online ML Comm Clinical Review Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:684-91 / pissn 2092-5859 / eissn 2092-6529 http://dx.doi.org/10.3342/kjorl-hns.2013.56.11.684 Tailored Correction of Deviated Nose Yong Gi Jung Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea 환자특성을고려한사비교정술 정용기성균관대학교의과대학삼성창원병원이비인후과학교실 Received March 26, 2013 Accepted June 13, 2013 Address for correspondence Yong Gi Jung, MD, PhD Department of Otorhinolaryngology- Head and Neck Surgery, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 150 Paryong-ro, Masanhoewon-gu, Changwon 630-522, Korea Tel +82-55-290-6066 Fax +82-55-290-6465 E-mail ent.jyg@gmail.com The correction of deviated nose is the most challenging step among various procedures of rhinoplasty. Many effective surgical methods for correction of bony and cartilaginous deviation have been developed since the beginning of rhinoplasty, however it is not easy to choose appropriate surgical method for each patients. Surgical procedure should be personalized depending on patients characteristics of nasal framework and covering skin, therefore same method cannot be applied to all patients. Size, strength and thickness of bony and cartilaginous structure, thickness of skin, existence of nasal hump are the essential components which should be considered. Surgical method for correction of deviated nose cannot be applied uniformly to patients, and should be tailored to individual patient. For this reason, rhinoplasty surgeon should be skilled at various techniques of corrective rhinoplasty. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:684-91 Key WordsZZCartilage ㆍ Nasal septum ㆍ Nose deformity ㆍ Osteotomy ㆍ Rhinoplasty. 서론 곧고 대칭적인 비 배부는 아름다운 코 모양의 가장 기본적인 조건이라고 할 수 있다 그러나 코를 구성하는 비골 및 연골의 비대칭적인 성장이나 외상 외상 후 발생한 차 변형 이전의 코 수술 등 여러 가지 이유로 비 배부에 변형이 발생하게 된다 외비에 발생하는 여러 변형 중 비 배부가 얼굴 중앙선 기준으로 좌우 한쪽으로 기울어 있거나 비대칭 또는 비틀어져 있는 경우를 사비 라고 부른다 사비는 미용적인 관점에서 중요한 문제가 될 뿐 아니라 대부분의 경우 비중격 만곡을 비롯한 다른 구조물의 변형을 동반하는 경우가 많아 비강호흡의 장애 등 기능적 문제도 유발할 수 있다 사비의 교정은 비첨성형술 융비술 등과 더불어 코 성형술의 가장 기본적인 수술에 해당하며 또한 외비 구조의 복잡성과 환자 개개인의 다양성으로 인해 가장 어려운 부분이라고 할 수 있다 사비는 크게 골성 사비 과 연골성 사비 - 로 나눌 수 있으며 두 가지 변형이 모두 존재하는 경우가 매우 흔하다 또한 휘어 있는 모양에 따라 기울어져있는 형태 형 변형 역 형 변형 등 다양한 형태가 있으며 사비교정술에 대한 기존의 많은 논문 및 저술에서 위의 분류법에 따른 여러 가지 수술 방법들을 정리하여 소개하였다 그러나 적절한 수술 방법을 선택하는 데에 있어서 위에 기술한 형태적 분류 뿐 아니라 환자 개개인 외비의 구조적 물리적 특성을 반드시 함께 고려해야 한다 이러한 고려에 포함되어야 할 사항으로는 환자 피부의 두께 사용 가능한 비중격 연골의 양 및 강도 상외측 비연골 - 의 두께 및 강도 비골의 크기 및 두께 그리고 이전의 외상 또는 수술 여부 등이 있다 또한 사비의 교정과 더불어 융비술 - 을 함께 시행하는지 또는 비혹 이 동반되어 이를 제거할 필요가 있는지도 수술 방법의 선택에 영향을 미칠 수 있다 684 Copyright 2013 Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery
Corrective Rhinoplasty Jung YG 따라서 본 논문에서는 기존에 시행되던 사비의 형태에 따른 접근이 아닌 위에 기술한 환자 각각의 특성을 고려한 적절한 수술 방법 선택에 대해 기술하고자 한다 개개인의 환자에게 가장 적합한 수술 방법은 한 가지가 아니라 다양할 수 있으며 술자마다 본인이 선호하는 방식을 선택하게 된다 따라서 본 논문에 기술된 사항 역시 저자의 선호도가 반영된 것이며 경우에 따라 본 논문과 상반된 의견도 있을 수 있음을 밝혀둔다 본론 Preoperative evaluation and planning Counseling and history taking 수술 대상 환자에 대한 정확한 평가는 최적의 수술결과를 얻는 데 가장 기본적인 사항이며 이러한 평가는 환자에 대한 자세한 병력청취에서 시작된다 우선 환자가 원하는 것을 잘 듣고 파악하는 것이 중요하다 여러 인종에 따른 평균적인 코의 크기 및 모양에 대한 자료는 존재하지만 개인에 있어서 어떠한 코 모양이 가장 이상적이며 아름다운지에 대한 기준은 매우 주관적이다 따라서 환자와의 상담을 통해 본인의 코 모양에서 만족하지 못하는 부분과 개선하고 싶은 방향 목표에 대한 정확한 정보를 얻어야 한다 이러한 상담을 시행할 때 환자의 진술이나 표현에만 의존하는 것은 옳지 않으며 이러한 경우 추후 수술 결과의 해석에 대한 이견이 발생할 수 있다 따라서 환자와 의사가 함께 정확하게 촬영된 사진을 보면서 이야기하고 필요한 경우 환자가 손거울을 들고 본인의 얼굴을 직접 보며 상담을 진행하는 것이 바람직하다 술자의 선호도에 따라서 시뮬레이션 프로그램을 사용할 수도 있다 환자와 상담을 진행할 때에는 가능한 이쁘게 적당하게 또는 자연스럽게 등의 추상적인 용어보다는 사진과 거울을 보며 환자가 원하는 바를 정확하게 지적하고 수술을 통해 도달할 수 있는 목표 등에 대해 서로 간 명확하게 인지하는 것이 중요하며 환자의 과도한 요구에 대해서는 분명하게 거절할 수 있어야 한다 또한 술자의 경험이나 환자의 특성을 고려하여 원하는 코의 모양과 실제 도달할 수 있는 목표 사이에 차이가 있다고 판단되는 경우 환자에게 솔직하게 이야기해야 추후 문제의 소지를 피할 수 있다 이러한 코 외형에 대한 상담에 이어 다음 단계로 환자의 정확한 병력 및 건강 상태에 대한 정보를 얻어야 한다 이전의 외상이나 수술 병력 특히 코 수술 병력에 대해 반드시 파악을 하고 있어야 하며 비중격 수술 병력이 있는 경우 반흔 조직으로 인하여 정확한 수술부위 박리가 어려울 수 있으며 코 지지구 조 재건에 가장 기본이 되는 연골 이식재료인 비중격 연골을 사용하는 데 문제가 발생할 수 있다 또한 경우에 따라 환자가 본인의 비중격 수술 여부를 정확하게 기억하지 못하는 경우도 있다 충분한 수술 전 평가를 시행하지 않았을 경우 수술실에서 처음으로 이전의 비중격 수술 여부를 확인하게 되어 당황하거나 이에 따른 수술 계획의 변경이 발생할 수도 있다 따라서 비중격 수술 여부에 대한 정확한 병력 청취가 매우 중요하며 아울러 비중격에 대한 세밀한 관찰과 촉진을 함께 시행하고 비중격 수술력이 있거나 의심되는 환자의 경우 반드시 이개 연골 이나 늑연골 의 사용에 대해 수술 전 설명하고 동의를 구해야 한다 이러한 수술력 이외에 조절이 잘 안 되는 당뇨 또는 말초 혈관 질환 등에 대해 반드시 수술 전 확인을 해야 하며 이러한 질환이 있는 경우 수술 후 염증 및 감염에 취약하기 때문에 가능하면 수술 중 의 사용을 자제하고 자가조직을 사용하는 것이 바람직하다 또한 출혈 경향이 있거나 아스피린 복용 등 혈액 응고에 영향을 미칠 수 있는 환자의 상태에 대해서는 수술 전 반드시 이에 대한 정확한 정보를 얻고 교정을 시행해야 하며 충분한 교정이 어려운 경우 수술을 취소하거나 수술시 과도한 절골술이나 점막 조작을 피하는 것이 바람직하다 수술 중 과도한 출혈은 수술 시야에 영향을 주어 정확한 수술을 방해할 뿐 아니라 수술 시간의 연장 수술 후 조직 내 혈종의 형성 등을 통해 수술 부위 감염 및 염증의 위험을 증가시키게 된다 담배를 피우거나 과음을 하는 경우에도 수술 전 반드시 일정기간 끊도록 교육해야 한다 Physical examination and objective evaluation 정확한 병력 청취 및 상담 이후에는 사비의 정확한 형태와 환자 개개인의 신체적 특성을 조사해야 한다 이러한 사비는 위에 언급한 대로 골성 사비와 연골성 사비 그리고 두 가지가 함께 존재하는 경우로 나눌 수 있으며 수술 전 사비의 정확한 형태를 파악하는 것은 수술 계획 수립에 필수적이다 사비를 나누는 방법은 여러 가지가 있으나 등 이 제안한 방법이 널리 사용되고 있으며 년 Table 1. Types of nasal deviation Type I Caudal septal deviation Straight septal tilt Concave deformity (C-shaped) S-shaped deformity Type II Concave dorsal deformity C-shaped dorsal deformity Reverse C-shaped dorsal deformity Type III Concave/convex dorsal deformity (S-shaped) www.jkorl.org 685
Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:684-91 등 도 한국인을 대상으로 사비를 가지 형태로 분류하여 발표한 바 있다 이러한 평가에 있어서 가장 기본이 되는 것은 코 모양에 대한 정확한 기록이며 이는 면밀한 관찰과 체계화된 사진 촬영에 의해 이루어진다 코 성형에 필요한 사진은 기본적으로 장으로 구성되며 정면 양측 측면 양측 도 사면 기저 사진 그리고 상면 사진 으로 이루어진다 수술 전후 정확한 비교를 위해서는 항상 일정한 자세 및 구도에서 촬영하는 것이 매우 중요하며 간과하기 쉬운 렌즈 화각의 경우도 일정하게 유지해야 이미지의 왜곡 을 방지할 수 있으며 광각 렌즈보다는 준망원 이상의 초점거리를 가지는 렌즈를 사용하는 것이 좋다 특히 사비 환자의 경우 사진 촬영시 환자의 정 중앙선을 정확하게 지키는 것이 매우 중요하며 그렇지 못할 경우 사비가 존재하는데 사진상 나타나지 않거나 수술 후 정확하게 교정이 되었음에도 사비가 남아 있는 것처럼 보일 수 있다 이어 서 시행할 검사는 코에 대한 촉진이다 먼저 비골부 및 - 부위의 촉진을 통해 비골의 모양 및 골성 변형의 형태 대칭성 그리고 비 배부 피부의 두께를 파악할 수 있다 이전의 외상으로 인하여 심한 비골 변형이 있는 경우 세밀한 촉진을 통해 대략적인 비골 모양을 추정할 수 있고 이러한 방법은 - 를 시행할 경우 시행 전후의 변화된 골 모양을 촉진하여 비교하는 데 도움이 된다 이어서 비 배부 및 비첨부의 촉진을 통해 연골성 변형의 정도 및 모양 연골의 강도 및 두께 등을 예측할 수 있다 이와 더불어 비강에 대한 내시경 검사 비밸브에 대한 등은 수술 전 평가에 기본적으로 포함되어야 하는 사항이다 지금까지 기술한 평가들은 비성형 환자의 수술 전에 기본적으로 시행해야 하는 것들이다 그러나 사비환자의 경우 이러한 평가방법들 이외에도 수술 전 전산화단층촬영 을 시행하는 것이 좋다 를 통하여 비골의 정확한 크기 및 두께 등을 파악할 수 있으며 이러한 정보는 수술 계획 수립에 많은 도움이 되며 특히 이전에 수술 받은 병력이 있거나 외상이 있는 경우 반드시 시행하는 것이 좋다 수술 전 평가 항목에 대해 에서 정리하였다 Fig. 1. Preoperative CT scan of a 60/M patient. He had trauma history long time ago but, he didn t have any information about the method of previous operation. Titanium microplate was identified on CT scan, and this information was quite useful for preoperative planning. Principles of surgical procedure for deviated nose 술자에 따라 약간의 차이는 있을 수 있지만 사비를 정확하게 교정하고 합병증을 줄이기 위한 수술 기본 원칙은 다음과 같다 비골부터 연골성 비배부 하외측 비연골 그리고 골성 연골성 비중격까지 외비를 구성하는 모든 부분에 대한 충분한 시야를 확보해야 하며 가능하면 개방형 접근술 을 시행하는 것이 좋으나 술자의 선호도에 따라 비 개방형 접근법으로 수술 할 수도 있다 연골부 만곡이 있는 경우 각 연골에 Table 2. Preoperative check list for corrective rhinoplasty in deviated nose Counseling & history taking Physical examination & objective evaluation What patient wants to correct What surgeon really can do History of previous facial trauma or nasal surgery - Difficult dissection, absence of available cartilage Systemic disease (diabetes mellitus, chronic liver disease, chronic renal disease, systemic vasculitis, etc.) - postoperative wound problem Smoking, heavy alcoholics - postoperative wound problem Bleeding tendency or anticoagulation medication - bleeding and wound problem Medical photo (7 images in different angle) Palpation of nasal bone - shape and irregularity, skin characteristics Palpation of nasal dorsum and tip - elastic recoil, skin characteristics Nasal valve function test Endoscopic examination Computed tomography 686
Corrective Rhinoplasty Jung YG 가해지는 모든 외력을 제거하고 연골의 모양을 정확하게 파악하기 위하여 비중격의 양측 을 모두 박리하는 것이 바람직하며 특히 연골이 휘어 있는 부분은 반드시 충분하게 박리하도록 한다 수술 과정 중 등 외비를 지지하는 중요 구조에 손상을 주지 않도록 하며 손상 또는 약화되었을 경우 추가적인 봉합이나 이식물을 통하여 재건한다 를 시행할 때 가능한 한 점막과 연골 등 주변 조직의 손상을 최소화 할 수 있도록 정확하게 시행해야 하며 특히 - 를 시행할 때 비골 아래 붙어있는 비강 측 점막에 과도한 열상이 발생하지 않도록 주의하여 - 과 비강 내의 교통을 최소화 할 수 있도록 주의를 기울여야 한다 너무 긴 시간 동안 수술을 시행하지 않는다 수술 시간이 길어질수록 수술 장비 기구 술자 및 보조자의 손 등에 오염이 발생할 가능성이 증가하게 되며 조직을 다루는 시간이 늘어남에 따라 조직도 점차 손상 받게 된다 따라서 수술 전 정확한 계획을 수립하여 수술 중 불필요한 조작이나 시술을 최소화 하는 것이 수술 후 합병증을 줄일 수 있는 방법이다 저자의 경우 가능하면 피부 절개에서 봉합까지 시간 이내에 시행하기 위해 노력한다 의 절골선을 두측부 끝에서 보다 내측으로 연장하여 시행하면 비골을 좀 더 수월하게 움직일 수 있다 일측 비골의 변형만 보이며 비골의 중앙 진행 방향이 안면의 중앙선과 크게 벗어나지 않을 경우 - 만 시행할 수 있다 양측 비골의 모양이 비대칭이며 모두 정상적인 모양이 아니라면 대부분 경우에서 똑바른 비골 모양을 얻기 위해 - 를 시행해야 한다 비골의 모양이 하거나 약간의 또는 만을 보이는 경우에는 기존의 로 교정할 수 있다 그러나 비골 자체의 모양이 심한 를 보이는 경우 곡면의 교정을 위해 를 시행하는 것이 도움이 된다 이러한 시행 이후에도 비근부의 변 Characteristics of nasal bone 정확한 이학적 검사와 등의 영상을 통해 수술 전 비골의 크기 두께 모양 그리고 외상이 있었던 경우 변형 정도 등을 파악해야 하여 이에 따라 적절한 수술 방법을 선택한다 비골의 변형은 크게 가지로 나눌 수 있으며 양측 비골의 모양이 대칭이며 비골의 축이 안면의 중앙선에서 벗어나 있는 경우 양측 비골의 모양이 비대칭인 경우 큰 골성 비혹 을 동반하는 경우이다 이러한 비골 변형을 교정하기 위한 가장 기본적인 방법은 와 이다 서양인 비골의 경우 동양인에 비해 크고 얇아 를 시행하기에 유리하며 다양한 방법과 기술이 고안되었다 그러나 동양인의 경우 서양인에 비하여 비골이 작고 두꺼워 정확한 를 시행하기가 상대적으로 어렵다 또한 비골의 크기가 작아 등 여러 를 함께 시행하는 경우 각각의 시술에 대한 충분한 효과를 얻지 못할 수 있으며 비골이 두꺼운 경우 분쇄 골절 이 발생할 수도 있다 이러한 이유로 변형된 비골의 교정을 위해 모든 환자에서 - 를 함께 시행할 필요는 없으며 비골이 두꺼운 경우 - 의 역할이 상대적으로 커지게 된다 비골이 작고 양측 비골의 모양이 대칭적인 경우 필요에 따라 만을 시행하여도 수술 후 좋은 결과를 얻을 수 있으며 이 때는 - Fig. 2. Bilateral solitary lateral osteotomies were carried out for correction of deviated nose. The osteotomy started at pyriform aperture just above attachment of inferior turbinate (high point), then advanced through frontal process of maxilla (low point). Then cephalic end of osteotomy was advanced to medial portion of nasion (far high point). Fig. 3. Preoperative CT scan of a 32/M patient. Concavity of right nasal bone was identified on CT scan, and medial (A), intermediate (B), and lateral osteotomies (C) were planned for correction of this bony deviation. www.jkorl.org 687
Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:684-91 형이 남아있다면 정도의 작은 을 이용하여 경피적으로 비근부 절골술 을 시행하면 도움이 될 수 있다 그러나 를 계획하고 있더라도 시술 전 을 함께 시행하면 두꺼운 비골을 얇게 만들 수 있어 를 보다 정확하고 효과적으로 시행하는 데 도움이 된다 서양인의 경우 많은 환자에서 비골부의 변형과 더불어 심한 곡비 비혹 을 동반하고 있으며 - 가 비성형술에서 중요한 부분을 차지한다 그러나 동양인의 경우 많은 환자에서 사비의 교정과 더불어 - 를 시행한다 이상적으로는 정확하게 대칭적이며 똑바른 비골의 모양을 만든 후 그 위에 - 을 삽입하는 것이 바람직하다 그러나 과 부위가 낮은 경우 비골 자체의 심하지 않은 - 또는 은 에 의해 가려질 수도 있다 이때 고려해야 할 부분은 융비술 재료로 연골이나 근막 또는 와 같은 연성의 재료를 사용할 때에는 이러한 가 큰 문제가 되지 않을 수 있지만 과 같은 경성의 재료를 사용할 때에는 가 추후 이식물의 이동 및 이식물 하부의 등이 발생하는 원인이 될 수 있으므로 주의해야 한다 Characteristics of cartilaginous structure 연골부 변형의 교정은 사비의 교정에 있어서 가장 어려운 부분이라고 할 수 있다 따라서 환자 개개인의 특성을 정확하게 파악하고 적절한 수술 방법을 선택하는 것이 매우 중요하다 고려해야 할 가장 중요한 특징은 와 비중격 연골의 강도 및 모양이며 연골성 사비 교정을 위한 수술 방법의 선택에 있어서 가장 기본이 된다 서양인의 경우 얇고 큰 비골과 함께 두껍고 튼튼한 연골을 가지고 있는 경우가 많지만 동양인의 경우 두껍고 작은 비골과 두께가 얇고 약한 연골을 가지고 있는 경우가 많다 따라서 환자의 특성에 따라 외비의 지지구조를 교정할 부분은 교정하고 강화할 부분은 강화하며 수술을 시행해야 한다 연골성 사비의 교정을 위해서 해야 할 첫 단계는 모든 하부 구조에 가해지는 외력을 제거하고 각 연골의 모양 및 특징을 관찰하는 것이다 앞에서도 기술하였듯이 비중격의 양측 - 을 모두 박리하고 이어서 양측 를 모두 비중격에서 완전히 분리하는 것이 필요하다 모든 하부구조를 분리하기 위해 와 의 연결부인 또한 분리하고 필요한 경우 또는 을 시행하는 것이 좋다고 보고하는 논문들도 있 다 그러나 의 분리는 비첨부 지지구조에 영향을 줄 수 있으며 또한 동양인에서는 가 사비의 형태에 영향을 줄 정도로 발달한 경우가 드물기 때문에 꼭 필요한 경우가 아 니면 사비의 교정을 위해 를 분리할 필요는 없다 연골부 만곡이 있다고 해서 모든 경우에 위와 같은 시술이 필요한 것은 아니다 일측 에 약간의 변형이 있거나 비중 격 배부의 경미한 만곡이 있을 경우 양측의 를 모두 분리 할 필요 없이 한 방향의 와 비중격을 일부 분리 하고 내측에 을 만든 뒤 를 시행하여 간단하게 교정할 수도 있다 또한 더욱 경미한 변형 이나 의 부분적인 부피의 부족이 있을 경우 연골부를 자르거나 봉합하는 등의 조작 없이 - 를 이용하여 교정할 수도 있다 를 비중격 연골에서 분리하게 되면 는 비골에 붙 어 있는 부분 에 의해서만 지지를 받게 된다 따라서 이러한 방법으로 수술을 시행할 경우 비혹의 제거를 위한 을 시행할 때 비골과 의 연결부에 손상이 발생하지 않도록 주의해야 한다 비중격 교정술만을 시행할 때에는 비중격에서 휘어있는 연 골부를 제거하지 않고 변형을 교정하지만 성형술을 함께 시행 할 때에는 비중격 연골이 사비의 교정 비첨부 수술 등 필수적 인 재료로 사용되기 때문에 변형이 있는 연골부는 제거하는 것이 바람직하다 비중격 연골을 제거할 때 널리 알려진 대로 부위 에 해당하는 연골의 와 를 정도 남기는 것이 외비의 지지구조를 유지하기 위해 필수적이 다 그러나 남기는 연골의 양이 정해져 있는 것은 아니며 환 자 개개인의 연골의 강도에 따라 달라질 수 있다 연골이 두껍 고 튼튼한 경우 정도의 만 남겨도 충분하다 Fig. 4. Patient complained right side midvault volume deficiency. Crushed septal cartilage was inserted on right cartilaginous dorsum. The size of graft should be decided on consideration of postoperative absorption. 688
Corrective Rhinoplasty Jung YG 고 판단된다 그러나 연골이 얇고 약한 경우 추가적으로 - 등을 이용하여 재건할 계획이 없다면 정도로 충분히 남기는 것이 추후 안정적인 비배부 지지를 위해 필요하다 연골부 교정을 위해 저자가 선택하는 세부적인 방법에 대해 정리하면 다음과 같다 의 분리된 내측 말단이 충분한 강도를 가지고 있으며 비중격 연골의 가 의 변형이나 변형을 보이는 경우 양측 와 비중격이 서로 지지할 수 있도록 새로운 위치에 고정하여 줌으로써 연골부 사비를 교정할 수 있다 이러한 술식은 라고 불리며 선택된 환자에서 사용할 경우 좋은 수술 후 결과를 얻을 수 있다 이때 사용 가능한 충분한 크기의 곧고 강한 연골이 남아있다면 - 를 추가적으로 삽입하여 로 사용할 수도 있으며 이렇게 함으로써 더욱 강한 를 얻을 수 있다 비중격 연골과 가 휘어 있고 충분한 강도를 가지고 있지 못할 경우 이러한 연골을 주춧대로 사용하여 봉합술로만 교정 할 수 없다 따라서 곧고 충분한 강도를 가진 비중격 연골을 이용하거나 재수술 또는 충분한 연골이 없는 경우 자가 늑연골 등을 이용하여 를 만든 후 비중격 와 사이에 삽입시켜주는 것이 좋다 연골이 충분하거나 부피가 부족한 경우 양측에 시행할 수 있으며 그렇지 않은 경우 일측에 삽입하여도 무방하다 이러한 방법으로 연골부위 충분한 교정이 어려울 경우에는 휘어 있는 비중격 연골의 를 전층으로 절단한 후 다시 봉합하는 것 이 좋은 선택이 될 수 있다 이러한 경우 약화된 를 보강하기 위해 필수적으로 강한 가 필요하게 된다 따라서 이러한 술식은 이식재로 사용할 수 있는 충분한 연골이 확보되어 있을 경우 사용하는 것이 바람직하다 를 사용하는 목적은 크게 두 가지이며 휘어진 구조를 곧게 펴기 위한 로 사용하거나 측의 부족한 부피를 보충하기 위해 사용된다 대부분의 경우 - 는 일측에만 삽입해도 충분한 효과를 얻을 수 있으며 에 삽입하는 것이 일반적이다 충분하게 곧은 연골 이식물을 얻기 어렵고 삽입하고자 하는 가 곧지 않고 약간의 를 가지고 있는 경우 - 의 와 반대로 삽입하여 고정하여 주면 좋은 효과를 얻을 수 있다 Dorsal hump 비혹의 동반 여부는 사비의 교정 특히 골성 사비의 치료 방침을 수립하는 데 반드시 고려해야 할 사항이다 비혹의 제거 후 가 발생하였다면 대부분의 경우 - 는 시행하지 않아도 된다 그러나 동양인의 경우 비혹 제거 후 가 발생할 만큼 비혹이 현저한 경우가 흔하지 않으며 많은 경우에서 비혹의 제거를 위해 - 의 시행 없이 만으로도 충분하다 상대적으로 작고 두꺼운 비골을 가진 동양인의 경우 골성 비혹의 제거 전에는 이었으나 비혹을 교정하고 난 후 으로 모양이 바뀌는 경우도 있으며 비근부가 낮은 환자에서 이러한 경우가 종종 관찰된다 이 경우 수술 전 를 모두 계획하였더라도 만을 이용하여 교정할 수 있다 저자의 경우 을 이용한 - 을 계획하고 있는 경우 의 사용에 매우 인색한 편이다 를 시행할 경우 필연적으로 비강과 수술 부위 의 교통이 발생하게 되며 이러한 경우 비강 내 상재균에 의한 상행감염 위험성이 증가할 수 있다 특히 성형 수술 후 비강 을 시행하게 되면 비강 내 압력 증가로 비강 분비물이 수술 부위로 스며들어 오염될 수 있어 주의를 기울여야 한다 사비환자에서 비혹을 제거할 때 주의해야 할 점은 - 이다 위에서 언급했던 것처럼 사비의 제거를 위해 모든 코의 하부 구조를 분리하게 되면 는 비골과의 부착부인 에 의해서만 지지를 받게 되어 매우 불안정한 구조가 된다 따라서 골성 비혹을 제거하기 위해 등을 시행할 때 비골과 의 연결부에 손상이 발생하지 않도록 주의해야 하며 특히 손상에 주의해야 한다 Fig. 5. The diagram of clocking suture. Upper lateral cartilage and dorsal part of cartilaginous septum are assembled obliquely with 4-0 or 5-0 PDS. Spreader graft can be used in occasion. Thickness of skin 피부의 두께 자체가 수술방법을 결정하는 요인이 되지는 않지만 피부가 매우 두껍거나 얇은 경우 수술 방법이 수술 결 www.jkorl.org 689
Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:684-91 과에 미치는 영향을 고려해야 한다. 부에 삽입하여 irregularity를 가려주는 것도 도움이 된다. 사비교정술을 시행할 때 피부가 두꺼운 경우에는 술자의 부 담이 조금 덜하다고 말할 수 있다. 비골이나 연골부의 미세한 Symmetry of face 비대칭이 남더라도 피부에 가려 외부에 드러나지 않는 수도 있 사비를 호소하는 환자 중 일부는 안면 비대칭을 보이는 경 으며 osteotomy나 연골 간 봉합으로 발생한 불규칙한 표면이 우가 있으며 이러한 경우 수술 후 외비의 모양은 잘 교정이 되 큰 문제가 되지 않기 때문이다. 특히 두꺼운 피부는 코가 낮은 었으나 안면 비대칭으로 인해 외비가 여전이 기울어 보일 수 있 환자에서 더 자주 관찰되며 이러한 경우 augmentation을 함 다. 특히 얼굴 정중선과 구순의 정중선이 어긋나는 경우, 하악 께 시행하는 경우가 많아 사비의 교정에 있어서 더욱 유리하 비대칭으로 인하여 하악의 중앙선이 얼굴의 정중선에서 어긋 다고 판단된다. 나는 경우는 수술 전 반드시 환자에게 이 부분을 주지시키고 반대로 피부가 얇은 환자의 경우는 절골술 또는 연골 간 봉 설명해야 한다(Fig. 6). 일부 환자에서는 이러한 안면 비대칭을 합술 등을 시행할 때 발생하는 불규칙한 표면이 피부를 통해 이전에는 알지 못하다가 의사와의 상담 중에 처음 인지하기도 만져지는지 또는 외부에서 보이는지 반드시 확인해야 한다. 특 한다. 안면 비대칭이 수술의 방법에 영향을 주지는 않지만 수 히 medial osteotomy나 intermediate osteotomy를 시행하는 술 전 계획 수립과 수술 후 환자의 만족도에 영향을 줄 수 있 경우 피부가 얇은 rhinion 부위에 bony irregularity가 남기 쉬 기 때문에 반드시 수술 전 확인하고 기록으로 남겨야 한다. 우며 augmentation을 함께 시행하는 경우는 큰 문제가 되지 않지만 그렇지 않을 경우 fascia 또는 thin e-ptfe 등을 비배 Fig. 6. Medical photograph of asymmetric face. Dorsal line of nose goes to left side and axis of philtrum is deviated to right. In addition, center of upper lip and lower lip are discordant. In the patients like this, postoperative result might be unsatisfactory to patient. Fig. 8. Case 2: 24/F. Patient analysis; thin nasal bone and medium strength cartilage, bony and cartilaginous hump, very thin skin. Bony work - hump removal with rasping. Cartilage work - hump removal with blade and both clocking suture, no additional graft. Augmentation - 2 mm thickness e-ptfe. Fig. 7. Case 1: 22/M. Patient analysis; thick nasal bone and weak cartilage, bony hump, thin skin. Bony work - both lateral osteotomy and hump removal with rasping. Cartilage work - both clocking suture and right spreader graft. Augmentation - 2 mm thickness e-ptfe. Fig. 9. Case 3: 26/M. Patient analysis; medium thickness asymmetric nasal bone and weak cartilage, thick skin. Bony work - both medial/lateral ostetomy. Cartilage work - right spreader graft for volume support. Augmentation - 4 mm thickness e-ptfe. 690
Corrective Rhinoplasty Jung YG Postoperative treatment 사비환자의 경우 수술 후 경과 관찰 중에 재변형을 보이는 경우가 있다 이러한 원인으로 불완전한 - 에 의한 재변형 이식물의 이동 융비술에 사용된 재료의 이동 이식재료의 부분적인 흡수 등을 가정할 수 있다 수술 후 초기에 발견할 경우 등에 의한 재변형은 적절한 및 으로 재수술 없이 간단하게 교정할 수 있다 따라서 수술 후 한 달 동안은 매주 경과 관찰하며 외비의 모양을 자세하게 살피는 것이 중요하다 결론 코성형술은 언제나 고민이 많이 되는 수술이며 수술 증례가 늘어갈수록 더 어렵다고 생각되는 분야이다 특히 사비 교정술은 수술의 결과가 명확하게 드러나며 비교적 객관적으로 평가가 가능한 만큼 술자에게도 많은 부담이 된다 또한 대부분의 환자가 질병이라는 인식을 가지고 있지 않기 때문에 수술 후 발생한 후유증에 대해 잘 받아들이지 못하게 된다 따라서 최선의 수술 결과와 더불어 후유증을 최소화하기 위한 노력을 동시에 기울여야 한다 그리고 가능하면 본인이 시행하고 있는 수술 방법만 고수하기보다는 논문에 보고되거나 대가들에 의해 검증된 여러 가지 다양한 방법을 도입해 보고 자신의 방법으로 발전시켜 나가는 것이 좋다 여러 가지 상황에 적합한 다양한 수술 방법을 익히고 환자의 특성에 대한 정확한 평가를 통해 알맞은 수술 방법을 적용시킨다면 좋은 수술 결과를 얻을 수 있으리라 생 각한다 에 저자의 환자 증례와 수술 방법을 기술하였다 REFERENCES 1) Jang YJ, Wang JH, Lee BJ. Classification of the deviated nose and its treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134(3):311-5. 2) Jin HR, Lee JY, Shin SO, Choi YS, Lee DW. Key maneuvers for successful correction of a deviated nose in Asians. Am J Rhinol 2006;20(6):609-14. 3) Rohrich RJ, Gunter JP, Deuber MA, Adams WP Jr. The deviated nose: optimizing results using a simplified classification and algorithmic approach. Plast Reconstr Surg 2002;110(6):1509-23; discussion 1524-5. 4) Song HM, Kim JS, Lee BJ, Jang YJ. Deviated nose cartilaginous dorsum correction using a dorsal L-strut cutting and suture technique. Laryngoscope 2008;118(6):981-6. 5) Adelson RT, DeFatta RJ, Bassischis BA. Objective assessment of the accuracy of computer-simulated imaging in rhinoplasty. Am J Otolaryngol 2008;29(3):151-5. 6) Guyuron B, Behmand RA. Caudal nasal deviation. Plast Reconstr Surg 2003;111(7):2449-57; discussion 2458-9. 7) Potter JK. Correction of the crooked nose. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2012;24(1):95-107. 8) Jang YJ, Wang JH, Sinha V, Lee BJ. Percutaneous root osteotomy for correction of the deviated nose. Am J Rhinol 2007;21(4):515-9. 9) Zoumalan RA, Carron MA, Tajudeen BA, Miller PJ. Treatment of dorsal deviation. Otolaryngol Clin North Am 2009;42(3):579-86. 10) André RF, Vuyk HD. Reconstruction of dorsal and/or caudal nasal septum deformities with septal battens or by septal replacement: an overview and comparison of techniques. Laryngoscope 2006;116 (9):1668-73. 11) Pontius AT, Leach JL Jr. New techniques for management of the crooked nose. Arch Facial Plast Surg 2004;6(4):263-6. 12) Foda HM. The role of septal surgery in management of the deviated nose. Plast Reconstr Surg 2005;115(2):406-15. www.jkorl.org 691