Original rticle pissn 1738-3757 eissn 2288-8551 J Korean Foot nkle Soc 2015;19(3):8-90 http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.2015.19.3.8 원위경골골절에서금속정및금속판고정술의결과비교 김정한, 곽희철, 이창락, 정양환 인제대학교의과대학부산백병원정형외과학교실 omparison of the Results between Intramedullary Nailing and Plate Fixation for Distal Tibia Fractures Jung-Han Kim, Heui-hul Gwak, hang-rack Lee, Yang-Hwan Jung Department of Orthopedic Surgery, usan Paik Hospital, Inje University ollege of Medicine, usan, Korea Purpose: We analyzed and compared the clinical and radiologic results between minimally invasive plate osteosynthesis and internal fixation using intramedullary (IM) nail in the treatment of distal tibia fractures. Materials and Methods: From March 2005 to June 2013, 5 cases of distal tibia fractures treated with either plate fixation or IM nail fixation were analyzed retrospectively by clinical and radiologic evaluations. The clinical results were compared using the merican Orthopaedic Foot and nkle Society (OFS) score, Olerud-Molander ankle score (OMS), and visual analogue scale (VS) score at the last follow-up. The radiologic results were compared by time to bone union, complications such as nonunion, delayed union, and malunion. Results: The clinical results (according to OMS, OFS score, and VS score) were 77.47, 84.7, and 1.75, respectively, in the plating group, and 90.21, 91.00, and 1.25, respectively, in the nailing group, and there was no statistically significant difference. Plating group showed earlier union than the nailing group and the nailing group showed higher frequency of non-union and delayed union than plating group. onclusion: In treatment of distal tibia fractures, two methods showed appropriate results. Therefore, thorough investigation of the types of fracture, state of soft tissues, and advantages and disadvantages of the two methods should be conducted in the treatment of distal tibia fractures. Key Words: Distal tibia, Fracture, Plate, Intramedullary nail 서 경골원위부는고에너지에의한굴곡력과회전력에의해골절이발생하며 1) 빈약한연부조직에의한개방성골절이많이동반되는것으로알려져있다. 2,3) 또한경골원위부는전내측부가피부직하에위치하여혈액공급이풍부하지않고, 경골의골간부삼면체 Received June 8, 2015 Revised July 14, 2015 ccepted July 24, 2015 orresponding uthor: Heui-hul Gwak Department of Orthopedic Surgery, Inje University usan Paik Hospital, 75 okjiro, usanjin-gu, usan 47392, Korea Tel: 82-51-890-99, Fax: 82-51-892-19, E-mail: ortho1@hanmail.net 론 가원위부로가면서원통형으로바뀌는구조이므로견고한고정이어려워골절발생시불유합, 지연유합및피부괴사등의합병증이흔하게발생하는것으로알려져있다. 3) 이러한경골원위부골절의수술적치료로는외고정술, 골수강내금속정고정술, 관혈적정복및금속판내고정술등의여러방법들이이용되어왔으나여전히치료가어려운골절로알려져있다. 4-7) 이에저자들은최소침습적금속판고정술과골수강내금속정고정술을시행한후임상적결과및방사선학적결과를비교하고자한다. Financial support: None. onflict of interest: None. opyright c2015 Korean Foot and nkle Society. ll rights reserved. This is an Open ccess article distributed under the terms of the reative ommons ttribution Non-ommercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
87 Jung-Han Kim, et al. omparison between Nailing and Plate Fixation 대상 및 방법 세 이하의 성인 환자를 대상으로 하였으며, 심한 개방성 골절 환 자(Gustilo grade III, III) 및 전위된 관절내 골절 환자 등은 연구 본 연구는 인제대학교 부산백병원 임상연구윤리위원회(Institu- 에서 제외하였다. 총 43예 중 18예에서는 골수강내 금속정 고정술 tional Review oard)의 승인하에 후향적으로 시행하였다. 2005년 을 시행하였고(금속정 군), 25예에서는 최소 침습적 금속판 고정 3월부터 2013년 월까지 본원에서 원위 경골 골절로 금속판 혹은 술을 시행하였다(금속판 군). 모든 수술은 단일 술자에 의해서 시 골수강내 금속정 고정술을 시행 받은 환자 총 5명 중 1년 이상 추 행되었으며 사용한 금속정은 cannulated tibia nail (TN; Synthes, 시관찰이 가능하였던 환자 43명(43예)을 대상으로 의무기록과 방 Solothurn, Switzerland) (Fig. 1) 및 2009년 이후로는 원위부에 4개 사선 사진으로 후향적 분석을 시행하였다(Table 1). 원위 경골 골 의 교합나사 고정이 가능한 expert tibial nail (ETN; Synthes) (Fig. 절 중 발목 관절에서 4 11 cm 사이의 골절이 있는 20세 이상 0 2)을 사용하였다. 금속판 고정술은 방사선 영상 증폭기를 이용하 여 골절을 비관혈적으로 정복 후 족관절 내과 부위에 약 2 3 cm 의 피부절개를 가한 후 경피적 술식을 이용하여 금속판을 피하조 Table 1. Demographics Data of Patients Mean age (yr) Gender (male/female) O/OT classification 42-1 42-2 42-3 42-2 42-3 Plating group (n=25) Nailing group (n=18) 47 (20~59) 14/11 52 (24~0) 10/8 2 2 8 7 5 1 0 (Fig. 3) 및 locking compression plate distal medial tibia low bend (LP-DMT low bend; Synthes) (Fig. 4)를 사용하였다. 증 유무에 따라 분석을 시행하였으며, 술 후 방사선 사진 및 의무 기록으로 골유합 시기, 불유합, 부정유합, 감염의 유무를 조사하였 다. 술 후 3개월까지는 1개월 간격으로, 이후로는 3개월 간격으로 locking compression plate distal medial tibia (LP-DMT; Synthes) 환자의 나이, 성별, 손상기전, 수상 후 수술까지 걸린 시간, 합병 Values are presented as number of patients or mean (range). O/OT: The O Foundation and Orthopaedic Trauma ssociation. 직과 골막 사이로 삽입하는 내측 술식을 이용하였으며, 금속판은 외래 추시를 시행하였다. 임상적 평가는 최종 추시에서의 merican Orthopaedic Foot Figure 1. () This photograph demonstrates cannulated tibia nail (TN; Syn thes, Solothurn, Switzerland). () nte roposterior view of the left tibia show stabilized distal tibial fracture by the TN. () Lateral view of the left tibia show stabi lized distal tibial fracture by the TN. Figure 2. () This photograph demonstrates expert tibial nail (ETN; Synthes, Solothurn, Switzerland). () nteroposterior view of the right tibia show stabilized distal tibial fracture by the ETN. () Lateral view of the right tibia show stabilized distal tibial fracture by the ETN.
88 Vol. 19 No. 3, September 2015 Figure 3. () This photograph demonstrate locking compression plate distal medial tibia (LP-DMT; Synthes, Solothurn, Switzerland). () nteroposterior view of the right tibia show stabilized distal tibial fracture by the LP-DMT plate using minimal invasive technique. () Lateral view of the right tibia show stabilized distal tibial fracture by the LP-DMT plate using minimal invasive technique. Figure 4. () This photograph demonstrate locking compression plate distal medial tibia low bend (LP-DMT low bend; Synthes, Solothurn, Switzerland). () nteroposterior view of the left tibia show stabilized distal tibial fracture by the LP-DMT low bend plate using minimal invasive technique. () Lateral view of the left tibia show stabilized distal tibial fracture by the LP-DMT low bend plate using minimal invasive technique. 결 and nkle Society (OFS) score 및 Olerud-Molander ankle score 과 (OMS), visual analogue scale (VS) 점수를 이용하였다. 방사선학적 평가는 매 추시마다 경골의 전후면 및 측면 사진을 1. 임상적 결과 촬영하였으며 골유합은 방사선적으로 경골의 전후면 및 측면 사진 임상적 지표에 있어서 최소 침습적 금속판 고정술을 시행한 군, 에서 가골의 성숙이 골절면의 3/4 이상 폐쇄되고 임상적으로 골절 골수강내 금속정 고정술을 이용한 군에서 최종 추시 시의 OMS 부위의 압통 및 움직임이 없는 상태로 정의하였다. 불유합은 손상 는 금속판 군에서 평균 77.47±1.7, 금속정 군에서 평균 90.21± 후 최소 9개월이 경과하였으며 최근 3개월간 가시적인 치유의 과 8.47의 값을 나타내었으며, OFS score에서는 금속판 군에서 평 정을 보이지 않은 경우로 정의하였으며 지연유합은 골유합이 예상 균 84.7±9.42, 금속정 군에서 평균 91.00±8.51의 값을 나타내었 되는 일정 기간이 지난 후에도 유합이 완전히 이루어지지 않은 상 다. VS score에서는 금속판 군에서 평균 1.75±0.87, 금속정 군에 태로 정의하였다. 서 평균 1.25±0.75의 값을 나타내었으며 세 개의 임상적 지표에서 o 부정유합은 관상면과 시상면에서 각 형성이 5 이상이며 회전 o 변형 10 이상 및 건측과 비교해서 1 cm 이상의 단축이 발생한 경 우로 정의하였다. 두 군 모두 높은 결과가 나타났다(Table 2). 이차적 술기의 시행에 있어서는 금속판 군에서 5예, 금속정 군에 서 2예 관찰되었고, 연부조직 손상에 따른 합병증 역시 금속판 군 통계 분석은 IM SPSS Statistics 21.0 (IM o., rmonk, NY, 에서 3예, 금속정 군에서 1예 관찰되어 금속판 군에서 보다 높은 US) 프로그램을 이용하여 시행하였으며, 분석 방법은 Mann 결과를 나타내었으나 통계적 유의성은 관찰되지 않았다. 감염의 Whitney U-test 및 Pearson s chi-square test, Fisher s exact test를 발생은 금속판 군에서는 3예, 금속정 군에서는 1예 관찰되었으나 이용하였고 통계적 유의수준은 p<0.05로 하였다. 통계적 유의성은 관찰되지 않았다. 2. 방사선학적 결과 방사선학적 지표에 있어서는 최소 침습적 금속판 고정술을 시 행한 군, 골수강내 금속정 고정술을 시행한 군에서 유합이 발생하
Jung-Han Kim, et al. omparison between Nailing and Plate Fixation 89 Table 2. omparison of linical Results between Plating and Nailing Groups Plating group Nailing group p-value OMS 77.47±1.7 90.21±8.47 0.00 OFS score 84.7±9.42 91.00±8.51 0.005 VS score 1.75±0.87 1.25±0.75 0.013 Secondary procedure 5 2 0.381 omplication 3 1 0.0 Infection 3 1 0.28 Values are presented as mean±standard deviation or number only. OMS: Olerud-Molander ankle score, OFS: merican Orthopaedic Foot and nkle Society, VS: visual analogue scale. Table 3. omparison of Radiological Results between Plating and Nailing Groups Plating group Nailing group p-value Time to union (mo) 3.5±1.7 3.8±1.3 0.74 Delayed union 1 3 0.0 Nonunion 1 3 0.505 Deformity 0 1 0.381 Values are presented as mean±standard deviation or number only. 기까지의걸린시간은금속판군에서는평균 3.5개월, 금속정군에서는평균 3.8개월로금속판군에서다소빠른유합을보였으나두군간의유의한차이는관찰되지않았다. 지연유합에대해서는금속판군에서 1예, 금속정군에서 3예관찰되었으며불유합에대해서는금속판군에서 1예, 금속정군에서 3예관찰되었으나통계적으로유의한차이는나타내지않았다. 변형은금속판군에서는관찰되지않았으며금속정군에서 3 o 의외반변형이 1예발생하였으나동반된임상적문제는관찰되지않았다 (Table 3). 고 원위경골골절은고에너지에의한손상으로발생하는경우가많아분쇄골절이흔하게일어날수있으며연부조직손상및개방성창상이흔히동반된다. 또한원위경골은연부조직이얇고혈액공급이다른부위에비해좋지않은해부학적특징이있다. 3) 또한원위경골골절은원위부로내려갈수록골수강이급격하게넓어지기때문에정복이어렵거나고정력이부족하여부정유합이나고정의실패가발생할수있다. 8-10) 따라서원위경골골절의경우지연유합, 불유합, 감염, 피부괴사등많은합병증을동반할수있어적절한치료방법을선택하는것이중요하다. 최소침습적금속판고정술의경우생물학적고정및간접정복의기법을이용하여간접적으로골정렬을맞춘뒤골막위로금속판을고정하는방법이다. 따라서이방법은연부조직손상을최소화하여골절부위혈류손상을줄이면서도내고정술의장점인견고한고정을얻을수있어기존술식으로인한감염, 피부괴사, 불유합등의합병증을크게 찰 줄이고높은골유합률을얻는것으로보고되고있다. 하지만완전한해부학적정복을얻기는어려우며관혈적정복술에비해지연유합, 불유합, 부정유합등의발생가능성이높은단점이있다. 금속정고정술은주위연부조직손상을최소화하여골유합의가능성을높여주고합병증발생을줄일수있으나, 경골원위부의골수강면적이넓어지고원위부골절편의길이가짧기때문에안정적인고정이어렵고, 이로인하여금속정이나교합나사가파손될수있다는단점이있다. 11-14) 최근까지여러저자들은원위경골골절에있어서금속판고정술과금속정고정술을비교한연구결과들을발표하였다. Im과 Tae 15) 는총 4예의환자군, 금속판고정술 30예및금속정고정술 34예사이의비교를시행하였으며수술시간, 방사선학적유합, 감염및변형유무및관절운동가능정도를기준으로금속정고정술을시행하였을때수술시간의단축및움직임의회복, 창상문제의감소등장점이있었다. 반면금속판고정술을시행하였을때는정렬의복원에있어보다나은결과를나타내었으며, 연부조직손상이심할때는금속정고정술을시행할것을추천하나나머지경우에는술식간큰차이가없는것으로보고하였다. Vallier 등 1) 은총 103예의환자군중금속판고정술 37예, 금속정고정술 예에서연부조직손상, 감염, 부정유합, 변형등합병증발생과이차적인술기의필요성등을기준으로연구를시행하였는데, 지연유합, 부정유합, 이차적인술기의필요성등은금속정고정술을시행하였을때많이발생하였으나두술식모두성공적인치료를기대할수있다고보고하였다. 또한 Mauffrey 등 17) 은다기관무작위연구를총 24예 ( 금속정고정술 12예및금속판고정술 12예 ) 에서시행하였으나두술식간의저명한기능적결과차이는보이지않는다고보고하였다. 본연구에따르면금속판고정술을시행한군에서연부조직손상, 감염등의합병증이상대적으로많이발생하였으며, 금속정고정술을시행한군에서는지연유합및불유합의빈도가상대적으로높았으나두술식간통계적으로유의한차이는보이지않았고, 최종적으로두술식모두성공적인결과를보였다. 결과적으로명확한적응증을제시하기는어렵지만연부조직의손상및자극이우려되는경우에는금속정고정술을고려해볼수있겠고, 분쇄골절이동반되거나보다정확한정복이필요할경우에는금속판고정술의이용을고려해볼수있겠다. 마지막으로, 본연구는몇가지제한점을가진다. 후향적연구로편향된결과의가능성이있으며수상당시분쇄가심하거나골절선에서관절면사이의거리가짧을수록금속정고정술보다는최소침습적금속판고정술을선택하는선택적오류가발생할가능성이있을것으로생각된다. 그리고임상적으로환자의수가적은제한점이있으며또한동반된비골골절에대해서는논란의여지가있어추후좀더많은사례와전향적연구, 동반된비골골절에대한연구가진행되어야할것으로생각된다.
90 Vol. 19 No. 3, September 2015 결 본연구에서는골수강내금속정고정술을시행한군, 최소침습적금속판고정술을시행한군모두에서우수한결과를보여두가지수술방법이모두유용한치료방법인것으로생각된다. 따라서원위경골골절시골절의양상, 연부조직의상태및각술식의장단점을파악한후적절한수술을시행하여야할것으로생각된다. 론 REFERENES 111 Kim SK, Lee K, Lim KY, Moon ES. Minimally invasive osteosynthesis with locking compression plate for distal tibia fractures. J Korean Fract Soc. 2011;24:33-40. 222 Lee K, Song SY, Kwon DJ, Lee Y, Rhee NK, hoi JH. comparison between minimally invasive plate osteosynthesis & interlocking intramedullary nailing in distal tibia fractures. J Korean Fract Soc. 2008;21:28-91. 333 Wyrsch, McFerran M, Mcndrew M, Limbird TJ, Harper M, Johnson KD, et al. Operative treatment of fractures of the tibial plafond. randomized, prospective study. J one Joint Surg m. 199;78:14-57. 444 hung ST, Kim HS, ha SD, Yoo JH, Park JH, Kim JH, et al. Treatment of Distal tibia fracture using mippo technique with locking compression plate: comparative study of the intraarticular fracture and extraarticular fracture. J Korean Foot nkle Soc. 2009;13:12-8. 555 Edge J, Denham R. External fixation for complicated tibial fractures. J one Joint Surg r. 1981;3-:92-7. Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, orrelli J Jr. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia. Injury. 1997;28 Suppl 1:42-7; discussion 47-8. 777 Lau TW, Leung F, han F, how SP. Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures. Int Orthop. 2008;32:97-703. 888 östman O, Hänninen. The fibular reciprocal fracture in tibial shaft fractures caused by indirect violence. rch Orthop Trauma Surg. 1982;100:115-21. 999 Konrath G, Moed R, Watson JT, Kaneshiro S, Karges DE, ramer KE. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement. J Orthop Trauma. 1997;11:200-5. 1111 Tyllianakis M, Megas P, Giannikas D, Lambiris E. Interlocking intramedullary nailing in distal tibial fractures. Orthopedics. 2000;23:805-8. 1111 Nicoll E. losed and open management of tibial fractures. lin Orthop Relat Res. 1974;(105):144-53. 1111 Park IH, Song KW, Shin SI, Lee JY, Lee SY, Kim TH, et al. Interlocking intramedullary nailing for treating most distal tibial fracture. J Korean Soc Fract. 2003;1:35-2. 1111 Robinson M, McLauchlan GJ, McLean IP, ourt-rown M. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. lassification and treatment by locked intramedullary nailing. J one Joint Surg r. 1995;77:781-7. 1111 Shon OJ, hung SM. Interlocking intramedullary nail in distal tibia fracture. J Korean Fract Soc. 2007;20:13-8. 1111 Im GI, Tae SK. Distal metaphyseal fractures of tibia: a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation. J Trauma. 2005;59:1219-23; discussion 1223. 1111 Vallier H, Le TT, edi. Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft fractures (4 to 11 cm proximal to the plafond): plating versus intramedullary nailing. J Orthop Trauma. 2008;22:307-11. 1111 Mauffrey, McGuinness K, Parsons N, chten J, osta ML. randomised pilot trial of "locking plate" fixation versus intramedullary nailing for extra-articular fractures of the distal tibia. J one Joint Surg r. 2012;94:704-8.