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광현 학
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1 Research in Vestibular Science Vol. 10, Suppl. 2, December 2011 Symposium II pissn , eissn 추골기저동맥허혈 전남대학교의과대학신경과학교실 이승한 Vertebrobasilar Insufficiency Seung-Han Lee, MD Department of Neurology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Corresponding Author: Seung-Han Lee, MD Department of Neurology, Chonnam National University Medical School, 671 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: Fax: Copyrightc 2011 by The Korean Balance Society. All rights reserved. Transient ischemia within the posterior circulation supplied by the vertebrobasilar artery system is a common cause of episodic dizziness in older patients. Vertebrobasilar insufficieny (VBI) has been used as an umbrella term indicating a hemodynamic cause of all cases of posterior-circulation ischemia. VBI could show the characteristic combination of symptoms such as diplopia, visual field defect, ataxia, motor weakness, hearing loss and sensory change. However, occasionally vertigo can occur in isolation. The symptoms of VBI usually come on abruptly, last a few minutes, and then end abruptly, usually with minimal or no residual symptoms. As a rapidly advancing technology for noninvasive imaging of cerebral arteries like magnetic resonance angiography, conventional cerebral angiography has been substituted even though it is still the gold standard. VBI could be treated by a proper medical treatment with antiplatelet agents or anticoagulants and by a control of vascular risk factors (i.e., hypertension, diabetes, hyperlipidemia, smoking, etc.). Also there are increasing evidences that vertebrobasilar angioplasty and stenting may become important therapeutic strategies for large-artery vertebrobasilar disease. Research in Vestibular Science 2011;10 Suppl 2:S137-S142 Key Words: Vertebrobasilar insufficiency; Transient ischemic attack; Dizziness; Vertigo 서론혈관질환의위험인자인고혈압이나당뇨병을가진고령환자에서반복적이고일시적인어지럼이발생하고, 임상양상이 benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) 나 Meniere병등대표적인반복성어지럼양상에부합하지않는다면, 아마대부분의어지럼환자를진료하는의사들은척추기저동맥허혈 (vertebrobasilar insufficiency, VBI) 라는진단명을한번쯤은떠올릴것이다. 더구나이때발생하는어지럼이외에복시, 구음장애, 감각이상등다른신경학적이상소견이동반된다면, 더욱 VBI라는진단에가깝게된다. 그러나실제임상에서는고령층에서혈관위험인자의유병률이높고, BPPV와같은양성어지럼또한고령환자에서많은분포를보이기때문에이것만으로는증거를얻기에는불충분하다. 가장중요한단서가될수있는동반되는신경학적증상의유무또한잔존하는증상이없는무증상기 (interictal period) 에환자가병원을찾아오기가쉽고, 환자의주관적인기억에의존해야하기때문에정확한진단에이르기어려운경우가많다. 정의및병태생리뇌의혈액순환계는크게경동맥 (carotid artery) 를통하여전뇌동맥및중뇌동맥으로이러지는전방순환계 (anterior S137

2 Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 2, Dec circuation) 와이에상응하는 2개의척추동맥으로부터하나로이어지는기저동맥이후방순환계 (posterior circulation) 의핵심이다. 통상후방순환계에혈류역동학적 (hemodynamic) 으로허혈을초래할수있는다양한원인들을통틀어서 VBI라는용어로사용하였다 년대에접어들면서보다세분화된임상연구나다양한뇌영상기술의발달과더불어 VBI의임상양상, 원인, 발병기전, 치료등여러가지측면에서기존의개념은좀더세분화되었다. 다시말하면현재사용하는 VBI라는용어는일종의포괄적인용어 (umbrella term) 로서여러문헌에서사용되어왔던 vertebra-basilar ischemia, 4 basilar insufficiency, 5 vertebro-basilar transient ischemic attack (VB TIA) 는물론쇄골하동맥도혈증후군 (subclavian steal syndrome), 회전성추골동맥증후군 (rotational vertebral artery syndrome) 등후방순환계허혈을초래할수있는다양한질환들이 VBI에포함된다. 즉좁은의미에서는후방순환계의혈전증으로발생하는간헐적인허혈증상에서부터, 좀더광범위하게는물리적으로고개회전이나외부로압력에의해후방순환계가눌리면서발생하는허혈까지 VBI의범주에포함될수있다. 1946년 Kubik과 Adams 6 는기저동맥의폐색 (occlusion) 을가진환자들의사후부검소견을통해, 이러한상황의임상적인위급성및나쁜예후등을언급하였다. 내경동맥폐색환자에서 TIA와함께뇌졸중의임박 (impending stroke) 의위험성이알려진후, 7 많은학자들은이러한개념을후방순환계에도적용하여후방순환계의 TIA에대한임상적인중요성을언급하게되었고, 점차적으로 VBI란용어를사용하게되었다. 3,8 통상 VBI의주요증상으로현훈을포함한어지럼의발생을언급하고있다. Williams와 Wilson 5 은기저동맥의혈전증의경우현훈과함께균형장애가같이동반된다고하였다. 1995년 Baloh 9 는 VBI를좀더체계적으로기술하였다. 우선 VBI 때나타나는고립성어지럼 (isolated dizziness) 의특징적인병력을다음과같이기술하였는데, 1) 고혈압및당뇨병과같은뇌졸중의위험인자를가진노인연령층, 2) 수분미만에저절로사라지는어지럼및 3) 추골기저동맥의동맥경화성협착 (stenosis) 내지폐색등이다. 그리고어지럼외에동반되는증상에대해서도자세히기술하였다. 단지척추기저동맥의이상만이 VBI를유발하는것은아니다. 전방순환계내경동맥의협착및폐색이있는환자에서경동맥내막절제술 (carotid endarterectomy, CEA) 를시행한후환자의어지럼이호전된경우들이상당수보고되어 있고, 여기서어지럼의호전을설명할수있는가능한기전으로는후방순환계로부터전방순환계로의비정상적인 shunt로인한후방순환계의허혈이 CEA 시행후에전방순환계가개선됨에따라 VBI가호전되었을가능성이다. 10 또한가지잘알려진 shunt에의한 VBI로는쇄골하동맥도혈증후군이있다. 즉쇄골하동맥의기시부협착이나폐색에따라팔로가는혈류가추골동맥으로부터의역행하는혈류 (retrograde flow) 에의존하게되고결국은후방순환계의허혈이유발되는것이다. 혈류역동학적원인외에도신체의외부또는자세변환등에의해척추골, 탈출된추간판등내부구조물에물리적으로후방순환계의허혈이유발되는경우도있다. 대표적인예가고개회전에의해두경부연결부 (craniocervical junction) 에서척추동맥이압박되어허혈이나뇌졸중이유발되는경우로회전성추골동맥협착또는 "bow hunter syndrome" 으로명명되는질환이다. 11,12 또다른경우로는중년여성에서주로미용실에서머리를감는과정에서목의과신전 (hyperextension) 및머리를뒤로젖히는자세에의해 VBI나뇌졸중이유발되는 "beauty parlour syndrome" 이라불리는경우가여기에해당한다. 13 다시한번정리하면좁은의미의 VBI는 VB TIA라고도할수있으며, 전형적인 TIA가후방순환계에국한된개념으로이해되고, 주된기저질환으로는척추기저동맥의동맥경화증 (atherosclerotic thrombosis 및 artery-to- artery embolism) 으로이해할수있다. 좀더넓은의미의 VBI는척추기저동맥의협착에의한증상은물론물리적인원인 ( 예, rotational vertebral artery syndrome, beaurty parlour syndrome 등 ) 이나혈류역동학적원인 (subclavian steal syndrome, shunt to the anterior circulation 등 ) 을포함하는개념으로생각해볼수있다. 척추기저동맥의혈관이상을초래하는원인들 VBI의혈관이상의원인으로는색전 (embolism), 대동맥죽상경화증 (large-artery atherosclerosis), 소혈관질환 (small vessel disease), 동맥박리 (arterial dissection) 등으로크게생각해볼수있다. 2 흔한원인은아니지만기타질환으로는섬유근형성이상 (fibromuscular dysplasia), 혈액응고이상 (coagulopathy), 혈관염 (vasculitis) 등을생각해볼수있다. 2 색전원 (embolic source) 은심장, 대동맥, 척추기저동맥이될수있다. 동맥경화증의경우인종이나성별에따라양상이조금씩다를수 S138

3 이승한. 추골기저동맥허혈 있다. 예를들어한국인을포함한동양인이나흑인의경우백인에비해두개내혈관에동맥경화증이심한양상을보이는것으로알려져있다. 2 소혈관질환의경우고혈압에의한소동맥의지방유리질증 (lipohyalinosis) 가원인이될수있고, 14 기전은모동맥의동맥경화증이지만여기서분지하는소혈관의기시부를막는경우는소혈관질환의양상으로발현하기도한다. 동맥박리의경우두개외 (extracranial) 척추동맥은자유롭게움직일수있는부분이므로가장흔히손상될수있는부위이며, 허혈증상외에도후두부에심한두통이발생할수있는특징이있다. 15 증 VB TIA는현훈등어지럼을단독적인증상으로가지기도하지만, 특징적으로여러가지신경학적증상들의조합으로발생한다. 전형적인 VB TIA에서발생하는증상들은선행하는인자없이갑작스럽게발생하여통상수분간지속되다가남아있는증상이없거나경미한상태로급속히호전되기때문에, 사실이러한임상양상자체가내이질환에서는흔히볼수없는증상이긴하다. VBI의증상으로는어지럼, 현훈, 두통, 구토, 복시, 시야및시력장애, 실조증, 감각이상, 운동마비등다양한증상을나타낼수있다. 2 좀더구체적 Table 1. Frequency of symptoms associated with vertigo in patients with vertebrobasilar insufficiency (adapted from Baloh RW. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:114-7) 상 Symptoms Visual (diplopia, visual illusions and hallucinations, field defects, etc.) Patients (n=42) 29 (69) Drop attacks 14 (33) Unsteadiness, incoordination 9 (21) Extremity weakness 9 (21) Confusion 7 (17) Headache 6 (14) Hearing loss 6 (14) Loss of consciousness 4 (10) Extremity numbness 4 (10) Dysarthria 4 (10) Tinnitus 4 (10) Perioral numbness 2 (5) Values are presented as number (%). 으로실제척추기저동맥의협착환자에서흔한증상은운동마비, 보행이나사지의실조증, 안구운동마비, 구마비정도이다. 즉, 어지럼외에도다양한신경결손증상들이동반될수있고, 동반증상여부의확인은다른양성재발성어지럼과의감별에중요한 point가된다. Grad와 Baloh 16 는 VBI 환자에서어지럼외에동반되는다른증상들을좀더체계적으로기술했는데, 복시나시야장애등시각증상이가장흔했고 (69%), drop attack (33%), 자세불안정이나부조화 (21%), 근력저하 (21%), 착란 (17%), 두통 (14%), 청력소실 (14%) 순이었다. 기타증상으로는의식소실, 말단이상감각, 구음장애, 이명, 입주변감각이상들이있었다 (Table 1). VBI 에서고립성어지럼 (isolated dizziness in VBI) VBI에서어지럼이단독적인증상으로발현하는경우가실제환자를접하는임상의사에게가장진단이까다로운경우일것이다. Fisher 17 의보고에서는 112명의기저동맥폐색환자중 86명 (77%) 에서어지럼이관찰되었다. 64명 (57%) 에서어지럼은초기증상으로관찰되었고, 약 1/4에서는어지럼이초기단독증상으로나타났다고하였다. 이후 Grad와 Baloh 16 의보고에따르면 VBI로확진된 42명의환자중 62% 에서적어도한번이상의고립성어지럼을보였고, 19% 에서어지럼이 VBI의초기증상으로나타났다고하였다. 이러한문헌들을종합해보면 VBI의약 1/5내지 1/4에서어지럼이단독증상으로나타날수있다고생각해볼수있다. 따라서이러한환자에서조기에 VBI를진단해내고뇌졸중의발생을예방하는것이무엇보다중요한일이라고할수있다. New England Medical Center Posterior Circulation Registry (NEMC-PCR) 에서는 87명의기저동맥폐색환자중 47명 (54%) 에서현훈을포함한어지럼이관찰되어앞선보고들에비해약간낮지만유사한빈도를보였다. 2 그러나단독적으로어지럼만을보이는기저동맥폐색은 1% 미만이라고하였다. 18 이러한결과는앞선 Fisher 및 Grad의보고와는상반된것처럼생각된다. 하지만이결과가뇌졸중등록지 (stroke registry) 의분석을토대로한것으로서급성기외에도일정기간동안추적관찰한기록이었을가능성을감안해본다면, 결국초기에고립성어지럼만있던 VBI 환자도장기적으로는다른신경학적결손이동반되고, 뇌졸중에이를 S139

4 Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 2, Dec 수있다고볼때조기진단이중요성을다시한번되새길수있다. 한편 Caplan 등 8 이 3-6주이상지속되는반복적인어지럼이있는환자에서만약다른신경학적이상증상이동반되지않은다면이는심각한척추기저동맥질환에의해유발되는것은아니라고했던의견에도부합하는결과로생각할수있겠다. 2 VBI에서어지럼의기전 VBI에서현훈을포함한어지럼이내이의허혈에서오는것인지, 아니면뇌간의전정신경핵또는전정소뇌의허혈에의한것인지논란이있을수있다. 혈관계에서보면우선전하소뇌동맥 (anterior inferior cerebellar artery, AICA) 와후하소뇌동맥 (posterior inferior cerebellar artery, PICA) 영역의허혈이어지럼의주요한원인혈관이될것으로판단된다. 우선 AICA는말단가지인내이동맥 (internal auditory artery, IAA) 을통해서내이에혈류공급을하고있고, 또다른분지들은뇌간 ( 특히 lateral pons) 과소뇌의타래 (flocculus) 에각각혈류공급을하고있다. 특히내이는고에너지대사과정을요하면서도측부순환이충분하지않아서일과성허혈에민감하다고할수있다. 19 단독적인어지럼이있는환자에서 AICA와 PICA가분지하는사이지점의척추 -기저동맥접합부에서동맥경화성폐색이발견되어결국 AICA 영역의저관류가 VBI에서반복적인어지럼의원인이될것이라는보고가있다. 20 또한추골동맥에이상이있으면서동맥대동맥색전증 (artery-to-artery embolism) 이발생하여내이동맥의폐색이유발된경우도보고되어있어서, 21 VBI 환자에서다양한기전에의해 AICA 영역에허혈이유발될수있고이는단독적인어지럼의원인이될것으로생각된다. PICA 또한뇌간 ( 특히 lateral medulla), 소뇌의결절과목젖부위에혈류공급을하므로이부위의허혈증상도전정신경핵이나전정소뇌에영향을미쳐현훈을포함한어지럼을유발할수있다. 특히 PICA 내측분지 (medial branch) 허혈의경우다른증상없이어지럼과자세불안만을주증상으로나타낼수있다. 영상진단 VBI의진단은앞서언급한병력및증상에대한조사외에결국뇌영상검사를통해척추기저동맥의이상을객관적 으로확인하는것이중요한 point가된다. 척추기저동맥을확인할수있는영상의학검사에는 computed tomography angiography (CTA), magnetic resonance angiography (MRA), 뇌혈관조영검사 (conventional cerebral angiography) 등이대표적이다. 현재까지는뇌혈관조영검사가가장신뢰할수있는검사방법으로알려져있지만, 검사자체가침습적이기때문에 MR 및 CT 혈관촬영술이많이이용되고있고, 영상기술의발달과더불어해상도또한많이향상되어진단에널리이용되고있다. 경두개초음파검사 (transcranial doppler) 로척추기저동맥의혈류등을확인하는방법도진단에도움을줄수있으나, AICA나 PICA 같이보다작은혈관들은혈류를측정하기어려운제한점이있다. 기능적인뇌영상, 즉뇌관류상태를알수있는영상의학적, 핵의학적검사방법또한진단에도움을줄수있다. 이러한관류영상 (perfusion images) 에는 CT perfusion, MR perfusion, 단일광자단층촬영 (single photon emission computed tomography, SPECT) 등이있다. 다른신경학적증상을동반하는 VBI의경우는가능한빨리 magnetic resonance imaging (MRI) 및 MRA 등영상검사를시행해야겠지만, 고립성어지럼만을가지는환자, 즉 VBI의진단이모호한경우에는어느시점에어떤검사를시행해야할지고민이된다. 이러한경우에대한명확한 guideline 등은확인하기어려웠다. 우선고립성어지럼만반복적으로 3주이상지속된경우는심각한척추기저동맥질환이있을가능성은낮다는보고 2,8 에준해증상지속기간이검사여부를판단하는기준이될수있겠다. 조금은다른경우이지만최근보고된문헌에의하면단독적인자세변환성현훈이나어지럼을호소하는원인불명의환자에서 55세이상, 남자, 뇌졸중이나 TIA의병력, 허혈성심질환, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연력, 스트레스, 운동부족 ( 주당 4시간미만 ) 중적어도 3개이상의요건을충족하는경우 MRA 등영상검사가권고된다고하였다. 22 즉고립성어지럼의경우에서도뇌혈관질환의위험인자들을충분히검토한후임상의사의판단에따라영상검사를시행하는것이좋을것으로판단된다. VBI에서전정기능검사뇌졸중이아닌 VBI 단계에서체계적으로전정기능검사를시행한연구는그리많지않다. Grad와 Baloh 16 의보고에따르면 VBI의약 26% 에서온도안진검사에서말초성전정 S140

5 이승한. 추골기저동맥허혈 기능이상의대표적징후인일측성반고리관마비 (unilateral canal paresis) 의소견이관찰되었다. 그리고 12% 에서암실에서눈을떴을때관찰되는말초성자발안진, 5% 에서수직성이며 fatigability가없었던중추성체위안진 (central positional nysatgmus) 을보였다고했다. 또다른문헌에서는 VBI 환자 20명과 non-vbi 환자 20명간의비교에서원활추종운동에해당하는 eye tracking test에서 VBI환자의경우더높은빈도의이상소견을보였다고보고하였다. 23 그리고이러한원활추종운동의이상은척추기저동맥영역의뇌혈류이상의민감한척도가될수있다고보고하였다. 24 하지만이러한부분에대해서는좀더많은대상을통한추가연구가필요할것으로판단된다. 치료통상적으로혈류역동학적 shunt 및추골동맥압박에의한 VBI를제외한, 즉 VB TIA의경우에는뇌경색의재발을위해시행하는항혈전요법이주요치료방법이된다. 항혈전요법은혈소판기능을억제하는항혈소판제 (antiplatelet) 요법과혈액응고과정을차단하는항응고제 (anticoagulation) 요법으로대별될수있다. 우선항혈소판요법에대표적인약물들은아스피린이다. 아스피린에순응도가높지않거나사용이금지되어있은경우 clopidogrel이나 cilostazol 등을대신사용해볼수있다. 25 항응고요법에쓰이는약물로는와파린 (warfarin) 및헤파린등이있다. 항응고요법은뚜렷한색전원이있는경우재색전을막아주는측면에서의미가있을것이며, VBI 환자에서는심방세동이있는경우, 척추기저동맥에동맥박리가있으면서 VB TIA가나타나는경우등에고려해볼수있을것이다. 약물치료외에일부에서는추골기저동맥협착이있는경우경피적혈관성혈술 (percutaneous transluminal angiplasty, PTA) 나스텐트의삽입이증상을경감시키고, 후방순환계의혈류를개선하는데효과적이라는보고들도있지만, 22 Cochrane database의 systematic review에의하면아직은그증거는충분치않은것으로되어있다. 22 무엇보다중요한것은위험인자조절을병행하는것이다. 위험인자조절중뇌졸중의 1차예방에서특히강조되어야할것이고혈압이다. 뇌졸중의약 50% 가고혈압과관련된것으로평가될만큼고혈압은중요한위험인자이다. 식이습관도중요한요인이다. 연구결과에서과도한지방섭취, 과도한소금섭취, 비타민 B12/B6/ 엽산부족등이뇌 졸중의위험을증가시키고비타민 C나칼륨등이감소시킨다고보고되었다. 회전성추골동맥증후군환자에서약물치료나목돌림의제한등으로만치료할경우약 50% 정도가뇌경색이나다른신경학적이상소견이발생한다는보고가있으므로, 특히나이가젊고발작이비교적자주있으며, 추골동맥의압박이심하게관찰되는경우는수술적감압술을고려해야한다. 11 REFERENCES 1. Caplan L. Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow. The Thomas Willis Lecture Stroke 2000;31: Savitz SI, Caplan LR. Vertebrobasilar disease. N Engl J Med 2005;352: Siekert RG, Millikan CH. Syndrome of intermittent insufficiency of the basilar arterial system. Neurology 1955;5: Williams D. Vertebro-Basilar Ischaemia. Br Med J 1964;1: Williams D, Wilson TG. The diagnosis of the major and minor syndromes of basilar insufficiency. Brain 1962;85: Kubik CS, Adams RD. Occlusion of the basilar artery; a clinical and pathological study. Brain 1946;69: Fisher M. Occlusion of the internal carotid artery. AMA Arch Neurol Psychiatry 1951;65: Caplan LR. Vertebrobasilar disease. Time for a new strategy. Stroke 1981;12: Baloh RW. Vertebrobasilar insufficiency and stroke. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112: Humphries AW, Young JR, Beven EG, Lefevre FA, Dewolfe VG. Relief of Vertebrobasilar Symptoms by Carotid Endarterectomy. Surgery 1965;57: Choi KD, Shin HY, Kim JS, Kim SH, Kwon OK, Koo JW, et al. Rotational vertebral artery syndrome: oculographic analysis of nystagmus. Neurology 2005;65: Sorensen BF. Bow hunter's stroke. Neurosurgery 1978;2: Weintraub MI. Beauty parlor stroke syndrome: report of five cases. JAMA 1993;269: Fisher CM. The arterial lesions underlying lacunes. Acta Neuropathol 1968;12: Mokri B, Houser OW, Sandok BA, Piepgras DG. Spontaneous dissections of the vertebral arteries. Neurology 1988;38: Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84 cases. Arch Neurol 1989;46: Fisher CM. Vertigo in cerebrovascular disease. Arch Otolaryngol 1967;85: Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, Tapia J, Pazdera L, Chang HM, et al. New England Medical Center Posterior Circulation registry. Ann Neurol 2004;56: Kim JS, Lopez I, DiPatre PL, Liu F, Ishiyama A, Baloh RW. S141

6 Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 2, Dec Internal auditory artery infarction: clinicopathologic correlation. Neurology 1999;52: Fife TD, Baloh RW, Duckwiler GR. Isolated dizziness in vertebrobasilar insufficiency: clinical features, angiography and follow-up. J Stroke Cerebrovasc Dis 1994;4: Choi KD, Chun JU, Han MG, Park SH, Kim JS. Embolic internal auditory artery infarction from vertebral artery dissection. J Neurol Sci 2006;246: Moubayed SP, Saliba I. Vertebrobasilar insufficiency presenting as isolated positional vertigo or dizziness: a double-blind retrospective cohort study. Laryngoscope 2009;119: Shigeta T, Nakagawa T, Takashima T, Yamane H, Nakai Y. Clinical value of MRA analysis of the vertebrobasilar system in vertiginous patients. Acta Otolaryngol Suppl 1998;538: Nakagawa T, Yamane H, Nakai Y, Shigeta T, Takashima T. Quantitative analysis of correlation between smooth pursuit and vertebrobasilar hemodynamics. Acta Otolaryngol Suppl 1998;538: Cloutier JF, Saliba I. Isolated vertigo and dizziness of vascular origin. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008;37: S142

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Microsoft Word doc online ML Comm DOI 10.3342/kjorl-hns.2007.50.12.1098 추골뇌기저동맥순환부전을동반한어지럼환자의임상양상 동아대학교의과대학이비인후과학교실 장윤석 강명구 Clinical Features of the Dizzy Patients with Vertebrobasilar Insufficiency Yoon Seok Jang, MD and