= 증례보고 = 원발개방각녹내장환자에서일차치료방법에따른비용과분포비교 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 6 호 J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(6):865-874 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2010.51.6.865 곽동윤 1 곽지현 2 김연덕 3 임혜빈 4 백혜정 5 박치준 6 Aman Shah B. Abdul Majid 1 강규동 1,4 옥스포드대학교, 옥스포드, 영국 1, 고려대학교뇌공학과 2, 한길안과병원 3, 가톨릭대학교의과대학안과학교실 4, 가천의과대학교의과대학안과학교실 5, 홍익대학교컴퓨터공학과 6 목적 : 한국의실정에서녹내장환자에게초기치료로약물, 레이저또는수술적치료를선택하였을때시간에따라각각의치료에소요되는비용과환자의분포를알아보았다. 대상과방법 : 세가지초기치료에대해각각독립적인 Markov process 를만들어 Markov model 을제작하고시간에따른상태들의확률적인분포를나타냈다. 1 stage 를 1 년으로정의하고 5, 10, 20 년동안의비용을 Monte Carlo Simulation 을통해구하였다. 결과 : 5 년을기준으로, 레이저를초기치료로선택할경우에가격이가장낮았고 10 년을기준으로는수술을초기치료로선택할경우에가격이가장낮았다. 10 년을기준으로수술성공률이 30.1% 이상이면수술을초기치료로선택하는것이약물치료보다경제적이고레이저를초기치료로선택할경우, 레이저성공률이 16.3% 이상이면약물치료보다경제적이다. 약제값이연간약 5 만 5 천원, 6 만원이하로내려가야각각수술과레이저치료보다경제적일수있다. 결론 : 레이저섬유주성형술은단기간 (5 년 ) 동안에비용대효율이우수하고수술은장기간 (10 년이상 ) 에걸쳐비용대효율이우수하다. < 대한안과학회지 2010;51(6):865-874> 녹내장환자를일차적으로치료하는데있어서약물치료, 수술적치료 ( 섬유주절제술 ) 또는레이저치료중어떠한방법을선택할것인지에관하여의사들이원칙적으로가장중요하게생각하는기준은, 어떠한치료방법이부작용이적으면서우수한안압하강효과를나타내는지이다. 이는안압이녹내장성시야손상의진행을막는데가장중요한위험요소중한가지이기때문이다. 1 이러한원칙이있지만실제로임상에서부작용이적고안압하강효과가우수한치료방법이라고해도이에따른비용이환자에게부담을주어환자가치료를지속하기어려운경우도있다. 더욱이최근에는새로운고가의기계들이녹내장의진단 ( 빛간섭단층촬영기 (Optical Coherence Tomography), 레이저시신경유두분석기 (Heidelberg Retina Tomography), 주사레이저편광측정기 (Scanning Laser Polarimeter) 등 ) 과치료 ( 선 접수일 : 2009 년 9 월 8 일 심사통과일 : 2010 년 3 월 16 일 책임저자 : 강규동 Oxford Eye Hospital, West Wing The John Radcliffe Hospital Headley Way, Headington, Oxford OX3 9DU Tel: 44-01865-231099, Fax: 44-01865-234795 E-mail: kuidongkang@gmail.com * 본논문은 Korea Institute of Ophthalmology and Neuroscience 의지원으로가능하였음. * 본연구는가톨릭중앙의료원에서연구비의일부를보조받았음. 택적레이저섬유주성형술 (Selective Laser Trabeculoplasty) 에활용되면서녹내장환자를진단하고치료하는데따른비용이증가하고있다. 녹내장의진단과치료에따른비용을나누어지불하는환자와보험사에게이러한비용의증가는경제적인부담으로이어질수밖에없고때로는녹내장치료의장애가되기도하여서구에서는녹내장의진단과치료방법에따른비용에대한관심이지속적으로있었다. 이러한관심의일환으로녹내장환자를치료하는데있어서비용대효용을 Markov model을이용하여분석한연구 2-6 뿐만아니라녹내장이라는질환자체가환자에게어떠한영향을주고어느정도의경제적인손실을주는지에대한연구는매우흥미롭다. 7,8 하지만국내의실정을감안한연구는 Lee et al 6 이유일하고대부분의기존연구는국내의현실과거리가있는외국의연구결과들이대부분이다. 국내의약제값과외국의약제값에현저한차이가있다는점뿐만아니라섬유주절제술이나레이저시술에대한수가도국내와국외에있어서큰차이가있다는점을직시할때국내의실정을감안한자료의필요성이대두된다. 또한국내의보건의료체계는영리를추구하는민간자본중심의공급체계이고건강보험심사평가원에서최근발표한자료에의하면매년건강보험의지출 (expenditure) 이지속적으로증가하고, 특히녹내장 ( 상병기호 H40) 과관련된의료보험의지출역시증가하고있는것으로나타났다 (Fig. 1). www.ophthalmology.org 865
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 6 호 - Figure 1. Increase in costs of national health insurance. Note that there is a steady increase in both the total cost and disease (glaucoma)-specific cost from 2004 to 2007. 또한녹내장은 2008년에질병소분류별다빈도통계에서발생빈도 120위로조사되었고지속적으로그순위가올라가고있다. 결국이러한비용의증가는건강보험수가의인상으로이어져매년약 2% 정도의수가가인상이되고있는현실속에서비용대효용이우수한치료방법을선택하는것에대한필요성이대두되고있다. 이연구의목적은한국의의료실정에서녹내장환자에게각각세가지다른일차치료방법을선택하였을때시간에따른그비용을분석하고그에따른환자의분포를통계학적인방법을통하여알아보고자하는데있다. 근래에국내에서많이시행되고있는선택적섬유주성형술 (selective laser trabeculoplasty) 을약물치료와수술적치료와함께유용한치료방법에포함시켜서기존의모델들과차별화를하였다. 또한 Markov 모델을통한비용분석시가장큰어려움인각각의치료의성공률을정하는데있어서국내의수치를포함시켜국내의현실을반영하였고각각의치료방법의성공률이어느정도상승또는하강할때상대적인효용을상실하는지를제시하였다. 또한치료기간을다양하게변화시켜 (5, 10, 20년 ) 각각의기간에따른비용을제시함으로써현실적으로환자각자의상황에맞추어치료비용의효용성을판단하는데도움을주고자하였다. 대상과방법 Figure 2. The Markov model used in this study. Three independent Markov chain models were constructed for each treatment option (medication, surgery, laser) to simulate the transition of treatment progress and to evaluate the total treatment costs associated with each strategy. TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software Inc., Williamstown, MA, USA) 프로그램을이용하여 Markov model을제작하였다. 이 Markov model은크게다음과같은 8개의상태로이루어져있다. (1) 약물치료를하고있을상태 (Medication), (2) 레이저치료를하고있을상태 (Laser), (3) 레이저치료성공후재발의위험이있는상태, (4) 레이저치료후약물치료를하고있을상태 (Medication after Laser), (5) 수술을받은상태 (Operation), (6) 재수술을받을상태 (Re-operation), (7) 치료에성공한상태 (Successful treatment), (8) 치료에실패한상태 (Failure). 이중흡수상태인치료에성공한상태 (Successful treatment), 치료에실패한상태 (Failure) 에서는 Markov process가정지된다. 이모델은총 3 개의독립적인 Markov process로구성되어있다 (Fig. 2). 각각 process의초기분포 (initial distribution) 는초기선택확률을 1로지정하였고, 나머지상태들을 0으로지정하였다. 이후, 시간에따른상태들의확률적인분포를나타내었고 1000명의가상환자의치료비를알아보기위해서총 1000회에걸친 Monte Carlo Simulation 을통해각각의치료기간 (5, 10, 20년 ) 동안의치료비를구하였다. 치료과정의반복된처리는 Markov 866 www.ophthalmology.org
- 곽동윤외 : 원발개방각녹내장치료방법에따른효용 - Table 1. List of the eye drops with respective cost (2009 July current cost) Drug Cost (Won/bottle) Cost (Won/year) Xalatan (latanoprost, 2.5 ml) 25,115 150,690 Xalacom (latanoprost and timolol maleate 2.5 ml) 23,563 141,378 Travatan (travoprost, 2.5 ml) 22,743 136,458 DuoTrav (travoprost and timolol maleate, 2.5 ml) 22,925 137,550 Lumigan (bimatoprost 3 ml) 27,171 135,855 Ganfort (bimatoprost and timolol maleate, 3 ml) 27,252 136,260 Combigan (brimonidine and timolol maleate, 5 ml) 15,365 92,190 Cosopt (dorzolamide and timolo maleate,5 ml) 22,015 132,090 Betoptic (betaxolol, 5 ml) 9,615 57,690 Betoptic-S (betaxolol, 5 ml) 9,500 57,000 Rescula (isopropyl unoprostone,5 ml) 18,795 112,770 Timoptic-XE (timolol maleate 0.5%, 2.5 ml) 10,852 65,112 Average (Won/year) 112,920.3 Table 2. The cost for surgery and selective laser trabeculoplasty (2009 July current cost) Cost (Won/time) Surgical treatment Operation cost including anesthesia (Trabeculectomy) 391,500 Admission cost (4 day and 3 nights) 167,994 Medication cost after surgery and examination cost 143,000 Total cost for surgery 702,494 Laser treatment Operation cost 322,360 Medication cost and examination cost 9,140 Total cost for laser 331,500 process의 matrix calculation을이용하여분석하였고, 1 stage 를 1년으로정의하여각각의치료기간동안치료방법에따른비용과환자의분포를분석하였다. 이는임상에서환자의경과관찰과치료방법의변화가 1년단위로바뀔수있고환자는단기간또는장기간추적관찰이가능하다는현실적인상황을모두포함한것이다. 원발개방각녹내장으로진단을받은모의환자를대상으로설정한이모델의구체적인가정은다음과같다. 첫째, 현실적으로각각의약물에대한치료의성공률을구하는것이불가능하고녹내장환자의약물치료는진행과정에따라다른다양한조합이나타날수있으나, 모델에서는원발개방각녹내장환자에서일반적으로일차로선택되는약제들로약물치료를시작하는것으로생각하였다. 네가지약제군 ( 베타차단제, 프로스타글란딘제제, 탈산탈수효소억제제, 혼합제제 (combination drug)) 이녹내장환자에서일차로선택되는약제군들이라고가정을하고각각의약의목록을 Table 1과같이표시하고평균약제값을구하였다. 약제를한가지만을사용하도록하여 Markov process를구성한이유는약제를두가지로사용할경우 Markov process가지나치게복잡해지기때문이며이러한가정은문헌검색상타당하다. 2,6 또한실제임상에서일시적으로는환자들에게세가지이상의약을점안하도록할수있지만많은약물을사용하게되면환자의순응도 (compliance) 가 떨어지고약물의부작용이나타날가능성이있으므로상기단일약제를사용하지못하게될경우를약물치료의실패로가정하고다른치료로넘어가도록하였다. 실제로임상에서일시적인안압하강효과를보기위해서경구이뇨제 (acetazolamide) 등의추가치료를통하여최대약물치료 (maximum medication therapy) 를시행할수는있으나환자에따라내성 (tolerance) 이다르고모델에서지정한장기간 (10, 20년 ) 동안에지속적으로최대약물치료를시행하는경우는극히드물기때문에제외하였다. 레이저치료 ( 선택적섬유주성형술 ) 와수술치료에따른비용은본원을기준으로하였다 (Table 2). 둘째, 환자는원발개방각녹내장으로진단받은후약물치료, 레이저치료, 수술적치료를무작위 (random) 로선택할수있다. 약물치료의경우약물치료는지속적으로이루어져야하며, 약물치료를시행하고실패한경우레이저치료와수술적치료를같은확률로시행받는다. 만약에레이저치료를일차치료로시행받고실패한경우에는역시약물치료와수술적치료를같은확률로시행받는다. 단이러한경우, 레이저치료를시행받은환자가약물치료를선택하게되면이는지속적으로이루어져야하며, 레이저치료는최대한번까지만가능하다고가정하였다. 일단레이저치료를받은후에약물치료를실패할경우다시레이저치료를시행할수없고수술적치료만이가능하며, 일차레이저치료 www.ophthalmology.org 867
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 6 호 - A B C Figure 3. Markov probability analysis for the group primarily treated with medication (A), primarily treated with laser (B) and primarily treated with surgery (C). One stage is regarded as 1 year. Note that in panel (B), potentially well lasered status only appear once after initiation of the treatment as laser treatment is only performed once. The people who are eventually successfully treated with laser therapy are incorporated into successful treatment after stage 1. Table 3. The total cost for each treatment methods during different time scales (5, 10, 20 years) (2009 July current cost) 5 years 10 years 20 years Medication 689,921 1,188,383 1,706,869 Laser 656,194 835,811 901,366 Surgery 757,400 758,100 758,800 로안압이성공적으로하강하였다고하더라도시간이지남에따라안압이다시상승하게되면약물치료나수술적치료를시행하도록하였다. 이는시간이지남에따라레이저치료의성공률이떨어지는임상경험을반영한것이다. 수술적치료를시행한경우레이저치료나약물치료를시행하지않으며재수술은최대한번까지만가능하며재수술이실패할경우에는치료의실패로정의한다. 셋째, 각각의치료의성공률은국내와국외의보고를모두반영하여정의하였다. 섬유주절제술의경우국내외보고와 9-12 저자자체의성공률 (92%) 을고려하여섬유주절제술의 1 stage의성공률을 92% 라고정의하였다. 약물치료의경우본연구에서는국외의보고와 11-12 저자자체의자료를이용하여약물치료의 1 stage의성공률을 90% 라고정의하였다. 재수술의경우성공률을기존보고 13 를바탕으로 60% 로정의하였다. 레이저치료의성공률은국내외의보고와 14-21 저자자체의성공률을반영하여 1년의성공률을 70% 로가정하였다. 또한 1 stage가지남에따라레이저치료를받아성공적으로안압이하강한환자중에서 30% 는안압이다시상승하여약물치료나수술적치료를받는것으로하였다. 동시에두가지치료를시행하는경우는없다고가정을하였고한치료방법에서다른치료방법으로넘어가는단위 (stage) 는 1년으로정의하였다. 넷째, 약제값은다음과같은가정을근거로산출하였다. 안약 1방울의용량을 40 μl라고하고하루 1회점안시두달동안사용량을계산하면 40 μl 60=2.4 ml로, 두달에 1 병 (2.5 ml 기준 ) 을사용하고하루 2회점안시에도두달동안사용량을계산하여 (80 μl 60=4.8 ml) 5 ml 기준으로 1병을사용하는것으로가정하여연간사용량을계산하였다. 마지막으로다음단계로의이동은현재상태의전이확률 (transition probability) 에의하여독립적으로결정된다고가정하였다. 결과 2009년 7월 1일보험수가를기준으로하여 Monte Carlo Simulation 을시행한결과는초기치료방법에따른 10년까지의각각의치료방법에대한분포는다음과같다 (Fig. 3). 각각의그래프에대한 10년동안의평균가격을구하게되면, 초기치료로약물치료를할경우 1,188,383원, 초기치료로레이저를할경우 835,811원, 초기치료로수술을할경우 758,100원의비용이나온다 (Table 3). 상기비용은각각의치료법을초기치료로선택하였을경우에 10년후의평균값이며, 약물치료를초기치료로할경우평균가격이가장높게계산되고수술적치료를초기치료로할경우에는평균가격이가장낮게계산되었다. 초기에약물치료를선택하였을때 10년후에환자들이약물치료만을계속하고있을확률은 34.86%, 수술적치료를받고성공적인안압조절을보일확률은 39.49%, 레이저치료후성공적인안압조절을보일확률은 13.95% 였다 (Fig. 3A). 레이저시술을일차치료로선택하였을경우에각각의 stage에따른상태의분포양상은 Figure 3B와같으며 10년후에약물치료를하고있을확률은 6.27%, 레이저시술후성공했을확률은 18.2%, 수술적치료를받았을확률은 71.49% 였다. 868 www.ophthalmology.org
- 곽동윤외 : 원발개방각녹내장치료방법에따른효용 - Medication Laser Operation A B C Figure 4. Monte Carlo for the group primarily treated with medication (A), primarily treated with laser (B) and primarily treated with surgery (C). The 10-year cumulative costs were 1,188,383 won, 835,811 won and 758,100 won for patients selecting medication, laser trabeculoplasty and operation as the initial treatment strategy, respectively. Table 4. The total cost for surgery and selective laser trabeculoplasty depending on the success rate of each treatment after 10 years (2009 July current cost) Period Success rate 70% 60% 50% 40% 30% 20% 5 years Surgery 925,400 993,300 1,051,400 1,123,500 1,201,900 1,274,000 Laser 656,194 720,752 751,508 839,215 889,005 941,890 10 years Surgery 907,900 987,000 1,044,000 1,095,500 1,188,405 1,243,200 Laser 835,811 870,447 967,933 1,017,002 1,088765 1,144,290 20 years Surgery 911,400 978,600 1,062,600 1,111,600 1,171,800 1,264,200 Laser 901,366 949,800 1,020,956 1,109,699 1,154,634 1,228,002 Table 5. The total cost for medication depending on the annual cost of medication. Only if the annual cost of medication decreases to 55,000 won, then the cost of choosing medication of the initial treatment strategy will be economical than choosing laser or operation Period Annual cost 70,000 65,000 60,000 55,000 50,000 5 years 491,960 462,320 453,060 432,780 426,290 10 years 875,250 838,955 807,500 755,580 740,090 20 years 1,282,130 1,220,910 1,150,970 1,129,310 1,072,130 초기치료로수술을시행하였을경우각 stage에따른상태의분포양상은 Figure 3C와같으며 10년후에수술적치료를받았을확률은 96.8% 였다. 치료기간을 5년으로정할경우초기치료로약물치료를할경우 689,921원, 초기치료로레이저를할경우 656,194 원, 초기치료로수술을할경우 757,400원의비용이계산되어레이저를초기치료로선택하였을때평균가격이가장낮게선정되었고수술적치료의평균가격이가장높았다 (Table 3). 같은모델을이용하여, 수술의성공률과레이저의성공률이어떠한수준이하로떨어졌을때약물치료의효용이더우수한지를알아보기위하여동일한모델에각각의치료방법 ( 수술, 레이저 ) 의성공률만을새로대입하면서 1000 회에걸쳐 Monte Carlo Simulation 결과를관찰해본결과, 약물치료의비용이 10년동안평균 1,188,383원이라고가정할경우수술성공률이 30.1% 이상만되면초기치료로수술을하는것이더경제적인것임을알수있었다 (Table 4). 초기치료를레이저로할경우는, 레이저성공률은 16.3% 이상만되어도초기치료를약물로하는것보다더경제적인것임을알수있었다. 또한약제값이어느수준이하로내려가야수술이나레이저치료보다도더경제적일수있는지를알아본결과, 초기치료를수술로하였을경우보다경제적으로효용성이있으려면 10년을기준으로약제값은연간약 5만 5천원이하로내려가야함을알수있었다. 또한초기치료로레이저치료를시행하였을때보다경제적효용성이있으려면 10년을기준으로약제값은연간약 6만원이하로내려가야한다는것을알수있었다 (Table 5). 상기비용의 1원단위까지의정확한값을알기는힘들고대 www.ophthalmology.org 869
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 6 호 - 략적인값만을알수있는이유는 Monte Carlo Simulation 의특징인무작위화 (randomization) 로인한결과이다. 상기결과는초기치료의선택에따른가격과비용의효용성을비교한것인데만약환자가내원하여세가지치료방법을임의로 (randomly) 선택할수있다고가정을하여 ( 각각의치료방법을 1/3의확률로선택할수있다 ) 동일하게 1000회에걸친 Monte Carlo Simulation 결과를관찰해본결과, 10년동안의평균비용은 941,433원으로계산되었으며총기간을 10년으로하지않고단축시켜 5년으로가정을한결과 5년동안의평균비용은 693,691원, 20년동안의평균비용은 1,088,935원으로계산되었다. 고찰 본연구에의하면단기간 (5년) 동안의비용에서는일차치료로레이저를선택할경우 656,194원으로가장낮게계산이되었고수술을선택할경우 757,400원, 약물을선택할경우에는 689,921원의비용이소요되어레이저섬유주성형술이가장비용이적게드는것으로나타났다. 반면, 장기간 (10, 20년 ) 동안의비용에서는일차치료로수술을선택하는것이가장비용이낮게계산이되었고약물을선택할경우가가장비용이높게계산되었다. 약물치료를초기치료로선택할경우상대적으로많은비용이소요되는것은기존의연구 6 와일치하지만본연구는다음과같은점에서기존의연구와차별화가된다. 첫째, 본연구는최근에많이시행되고있는레이저섬유주성형술을 Markov 모델에추가하여각각의경과관찰기간에따른비용을알아보았고그결과레이저섬유주성형술이단기간 (5년 ) 에서는가장낮은비용이소요되는것으로나타났다. 더욱이이는시간이지남에따라레이저치료의성공률이감소하는현실을반영한후에나온결과이기때문에흥미롭다. 비록 Cantor et al 2 이수술적치료, 약물치료, 레이저치료중에서레이저치료가단기간 (5년) 동안에는가장저렴한치료방법이라고보고하였지만그들의연구는미국의현실을보다반영하였고장기간치료를 할경우에대한결과는보고하지않았다. 또한그들이사용한 Markov model에서는약물치료, 레이저치료및수술적치료를같이사용할수있도록구성되어있어서본연구에서사용한모델과는차이가있다. 둘째각각의치료방법의성공률이어느정도까지떨어질때그상대적인가격경쟁력을잃는지를제시하였고, 마지막으로약제값이어느정도까지떨어져야다른치료방법에대하여가격경쟁력이있는지를제시하였다. 이러한수치는국내의수가와자료를바탕으로계산한것이기에지금까지이러한자료를제시한연구는없었다. 레이저섬유주성형술이저렴한비용으로높은효용을보인다는것을암시하기도하지만상기결과를해석하는데있어서몇가지주의해야할점이있다. 우선레이저섬유주성형술의효과와유용성에는아직도많은논란이있다. 하지만일반적으로안과의사들사이에공통적으로동의하는것은, 선택적레이저섬유주성형술이기존의아르곤레이저섬유주성형술과적어도동등한효과를보여줄수있다는점이다. 22,23 비록레이저섬유주성형술이녹내장환자에있어서약제의개수를줄이는데유용하지만그효과가일시적이고약 50% 정도의환자들이레이저섬유주성형술을통한안압조절에실패하여결국에는섬유주절제술을받아야하는경우가있다는점을고려한다면레이저섬유주성형술은수술과는근본적으로다른차이가있다. 본모델에서는레이저섬유주성형술의 1년성공률을 70% 로측정하였는데이수치는기존의보고들보다높은수치는아니다. 더욱이레이저시술을받은후에시간이지남에따라안압이상승하는임상경험을 Markov model에반영하여현실을보다정확하게반영하고자하여본모델에서는 1 stage가지남에따라안압이상승하여안압조절에실패하는환자의비율을 30% 로가정하였다. 또한, 시술자마다차이가있지만레이저섬유주성형술을시행할때두번에나누어서시행을하는경우도있고이러할경우치료비용이 2배로증가가되기때문에상기결과를해석하는데주의가필요하다. 실제로레이저섬유주성형술을 2회에나누어서시행하고비용을 2배로계산하여 Monte Carlo Simulation을시행하면 5년후의총비용의평균은 1,011,214원으로다른치료방법에비하여비용이많이 Table 6. The cost of each treatment options depending on the cost of laser treatment. This analysis was performed to simulate the clinical situation where selective laser trabeculoplasty is first applied over 180 degrees followed by additional trabeculoplasty over remained 180 degrees. Note the increase of the cost for laser treatment in the latter case. 5 years 10 years 20 years Laser (Once) Medication 689,921 1,188,383 1,706,869 Laser (once) 656,194 835,811 901,366 Surgery 757,400 757,400 758,800 Laser (Twice) Medication 730,856 1,277,062 1,835,544 Laser (twice) 1,011,214 1,186,090 1,263,250 Surgery 757,400 760,200 746,900 870 www.ophthalmology.org
- 곽동윤외 : 원발개방각녹내장치료방법에따른효용 - 들어가는것으로나타난다 (Table 6). 본연구의또다른흥미로운결과는레이저를 1회시행한다고가정하였을때레이저성공률은 16.3% 이상만되어도초기치료를약물로하는것보다더경제적인것으로나타났다. 이는약제값이상대적으로높기때문이라고해석할수있으나다른관점에서보면레이저섬유주성형술의수가가낮게책정되어있기때문이기도하다. 의사의행위료에대한수가가지나치게낮게책정되어있다는사실은수술의성공률이어느수준이하로낮아졌을때약물치료가비용대효용이더우수한지를알아본결과에서도극명히나타난다. 10년을기준으로본연구에서는수술의성공률이 30.1% 이상만되면초기치료로수술을하는것이더경제적인것으로나타났다. 30.1% 라는수치는상대적으로매우낮은수치인데, 이러한결과는의사의행위료에대한평가가적절치않게이루어져있어상대적으로고난이도의기술을요구하는술기들이단순한약제처방과비교하여경제적으로낮은가치로평가받고있음을반영하는것이다. 실제로미국에서섬유주절제술을시행받을때시술자체에만드는비용이대략 1,734달러 ( 약 208 만원 ) 2 인점을상기한다면국내의수가의상대적인수준을알수있다. 본연구의특징은각각의치료의성공률을국내와국외의보고를모두반영하여정의하였다는점이다. 섬유주절제술의경우국내자료는 12개월째성공률을 82.0% 로보고였고, 9 Nouri-Mahdavi et al 10 은 3년과 5년후의섬유주절제술의성공률은각각 62%, 60% 라고보고하였다. The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) 의경우는 5년간수술성공률이 87% 였고 11 Migdal et al 12 은 5년간의성공률을 98% 라고하였다. 이처럼다양한보고를반영하여정의한수술성공률 (92%) 의부정확성을보완하기위하여본연구에서는수술의성공률을변화시키면서각치료방법에따른비용대효용을추가로비교하였다. 약물치료의경우에도본원자체의성공률과국외의보고 11,12 를반영하도록하였다. 레이저치료의성공률은국내의보고의경우선택적레이저섬유주성형술의성공률은 6개월에 70%, 14 국외의경우에는 6개월에 69~92%, 15-17 1년에는 52~98%, 17-21 2년에는 88%, 17 3년에는 52~76% 17,20 로나타나연구자에따라성공률에많은차이가있어정확한성공률을구할수는없어서대략적인성공률 (70%) 을이용할수밖에없었다. 본연구에서또한가지주의해야할점은, 모델의가정에서약물치료의범위를네가지약제군 ( 베타차단제, 프로스타글란딘제제, 탈산탈수효소억제제, 혼합제제 ) 으로제한을한것이다. 가장이상적인것은국내에서시판되고있는모든녹내장약제를포함시키고각각의약제의시장점유 율에따른가중치를적용하여보다정확한약제값을계산하는것이바람직하나이러한자료는구하기도어렵고설사구한다고하여도그정확성역시판단하기가어렵기때문에본연구에서는약제군을제한하였다. 또한두가지이상의약제를동시에투약하고있는환자들이많이존재하는것이현실이지만두가지이상의약제를투약하고있는환자들의경우약제비가하락하기보다는상승할가능성이높아결국이것은비용의증가로이어질것이기때문에본논문에서도출한결론의타당성을훼손시키지않는다. 한국의실정을고려하여 2002년에보고된녹내장환자에있어서일차치료방법의선택에대한분석에의하면수술치료가약물치료보다효과적이라고하였는데, 이연구에서는단일약물치료로는베타차단제또는프로스타글란딘유사제를사용하는것으로가정을하였으나최근에는보다강력한안압하강효과를얻을수있고환자의순응도를높일수있다고알려진혼합약제 (combination drug) 가등장하면서기존의약제들보다우수한안압하강효과를나타내는것으로알려져있다. 또한, 기존의연구에서는 5년을 1 stage로보고전체를 5 stage라고가정하였지만실제로 1 stage의기준이되는 5년은상당히긴기간이고총기간 25년역시상당히긴기간동안에환자들의상태와치료방법은바뀔가능성이높으며약제값이그동안큰폭으로변하였기때문에기존의보고를보완하고갱신 (update) 한다는의미에서도본연구는의미가있겠다. 본연구에서도출된또다른흥미로운결과는환자가내원하여세가지치료방법 ( 약물치료, 레이저치료, 수술적치료 ) 을무작위로선택할경우 10년동안의평균비용은 941,433원으로나타났는데이비용은초기에레이저치료나수술적치료를할때보다는높지만초기치료로약물치료를선택하는것보다낮았다. 즉, 초기치료로약물치료를하는것은의사가무작위로환자의치료방법을결정하는것보다도비용이더많이든다는것을알수있다. 또한약제값이연간약 5만 5천원이하로내려가야수술보다더경제적인것으로나타났고레이저치료보다경제적으로효용성이있으려면약제값은 6만원이하로내려가야한다는것을알수있었다. 현실적으로약값이일년에 6만원이하로떨어지는것은어렵기때문에레이저치료나수술을하는것이약물치료를하는것보다비용대효용이높다는것을알수있다. 국내의의료수가는여전히저가로책정되어있다. Xalatan TM (Latanoprsot) 을예로들면, 약물치료를할경우미국에서는평균 536달러 (1달러 =1,200원, 643,200원 ) 가연간소요되는반면 2 국내에서는 150,690원이소요되는것으로나타나약 4배의차이가났으며섬유주절제술의경우미국은 www.ophthalmology.org 871
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 6 호 - 1회당평균 1,734달러의비용이소요되는것으로나타나국내의수가와약 3배정도의차이가있었다. 이러한현상은레이저섬유주성형술도예외가아니어서레이저섬유주성형술은 1회시행시미국의경우평균 583달러 (699,600원) 가소요되는것으로나타나 2 국내의수가와약 2배정도의차이가있었고그차이의정도가약제값이나수술비용보다는적었다. 본연구에서레이저치료와수술치료에있어서비용을계산할때시술에따르는검사비용을포함한반면약물치료에서는치료에필요한검사비용을포함하지않고약제의비용만을포함하였다. 이는실제로약물치료를진행하면서소요되는검사비용이기관마다많은차이가있고경과관찰의간격에도차이가있어서비용계산이쉽지않기때문이다. 또한레이저치료와수술치료에포함된검사비용은시술에필요한검사비용이기때문에시술후에환자들을경과관찰하면서추가되는비용은포함되지않아약물치료에따른비용을계산할때와비슷한조건이유지되도록하였다. 2007년국내녹내장시장은약 400억원대로집계되었으며향후새롭게출시될약제들로녹내장치료제의시장은매우급격하게팽창하고있다. 또한, 전세계적으로최근에녹내장약제의처방이약제별로 30% 에서 59% 까지증가하였고그에따른비용의증가폭은더욱더커서약제별로비용이 78% 에서 227% 까지증가한것으로나타났다. 24 더욱이인구의고령화추세로시장은빠른속도로성장하고있으며질환에대한상대적인낮은인지도와진단율을고려할때향후증가할약제비는예상을뛰어넘을가능성이높다. 이러한비용의증가는비단안과에서만나타나는현상이아니고전체적인의료시스템차원에서나타나고있으며이러한현실속에서치료법의경제성을고려한의료행위의중요성이증대될것임을잘알수있다. 어떠한질환을치료할때, 치료방법에따른경제성에대한정보는비단의사들에게만중요한정보를제공해주는것뿐만아니라환자에게각각의치료방법을선택할때설명을해주거나향후치료방향을상의할때중요한정보를제공해준다. 환자의알권리가지속적으로강조되어온서구사회에서는일찍이이문제에관심을가지고안과뿐만아니라다양한분야에있어서효용대비용을분석한연구들이많이발표되었다. 25-29 이러한흐름은국가별의료체계에따라그정도가다르다고할수있는데, 미국의경우에는사보험의영향으로보험사들이이러한보고서에관심을가지고있고영국과같이의료서비스의공공성이강조되는시스템에서는국가에서이러한보고서를작성한다. 국내에서는건강보험공단의건강보험통계연보가기본적인정보를제공해주지만비용과효용을고려한체계적인연구 는부족한실정이다. 의료분야에서비용대효용을계산할때 Markov 모델을활용하는경우가많은데 Markov 모델은다음과같은한계를지니고있다. Markov 모델은기본적으로주어진확률들에전적으로의존하게되는데이확률들을구하기위해서시행된자료수집의과정에따라서, 혹은수집된데이터의양에따라서확률들은변할수있다. 본논문에서도각각의치료방법의성공률을수집하는과정에서제한된자료를활용할수밖에없었기때문에이러한한계를극복하기는어려웠다. 결론적으로, 본연구는한국의의료실정에서녹내장환자에게어떠한일차치료방법이가장경제적으로효과적인지 (Cost effective) 를 Markov model을통하여알아보았다. 본연구와기존연구와의차별점은현재녹내장약제의주된처방이되는프로스타글란딘제제, 베타차단제, 혼합제제, 탈산탈수효소억제제를기준으로약제비용을보다현실적으로계산하려고하였다는점이며, 최근에많이시행되고있는선택적레이저섬유주성형술을치료방법에포함시킴으로써현재임상에서사용되고있는치료방법에가장근접한모델을만들려고하였다는점이다. 비용대효용분석시결정하기가가장어려운각각의치료의성공률에국내의수치를최대한이용하려하였고추가로각각의치료방법의성공률이어느정도상승또는하강할때효용을상실하는지도제시하여본논문을통하여유출한결론의타당성을제시하였다. 향후녹내장환자의치료시추가적인치료방법이도입되었을때도본논문의결과는새로운치료방법의비용대효용을제시해줄수있을것으로기대된다. 참고문헌 1) Friedman DS, Wilson MR, Liebmann JM, et al. An evidencebased assessment of risk factors for the progression of ocular hypertension and glaucoma. Am J Ophthalmol 2004;138:S19-31. 2) Cantor LB, Katz LJ, Cheng JW, et al. Economic evaluation of medication, laser trabeculoplasty and filtering surgeries in treating patients with glaucoma in the US. Curr Med Res Opin 2008;24:2905-18. 3) Payet S, Denis P, Berdeaux G, et al. Assessment of the cost effectiveness of travoprost versus latanoprost as single agents for treatment of glaucoma in France. Clin Drug Investig 2008;28:183-98. 4) Zaninetti M, Ravinet E. Two-year outcomes of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma and ocular hypertension. J Fr Ophthalmol 2008;31:981-6. 5) Stewart WC, Stewart JA, Mychaskiw MA. Cost-effectiveness of latanoprost and timolol maleate for the treatment of glaucoma in Scandinavia and the United Kingdom, using a decision-analytic health economic model. Eye 2009;23:132-40. 6) Lee KW, Park CK, Moon JI. Cost-effectiveness of early surgical or medical therapy for primary open angle glaucoma: a decision analytic model. J Korean Ophthalmol Soc 2003;44:1543-50. 872 www.ophthalmology.org
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- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 6 호 - =ABSTRACT= Economic Evaluation of Different Initial Treatments for Primary Open Angle Glaucoma: A Markov Model Tong Yun Kwag 1, Jee Hyun Kwag, PhD 2, Yeon Deok Kim, MD 3, Hye Bin Yim, MD, PhD 4, Hae Jung Paik, MD, PhD 5, Chi Jun Park 6, Aman Shah B. Abdul Majid, BSc, MBChB 1, Kui Dong Kang, MD, MSc 1,4 Oxford Eye Hospital, Oxford University 1, Oxford, UK Department of Brain and Cognitive Engineering, Korea University 2, Seoul, Korea Glaucoma and Cataract Services, HanGil Eye Hospital 3, Incheon, Korea Department of Ophthalmology, The Catholic University of Korea, School of Medicine 4, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Gachon University of Medicine and Science, Gil Medical Center 5, Incheon, Korea Department of Computer Engineering, Hongik University 6, Seoul, Korea Purpose: To perform an economic evaluation of the different treatment methods available for primary open-angle glaucoma in a Korean setting, including medication, selective laser trabeculoplasty, or surgery. Methods: Three independent Markov chains were constructed for each treatment option to simulate treatment progress and to evaluate the total treatment costs for each initial strategy. The Markov chain consisted of different stages (5, 10, 20 stages), with each stage being one year. Assuming 1000 patients, a Monte Carlo simulation was iterated 1000 times to evaluate the cost of treatment over 5, 10 and 20 years. Results: During the initial five years, medication as the initial treatment was the most expensive, whereas laser trabeculoplasty was the cheapest. After ten years, surgery became the cheapest treatment. In ten years, if the success rate of surgery is greater than 30.1%, it was more economic to choose surgery as the initial treatment. For laser trabeculoplasty, if the success rate was greater than 16.3%, laser treatment was more economical than was medication. Our model shows that only if the annual cost of medication decreases to 60,000 won or 55,000 won, then the cost of choosing medication as the initial treatment strategy will be more economical than that of laser therapy or surgery, respectively. Conclusions: The economic value of choosing laser therapy as the initial treatment strategy is the greatest over five simulated-years, whereas surgery had the greatest economic value over more than ten years. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(6):865-874 Key Words: Economic evaluation, Glaucoma, Laser trabeculoplasty, Markov model, Monte Carlo simulation Address reprint requests to Kui Dong Kang, MD, MSc Oxford Eye Hospital, West Wing, The John Radcliffe Hospital Headley Way, Headington, Oxford OX3 9DU Tel: 44-01865-231099, Fax: 44-01865-234795, E-mail: kuidongkang@gmail.com 874 www.ophthalmology.org