내과의사가주의해서봐야할두통 분당서울대병원신경외과 방재승 Department of Neurosurgery of Seoul National University Bundang Hospital
Contents 증례 외과적수술을요하는두통정리
Case
Case 1 M/66 CC : 며칠전부터좌측측두 - 두정부위간헐적두통 원래다니시던동네내과의원진찰후혈압높다고듣고혈압약추가처방받고며칠복용함. 사흘뒤, 점심때쓰러져외부병원방문후본원응급실로전원됨.
Case 1 : M/66 (Re-hypothermia case) Refusal of operation!
NCU (Neurocritical Care Unit)
Start hypothermia & c-eeg monitoring
ceeg start time : PM 10:00 Regional cerebral dysfunction, Rt F
# status epilepticus : non-convulsive seizure!
Successful control of SE
Reboud edema! Refusal of operation! Give up???
Re-hypothermia : 100 hrs mrs at 3mon : 4
Discussion point (1) 혈압약복용중인고혈압환자에서갑자기발생한좌측측두 - 두정부위두통! 1) 반드시 CT/MR 을촬영해야하는가?.. No! 2) 어떤경우에는 CT/MR 촬영권유하는게좋은가? - 새벽이나잠잘때주로발생하는경우 - 특정체위에서발생하는경우 : 눕거나 / 서거나 - 혈압조절이약으로잘조절되다가갑자기안되는경우 - 한쪽상하지마비나감각저하가동반되는경우
Discussion point (2) 3) 이환자에서만약당시에 CT/MR 촬영했다면이상소견이발견되었을가능성은? - Brain CT (non-contrast) : 0% - Brain 3D CT angiography : probably 0% - Brain MR & MRA (non-contrast) : probably 0% - Brain MR & MRA (contrast) : probably 50% - Brain MR & MRA (+) with diffusion image : probably 80% - Brain MR & MRA (+) with diffusion/perfusion image : probably 90% Cf) 이환자의 left ICA total infarction 은 in-situ thrombosis 가아니라심방세동에의한 cardiac embolism 에의한원인이기때문임.
Discussion point (3) 4) 향후에이런환자가나를찾아왔을때어떻게할거냐? ) 두통양상잘문진하고뇌의유기적병변일가능성이낮으면경과관찰한다. ) 일단 brain MR & MRA with diffusion/perfuison 촬영무조건권한다. ) 무조건큰병원가보시라고권유한다.
Case 2 F/62 CC : 아침부터복시증상및우측눈꺼풀처짐증상 ( 두통증상없었음 ) 신경외과외래방문함. PMHx) 당뇨없음. 응급실보내서바로 Brain MR & MRA (+) with diffusion 촬영
Right p-com large aneurysm ( 우측후교통동맥큰뇌동맥류, 15mm size)
수술가상 3D image
F/U CT angiography : 2 년반후 환자상태 : mrs 0 점
Discussion point Sudden ptosis ( 외상력없이갑자기발생한안검하수 ) 의원인 - DM - Neurogenic Impending rupture! 1) 3 rd nerve palsy : p-com aneurysm, pituitary apoplexy, cavernous sinus tumor, 2) Horner syndrome : - Myogenic : MG(myasthenia gravis), Botox r injection - Drug : corticosteroid, alcohol, opium,
Case 3 F/48 CC : 금일저녁식사후발생한 sudden severe headache (thunderclap headache) 로응급실방문 ( 토요일밤 ) PMHx) 고혈압 (+) brain CT 촬영후별이상소견없으니진통제처방후 외래 F/U 예정이라고전공의에게연락옴.
SAH??? Aneurysm??? Initial CT
Discussion point (1) 환자는 sudden severe headache 가있으나 brain CT 에서 SAH 등의뇌출혈이명확히보이지않을때, 응급실에서퇴원시켰다가나중에환자가 rebleeding 으로응급실방문후사망한경우 의료진의과실은있을까요 / 없을까요? 법원판례상 의료진과실로인정! 반드시, 요추부천자 (Lumbar tapping) 하여뇌척수액검사요망! 요추부천자결과 SAH 로진단함.
Dorsal blood-blister aneurysm, right ICA
우측두피천측두동맥 (superficial temporal artery)
POD#7 CTA mrs 0 점
Discussion point (2) Sudden severe headache ( 망치로머리를맞는듯한통증 ) - thunderclap headache - 25% will be SAH! - spontaneous SAH(subarachnoid hemorrhage, 자발성지주막하출혈 ) : Ruptured aneurysm (80%), AVM (5%), Others (15%, dissection, vasculitis, dural sinus thromobosis, AV fistula, spinal AVM, unknown) 비파열성뇌동맥류 (UIA) 의 incidence : 1/100, 1% 자발성지주막하출혈 (spontaneous SAH) 의 incidence : 6~8/10,000, 0.06~0.08%
Case 4 M/68 CC : 어제저녁부터우측머리전체가띵하게아파서경과관찰하다가오늘낮에응급실방문 PMHx) free Trauma Hx : 3주전화장실문에머리부딪힘.
Initial CT at ER
Subacute stage SDH T2 flair T1
천공술 (burr hole trephination)
만성경막하혈종 (chronic subdural hematoma) 노년층에서주로발생 뇌경색, 뇌종양, 치매, 정신병으로오진하기쉬움. 두통, 구토, 유두부종등이나오기도하나, 노인들에겐정신착란, 기억력장애가주증상으로나오기도한다. 재발율이높음 (~15%) 두부외상후 2~3주지나서두통, 편마비, 착란, 의식장애증상등이발생.
Case 5 F/55 CC : 보행장애및건망증 (onset: 1YA) 두통및부적절한의사표현-잘웃는다 (onset : 2MA) PMHx) 고혈압 (+) 동반증상 : 시력저하 ( 최근 3개월전부터 ) 두통양상 - 수면중, 새벽에심해짐 - 배변시에심해짐. - 누우면심해짐.
6X6 cm size meningioma ( 뇌수막종 ) T2 T1 enhance (+)
두개강내압상승에의한두통 두개강내압 (ICP, intracranial pressure) 상승의증상및징후 - 두통 - 구토 - 외전신경 (CN VI) 마비 : 안구운동장애 - 유두부종 (papilledema) - 혈압상승및서맥 - 동공확대및대광반사소실 - 다양한이상호흡 두개강내압상승에의한두통의특징 - 수면중또는새벽에심해짐 - 수면중혈중내 PaCo2의증가로인한뇌혈관확장과누운자세에서심장으로의뇌정맥의순환장애에기인함. - 기침, 배변및재채기등에의해악화됨.
수술후사진 : 환자는정상생활로복귀.
Case 6 F/45 CC : 유즙분비 (galactorrhea) 와월경불순 (onset: 3YA) 두통및시야장애 (onset : 3MA) BHx: 3개월전부터시야장애증상생겨안과방문후신경외과외래내원함. 시야장애양상 : bitemporal hemianopsia
뇌하수체선종 (pituitary adenoma)
뇌하수체선종의특징 뇌하수체선종 - 원발성뇌종양의 15% - 호발연령 : 30~50 대여성에서많음. - bitemporal hemianopsia 호르몬분비에따른분류 1) 기능성선종 (functioning adenoma) - PRL(prolactin) 분비선종 : 무월경-유즙분비증후군 - GH(growth hormaon) 분비선종 : 말단비대증 (acromagaly) - ACTH 분비선종 : Cushing 증후군 - TSH 분비선종 : 갑상선기능항진증 2) 비기능성선종 (non-functioning adenoma)
수술후사진 : 환자는정상생활로복귀.
Case 7 F/38 CC : 성교시마다두통발생 (onset : 1YA) PMHx) 딸아이가 MMD(moyamoya disease) 환자임. N/E : free
Right hemisphere
Left hemisphere Moyamoya disease
양측뇌혈관문합술 ( 직접 + 간접법 )
양측뇌혈관문합술 ( 직접 + 간접법 ) 양측뇌혈관문합술 ( 직접법 + 간접법 )
Right hemisphere 수술후 1 년 Left hemisphere
수술후 1 년
수술후 1 년반
모야모야병 성인모야모야병의특징 - 30,40대에호발. 여성이남성보다 1.8배정도호발 - 소아모야모야병환자가성인모야모야병환자로발전하는것이아님. - Incidence : 30~70만명당 1명발생 - 뇌경색보다뇌출혈이많음. (Cf. 소아모야모야병은반대임 ) - 과격한운동, 성관계, 혈압올라가는상황 ( 예 : 고함, 신경질, 노래방 ) 에서증상자주발생. - RNF213 gene missense mutation 의최신화두임.
여성모야모야병환자의임신시위험성? 명확한근거자료나 guideline 부재. 서울대병원 data 로본권고사항 1) pre-pregnancy D-SPECT 에서 cerebrovascular reserve capacity 가정상 : safe delivery 가능성매우높음. 2) pre-pregnancy D-SPECT 에서 cerebrovascular reserve capacity 가감소 : 혈관이식수술후 6개월정도지나서임신을권함. 3) 임신중 3 rd trimester 때뇌경색 / 뇌출혈이잘오며, 출산후 6개월까지도 TIA 증상이잘나옴.
외과적수술을요하는두통정리
Conclusion 뇌압항진증상동반두통 : 구역, 구토, 눕거나 / 새벽 / 수면중발생 두통위치 : 반복적인특정부위두통 > 여기저기옮겨다니는두통 Cf) DDx : 편두통 두부외상후 2~3주정도지나서발생하는두통 국소신경학적증상동반두통 : ptosis, 시야장애, 복시, 편마비, 혈압상승상황에서상하지위약감동반하는두통 : 모야모야병, 뇌혈관협착증 의심되면 brain MR/MRA 촬영 >>>>>>>>>>>> 오진누명
감사합니다!