가하였다. NRS 2002는체중, 식사섭취량, 체중감소등의영양적요인과, 영양요구량증가를반영하는질병의중증도를지표로사용한영양평가도구로입원환자를대상으로영양상태평가및영양불량위험군을선별하는것을목적으로개발되었다. NRS 2002를이용한영양평가는 1차평가와 2차평가로나누어진행되며, 1차평가에서체질량지수와최근의식사및체중감소여부, 집중치료여부를평가하여한가지이상에해당될경우 2차평가를진행한다. 2차평가에서는생화학적검사결과를참고하여영양불량정도, 고관절골절을포함한질병의중증도에따른영양요구량증가정도를평 가하며, 마지막으로연령을고려한점수를합산하여총점수가증가할수록영양상태가나빠지는것을의미한다. NRS 2002도구는합산한총점이 3점이상인대상자를영양불량위험군으로정의하였다 (Kondrup, Rasmussen et al., 2003). 개발당시도구의타당도는민감도.75, 특이도.64였고(Kondrup, Rasmussen et al., 2003), 이후실제입원환자를대상으로한연구를통해입원환자에게적합한영양평가도구로서그타당성이검증되었으며 (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003), 현재세계적으로공인된영양평가도구로사용되고있다 (Kim et al., 2009; Poulia et al., 2012). 본연구의 NRS 2002 평가는자료수집기관의영양사, 약사, 의사, 간호사로구성된영양집중지원팀에서환자입원시에환자면담과전자의무기록의정보를사용하여평가한이후영양평가지에기록한 NRS 2002 점수를사용하였다. 4. 자료수집본연구는자료수집기관인병원의병원장과생명윤리위원회의승인 (IRB A ) 을받았다. 2015년 1월부터 2015년 12월까지 1년동안정형외과수술을받은만 65세이상환자의전자의무기록열람을연구자와보조연구자 2인이조사하였다. 보조연구자는병동근무경력 3년이상인간호사로구성하였으며, 자료수집전자료수집내용에대해이해한후, 자료수집내용에따라전자의무기록을순차적으로검색하여조사하였다. 대상자선정은 2015년 1월부터 2015년 12월까지 1년동안정형외과수술을받은 65세환자이었으며, 정형외과수술코드가입력된대상자의전자의무기록을검색하였다. 총 693명의전자의무기록중환자가의료정보활용동의를거부하거나의무기록열람제한을신청하여전자의무기록접근이제한된 356명을제외한 337명의전자의무기록을최종연구대상으로선정하였다. 모든자료수집은전자의무기록검토를통하여시행되었으며, 대상자의일반적특성, 질병관련특성, 수술관련특성, 영양관련특성은입원간호정보기록지, 입원기록지, 수술계획지, 마취전평가표, 임상경과지, 혈청검사결과지를사용하여수집하였으며, 영양불량위험은영양평가지를사용하여수집하였다. 자료수집시대상자의검색조건은정형외과수술코드와나이었으며, 그외이름, 생년월일, 병원등록번호, 주소, 연락처등의개인을식별할수있는정보는일체열람및수집하지않았다. 수집된자료는암호화된전자문서파일로보관하였으며, Vol ,

4 장인실 김민영 연구의분석이외에는사용하지않았다. 5. 자료분석 자료분석은 SPSS/WIN IBM 20.0 프로그램을사용하여분석하였다. 대상자의일반적특성, 질병관련특성, 수술관련특성, 영양관련특성은빈도, 백분율로분석하였으며, 영양불량위험군과각특성과의관계는 x 2 test, Fisher s exact test와 t-test, Mann-Whitney U-test로분석하였다. 영양불량위험에영향을미치는특성을확인하기위해단변량분석에서조사된요인을 logistic regression analysis로분석하였으며, 모형의적합도검증은 Hosmer-Lemeshow를이용하여확인하였다. 1. 영양불량위험평가 연구결과 정형외과수술노인환자의수술전영양상태평가는 0점이전체 337명중 83명으로 24.6%, 1점 40.1%, 2점 18.1%, 3점 7.4 %, 4점 7.4%, 5점 2.4% 였으며, 이중영양불량위험군으로분류되는 3점이상은총 58명으로전체중 17.2% 였다 (Table 1). Table 1. Analysis of Nutritional Risk Screening 2002 Score Score of nutritional risk n(%) 0 83 (24.6) (40.1) 2 61 (18.1) 3 25 (7.4) 4 25 (7.4) 5 8 (2.4) At risk of malnourished. 2. 영양불량위험평가에따른대상자의일반적특성 대상자의영양불량위험에따른일반적특성차이검증결과는 Table 2와같다. 연령은영양불량위험군이평균 74.8세로비위험군의평균 70.5세보다높았으며 (U=-4.88, p<.001), 70 세이상대상자중 25% 이상이영양불량위험군이었다 (p<.001). 대상자의일상생활능력을나타내는 ADL score는영양 불량위험군이평균 14.7점으로비위험군의평균 9.5점보다높아일생생활능력상태가낮은상태이었으며 (U=-7.72, p<.001), 수술전평소타인의도움을받아생활하는대상자의 31.2%, 전적으로의존해서생활하는대상자의 44.2% 가영양불량위험군이었다 (x 2 =57.92, p<.001). 시력장애가있는대상자의영양불량위험비율은 34.2% 로시력장애가없는대상자 15.1% 보다높았다 (x 2 =8.69, p=.003). 성별, 교육수준, 흡연력, 음주력, 청력장애는유의한차이가없었다. 대상자의영양불량위험군에따른질병관련특성검증결과뇌혈관질환이있는경우 (x 2 =5.62, p=.018), 만성폐쇄성폐질환이있는경우 (p=.001), 치매가있는경우 (p=.018), 우울증이있는경우 (p<.001), 수면장애가있는경우 (x 2 =4.81, p=.028) 가없는경우보다영양불량위험군비율이유의하게높았다. 고혈압, 당뇨, 심혈관질환, 만성신부전, 요실금, 동반질환개수에서는유의한차이가없었다. 대상자의영양불량위험군에따른수술관련특성검증결과진단에따른영양불량위험군비율은골관절염 (9.0%) 보다골절 (27.9%) 에서더높았다 (x 2 =18.89, p<.001). 수술부위에서는슬관절 (8.8%) 보다척추 (23.8%) 와고관절 (33.6%) 수술부위에서영양불량위험군비율이더높았다 (x 2 =33.75, p<.001). ASA 점수가 1점 (11.5%), 2점 (13.3%) 인경우보다 3점이상인경우 (32.4%) 영양불량위험군의비율이높았다 (x 2 =15.51, p=.001). 3. 영양불량위험에따른대상자의영양관련특성영양불량위험에따른대상자의영양관련특성중전체대상자의 BMI는평균 24.0 kg/m 2 이었으며, 그중영양불량위험군의 BMI는평균 19.5 kg/m 2 로, 비위험군의 24.3 kg/m 2 보다낮았고 (t=-10.32, p<.001), BMI 18.5 kg/m 2 미만의 93.8% 가영양불량위험군으로정상군의 20.7% 보다높았다 (p<.001). Hemoglobin 수치는 10 g/dl 미만이 11.0% 였으며, 이중 29.7% 가영양불량위험군으로 10 g/dl 이상의 15.7% 보다높았다 (x 2 = 4.57, p=.039). 혈청 calcium 수치는 8.9 mg/dl 미만이 34.7% 였으며, 이중 32.5% 가영양불량위험군으로 8.9 mg/dl 이상의 9.1 % 보다높았다 (x 2 =29.32, p<.001). 혈청 protein은 6.0 g/dl 미만이 8.9% 였으며, 그중 43.3% 가영양불량위험군으로 6.0 g/dl 이상의 14.7% 보다높았다 (x 2 =15.77, p<.001). 혈청 albumin 은 3.5 g/dl 미만이 17.8% 였으며, 그중 38.3% 가영양불량위험군으로 3.5 g/dl 이상의 12.6% 보다높았다 (x 2 =22.86, p<.001) (Table 3). 70 Korean Society of Muscle and Joint Health

5 정형외과수술노인의수술전영양상태평가및관련요인 Table 2. General and Preoperative Characteristics in the Subjects based on the Risk of Malnutrition Variables Characteristics Categories General characteristics Co-morbidity factors Operative characteristics Age (year) 65~69 70~79 80 Gender Educational level Male Female Elementary Middle High Total t malnourished (n=279) n(%) or M±SD n(%) or M±SD n(%) or M±SD 156 (46.3) 144 (42.7) 37 (11.0) 128 (38.0) 209 (62.0) 201 (59.6) 57 (16.9) 79 (23.4) 146 (93.6) 107 (74.3) 26 (70.3) 102 (79.7) 177 (84.7) 165 (82.1) 45 (78.9) 69 (87.3) At risk of malnourished (n=58) x 2 or t p 10 (6.4) 37 (25.7) 11 (29.7) 26 (20.3) 32 (15.3) 36 (17.9) 12 (21.1) 10 (12.7) < ADL score 10.4± ± ± <.001 Physical activity Smoking Alcoholics Hearing impairment Visual impairment Hypertension Diabetes mellitus Ischemic heart disease Cerebrovascular disease Chronic kidney disease COPD Urinary incontinence Dementia Depression Sleep disorder Number of co-morbidity Diagnosis Site of operation By self By assistance By others 0~2 3 Osteoarthritis Fracture Others Knee Hip Spine Others ASA Score (61.7) 77 (22.8) 52 (15.4) 59 (17.5) 278 (82.5) 21 (6.2) 316 (93.8) 17 (5.0) 320 (95.0) 38 (11.3) 299 (88.7) 171 (50.7) 166 (49.3) 87 (25.8) 250 (74.2) 46 (13.6) 291 (86.4) 48 (14.2) 289 (85.8) 6 (1.8) 331 (98.2) 18 (5.3) 319 (94.7) 28 (8.3) 309 (91.7) 29 (8.6) 308 (91.4) 26 (7.7) 311 (92.3) 115 (34.1) 222 (65.9) 260 (77.2) 77 (22.8) 156 (46.3) 136 (40.4) 45 (13.4) 91 (27.0) 107 (31.8) 42 (12.5) 97 (28.8) 52 (15.4) 211 (62.6) 74 (22.0) 197 (94.7) 53 (68.8) 29 (55.8) 47 (79.7) 232 (83.5) 16 (76.2) 263 (83.2) 12 (70.6) 267 (83.4) 25 (65.8) 254 (84.9) 147 (86.0) 132 (79.5) 76 (87.4) 203 (81.2) 39 (84.8) 240 (82.5) 34 (70.8) 245 (84.8) 4(66.7) 275 (83.1) 9(50.0) 270 (84.6) 22 (78.6) 257 (83.2) 19 (65.5) 260 (84.4) 13 (50.0) 266 (85.5) 88 (76.5) 191 (86.0) 220 (84.6) 59 (76.6) 142 (91.0) 98 (72.1) 39 (86.7) 83 (91.2) 71 (66.4) 32 (76.2) 93 (95.9) 46 (88.5) 183 (86.7) 50 (67.6) 11 (5.3) 24 (31.2) 23 (44.2) 12 (20.3) 46 (16.5) 5(23.8) 53 (16.8) 5(29.4) 53 (16.6) 13 (34.2) 45 (15.1) 24 (14.0) 34 (20.5) 11 (12.6) 47 (18.8) 7(15.2) 51 (17.5) 14 (29.2) 44 (15.2) 2(33.3) 56 (16.9) 9(50.0) 49 (15.4) 6(21.4) 52 (16.8) 10 (34.5) 48 (15.6) 13 (50.0) 45 (14.5) 27 (23.5) 31 (14.0) 40 (15.4) 18 (23.4) 14 (9.0) 38 (27.9) 6(13.3) 8 (8.8) 36 (33.6) 10 (23.8) 4 (4.1) 6(11.5) 28 (13.3) 24 (32.4) < < < < ADL=Activity of daily living; ASA=The American Society of Anesthesiologists Physical Status; COPD=Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Mann-Whitney test; Fisher's exact test. Vol ,

6 장인실 김민영 Table 3. Preoperative Nutritional Status in the Subjects based on the Risk of Malnutrition Variables Categories Total t malnourished (n=279) At risk of malnourished (n=58) x 2 or t p n(%) n(%) n(%) BMI (kg/m 2 ) < ~ (4.7) 198 (58.8) 123 (36.5) 1 (6.2) 157 (79.3) 121 (98.4) 15 (93.8) 41 (20.7) 2 (1.6) <.001 Hemoglobin (g/dl) < (11.0) 300 (89.0) 26 (70.3) 253 (84.3) 11 (29.7) 47 (15.7) Serum calcium (mg/dl) < (34.7) 220 (65.3) 79 (67.5) 200 (90.9) 38 (32.5) 20 (9.1) <.001 Serum protein (g/dl) < (8.9) 307 (91.1) 17 (56.7) 262 (85.3) 13 (43.3) 45 (14.7) <.001 Serum albumin (g/dl) < (17.8) 277 (82.2) 37 (61.7) 242 (87.4) 23 (38.3) 35 (12.6) <.001 BMI=Body mass index; Fisher's exact test. 4. 영양불량위험영향요인 논 의 정형외과노인수술환자의수술전영양불량위험에영향을주는요인을분석하기위하여영양불량위험군과비위험군간에통계적으로유의한차이를보인연령, ADL점수, 활동상태, 시력장애, 뇌혈관질환, 만성폐쇄성폐질환, 치매, 우울, 수면장애, 진단명, 수술부위, ASA 점수, BMI, Hemoglobin, 혈청 calcium, 혈청 protein과혈청 albumin을독립변수로, 영양불량위험군유무를종속변수로하여다변량로지스틱회귀분석중후진제거법을실시하였다. 단, 종속변수인영양불량위험군평가에사용된 NRS 2002 도구항목에포함되는연령, 진단명, 수술부위, 뇌혈관및만성폐쇄성폐질환과 BMI 항목은독립변수에서제외하고분석하였다. 영양불량위험에영향을주는요인은수술전활동상태 (p<.001), 시력장애 (p=.038), 우울증 (p=.001), 수면장애 (p=.033), 낮은혈청 calcium 수치 (p=.001) 와낮은혈청 albumin 수치 (p=.044) 로총 6개요인이었다. 수술전활동상태가스스로가능한경우에비해보조기나타인의도움을받아야하는경우 7.94배, 타인의의존하는경우 8.43배영양불량발생위험이높았으며, 시력장애가있는경우 2.75배, 우울증이있는경우 5.26배, 수면장애가있는경우 2.18배, 혈청 calcium수치가 8.9 mg/dl 미만인경우 3.30배, 혈청 albumin 수치가 3.5 g/dl 미만인경우 2.23 배영양불량위험발생이높았다 (Table 4). 로지스틱회귀분석모형은 Hosmer-Lemeshow 모형적합도검정을실시한결과적합한것으로나타났으며 (x 2 =9.40, p=.152), 회귀모델의종속변수에대한설명력은 41.0%(nagelkerke R 2 =.410) 이었고, 모형의영양불량위험군에대한분류정확도는 86.1% 였다. 정형외과수술노인환자의수술전영양결핍은수술후합병증증가, 회복의지연, 재원기간증가, 의료비상승, 사망률의위험을높이는것과같은부정적인임상결과에영향을미치는것으로알려져있다 (Cross et al., 2014; Ellsworth & Kamath, 2016; Garcia et al., 2016; Kim et al., 2011). 이에노인환자를대상으로수술전영양상태를평가하고, 영양불량에영향을미치는관련요인을분석하여, 영양불량이예측되는대상자에게적절한영양중재를시행하는것이필요하다 (Cross et al., 2014; Kim et al., 2009). 특히노인환자는만성질환중골관절염발병률이높고낙상의발생률도높아정형외과수술건수가꾸준히증가하고있다 (Korean National Statistical Office, 2016; Lee & Kim, 2015). 이에본연구에서는정형외과수술을시행받은노인환자를대상으로표준화된영양평가도구를사용하여수술전영양상태에대한평가및영양상태에영향을미치는요인을규명하고자시도되었다. 본연구에서정형외과수술노인환자의수술전영양불량위험으로분석된대상자는전체중 17.2% 였다. 이는고관절수술을시행한환자의영양불량위험군 32.5%(Koren-Hakim et al., 2016), 44.5%(Mazzola et al., 2017), 47.0%(Helminen, Luukkaala, Saarnio, & Nuotio, 2017) 보다는낮은수치이고, 일반정형외과수술노인환자의영양불량위험군비율 17.4 %(Chu et al., 2016) 와는비슷한수치이며, 정규관절수술환자의영양불량위험군비율 11.6%(Wang et al., 2016), 7.6% (Garcia et al., 2016), 8.5%(Huang et al., 2013) 보다는높은수치이다. 노인을대상으로한기존연구와본연구가동일한결 72 Korean Society of Muscle and Joint Health

7 정형외과수술노인의수술전영양상태평가및관련요인 Table 4. Related Factors for the Risk of Malnutrition by Logistic Regression Analysis Variables Categories B Odds ratio Physical activity By self By assistance By others Lower % CI Upper p.001 <.001 <.001 Visual impairment Depression Sleep disorder Serum calcium (mg/dl) 8.9 < Serum albumin (g/dl) 3.5 < CI=Confidence interval. -2Log Likelihood=213.99, Hosmer and Lemeshow test: x 2 =9.40, p=.152, Nagelkerke R 2 =.41, correct classification (%)=86.1% 과를보여국내정형외과수술노인환자의영양불량위험군발생률도높은것을알수있었다. 영양불량위험군에영향을미치는요인은수술전낮은활동상태, 시력장애유무, 우울증유무, 수면장애유무, 낮은혈청칼슘수치와알부민수치로조사되었다. NRS 2002의평가항목중 70세이상이면위험군평가 1점이추가되어 (Kondrup, Rasmussen et al., 2003) 나이요인은다변량분석에서제외하였지만, 본연구에서도나이가증가함에따라영양불량위험비율이증가하였다. 고령에서영양불량이증가한다는것은여러연구에서조사되었으며 (Mazzola et al., 2017; van Stijn et al., 2013), 척추수술환자의연령별영양불량위험을조사한연구에서도 40대미만 4.5%, 40~50대 5%, 60대 10%, 70세이상 35 % 가영양불량위험이었다 (Wang et al., 2016). 노인에게서영양불량위험상태가많이발생하는이유는노화로인한저작기능과위장관기관의소화능력감소및대사기능저하와같은변화가나타나고, 여러만성질환으로인한식이제한, 식욕감퇴, 흡수장애등이발생하여생리학적요인으로인한영양소의섭취나흡수에영향을주기때문이다 (Park et al., 2017; van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2013). 그중골관절질환을가지고있는노인의경우지속적인진통제사용으로인해소화능력감소및흡수장애가더많이발생하는것으로알려져있다 (Cross et al., 2014; Ellsworth & Kamath, 2016). 노인인구증가로골관절과관련된유병률이높아지고, 수술건수도 증가하고있어 (Korean National Statistical Office, 2016), 정형외과수술노인환자에대한영양상태평가및영양상태에영향을미치는요인을파악하여재가에서부터꾸준한영양관리가필요하다. 수술전신체활동능력이감소되고일상생활기능상태가낮은노인의영양상태가스스로생활이가능한노인의영양상태보다불량했다. 이는고관절수술환자를대상으로평가한결과, 일상생활기능이높은환자보다낮은환자에게서영양불량위험이높게조사되었다는연구결과 (Mazzola et al., 2017) 와유사하다. 또한우울증과수면장애도영양불량위험관련요인이었다. 다른연구에서노인영양불량상태와관련된요인으로우울증과수면장애를설명하였으며, 영양불량발생률이우울증이있는노인의경우 2.8배 (van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2013), 수면장애가있는노인의경우 1.5배 (Saka, Kaya, Ozturk, Erten, & Karan, 2010) 증가한다고보고하였다. 우울증과수면장애는골관절질환으로인한만성통증과노인의감소된일상생활기능상태와관련되어있다 (Kim & Bea, 2014). 노인의일상생활기능상태가감소된것은동반된질환이많거나골관절질환의상태가더악화된것을의미한다. 이러한경우사회활동능력의감소, 삶의질감소, 피로감증가, 고립감증가등으로인해우울증상및수면장애가동반하여발생하는경우가많으며 (Kim & Bea, 2014; Lee, 2014; Lee & Kim, 2015), 신체적약화와심리적약화가동반되는경우규칙적인식사를준비 Vol ,

8 장인실 김민영 하기어렵고, 입맛이변화하며, 식사에대한의욕이상실되어영양불량의원인이될수있다 (Park et al., 2017: van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2013). 또한노인에게우울증이발생할경우삶에대한의지를잃고일상적인음식섭취를거부하여신체적, 심리적기능감퇴를동반하고영양장애를초래한다고보고하였다 (Boulos, Salameh, & Barberger-Gateau, 2016). 이에골관절질환노인의경우일상생활기능상태를평가하여, 영양불량가능성을예측할수있으며, 수술후에도일상생활기능상태를증진시키기위한적극적이노력이필요하다. 또한골관절질환노인의우울증상과수면장애증상을꾸준히사정하면서활동적인생활습관으로식욕을증진시키고, 수면의질을높이며, 음식준비와식사를누군가와함께할수있도록가족및지지체계를마련하는것이필요하다. 본연구에서시력장애도영양불량위험군에영향을미치는관련요인이었다. 재가노인을대상으로시행한연구에서는시력장애가있는노인의경우그렇지않은노인보다영양불량위험이유의하게높다고보고하였다 (Saka et al., 2010). 노인에게자주발생하는안과질환과일반적인노화로인한시각의변화는노인이음식을준비하고식사를할때어려움을느끼게하여음식섭취에대한흥미를떨어뜨리는원인이될수있다 (Park et al., 2017). 따라서시력장애를동반한골관절질환노인대상자에게적절한조명을제공하고, 안경과같은필요한보조도구를제공하는등의중재를시행하여음식준비및식사시에어려움을최소화하는것이필요하다. 영양상태와관련한항목에서는낮은혈청칼슘수치와알부민수치가영양불량위험군에영향을미치는요인이었다. 혈청알부민수치는영양불량에대한참고치를알려주는검사로알려져있으며, 여러연구에서영양평가기준이되는혈청수치로언급하고있다 (Ellsworth & Kamath, 2016; Garcia et al., 2016; Huang et al., 2013; Koren-Hakim et al., 2016). 혈청칼슘수치의경우평소골다공증의정도를평가할수있는지표로칼슘수치가낮은환자는골다공증으로인한골관절질환의악화및골절의발생가능성이높다 (Kim, 1995). 이러한혈청칼슘이노인의영양불량상태를예측할수있다는것과연결하여골관절질환을가진노인의영양상태를사정하고관리하는것이필요할수있다. 추가적으로체질량지수는 NRS 2002 평가항목에포함되어있어다변량분석을시행하지는않았다. 하지만여러연구에서낮은체질량는그자체를영양불량의중요한지표로언급하였다 (Garcia et al., 2016; Yang, 2006). 골관절염환자에게높은체질량지수는골관절염의원인중하나로, 여러연구에서체중조절에대한중요성을강조하고있다 (Kim, 1995; Lee, 2014). 하지만노년층으로갈수록저체중의비율이증가하고있으며 (Ministry of Health and Welfare, 2014), 저체중이골다공증을유발할뿐만아니라영양불량의중요한지표로평가되고있어, 저체중골관절염질환노인에대한관리및중재도필요하다. 본연구는의무기록검토를통한후향적연구로대상자선정및자료수집에제한이있었으며, 추후전향적연구를시행하여영양상태와관련된다양한요인에대한추가적자료분석이필요하다. 또한입원기간동안지속적인영양상태를평가하여, 영양상태의변화양상과회복에영향을주는요인에대한연구도필요할것으로사료된다. 정형외과수술을시행하는환자들은대부분골관절의기능을회복시키거나, 수술전의불편감및낮아진일생생활기능을향상시켜보다나은삶의질을경험하기를원한다. 하지만수술전불량한영양상태는수술후합병증발생, 회복지연, 일상생활기능감소에영향을미쳐재입원과사망이라는부정적인결과를초래할수있다. 그러므로정형외과수술환자의합병증감소및회복을위해서는수술전영양불량위험정도를평가하여영양불량상태를중재및예방하는것이필요하다. 또한수술전영양상태에영향을미치는요인을파악하여평소골관절질환이있는재가노인의영양불량위험군을예측하고영양상태를증진시키기위한적절한간호중재를시행하는것이필요하다. 결론 본연구는정형외과수술노인환자를대상으로수술전영양상태에대한평가및, 영양상태에영향을미치는요인을분석하여향후정형외과수술환자의영양상태증진중재에도움이되는기초자료를제공하고자시행되었다. 정형외과수술노인환자의수술전영양불량위험비율은 17.2% 였으며, 영양불량위험군과관련된요인은활동상태및일상생활기능에제한이있는경우, 시력장애가있는경우, 우울증이있는경우, 수면장애가있는경우, 정상보다낮은혈청칼슘과알부민수치이었다. 정형외과수술환자의합병증감소및회복을위해서는수술전영양상태를평가하여중재하는것이필요하다. 또한평소골관절질환이있는노인에게영양상태에영향을미치는요인을파악하여영양불량위험군을예측하는것이필요하며, 예측된영양불량위험군에게는영향요인을최소화하고, 노인에게필요한영양증진중재를제공하는것이필요하다. 이를위해추후연구에서는골관절질환환자의영양증진을위한프로그램개발및효과를평가하는연구가계속되기를제언한다. 74 Korean Society of Muscle and Joint Health

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