Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 5 May 2010 체외수정시술후이배체성부분포상기태와동반된쌍태임신 1 예 전북대학교의학전문대학원산부인과학교실 1, 의과학연구소 2 김은경 1 정영주 1,2 Twin pregnancy with diploid partial hydatidiform mole and coexisting fetuses following in vitro fertilization and embryo transfer: A case report Eun-Kyoung Kim, M.D. 1, Young-Ju Jeong, M.D. 1,2 1 Department of Obstetrics and Gynecology, 2 Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea A 24-year-old woman, gravida 1, para 0, was referred to our hospital at 14 weeks of gestation due to suspected twin pregnancy with hydatidiform mole and coexisting fetuses. The present pregnancy was achieved following in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET). Ultrasound examinations at 14 weeks 3 days of gestation revealed a live fetus appropriate for assigned gestational age with a normal-looking placenta and a dead fetus with an additional echogenic mass resembling molar placenta. The patient was planned to take amniocentesis for chromosomal analysis. However, regular uterine contraction was developed and spontaneous expulsion was occurred at 14 weeks 4 days of gestation. Chromosomal analysis of twin pregnancy using normal and molar placental tissues revealed normal karyotype with 46,XY, 46,XX, respectively. Follow-up showed no progression to persistent gestational trophoblastic disease. We present a twin pregnancy with diploid partial hydatidiform mole and coexisting fetuses that occurred following IVF-ET, which was aborted spontaneously. Key Words: Diploid, In vitro fertilization and embryo transfer, Partial hydatidiform mole, Twin pregnancy, Ultrasonography 포상기태 (hydatidiform mole) 는융모의수종성변성과영양막 (trophoblast) 의과증식을특징으로하는비정상적인임신으로, 임신성융모상피종양 (gestational trophoblastic tumor) 으로이행될수있는질환이다. 1 포상기태는형태학적, 조직학적, 세포유전학적으로완전포상기태와부분포상기태로구분된다. 2,3 완전포상기태는융모의수종성변성 접수일 :2010. 3. 3. 채택일 :2010. 3. 25. 교신저자 : 정영주 E-mail:yjjeong@jbnu.ac.kr 이전반적으로나타나고영양막의과증식이뚜렷하며, 융모막융모의조개모양변화 (scalloping of chorionic villi) 나영양배엽실질의침투 (trophoblastic stromal inclusions) 가존재하지않으며, 배아또는태아조직이없다. 세포유전학적으로이배체성이고이배체모두부계기원인 XX 혹은 XY로구성된다. 반면부분포상기태는융모의수종성변성이부분적으로나타나고영양막의과증식이뚜렷하지않으며, 융모막융모의조개모양변화나영양배엽실질의침투가존재하며, 그리고배아혹은태아조직을확인할수있다. 부분포상기태는대부분이삼배체성 (triploid) - 443 -
대한산부회지제 53 권제 5 호, 2010 으로부과된염색체는부계혹은모계로부터기원한다. 최근불임증치료를위한보조생식술에의해다태임신이증가하고있으나, 포상기태와동반된쌍태임신은매우드물게발생한다. 4 특히부분포상기태와동반된쌍태임신은전세계적으로몇예만보고될정도로매우드문질환이다. 5-8 저자들은최근체외수정시술후이배체성부분포상기태를동반한쌍태임신 1예를경험하였기에간단한문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 김 O 원, 24세산과력 : 0-0-1-0 으로한번의임신중절술이있었다. 월경력 : 초경은 16세에있었고, 월경주기는 29일로규칙적이었다. 지속기간은 5일이었고양은중증도였고월경통은없었다. 가족력 : 임신부는불완전골형성증 (osteogensis imperfecta) 환자였으나, 배우자는선천성기형및유전성질환등의특이사항은없었다. 과거력 : 내외과적질환및약물복용에대해특이사항은없었다. 현병력 : 상기임신부는타병원에서체외수정과배아이식으로임신되었으며, 임신 14주에시행한산전초음파검 사에서포상기태와동반된쌍태임신이의심되어본원으로전원되었다. 초음파소견 : 쌍태아 1의양두정경은 2.86 cm (15 주 1 일 ), 대퇴골길이는 1.24 cm (13 주 5일 ) 로임신주수와거의합당하였고태아심박동은 158 회 /min 로정상범위였다. 자궁후벽에위치한태반은정상적인모습이었고, 태아에특이사항은없었다. 쌍태아 2의양두정경은 2.27 cm (13주 5일 ), 대퇴골길이는 0.93 cm (12 주 6일 ) 였고태아심박동은없었다. 태아의전복벽에배꼽탈장으로보이는이상소견이있었다. 자궁의앞쪽벽에위치한태반에다양한크기의수많은낭종들이확인되었다 (Fig. 1). 경과및처치 : 부분포상기태와동반된쌍태임신으로의심한후임신부와보호자에게자연유산, 전자간증, 갑상선기능항진증, 자궁내태아사망, 조기진통, 지속성임신성융모종양 (persistent gestational trophoblastic tumor) 등발생할수있는합병증에대해자세한설명을하였다. 임신부와남편은임신유지를원하였고, 임신 16~17 주경에태아핵형검사를위해양수천자술을시행하기로하였다. 그러나임신 14주 4일에심한질출혈과자궁수축이발생하여본원산과병동으로입원하였다. 이학적소견 : 입원당시임신부는신장 134 cm, 몸무게 44 kg, 불완전골형성증상태였다. 혈압 120/80 mm Hg, 맥박 80회 / 분, 체온 36.5 였고, 골반검사에서자궁경부 A B Fig. 1. Transabdominal ultrasonographic findings at 14 weeks 3 days of gestation. (A) A uterus contains diffuse multiple hypoechoic cysts. An omphalocele (arrow) is seen. (B) A coexisted live fetus with normal placenta is seen in the uterus. t1:twin 1, t2: twin 2. - 444 -
김은경외 1 인. 이배체성부분포상기태와동반된쌍태임신 1 예 는 3 cm 개대, 2분간격의자궁수축이있었다. 검사소견 : 혈액검사소견은백혈구 9,200/μL, 혈색소 8.4 g/dl, 혈소판 300,000/μL, 출혈및혈액응고시간은정상이었다. 소변검사, 간기능검사, 심전도, 흉부방사선검사는정상소견이었으며, 갑상선기능검사는 free T4가 11.8 pmol/l ( 정상치, 12~22), TSH는 0.315 uu/ml ( 정상치, 0.27~4.2) 이었다. 산모의혈액형은 Rh 양성 AB형이었다. 분만시육안소견 : 분만당시임신주수는 14주 4일이었다. 정상발육을보인쌍태아 1은전체적으로약간의전신부종이외에태아기형은없었다. 쌍태아 2는복벽에제대탈장을보였다 (Fig. 2). 부검소견 : 쌍태아 1은체중 80 g, 머리- 엉덩길이 13.6 cm, 외부모습은정상이었으며외부성기는남성형이었다. 내부장기도정상소견이었으며성선 (gonad) 이골반강내에있었다. 쌍태아 2는체중 60 g, 머리 -엉덩길이 12.4 cm, 외부모습은제대탈장을통해간이탈장되어괴사된소견을보였다. 다른내부장기는특이사항이없었다. 태반의육안및현미경소견 : 쌍태아 1의태반은육안적으로정상융모조직이확인되었고현미경소견도정상적인태반의형태를보였다. 쌍태아 2의태반은육안적으로다양한크기 ( 최대 21 18 mm) 의수많은수포가관찰되었다. 현미경소견으로는융모의수종성변성과정상융모가확인되었고, 융모막융모의조개모양변화와경도의영양막과증식 (trophoblast hyperplasia) 을보여부분포상 Fig. 2. Postmortem photograph. Ruptured omphalocele (arrow) is seen. t1:twin 1, t2: twin 2. 기태에합당한소견이었다 (Fig. 3). 세포유전학적검사소견 : 쌍태아 1과쌍태아 2의태반조직을배양하였고결과는각각 46,XY, 46,XX 였다. 분만후경과 : 자연유산전임신 14주 3일에검사한임신부혈청인간융모생식샘자극호르몬 (β-hcg) 은 163,502 miu/ml 이었다. 유산후 4일째 3, 970 miu/ml 으로감소하였고, 유산후 5일째특이한합병증없이퇴원하였다. 유산후 11일째임신부혈청 β-hcg 는 325 miu/ml으로감소하였고, 유산후 49일째는 5.15 miu/ml 로거의정상수준으로감소하였다. 유산후 12주와 29주째시행한검사는정상수치로유지되었다 (Fig. 4). 임신부는현재 12개월째추적검사에서지속성임신성융모종양의근거는없다. 고찰포상기태임신과동반된쌍태임신의발생빈도는 22,000 ~100,000임신중 1예로드물게발생한다. 9 이와관련하여지금까지국내에서보고된증례는총 9예였는데, 이중부분포상기태는 2예로완전포상기태 7예에비해발생빈도가훨씬적었다. 특히본증례와같이체외수정시술후에발생하고, 부분포상기태와동반된쌍태임신은매우드물어서, 저자들이아는바로는국내외적으로몇예에불과하다. 7 최근불임증치료를위한보조생식술에의해다태임신이증가하고있으나체외수정시술후포상기태발생은흔하지않은데, 아직까지그원인이정확하게밝혀진것은없다. 4 물론체외수정시술에서도불활성화된난소에이배체성정자가수정되거나, 반수체정자가복제되어완전포상기태가발생할수있다. 체외수정시술후부분포상기태는완전포상기태에비해훨씬발생빈도가낮은데, 그이유는세포질내정자주입술 (intracytoplasmic sperm injection) 은두개의정자에의한수정을감소시킬수있고, 또한수정을확인하기위한과정에서삼배체성배아로전환되는가능성을현저히줄일수있기때문이라하였다. 4 포상기태의산전진단에있어서초음파검사는매우유용한진단방법이며, 최근해상력의향상으로전형적인임상증상이나타나기전인임신제 1삼분기에도초음파검사에의해진단이가능하게되었다. 초음파검사에의한진단율은진단당시재태연령과포상기태유형에따라차이가있는데임신제 1삼분기에완전포상기태는 58~79%, 부분 - 445 -
대한산부회지제 53 권제 5 호, 2010 A B Fig. 3. Pathologic findings. (A) Gross picture of the molar placenta (arrow) showing a diffuse cluster of molar vesicles. (B) Microscopic picture of the molar placenta showing an admixture of normal villi (arrow head) and molar villi displaying scalloped outlines (H&E stain, 100). Fig. 4. The course of β-hcg levels after spontaneous abortion. 포상기태는 29~41% 이고, 임신제 1삼분기포상기태의총진단율은 33~44% 정도이다. 10,11 완전포상기태와동반된쌍태임신은초음파검사에서수많은반향성을보이는눈보라 (snowstorm) 모양의태반과정상태반을확인할수있으며, 임신 12~14 주경에는정확히진단할수있다. 12 부분포상기태와동반된쌍태임신은두명의태아를확인할수있고, 하나는구조적으로정상이나다른하나는대개삼배체성이어서선천기형과자궁내발육부전이있다. 흔히동반되는기형으로는합지증, 뇌실확장증, 심장기형, 소악증등이다. 부분포상기태와동반된쌍태임신은완전포상기태에비해좀늦은임신 15~20 주에대부분진단된다. 본증례는임신 14주 3일에시행한초음파검사에서자궁전벽에위치한태반에다양한크기의많 은수종이태반전반에퍼져있었으며, 자궁후벽에위치한태반은정상소견이었다. 이와더불어양막강내에각각의태아가확인되어부분포상기태와동반된쌍태임신으로의심할수있었다. 포상기태의최종적인진단은조직학적인소견에의해이루어진다. 그러나조직학적소견에의한진단도임신초기완전포상기태는형태학적특징이뚜렷하지않을수있어부분포상기태나수포성유산 (hydrophic abortion) 으로진단될수있다. 또한생존태아를동반한완전포상기태는부분포상기태로진단될수있다. 포상기태의조직학적진단이어렵거나확실하지않은경우, 세포유전학적으로대부분의완전포상기태는이배체성, 부분포상기태는삼배체성이므로핵형분석을하거나, 완전포상기태는부계의유전물질만있으므로분자유전학적검사로 DNA 다형성분석을하면정확한감별진단을하는데도움을줄수있다. 한편, 부분포상기태이면서세포유전학적으로이배체성인경우는비교적드물게발생한다. 이배체성부분포상기태의가능한원인은부계염색체중결정부위 (critical region) 의복제 (duplication) 이며, 그결과태반은포상기태이지만태아는정상이라고하였다. 13 Szulman 과 Surti 3 는이러한이배체성부분포상기태는완전포상기태와부분포상기태와는다른부류의포상기태로, 완전포상기태와부분포상기태의두가지형태학적특징을보일수있다고하 - 446 -
김은경외 1 인. 이배체성부분포상기태와동반된쌍태임신 1 예 였다. 본증례도포상기태의육안소견은융모의수종성변성이전반적으로보였으나, 현미경소견에서정상융모가확인되었고, 영양막의과증식도심하지않은특징을보였다. 자연유산후포상기태조직을이용한핵형분석에서이배체성 (46, XX) 으로확인되었다. 포상기태와동반된쌍태임신은전통적으로임신의조기종결이권유되었지만, 본증례와같이어렵게체외수정시술에의해임신이된경우임신유지를강력히원하게된다. 포상기태와생존태아가공존할경우임신의관리는질출혈, 태아사망, 전자간증, 그리고지속성임신성융모종양등의합병증때문에매우어렵다. Vejerslev 14 는포상기태와생존태아가공존한임신에서질출혈과전자간증이각각 53%, 35% 가동반되었고, 이로인해각각 17%, 15% 에서임신이종결되었다고하였다. 본증례도임신유지를결정하였으나심한질출혈과자궁수축으로인해자연유산이되었다. 지속성임신성융모종양은완전포상기태의경우약 15%, 부분포상기태는 2~4% 정도에서발생하는것으로알려져있다. 15 완전포상기태와동반된쌍태임신의경우, Sebire 등 16 은지속성임신성융모종양위험도에차이가없다고하였으나, Steller 등 9 은이보다훨씬높은 55% 로보고하여큰차이를보이고있다. 부분포상기태제거후염색체핵형에따른지속성임신 성융모종양발생빈도에대해서도아직명확하게밝혀진것은없다. Jainiaux 17 는지속성임신성융모종양의대부분은부과된염색체가부계기원인삼배체성에서발생한다고하였다. Lage 등 18 도지속성임신성융모종양이발생된 13예중대부분은 (85%) 삼배체성이고, 모두단일항암요법에의해완치되었다고하였다. 다만이배체성인경우단일항암요법에민감도가떨어져, 추가적인항암요법이필요하다고하였다. 이와반대로 Davis 등 19 은 35예의부분포상기태에서삼배체성에서는지속성임신성융모종양발생은없었으나, 이배체성은 20% 에서지속성임신성융모종양이발생하였다고하였다. Teng와 Ballon 20 도 3예의부분포상기태에서지속성임신성융모종양이발생하였는데모두이배체성이었다고보고하였다. 따라서이배체성부분포상기태가지속성임신성융모종양발생에미치는영향을평가하기위해서는향후더많은증례들을대상으로한연구가시행되어야한다. 결론적으로, 저자들은부분포상기태와동반된쌍태임신에서심한질출혈과자궁수축으로자연유산된후, 태반을이용한조직학적검사와핵형분석을통하여이배체성부분포상기태임을확인하였고, 12개월째추적검사에서지속성임신성융모종양의증거가없는증례를경험하였기에간단한문헌고찰과함께이를보고하는바이다. 1. Sebire NJ, Fisher RA, Rees HC. Histopathological diagnosis of partial and complete hydatidiform mole in the first trimester of pregnancy. Pediatr Dev Pathol 2003; 6: 69-77. 2. Vassilakos P, Riotton G, Kajii T. Hydatidiform mole: two entities. A morphologic and cytogenetic study with some clinical consideration. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 167-70. 3. Szulman AE, Surti U. The syndromes of hydatidiform mole. I. Cytogenetic and morphologic correlations. Am J Obstet Gynecol 1978; 131: 665-71. 4. Fluker MR, Yuzpe AA. Partial hydatidiform mole following transfer of a cryopreserved-thawed blastocyst. Fertil Steril 2000; 74: 828-9. 5. Moon IK, Seo HS, Shin HM, Chun GH, Ahn YJ, Song HY, et al. A case of advanced twin pregnancy with partial hydatidiform mole. Korean J Obstet Gynecol 1996; 39: 201-5. 참고문헌 6. Chu W, Chapman J, Persons DL, Fan F. Twin pregnancy with partial hydatidiform mole and coexistent fetus. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 1305-6. 7. Lee YK, Sung HS, Hong JS, Shim SS, Park, JS, Jun JK, et al. A case of partial hydatidiform mole with coexisting twin pregnancy following in vtro fertilization and embryo transfer. Korean J Obstet Gynecol 2004; 47: 1586-90. 8. Ingec M, Borekci B, Altas S, Kadanali S. Twin pregnancy with partial hydatidiform mole and coexistent normal fetus. J Obstet Gynaecol 2006; 26: 379-80. 9. Steller MA, Genest DR, Bernstein MR, Lage JM, Goldstein DP, Berkowitz RS. Clinical features of multiple conception with partial or complete molar pregnancy and coexisting fetuses. J Reprod Med 1994; 39: 147-54. 10. Sebire NJ, Rees H, Paradinas F, Seckl M, Newlands E. The diagnostic implications of routine ultrasound examination in histologically confirmed early molar pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 662-5. 11. Fowler DJ, Lindsay I, Seckl MJ, Sebire NJ. Routine pre-evacuation ultrasound diagnosis of hydatidiform mole: experience of more than 1000 cases from a regional referral center. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 56-60. 12. Wee L, Jauniaux E. Prenatal diagnosis and management of twin pregnancies complicated by a co-existing molar pregnancy. Prenat Diagn 2005; 25: 772-6. 13. Feinberg RF, Lockwood CJ, Salafia C, Hobbins JC. Sonographic diagnosis of a pregnancy with a diffuse hydatidiform mole and coexistent 46,XX fetus: a case report. Obstet Gynecol 1988; 72: 485-8. 14. Vejerslev LO. Clinical management and diagnostic possibilities in hydatidiform mole with coexistent fetus. Obstet Gynecol Surv 1991; 46: 577-88. 15. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational trophoblastic disease. In: Berek JS, editor. Berek & Novak's Gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p.1588. - 447 -
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