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은우 영
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1 J Korean Balance Soc 006;()9 말초성어지러움과유사한임상양상을보이는소뇌경색환자에대한임상적교찰 성균관대학교의과대학강북삼성병원이비인후과학교실 이승석, 반재호, 박치열, 이노희, 이종규 Clinical anifestations of Cerebellar Infarction imicking Unilateral Vestibulopathy SeungSuk ee,.d., JaeHo Ban,.D., CheeYeul Park,.D., NoHee ee,.d., JongKyu ee,.d. Department of Otolaryngology, Kangbuk Samsung edical Center, Sungkyunkwan University School of edicine, Seoul, Korea Background and Objectives: Pseudolabyrinthine symptom without any other accompanying neurologic symptoms or signs occur with cerebellar infarction. The prognosis and management of cerebellar infarction differ from those of vertigo associated with unilateral vestibulopathy. The objective of study was to analyze the clinical symptoms of cerebellar infarction mimicking unilateral vestibulopathy according to the infarction territory. aterials and ethod: Among 7 patients who showed pseudolabyrinthine symptoms or signs, 8 patients were diagnosed cerebellar infarction on I between January 00 and October 006. Out of the 8 patients, 9 patients accompanying with focal neurologic symptoms or signs in early stage were excluded, and a retrospective analysis of total 19 patients was done through chart reviews. Using diffusionweighted imaging, we divided 19 patients into two groups, AICA and PICA territory infarction. Clinincal features, outcome of audiologic and vestibular function test were compared between the groups. esults: Among the 19 subjects, 10 were males and 9 were females, the mean age was 6.1±.0. On I, (6.%) subjects showed infarction in unilateral AICA territory, 1(7.7%) in unilateral PICA territory. In the patients with AICA territory infarction, audiological tests confirmed unilateral sensorineuronal hearing loss in all subjects. On VENG, / (80%) demonstrated horizontal or mixed horizontal torsional spontaneous nystagmus, and / (80%) had a canal paresis to caloric stimulation. In several days of hospital stay, / (60%) showed new neurologic signs, facial numbness. In the patients with PICA infarction, there was no hearing change. On VENG, 1/1(8.7%) demonstrated horizontal or mixed horizontal torsional spontaneous nystagmus, and 7/1 (0%) had a canal paresis to caloric stimulation. In several days of hospital stay, 10/1 (71.%) accompanied with cerebellar ataxia. Conclusion: Cerebellar infarction simulating unilateral vestibulopathy is more common than previously thought. Early recognition of the cerebellar infarction showing pseudovestibular symptom may allow specific management. Also taking into account that clinical features differ by infarction territory will assist in determining the patient s status of the disease. Key Words : Cerebellum, Infarction 교신저자 : 반재호 서울시종로구평동 108 강북삼성병원이비인후과 Tel: , ax: miffy@hananet.net

2 Analysis of Clinical anifestations in Cerebellar Infarction 서론일측성전정신경병증은한쪽말초신경계의구심성신호의소실이양쪽전정신경핵간의흥분성차이를만들어한쪽으로회전할때와같은안구운동과자세의변화가발생하고심한자율신경계증상을동반한다. 199년 Hallpike 등 1) 은이러한현훈을보이는질환군을말초전정계에국한된기질적질환으로생각하면서전정신경절염 (vestibular neuronitis) 으로명명한바있으며, 동반증상이나병인에따라현훈을동반한돌발성난청, 미로염, 신경미로염등과같은용어도사용되었다. 원인은불명확한경우가많으나바이러스감염이나내이를공급하는혈관분지의허혈로인한한쪽성기능감소가기전으로생각된다. ) 이중추골기저동맥영역의허혈에의한소뇌경색의경우일측전정신경병증과감별이어려운경우가있다. 소뇌경색은부위에따라보행장애, 구음장애, 청력감소및안 면감각저하, 심한경우의식의변화도동반될수있으나, 뇌간의병변없이소뇌하부에국한된경우는급성회전성현훈, 오심, 구토, 청력저하등의증상만을보여급성말초성전정장애로오인되기쉽다. ) 소뇌의해부학적위치상경색으로발생한부종이뇌간에직접적이고치명적인영향을미칠수있으므로, 초기에가성미로증상 (pseudo labyrinthine symptom) 만을보인소뇌경색환자를조기에감별하고, 신속한치료를시행하는것이중요하다. 이에저자들은초기에가성미로증상만을호소하여일측성전정신경병증을의심했으나소뇌경색으로최종진단된환자를대상으로경색영역별임상양상을분석하였다. 재료및방법 00년 1월부터 006년 10월까지강북삼성병원이비인후과에서일측성말초전정신경병증을의심하여 Table 1. Clinical profiles and datas of 19 patients with cerebellar infarction presenting as labyrinthine symptom. Sex Age Site CP Vascular isk actors Duration of SN PTAs (db) Symptom progression AICA territory infarction , D,, D acial numbness acial numbness acial numbness PICA territory infarction D D PHS A, D, D, rd AV block Arrhythmia, D D : male, : female, : left, : right, CP: canal paresis, PHS: past history of stroke, D: diabetus milletus, : hypertension, AV block: atrioventricular block, A: atrial fibrillation, SN: spontaneous nystagmus, PTA: pure tone audiometry,

이승석외 비디오안진검사를시행한 7명중 8명이소뇌경색으로진단되었는데, 이들중의식저하나소뇌성실조, 구음장애등신경학적증상이동반되었거나, 소뇌성실조에대한평가로실시한손가락코검사 (finger to nose test), 발뒤꿈치정강이검사 (heel to shin test) 에서이상이확인된경우, 통상적으로사용하고있는정신수준단계 (mental status)

3 이승석외 비디오안진검사를시행한 7명중 8명이소뇌경색으로진단되었는데, 이들중의식저하나소뇌성실조, 구음장애등신경학적증상이동반되었거나, 소뇌성실조에대한평가로실시한손가락코검사 (finger to nose test), 발뒤꿈치정강이검사 (heel to shin test) 에서이상이확인된경우, 통상적으로사용하고있는정신수준단계 (mental status) 에서정상의식수준을보이지못한 9명을제외한나머지 19명의의무기록을분석하였다. 즉, 신경학적증상이없는미로증상만을보이는소뇌경색환자를대상군으로하였다. I상경색영역에따라 SCA 경색, AICA 경색, PICA 경색으로분류하고양측성유무도확인하였다. 또한중추성어지럼증의위험인자인고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장병, 뇌졸중의과거력을확인하였고, 빈도및임상양상의차이를조사하였다. 순음청력검사는 199년 AAOHNS에서정한기준에따라청력역치를정의하였고, 6) 비디오안진검사결과를분석하여자발안진, 주시안진, 냉온교대검사를통한반규관마비 (canal paresis, CP) 를조사하였다. 반규관마비 (CP) 는좌측귀의반응과우측귀의반응의차이를전체반응의합에대한비율로나타낸것으로차이가 % 이상이면비정상으로정의하였다. 7) 소뇌경색으로진단받은이후에나타난신경학적증상의발생유무와, 헤파린치료후증상의호전여부에대해서도조사하였다. 결과초기에가성미로증상만을보인소뇌경색환자는총 19명으로남성이 10명, 여성이 9명이었다. 연령분포는 1~7세 (6.1±.0) 였고, 환자의기저질환은고혈압을비롯한심혈관계질환이 1예, 당뇨가 9예, 뇌졸중의과거력이 1예에서관찰되었다 (Table 1). 경색의분포는 예에서일측전하소뇌동맥 (anterior inferior cerebellar artery: AICA) 영역, 1예에서일측후하소뇌동맥 (posterior inferior cerebellar artery: PICA) 영역의경색을보였으며, SCA (superior cerebellar artery: SCA) 영역의경색은 1예도없었다 (Table 1) (ig. 1). AICA 영역의경색의경우청력검사에서 명의환자모두에서일측전농소견을보였고, 추적검사를시행하지못한 1명을제외한 명은헤파린치료후 1~6 개월사이에청력이호전되었다. 전정기능검사상 / (80%) 환자에서편측으로향하는수평혹은수평, 회전성의자발안진이관찰되었고, 주시유발안진 (gaze evoked nystagmus) 은 / (0%) 에서관찰되었으며, cogwheel 안진이 1/ (0%), 겨냥장애 (saccadic dysmetria) 가 / (60%), 온도안진검사결과 / (80%) 에서반규관마비값이증가되어있었다 (Table ). 입원경과중 / (60%) 에서 ~7일 ( 평균 일 ) 후에새롭게안면감각저하가관찰되었고, 자발안진의지속기간은 ~일 ( 평균.일 ) 이었다 (Table 1). ig. 1. Brain I Tweighted axial image. (A) Acute infarction of unilateral AICA territory. (B) Acute infarction of unilateral PICA territory.

4 Analysis of Clinical anifestations in Cerebellar Infarction Table. Outcomes of VENG findings according to the territory of cerebellar infarction SN GEN CN SD HSN Increased value of CP AICA PICA / (80.0%) 1/1 (8.7%) / (0.0%) 8/1 (7.1%) 1/ (0.0%) /1 (8.6%) / (60.0%) 7/1 (0.0%) /1 (1.%) / (80.0%) 7/1 (0.0%) SN: spontaneous nystagmus, GEN: gaze evoked nystagmus, CN: cogwheel nystagmus, SH: Saccadic dysmetria, HSN: perverted head shaking nystagmus, CP: canal paresis. PICA 경색환자의청력검사에서 예에서정상청력, 7예에서경도난청, 예에서는중등도의난청소견이양측, 대칭성으로관찰되었으나양측성난청소견을보였던 9명은어지러움과동반된청력감소가아닌이전부터서서히진행되었던난청이었다. 환자들중이전에중이염을앓거나돌발성난청이있었던경우는없었으며, 전정기능검사에서는 1/1 (8.7%) 에서편측으로향하는수평혹은수평, 회전성의자발안진이관찰되었고, 주시유발안진은 8/1 (7.1%) 에서관찰되었으며, cogwheel 안진이 /1 (8.6%), 겨냥장애 (saccadic dysmetria) 가 7/1 (0%), 두진후이상안진 (perverted head shaking nystagmus) 이 /1 (1.%) 에서관찰되었다. 온도안진검사결과 7/1 (0%) 에서반규관마비값이증가되어있었다 (Table ). 입원경과중 10/1 (71.%) 에서 ~6일 ( 평균.일 ) 이후에소뇌실조가관찰되었고, 자발안진의지속기간은 1~8일 ( 평균.86일 ) 이었다 (Table 1). 고 찰 급성현훈을호소하는환자에서는먼저중추성병변에의한것이아닌지를감별해야하며이를위해서는주의깊은병력청취와이학적검사, 필요한경우검사실및영상진단이필요하다. 실제이비인후과진료에서미로염이나어지러움이동반된돌발성난청으로생각하였으나이후소뇌경색으로진단되었던여러증례가보고되는바와같이, 미로증상만을보이는소뇌경색환자의감별은매우중요하다. 8)9) 본연구에서는미로증상으로안진검사를시행하였던 7명중소뇌경색으로진단받은환자가 8명 (10.%) 이었고, 이중신경학적증상을동반하지않았던소뇌경색환자는 19명 (6.9%) 로나타났다. 즉일 측성전정신경병증으로생각하고이비인후과진료를먼저보게되는환자중약 ~10% 정도에서소뇌경색환자가있을수있음을보여준다. 동반된신경학적증상으로인해대상군에서제외된 9명을영역별로구분하면, SCA영역이 예로의식저하및구음장애가동반되었고, PICA 영역이 예로그중 예는의식저하, 나머지 예는얼굴감각이상및체간실조가동반되었다. 대상군에포함된 19명의영역별분포는 PICA 영역인경우가 1예 (7.7%) 로가장많았고, SCA영역은한예도없었다. 흔히소뇌경색의영역별빈도는 PICA, SCA 영역이대부분을차지하고 AICA 영역은드문것으로알려져있으나, ) SCA에경색이있는경우는대부분의식장애및운동장애가동반되기때문에본연구의대상군에는한예도포함되지않은것으로생각되며, 반면 PICA 경색은작은부위에경색이국한된경우다른증상이동반되지않을가능성이높기때문에비율이높았던것으로보인다. 10) 또한 AICA 상대적인비율이높은이유는의식저하등신경학적증상의동반가능성이적고, 급격한청력소실등이비인후과질환으로의심될수있는소인이많기때문인것으로보인다. 청력검사에서일측성난청을보였던환자는총 명으로, 이들모두 AICA영역의경색환자였다. 이는와우의혈행을담당하는미로동맥이전하소뇌동맥에의해유일한혈류를공급받고있다는것과연관지어설명할수있다. 국외에서는급성돌발성난청및어지러움이주증상인전하소뇌동맥영역의소뇌경색 1예를보고하였고, 11) 국내에서는어지러움을동반한돌발성난청과유사한경과를취하는환자에서혈관촬영을시행한결과급성전하동맥경색으로확진한 1예를보고한바있다. ) 전하소뇌동맥영역의경색이있을

5 이승석외 때난청의발생빈도에대해서는 0~% 로보고되고있으며 1) 본연구에서는 AICA 경색에난청이모두동반되었으나, 대상군의수가작고, 가성미로증상을보인소뇌경색환자로대상군이한정되었기때문에, AICA 영역경색이 % 청력소실을동반한다고볼수없으며, 다만이비인후과로내원하게되는소뇌경색환자에서청력소실이 AICA 경색환자의임상적인특징이될수는있겠다. 치료후청력회복여부역시연구마다차이를보인다. Zagner 등 1) 은증례보고를통해 1예에서는청력이호전되었으나, 1예에서는청력감소가더욱심해졌다고보고하였고, 국내보고에서도청력회복여부에대한결과는호전을보인경우와증상이지속되었던경우로결과가나뉘었다. 9,10) 본연구에서는경과관찰이중단된 1예를제외한나머지 예에서 1~6개월사이에청력이호전되었다. 즉소뇌경색으로인해청력소실을보이는경우에도적절한치료후에는호전될수있으며, 청력회복이가능한경우및회복까지의기간에대해서는추후전향적인연구가필요할것으로생각된다. 전정기능검사에서는 19예중 16예 (8.%) 에서수평안진혹은수평회전복합안진이관찰되어말초성안진과의감별은힘들었고, 이를경색의영역별로나누어보면, AICA 경색의경우 / (80%), PICA 경색의경우 1/1 (8.7%) 로영역별차이는보이지않았다. 주시유발안진역시양군간차이를보이지않았다. 두진후이상안진, cogwheel 안진, 겨냥장애등도다수관찰되었는데, 이는일측성말초신경병증에서는일반적으로나타나지않는중추성병변을의심케하는특징으로이에대해서는추후연구가필요할것으로생각된다. 1) 반규관마비는전정기관의대칭성을확인하고말초성질환의감별에유용한검사로알려져있으며, ee 1) 의연구에따르면반규관마비값은소뇌경색환자에서증가하지않기때문에말초성병변과의감별이기준이될수있다고하였다. 그러나본연구에서는 11/19 (7.9%) 에서반규관마비값이증가되어있어다른결과를보였다. 이를경색영역별로구분해보면 AICA 경색인경우 / (80%), PICA 경색인경우 7/1 (0%) 에서비정상소견을보여 AICA 경색의경우에서상대적으로높은비율을보였다. 반규관마비값 이증가한비율이높게나타난이유는기준값을 % 로설정하여 ~0% 사이에값이존재하였던 PICA 경색환자 명이비정상군에포함되었고, AICA 경색인경우혈류부족으로인해일측전정기관의기능저하를보일수있는데, 본연구의경우 AICA 경색의상대적인비율이높았기때문이다. 16) (Table 1) 뇌간의병변없이초기병변이소뇌의일부에국한된경우, 증상의진행없이호전되는경우도있으나, 경색이진행되면병변의위치나정도에따라여러가지신경학적증상이발생할수있다. 본연구에서는평균 일정도가지난후 70% 의환자에서안면감각저하, 소뇌실조등이관찰되었는데, 이처럼시간이지나면서신경학적증상이나타나는이유는이미증상이존재하였으나어지럼, 청력감소와같은급성증상으로인해인식을하지못하였을가능성, 전정핵의기능만소실되었다가병변이확대되면서나타났을가능성등을생각할수있다. AICA영역의경색의경우의식장애가동반될가능성은떨어지나안면감각저하나안면마비등이동반될수있음을보고한바있고, PICA 경색의경우후하소뇌동맥의내측분지의혈액공급여부에따라소뇌실조등이발생할수있다. ) Huang 등 17) 은현훈이나오심과같은미약한증상을호소하였던환자들에게도소뇌경색이확인되는경우가있음을확인하였고, 만약이러한증상을호소하는모든환자들에게자기공명영상이나혈관촬영을시행할경우소뇌경색의빈도도변화할것이라고주장한바있다. 특히손가락코검사, 발뒤꿈치정강이검사와같은소뇌기능검사상이상이발견되지않는경우라할지라도이후에소뇌경색으로진단될수있으므로, 이에대한충분한검사와논의가필요할것이다. 결 론 어지러움과쳥력감소등미로증상을주소로이비인후과에내원한경우, 일측성전정신경병증으로생각하기쉽다. 그러나소뇌하부에병변이국한된경우신경학적증상없이미로증상만을보일수있고, 특히뇌혈관질환의위험인자가동반되어있다면소뇌경색의발병가능성이있음을유념해야한다. 또한소뇌경색부위별로증상및경과에차이를보이므로

6 Analysis of Clinical anifestations in Cerebellar Infarction 이에대한인식이필요하다. 중심단어 : 소뇌경색 EEENCES 1) Hallpike CS. The pathology and differential diagnosis of aural vertigo. Proc th Intern Congress Otolaryngol, odnon: Br ed Ass; 199.p.1. ) Adour KK, Sprague A, Hilsinger Jr. Vestibular vertigo. a form of polyneuritis? JAA 1981;16:167. ) Hong J, Shin SG, Kim JS, Bang OY, Joo IS, Huh K, et al. Neurological features and mechanism of acute bilateral cerebellar infarction. J Korean Neurol Assoc 00;1(1):7 1. ) Cho SG, Oh GS, Chung HJ, Ahn Y, Shin HG, ee KH, et al. Cerebellar infarction: a clinicoradiologic correlation of 7 cases. J Korean Neurol Assoc 199;11():167. ) ee H, Sohn SI, Jung DK, Cho YW, im JG, Yi SD, et al. Sudden deafness and anterior inferior cerebellar artery infarction. Stroke 00;: ) Committee on hearing and equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 199;11: ) ee SC, ee WS. Vestibular function test, 1st ed. Seoul, Korea: Jungang oonhwa; 00. p.1. 8) cdermott A, Dutt SN, Irving, PahorA, Chavda SV. Anterior inferior cerebellar artery syndrome: fact or fiction. Clin Otolaryngol 00;8:780. 9) Hyung, Whitman GT, im JG, ee SD, Park YC. Bilateral sudden deafness as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction. Arch Neurol 001;8: ) Kim JP, Cheon JH, Sung JH, Jeong JH. Sudden deafness caused by acute anterior cerebellar artery infarction. Korean J Otolaryngol 000;:91. 11) Kido T, Sekitani T, Okinaka Y, Tahara T, Hara H. A case of cerebellar infarction occurred with 8th cranial nerve symptoms. Auris Nasus rynx 199;1: ) atsushita K, Naritomi H, Kazui S, Watanabe Y, Okazaki H. Infarction in the anterior inferior cerebellar artery territory: magnetic resonance imaging and auditory brain stem responses. Cerebrovasc Dis 199;:061. 1) Zager E, Shaver EG, Hurst W, lamm ES. Distal anterior inferior cerebellar artery aneurysms. eport of four cases. J neuosurg 00;97:696. 1) Ahn KH, Kim JS, oon SY, Park SH, Jung DS, Koo JW, et al. Perverted head shaking nystagmus in a patient with cerebellar infarction. J Korean Neurol Assoc 00;(6): ) ee H, Sohn SI, Cho YW, ee S, Ahn S, Park B, et al. Cerebellar infraction presenting isolated vertigo, frequency and vascular topographical patterns. Neurology 006;67(1): ) Kumar A, afee, Dobben G, Whipple, Pieri A. Diagnosis of vertebrobasilar insufficiency: Time to rethink established dogma? Ear Nose & Throat J 1998;77,1: ) Huang CY, Yu Y. Small cerebellar strokes may mimic labyrinthine lesions. J Neurosurg Psych 198;8:6.

975_983 특집-한규철, 정원호

975_983 특집-한규철, 정원호 Focused Issue of This Month Gyu Cheol an, MD Department of Otolaryngology ead & Neck Surgery, Gachon University of College Medicine E - mail : han@gilhospital.com Won-o Jung, MD Department of Otolaryngology