KISEP KOR J CEREBROVASCULAR DISEASE September 2002 Vol. 4, No 2, page 두개내 - 외우회로형성술 : 수술수기및수술주위처치 원광대학교의과대학신경외과학교실 강성돈 Extracranial-Intracrania

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세홍 방
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1 KISEP KOR J CEREBROVASCULAR DISEASE September 2002 Vol. 4, No 2, page 두개내 - 외우회로형성술 : 수술수기및수술주위처치 원광대학교의과대학신경외과학교실 강성돈 Extracranial-Intracranial Bypass Surgery: Surgical Techniques and Perioperative Management Sung Don Kang, MD Department of Neurosurgery, School of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea ABSTRACT Options for extracranial-intracranial bypass surgery of anterior circulation include saphenous vein grafts, occipital to middle cerebral artery (MCA) anastomosis, and most commonly superficial temporal artery (STA) to MCA anastomosis. Although less common, posterior circulation revascularization has been successfully peformed. The operative techniques and perioperative management such as anesthetic techniques and electrophysiologic monitoring are reviewed. Finally the author s surgical experiences of STA-MCA anastomosis in 30 patients with symptomatic internal carotid artery or MCA stenoocclusion are reported. (Kor J Cerebrovascular Disease 4:119-23, 2002) KEY WORDS:Extracranial-intracranial bypass surgery Operative techniques Perioperative management. 서 -, 전북익산시신용동 원광대학교의과대학신경외과학교실 전화 :(063) 전송 :(063) kangsd@wonkwang.ac.kr 론 119

2 수술주위처치 1. 전순환계 2. 측두동맥-중대뇌동맥문합술 수술수기 - Fig. 1. Technique for preparing a vertically directed parietal branch of the superficial temporal artery. The incision (broken line) is placed directly over the artery. After the artery is dissected from its bed, the same incision will be retracted open for preparation of the craniectomy Kor J Cerebrovascular Disease 4:119-23, 2002

강 성 돈 Fig. 2. Two anchoring sutures (arrows) are placed in the midportion of either anastomotic surface, leaving these sutures untied until individual sutures have all been placed correctly.

The saphenous vein from a CCA to MCA bypass is illustrated. The vein is tunneled behind the ear and anastomosed to a major branch of the MCA with the patient under barbiturate burst suppression. 한다.

3 강 성 돈 Fig. 2. Two anchoring sutures (arrows) are placed in the midportion of either anastomotic surface, leaving these sutures untied until individual sutures have all been placed correctly. The advantage of this method is that the entire suture line is open as each of the two surfaces is sutured therefore, the potential for placing a suture incorrectly is minimized. Fig. 3. The saphenous vein from a CCA to MCA bypass is illustrated. The vein is tunneled behind the ear and anastomosed to a major branch of the MCA with the patient under barbiturate burst suppression. 한다. 창상을 봉합할 때는 측두동맥에 압박이 가해지지 않 도록 주의하며 경막, 두개골, 근육, 근막, 그리고 피부 차례 로 봉합한다. 드레싱은 압박 붕대를 피하고 거즈 붕대로 해 야한다. 14) 2) 후두동맥(OA)-중대뇌동맥 문합술 측두동맥이 공급동맥으로서 부적합 할 경우의 방법으로 서, 후두동맥은 유돌근(mastoid muscle)의 후면을 따라 후 두부 궁융부(convexity)의 건막을 통해 두정-후두부에 이 른다. 따라서 후두동맥이 후두근을 관통하는 부위에서부터 원위부로 후두동맥을 최대한 길게 박리하여 측두동맥-중대 뇌동맥 문합술과 같은 방법으로 문합한다. Fig. 4. OA to PICA anastomosis. The OA is dissected free from the scalp on the same or the opposite side. Through a suboccipital craniectomy, the perimedullary portion of the PICA is dissected beyond the origin of the medullary branches, and an end-to-side anastomosis is completed. 17) 3) 복재정맥 이식술 두개내-외우회로형성술 다리의 아래쪽에서 복재정맥을 취한 후 정맥이 꼬이는 것 을 막기 위해 6-0 prolene으로 혈관에 표시한 후 발 쪽의 정맥을 총경동맥이나 외경동맥에 그 반대쪽을 중대뇌동맥에 연결해야 정맥에 존재하는 벨브로 인한 혈류 차단을 막을 수 있다. 먼저 근위부에 위치한 총경동맥이나 외경동맥에 문합을 한 후 피하조직을 통해 터널을 만들어 중대뇌동맥에 상기한 원리로 문합한다(Fig. 3). Fig. 6)에 문합하는 방법이 있고, 그 외에 중재적이식술(interposition graft)로 복재정맥이나 요골동맥을 이용하여 외 경동맥과 후대뇌동맥 또는 상소뇌동맥 사이에 문합하는 방 법13)이 시행되고 있다. 본 교실의 경험례 보고 1996년 9월부터 2002년 6월까지 본원에 입원한 뇌경색 2. 후순환계 환자 중 뇌혈류 역학적 장애가 뇌경색의 원인으로 확인되어 전순환계에 비해 드물게 이용되지만 후두동맥을 후하소 1) 2) 뇌동맥 (PICA, Fig. 4)이나 전하소뇌동맥 에 (AICA, Fig. 3) 15) 5), 측두동맥을 상소뇌동맥 (SCA)이나 후대뇌동맥 (PCA, 측두동맥-중대뇌동맥 문합술을 총 30명에서 시행하였다. 수술 기준은 1) 뇌자기공명영상에서 대뇌동맥들의 경계지역 에 뇌경색이 있고, 2) 뇌혈관조영술 상 내경동맥 원위부나 Kor J Cerebrovascular Disease 4:119-23,

EC-IC Bypass Surgery 중대뇌동맥에 폐색이 있으며, 3) SPECT에서 aceta-zolamide에 대한 뇌혈관의 반응성이 감소된 환자로 하였다. 4명 을 제외한 모든 환자에서 수술 후 DSA에서 문합을 통한 양호한 측부순환이 형성되었는데 4명은 모두 수술 초창기 에 발생했던 것이다. 수술전 국소 뇌혈관 반응성(rCVR)은 평균 -14.

OA to AICA anastomosis. The OA is dissected on the ipsila-teral side, and a suboccipital craniectomy is performed.

증 례 71세 남자 환자로 수년전 부터 좌측 반신마비가 일과성 허혈발작으로 있어 오다가 내원 2달 전 부터 점점 빈번하고 심하게 증상 발생하여 본원 신경과에 입원 후 보존적 치료 하였다.

4 EC-IC Bypass Surgery 중대뇌동맥에 폐색이 있으며, 3) SPECT에서 aceta-zolamide에 대한 뇌혈관의 반응성이 감소된 환자로 하였다. 4명 을 제외한 모든 환자에서 수술 후 DSA에서 문합을 통한 양호한 측부순환이 형성되었는데 4명은 모두 수술 초창기 에 발생했던 것이다. 수술전 국소 뇌혈관 반응성(rCVR)은 평균 -14.8±2.6%에서 수술후 6.9±2.7%로 유의(p<0.01) 하게 증가하였다. 1명을 제외한 모든 환자에서 4주 내지 3 년 추적 검사 상 더 이상의 뇌졸중 재발은 없었는데 이는 과거의 다른 보고들4)16)19)에 비해 더 양호한 경향을 보였다. 가장 최근에 수술하여 극적인 증상의 호전을 보였던 1례를 Fig. 5. OA to AICA anastomosis. The OA is dissected on the ipsila-teral side, and a suboccipital craniectomy is performed. The AICA is dissected in its lateral pontine portion, at the level of the foramen of Luschka. An end-to-side anastomosis is completed in an area beyond the origin of perforators to the pons. 보고하고자 한다. 증 례 71세 남자 환자로 수년전 부터 좌측 반신마비가 일과성 허혈발작으로 있어 오다가 내원 2달 전 부터 점점 빈번하고 심하게 증상 발생하여 본원 신경과에 입원 후 보존적 치료 하였다. 자기공명영상 상 우측 중대뇌동맥 영역에 다발성 소와뇌경색(lacuna infarction)이 있었고, 뇌혈관조영술 상 우측 중대뇌동맥에 90%의 협착소견 보였으며 SPECT 상 우측 중대뇌동맥 영역에 혈류감소 소견을 보였다. 그러나 약물치료(정맥내 헤파린)에도 불구하고 증상은 점점 자주 나타나 심한 경우 하루에 3~4 차례씩 매일 발생하였고 수 술을 위해 본과로 전원 되었다. 수술을 위해 2~3일 준비하 는 중에도 하루에 여러 차례 증상이 발생 할 정도로 심한 Fig. 6. STA to SCA anastomosis. The largest STA branch is dissected to a distance of 15 cm from the tragus. Through a subtemporal craniotomy, the temporal lobe is elevated, and the tentorial incisura is exposed and transected. The perimesencephalic cistern is exposed, revealing the PCA, the fourth nerve, and the SCA. An end-to-side anastomosis is completed from the STA to the SCA at a point distal to the origin of the last branches to the mesencephalon. 상태였다. 수술 후 한달 째 증상의 재발은 한번도 없었고, 뇌혈관조영술 상 측두동맥을 통해 중대뇌동맥으로 양호한 측부순환이 형성되었으며(Fig. 7) SPECT 상 혈류는 거의 정상화 되 소견을 볼 수 있었다. Fig. 7. Pre (left) and postoperative (right) external carotid angiogram showing extensive filling of the entire middle cerebral artery system through the bypass. 122 Kor J Cerebrovascular Disease 4:119-23, 2002

5 결 중심단어 : REFERENCES 1) Ausman JI, Chou SN, Lee M. Occipital to cerebellar artery anastomosis for brain stem faction from vertebral basilar occlusive disease. Stroke 7:13-21, ) Ausman JI, Diaz FG, de los Reyes RA. Anastomosis of occipital artery to anterior inferior cerebellar artery for vertebrobasilar junction stenosis. Surg Neurol 16:99-102, ) Ausman JI, Lee MC, Chater N. Superficial temporal artery to superior cerebellar artery anastomosis for distal basilar artery stenosis. Surg Neurol. 12:277-85, ) Chater N. Results of neurosurgical microvascular extracranial-intracranial bypass for stroke: A decade of experience. West J Med 138:531-3, ) Diaz FG, Umansky F, Mehta B. Cerebral revascularization to a main limb of the middle cerebral artery in the Sylvian fissure. J Neurosurg 63:21-9, ) Donaghy P. Evaluation of extracranial-intracranial blood flow diversion, in Austin GM: Microsurgical anastomoses for cerebral ischemia. 론 Springfield, Charles C Thomas, 1976, pp ) EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med 313: , ) EC/IC Bypass Study Group. The international cooperative study of extracranial-intracranial arterial anastomosis: Methodology and entry characteristics. Stroke 16: , ) Holohan TV. Extracranial-intrcranial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Can Med Assoc J 144: , ) Lougheed WM, Marshal BM, Hunter M. Common carotid to intracranial internal carotid bypass venous graft. J Neurosurg 34:114-8, ) Nussbaum ES, Erickson Dl. Extracranial-intrcranial bypass for ischemic cerebrovascular disease refractory to maximal medical therapy. Neurosurgery 46:37-43, ) Powers WJ, Grubb RLJr, Raichle ME. Clinical results of extracranial-intracranial bypass surgery in patients with hemodynamic cerebrovascular disease. J Neurosurg 70:61-7, ) Sekhar LN, Bucur SD, Bank WO. Venous and arterial bypass grafts for difficult tumors, aneurysms, and occlusive vascular lesions: Evolution of operative management and improved results. Neurosurgery 44: , ) Spetzler R, Chater N. Occipital artery-middle cerebral artery anastomosis for cerebral artery occlusive disease. Surg Neurol 2:235-8, ) Sundt TM, Piepgras DG, Houser OW. Interposition saphenous vein grafts for advanced occlusive disease and large aneurysms in the posterior circulation. J Neurosurg 56:205-15, ) Whisnant JP, Sundt TM Jr, Fode NC. Long-term mortality and stroke morbidity after superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass operation. Mayo Clin Proc 60:241-6, ) Woringer E, Kunlin J. Anastomose entre la carotide primitive and le carotide intra-craniene ou le silicene par greffon elon le technique de la suture suspendue. Neurochirurgie 9:181-8, ) Yasargil MG. Microsurgery applied to neurosurgery. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, ) Yasargil MG, Yonekawa Y. Results of microsurgical extra-intra-cranial arterial bypass in the treatment of cerebral ischemia. Neurosurgery 1:22-4, 1977 Kor J Cerebrovascular Disease 4:119-23,

KISEP KOR J CEREBROVASCULAR DISEASE September 2000 Vo. 2, No 2, page 뇌동맥류수술을위한측두하접근법 이재환 허승곤 Subtemporal Approach for Cerebral Aneurysm Jae-Wha

KISEP KOR J CEREBROVASCULAR DISEASE September 2000 Vo. 2, No 2, page 163-70 뇌동맥류수술을위한측두하접근법 이재환 허승곤 Subtemporal Approach for Cerebral Aneurysm Jae-Whan Lee, MD and Seung-Kon Huh, MD Department of Neurosurgery,