외국의장기요양서비스 보건정책전공 2002-22673 가문희 논문1. Use of home health services covered by new public long-term care insurance in Japan : impact of the presence and kinship of family caregivers 급속하게노령화가진행되어가는대부분산업사회에서증가하는노인들을위한의료제공을어떻게할것인가에대한문제가노인이될사람들, 그들의가족그리고정책입안자들에게중요한이슈 세계에서비율이빠르게증가하고있는곳 ( 65세이상의인구 ) 미국 (1998년-12.7%) 독일 (1997년-15.8%) 일본 (2000년-17.5%) 미국 - 2000년10월 medicare에의해포함된 home health care를위한 PPS(prospective payment system) 독일 - 1995년. LTCI (long-term care insurance) plan 일본 - 2000년 4월 LTCI시작, cash benefit을제공안함. medical care 서비스가복지서비스에적합하지않은노인들에의해부적합하게사용되어옴. 새로운 LTCI는가족에기반을둔 care로부터사회화를향한일본에서의근본적인변화이고, medical care와복지서비스의통합이다. 그러나새로운체계는가족상황을전체적으로무시했다는비판도있었음. 목표각서비스에대한사용자와비사용자를비교하면서 care level의영향을고려한후에, 가족간호제공자의존재와친인척관계와서비스이용의영향을조사함으로써새로운 LTCI에서의가족간호제공자의영향에 focus를둠. Materials and methods 대상자도쿄서부에 100km에위치한도시 : 65세이상의노인 16.3% ( 일본평균 17.2%) 685명중요양원에살고있는 88명을제외한지역사회에사는 597명의지원자 방법 LTCI의소개후에 mailed, self-administered를질문조사시행 (2000.5.9-31) - 지원자의성, 알맞은의료수준, care giver의성, 나이, 지원자와의관계, 서비스의사용 (LTCI에서제공한 10개지역사회에기반한서비스의사용여부 ) - 변수로서간호제공자와지원자의 dyads를사용 : caregiver/applicant관계에서상호작용을피하기위한좋은방법이다. LTCI 에의해포함된지역사회기반서비스의구성요소 1home help등복지서비스로부터유래한서비스 : 목욕서비스, 휠체어같은기구대여, 가정부 2건강보험으로부터파생된서비스 : 방문간호사, 집에서의재활, 의학적관리 3두 sector로부터이용할수있는서비스 :nursing home daycare,temporary 'respite' stays - 1 -
Statistical analysis -서비스의이용과 care 수준사이의관계를평가하기위해그리고지원자와 caregiver의특성을평가하기위해, 보편적 univariate logistic analysis가각서비스에수행됨. 95% 신뢰구간내에서관계의강도는 crude odds ratio이용. -stepwise regression을위한포함과배제기준은혼란변수에대항한어떤보호하에최종모델에서더많은다양한요소를포함하기위해둘다 20% 였다. -Hosmer-Lemeshow Test가적합도검정위해사용됨. -SAS 이용 Results table1 : caregiver관계된항목의서비스사용과특성가장인기있는서비스 : nursing home day care service (34%) table2 : caregiver이없는항목의서비스사용과특성 care level 0-3에분포, 가장인기있는서비스-home help(52%) 더분석을위해 6가지 level을 3가지 care level로재분류 (0-2,3-4,5) table3 : care giver가진항목에서서비스에의한 95% 신뢰구간에서 crude ORs -care level은모든서비스의의미있는사용 (nursing home day care만역의관계 ) -care giver의특성 : home baths service와 respite stay의사용 ( 유의한관계 ) -care giver가있는사람과없는사람사이의비교가 under powered 하기때문에 multivariate analysis만보여줌. table4 각서비스의사용에있어서가족 care giver의존재의영향은 home help를위해서만유의. caregiver이없을때더많이사용 (OR5.2, 95% 신뢰구간 2.21-12.59) table5 -caregiver가진그룹에서 care level 이증가함에따라가장인기있는서비스인 nursing home daycare가덜이용되었다. ( 역으로다른서비스의사용은의료수준이증가함에따라정비례 ) 이서비스는그녀의남편을위한아내가돌볼때가장많이이용됨. & caregiver가여자일때 -home help( 두번째인기 ) 아내가남편돌볼때 -home bath service의사용과기구의대여는높은의료수준과관계 Discussion 최대서비스의사용이신체적상태에의해서만제한된새로운시스템하에서도전시스템과다르게 caregiver 요인은주서비스의사용에여전히영향을미친다. : nursing home daycare, home help care level은예상했던대로서비스의대부분의사용에긍정적으로영향을미침. 그러나 nursing home daycare-부정적. home help-유의하지않음. - 2 -
caregiver의존재 caregiver이없는사람들이 home help 더자주사용. caregiver 없는노인들은낡은복지시스템의초점임. 그러나그들의매달서비스의한계는이제 caregiver가있는노인들과같다. 신체적상태에만서비스영역이기반을두는것은그들의요구를충족시키지못할지로모름. 과거연구 : age와 disability는 home care service사용을위한중요한예견요소연구결과 : nursing home을제외하고는 care level 에의해이름지워진 disability는서비스의사용에긍정적인영향 LTCI : 높은 care level은높은서비스를사용. caregiver의현존이나친인척의관계가서비스사용을증진시키는중요요소임 nursing home daycare & home help가가장자주사용됨 -> 이두서비스의증진과충분한공급이미래 LTCI계획에중요하며 caregiver가그들의사용에중요한영향을가짐 공식서비스를위한아내로부터의수요는다른 caregiver보다높음. ( 아내도노인,) 노인은앞체계에서의적격의기준을가지고있었음. 며느리가시어머니를돌보는것은가장흔한 caregiver/applicant쌍이다. 아내보다 home help를덜사용한다. 왜냐하면, 1) 며느리는실제적으로 home help가필요없으면, 젊고, 사용을방해하는장벽존재 2) 일본의사회적기준 : 가족이 caregiving 책임. 공식서비스에대한편견. caregiver가일본의새체제에여전히강력함. 새시스템은가족상황을전체적으로무시하는것으로비평될수있음. 새시스템은어떤노인의필요를충족시키지못할지도모른다. 신체적요구보다 caregiver에기초한전의복지시스템하에서어떤서비스에적합했던사람들 ( 특히낮은 care level의지원자 ) 이새 LTCI에서 lower monthly limits때문에이서비스를사용할수없다. 10% 의공동지불은서비스의사용에한계일지도모른다. ( 특히수입에기초한낮은비용을가졌거나서비스를무료로전에사용했던이용자 ) LTCI이후 care level 0에서적용자의 27% 감소 제한점 1) LTCI의개시후 1달에실행됨 ( 어떤보험료도지불안되었음. 서비스의사용은일단보험료가의무가되면바뀔지도모름 ) -> 보험료의효과를평가위해장기적인연구가필요 2) 일본에한도시에서시행한단면연구 ( 지역차이의가능성있음. family care giving의개념다양, LTCI를위한보험의역할이주어진자치제가노인인구와그들의환경에서다름. ) -> 공급에서의정보를포함하는지역적차이연구가필요 3) sample size작음 ( 사용자와비사용자비교어려움 ) 4) non-service user 그룹이대안적서비스를사용하는노인으로인위적인부유하게되었을지도모른다. - 주서비스의사용은지원자의 care level 보다는 caregiver의필요에의해더많이결정 - 새시스템의성공적인실행을위해서는 caregiver의상황에대한고려가정책결정에포함되어야함. - 3 -
논문2. Factors Influencing Long-Term Home Care Utilization by the Older Population : Implication for Targeting INTRODUCTION - 노인인구중취약그룹의수와증가와더불어수명연장의결합 -> 높은만성건강문제의가능성, 장기요양서비스의필요 (National Aging Information Center. 1996) - home health care의정의와초점에의변화이끄는두가지요인 1 aging population 2 재정과자원의딜레마 - 연구들은공공의재정에기반을둔 home health care의비용효과적인전개가 target에의존한다는관점에일관적으로지지. 비록많은연구자들이 ( 특히 nursing home과같은 ) 장기요양서비스의이용에초점을두어왔음. 다른의료양상을위한적합한 target 인구의기술이적합한공공정책을위해평가되야만한다. 목표 long term home health care 사용자와 nursing home resident를비교함으로써노인에서의장기요양서비스양상의선택에영향을미치는요인을알아보고, 장기요양서비스에서 home health care service를위한적합한 target 인구를논의하기위해서임. Long-Term Home Health Care Program -뉴욕주에서집에있는환자에게자신의집에서의포괄적, case-managed, cost-controlled nursing home level 의료를제공하는것 서비스의내용전문적인간호서비스, 사회적인일 (social work), 물리치료 (physical therapy), home health aids, audiology, speech therapy ( 언어치료 ), personal care aids, respite, occupational therapy, nutrition therapy, respiratory therapy등등 프로그램은각환자의독특하고, 변화하는요구에 care를고침. 적합성을위해환자는장기요양시설에서제공된 care level을필요 (reguire) 해야만함. ( 시설은그들의의사가 the Nursing Home Without Walls program과규정된재정한계내에서의서비스를받고, 집에서돌보아져도되는것으로생각되는 ) 일반적으로모든환자의의료비용은 nursing home care를위한평균 medicaid pay의 75% 아래이다. LITERATURE REVIEW nursing home 입원에영향을미치는요인의일반적인세가지분류 1) 노인의중요한인구학적특성의수성, 결혼상태,( 배우자존재 ), 나이 (advanced age), 인종, 가난정도 - 4 -
2) 환자의건강상태 ( 이것을측정하기위한접근이다양할지라도 ) 신체적손상, 인지적손상, 의학적상태 3) 비공식적간호제공망 (caregiving network) ( 보험회사나정부같은지불자입장에서는비용이 0을나타낼지라도 ) 비공식적인지지의수준과관계없이혼자사는것은일관적으로 nursing home 입소와관계된다. 그러나 nursing home placement의위험은지지시스템요인보다는환자의건강과약함 (frailty) 에더많이관계될지도모른다. METHODs Design - 후향적 chart 검토를통해 long term home health care users와 nursing home residents를비교 ( 입원당시의 ADLs에서의제한, 인지적상태, 사회인구학적인변수 : 환자의 chart에서얻음 ) - DMS-1 Patient Assessment Form : nursing home 에적합한사람을평가하기위해 LTHHCP를위한평가도구 - MDS+ (Minimum Data Set+) Study Subjects LTHHCPs로부터집에서장기요양서비스를받는 67명의환자 nursing home에서장기요양서비스를받는 67명의거주자. (1994년 1.1-6.30사이에입원한사람. 지불의근원이 Medicaid인환자 ) Instrumentation 질문지이용 1) 사회인구학적인변수, 2) 환자의 ADL 한계, bathing, dressing, toileting, transferring, feeding, urinary continence, bowl continence 3-scale 이용함 0(independence) 1(moderate impairment) 2 (severe impairment) 전체신체적손상점수는 0( 손상없음 )-14( 심각한장애 ) 3) 환자의인지적인상태 (MDS-COCG에의해측정 ) 단기기억, 자신의방의위치. decision-making, 의사소통방식, 옷입기에대한신체적인기능 0(intact)-9 ( 심각한인지적손상 ) Data Analysis 서술적통계다변량분석, t-test, chi-square test - 5 -
RESULTS Sociodemographic Variables - 성, 인종, 배우자상태는 LTHHCP와 nursing home사이에유의한차이가없었음. 모든 sample에서여성이남자보다 4배를차지함. - LTTHCP이 nursing home보다결혼한사람의비율이높음.(18% vs 10%) - home care sample : 절반이상이혼자산다. (54%) - nursing home sample에서의추정으로절반이상이 (53%) 가 nursing home 입소전에혼자사는것으로보고되었다. Health-Related Variables, ADL Limitation, and Cognitive Status 1) 나이와 primary diagnosis와입원전 refer 자원 LTHHCP의참여자중 60% 는 private home, nursing home 참여자의 73% 는급성병상 2) ADL limitation score : LTHHCP(5.07) 이 nursing home(7.67) 보다낮음 (p<0.001) 3) Cognitive Status LTHHCP의 sample (intact=44%) 이 nursing home(31%) 보다낮음 (p<0.05) Factors Influencing in the Choice of Long-Term Care Setting -LTHHCP와 nursing home사이에유의한차이가존재, Group membership은 function에서기능의 51% 를설명함. -모든요소가동시에고려되었을때, function1의점수를결정하는데에표준화된 canonical discriminant function coefficients는예상변수의 index of relative contribution을제공함. DISCUSSION LTHHCP-community, 당뇨가많음,nursing home-급성기병상, 뇌졸중과골절. 의료이용의선택에있어서노인의기능적장애를포함한 health-related factor이인구학적특성이나사회지지체계보다도더중요한요소임. ( 그러나이것은다른연구에서는작았고, 유의하지도않았다.) 장기요양서비스에서 home care services target home care services를받는노인들은 nursing home care에서받는동등한불능을가진노인들과비교해볼때더개인화된의료, 선택을행사하고, 사생활을유지하며, normal 생활방식을즐길것같다. 장기요양서비스를위한적합한적용과선택기준은재정적인압박의현재기간에공통적으로증가하고있다. 다소더나은 targeting은환자의개인적인인구학적, 진단적, 기능, 요구수준면에서노인의하부그룹을정의함으로써달성될수있다. 노인의특성에맞게비용효과적인방법으로더나은 care를제공하기위한각장기요양서비스를제공하는적합한기준이필요. 다양한요인이가정과지역체에기반을둔서비스와기관의서비스사이의경계를희미하게하는데기여한다. 이요인들은주로 home care를확장하고유연성있게하며, 미래에기능적으로손상이있는노인들에대한의료의당당한 (dignified) 접근에기여한다. - 6 -
장기요양서비스 : 만성퇴행성질환이나신체적, 정신적장애로인해도움이필요한사람들에게필요한서비스가제공되는것. 미국의장기요양서비스 medicare ( 전체노인인구와일부장애인을대상으로연방정부가운영하는보험제도 ) - 전문요양시설비용과재가보건기금으로제한. 최근확대되었음에도불구하고, 전문요양시설 (SNF) 및가정간호 (home care) 의단기치료에만한정. 3일간의급성기병원입원과전문요양시설의재원 100일까지만지원. - 시간제전문간호서비스나신체서비스, 그밖의다른서비스를필요로하는재가대상자에대해서도재가봉사원에의해수행된신체간호서비스포함한재가서비스비용지불 medicaid ( 극빈자를대상으로연방정부및주정부가함께운영하는보험제도 ) -요양원거주자에대한 2/3에대한전부또는부분적으로서비스비용지원. -전문간호서비스의필요성여부에상관없이가정간호서비스모두를보상함. -주마다장기비용에대해넓은선택의폭을둠. RAI-MDS(Resident Assessment Instrument-Minimum Data Set) 요양원의적정수가를개발하는단계에서기능상태에따른자원소모량을평가하기위해개발노인기능상태의평가도구로서포괄적, 문제중심적, 평가의초점이 care need에초점. ( 서비스제공계획세우는데유용, 평가결과에근거하여환자에대한자원소모량을예측 ) 일본의장기요양서비스 2000년4월1일개호보험제도의도입 1) 서비스내용 1 재택서비스 : 방문간호, home helper service, day care service, 요양시설내의단기입소 (short stay), 복지용구및주택수리등의재정지원및렌탈서비스 2 시설서비스 : 노인복지시설인특별홈및노인보건시설과병원내에설치된요양병상, 노인치매병동 2) 보험자 & 피보험자보험자 : 지방자치단체 ( 도도부현 ) 별지역보험조합의형태로운영 ( 정부가지자체의재정적자요인보정, 조합의통합운영유도 ) 피보험자 : 연령, 신체적, 정신적기능상태에따라결정됨제1호피보험자 (65세이상노인) 제2호피보험자 (40-64의의료보험가입자-보험료상한급여내에서자신의급여의 0.9% 를보험료로지불,50% 는고용주가부담 ) cf) 40세미만의젊은세대가요개호상태일경우는장애자장해자복지시책에속함. 3) 보험급여의내용요개호자 (1-5단계) : 재택, 시설양면에걸쳐다양한서비스가급여로제공요지원자 ( 식사, 배설, 착탈은독립적이나생활관리능력이저하되어이따금지원필요 ) : 재택서비스만급여로제공 4) 서비스별수가재택서비스에있어서느요개호도에따른보험급여의상한액 ( 지급한도액 ) 이설정. 초과금액은전액본인부담금. 참고문헌한국보건산업진흥원. 장기요양병상및전문병상적정공급방안의연구. 2001 의료전달체계확립을위한장기요양서비스관련수가체제개발. 2001-7 -