KISEP KOR J CEREBROVASCULAR DISEASE September 2000 Vo. 2, No 2, page 뇌동맥류수술을위한측두하접근법 이재환 허승곤 Subtemporal Approach for Cerebral Aneurysm Jae-Wha

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서현 한
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1 KISEP KOR J CEREBROVASCULAR DISEASE September 2000 Vo. 2, No 2, page 뇌동맥류수술을위한측두하접근법 이재환 허승곤 Subtemporal Approach for Cerebral Aneurysm Jae-Whan Lee, MD and Seung-Kon Huh, MD Department of Neurosurgery, Brain Research Institute Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Only about 15% of intracranial aneurysms involve the posterior circulation and about 80% of distal basilar aneurysms have their origin at the level of or above the posterior clinoid process. Therefore, they are potentially approachable via the pterional or trans-sylvian route. This imply that most neurosurgeons will relatively rarely be required to perform this procedure. Especially basilar bifurcation aneurysms arising substantially below the level of the posterior clinoid process or projecting posteriorly could be successfully repaired via subtemporal approach. There are number of unique surgical problems that can be best attacked through a subtemporal approach, and for this reason it is important to have facility with its performance and a detailed understanding of its advantages and limitations. Surgical tactics and pitfalls of subtemporal approach will be described with a basis of experiences in Yonsei University and review of literatures. Kor J Cerebrovascular Disease 2:163-70, 2000 KEY WORDSCerebral aneurysm Subtemporal approach. 서 론 1. 체위 (Positioning) 본론 163

2 2. 뇌이완 (Brain relaxation) 3. 두피절개와개두술 (Surgical incision and craniotomy) Fig. 1. Patient s position for right-sided subtemporal approach. Fig. 2. A schematic drawing of the linear scalp incision for Frazier-Spiller craniectomy. 164 Kor J Cerebrovascular Disease 2:163-70, 2000

3 Fig. 3. A schematic drawing of the U-shaped scalp incision for a temporal craniotomy for the early postsubarachnoid hemorrhage patient or a low-lying distal basilar aneurysm. 4. 뇌경막절개 (Dural incision) 5. 각간조로의접근 (Approach to the interpeduncular cistern) Kor J Cerebrovascular Disease 2:163-70,

4 Fig. 5. A tacking suture on the tentorial edge just anterior to the insertion of the fourth cranial nerve will make a little more ample space for approaching to ambient cistern. Fig. 4. The arachnoidal fibers overlying the interpeduncular and ambient cistern will be stretched by the retraction of medial uncus. The third cranial nerve will be migrated superiorly with uncal retraction. Fig. 6. Opening the arachnoid beneath the third nerve will show the superior cerebellar arterysca, which is followed proximally to the basilar trunk. 166 Kor J Cerebrovascular Disease 2:163-70, 2000

이재환 허승곤 A Fig. 7. Identification of both P1 should be done for the preparation of the neck of the basilar bifurcation aneurysms. 동맥의 간부를 interpeduncular fossa로부터 조심스럽게 분 리시킨다.

Aperture clip의 개발로 뇌저동맥 분지부 뇌동맥류의 치 료가 용이해졌다. Drake 및 Yasargil aperture clip 모두 뇌 저동맥 간부로부터의 direct flow를 견딜 수 있는 힘을 가졌 으며, 다양한 크기와 형태로 만들어졌다.

). Clip closure 시에는 수술 현미경의 mouthpiece를 조작하여 초점의 각도 와 깊이를 조절할 수 있고 이러한 조작은 반대편 P1을 확 인하고 보존하는데 도움을 준다.7) B Fig. 8.

5 이재환 허승곤 A Fig. 7. Identification of both P1 should be done for the preparation of the neck of the basilar bifurcation aneurysms. 동맥의 간부를 interpeduncular fossa로부터 조심스럽게 분 리시킨다. 이때 대뇌각이 견인되면 뇌저동맥 간부에서 기시하 여 뇌동맥류의 뒤에서 유착이 되어 있는 관통동맥과 반대편 P1에서 기시하는 thalamoperforator들을 노출시킬 수 있다 (Fig. 8A). 뇌동맥류 경부의 박리를 위해서는 수술 현미경의 시야를 25배 정도로 조절함이 필요하다. Aperture clip의 개발로 뇌저동맥 분지부 뇌동맥류의 치 료가 용이해졌다. Drake 및 Yasargil aperture clip 모두 뇌 저동맥 간부로부터의 direct flow를 견딜 수 있는 힘을 가졌 으며, 다양한 크기와 형태로 만들어졌다. 대부분 동측 P1과 그 thalamoperforator 등은 aperture 안에 포함되며, blade 는 반대편 P1까지 접근하게 된다(Fig. 8B). Clip closure 시에는 수술 현미경의 mouthpiece를 조작하여 초점의 각도 와 깊이를 조절할 수 있고 이러한 조작은 반대편 P1을 확 인하고 보존하는데 도움을 준다.7) B Fig. 8. Sharp dissection and sparing of the perforating arteries adherent to the posterior aspect of the neck should be done before and during the clip placement (A). Aperture clip is a common choice in superiorly projecting aneurysms (B). 뇌저동맥 분지부의 형태는 fetal PCA에 의해서 변할 수 rating vessels은 P1 분절과 후교통동맥에서 기시한다. 대부 있다. Yasargil의 보고에 의하면 후대뇌동맥은 뇌저동맥에서 분은 P1의 기시부와 떨어져 있으나 종종 뇌동맥류의 경부 공급되는 경우가 67.5%, 내경동맥에서 공급되는 경우가 24. 와 밀접한 연관을 가질 수 있다. 이 관통동맥들은 posterior 9) 대 perforated substance로 들어가 시상(thalamus), 내포의 후 부분의 환자에 있어서 더 섬세하고 적색을 띄고 얇은 벽을 지(internal capsule의 posterior limb), 시상하부(hypot- 가진 상소뇌동맥과는 쉽게 구분되는 굵은 벽으로 이루어진 halamus), 중뇌 등을 공급한다. Anterior thalamoperfor- P1을 가진다. 그러나 태아 순환(fetal circulation)인 경우에 ating arteries는 후교통동맥에서 기시하여 시신경 교차의 하 는 P1 이 상소뇌동맥이나 fibrous strand 등과 동일한 형태 부(inferior optic chiasm), 시삭(optic tract), 유두체(ma- 를 보일 수 있으며, 발육 부전(hypoplastic)의 P1에서 큰 mmillary bodies), 회백융기(tubercinereum), 시상하부, 시 thalamoperforator가 기시할 수 있다.4) 결찰로 인한 P1의 상 등을 공급한다.9) 간혹 수술이 어려운 경우 P1 근위부가 폐색이나 후교통동맥과의 분리가 고려되는 경우에는 환자의 clip에 물리는 경우가 있다. 만약 후교통동맥이 경동맥 혈관 5%, 양쪽 모두에서 공급되는 경우가 8%라고 하였다. 7) 혈관 양상에 대한 철저한 이해가 있어야 한다. 조영술(carotid angiography) 중 Allcock s maneuver 상 대부분의 뇌저동맥 원위부 동맥류 수술 후 이환율은 관통 에서 잘 발달되어 있는 소견이 보인다면 P1이 손상 당하더 동맥의 보존 및 손상 여부에 달려 있다. Thalamoper-fo- 라도 후교통동맥이 P1 thalamoperforators를 역방향으로 Kor J Cerebrovascular Disease 2:163-70,

6 Fig. 9. Proximal neck dissection of posteriorly projecting basilar bifurcation aneurysms will be difficult. Retraction of cerebral peduncle and elevation of ipsilateral P1 will facilitate separation of perforating arteries form the fundus. 168 Kor J Cerebrovascular Disease 2:163-70, 2000

7 6. 우회조로의접근 (Approach to ambient cistern) 7. 봉합 (Closure) 결 론 Kor J Cerebrovascular Disease 2:163-70,

8 중심단어 : REFERENCES 1) Carter LP, Spetzler RF, Hamilton MG. Neurovascular surgery. McGraw-Hill, Inc., 1995, pp , 755-6, 833 2) Drake CG. The treatment of aneurysms of the posterior circulation. Clin Neurosurg 26:96-144, ) Drake CG, Peerless SJ, Hernesniemi JA. Surgery of vertebrobasilar aneurysm: London, Ontario experience on 1767 patients. Springer- Verlag Wien New York, 1995, pp ) Grand W, Hopkins LN. The microsurgical anatomy of the basilar artery bifurcation. Neurosurgery 1: , ) Krayenbuhl HA, Yasargil MG. Cerebral angiography. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1968, pp 74 6) Liliequist B. The subarachnoid cisterns. An anatomic and roentgenologic study. Acta Radiol (Stockholm) 185(Suppl):1-108, ) Samson DS, Batjer HH. Intracranial aneurysm surgery: Techniques. Futura Publishing Company, Inc., 1990, pp ) Samson DS, Hodosh RM, Clark WK. Microsurgical evaluation of the pterional approach to aneurysms of the distal basilar circulation. Neurosurgery 3:135-41, ) Yasargil MG. Operative anatomy. In Yasargil MG: Microneurosurgery, Vol 1. Stuttgart- New York, Georg Thieme Verlag, 1984, pp ) Yasargil MG, Antie J, Laciga R. Microsurgical pterional approach to aneurysm of the basilar bifurcation. Surg Neurol 6:83-91, Kor J Cerebrovascular Disease 2:163-70, 2000

KISEP KOR J CEREBROVASCULAR SURGERY September 2003 Vol. 5, No 2, page 중대뇌동맥동맥류의수술적치료 연세대학교의과대학신경외과학교실 주진양 Surgical Management of Middle Cerebra

KISEP KOR J CEREBROVASCULAR SURGERY September 2003 Vol. 5, No 2, page 117-22 중대뇌동맥동맥류의수술적치료 연세대학교의과대학신경외과학교실 주진양 Surgical Management of Middle Cerebral Artery Aneurysms Jin-Yang Joo, MD, PhD Department