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재림 강
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1 Research in Vestibular Science Vol. 10, Suppl. 2, December 2011 Symposium I pissn , eissn 혈관성어지럼의진단과치료 전북대학교의학전문대학원신경과학교실 오선영 Diagnosis and Treatment of Vascular Vertigo Sun-Young Oh, MD, PhD Department of Neurology, Chonbuk National University College of Medicine, Clinical Research Institution of Chonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea Corresponding Author: Sun-Young Oh, MD Department of Neurology, Chonbuk National University Hospital, Chonbuk National University College of Medicine, Geumam-dong, Deokjin-gu, Jeonju , Korea Tel: Fax: ohsun@jbnu.ac.kr Copyrightc 2011 by The Korean Balance Society. All rights reserved. Acute vestibular syndrome is often due to vestibular neuritis but can result from vertebrobasilar strokes. Misdiagnosis of posterior fossa infarcts in emergency care settings is frequent. As many as 25% of patients with risk factors for stroke who present to an emergency medical setting with isolated, severe vertigo, nystagmus, and postural instability have an infarction of the brainstem or cerebellum. Bedside oculomotor findings may reliably identify stroke in acute vestibular syndrome. The presence of normal horizontal head impulse test, direction-changing nystagmus in eccentric gaze, or skew deviation (vertical ocular misalignment) was very sensitive for diagnosis of stroke. This article was included about the clinical symptoms and neurological examinations of vascular vertigo, especially focusing on differential diagnosis of ischemic stroke of the vertebrobasilar territory from the acute peripheral vestibular syndrome, and therapeutic aspect for vascular vertigo. Research in Vestibular Science 2011;10 Suppl 2:S85-S92 Key Words: Vertigo; Stroke, Vertebrobasilar artery; Head-impulse test; Skew deviation; Nystagmus 서론급성전정증후군 (acute vestibular syndrome) 은움직임에악화되는갑작스런어지럼과메스꺼움, 그리고자세불균형이안진과함께발현하는것이특징이다. 대부분의환자들은바이러스성원인을갖는전정신경염 (vestibular neuritis) 또는미로염 (labyrinthitis) 으로알려진급성말초성전정증후군 (Acute peripheral vestibulopathy) 으로분류된다. 미국의통계지만매년 2,600,000명이어지럼을주소로응급실을방문하고그들중 150,000명정도가급성말초성전정증후군으로진단을받는것으로알려졌다. 1 하지만일부급성전정증후군환자들에서는말초성전정증후군과비슷한임상양상을보이는뇌간부또는소뇌경색같은중증질환일가 능성이있다. 2-6 소규모관측연구에서급성전정증후군으로발현하여응급실로내원한환자의 25% 정도가후부순환뇌경색을보였다고하였다. 3,6 뇌 computed tomography (CT) 영상은급성기뇌경색에대해서특히후와부경색에낮은민감도 ( 약 16%) 를보이며, 뇌 magnetic resonance imaging (MRI) 는신속성과접근성, 경제성에서문제가될수있으며, 또한급성추골기저동맥 (vertebrobasilar artery) 뇌경색에서가음성 (false-negative) 소견을보일수있는제한이있다. 6-8 따라서침상에서임상적으로혈관성어지럼으로대표되는급성중추성전정증후군을감별해낼수있는예측인자가필수적이다. 이전에는 long-tract sign이나저명한소뇌증상에중점을뒀지만, 급성전정증후군의반절이하에서만사지운동실조증 (limb dystmetria) 이나구음장애 (dysarthria), 또 S85

Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 2, Dec. 2011 는다른명백한신경증상을보이기때문에, 6 세심한안구운동평가가침상에서후방부순환뇌졸중 (vertebrobasilar stroke) 을식별하는유일한방법일수있다.

어지럼으로발현한후방부뇌경색의초기진단오류는흔하며약 35% 정도로알려져있는데, 5 이러한높은오진율은많은환자들, 약 58% 에서명확한신경학적증상이없거나단지아주심한자세불균형 (trunkal ataxia) 만을나타내기때문이다. 9 본원고에서는급성전정증후군환자에서중추성전정증후군, 특히혈관성어지럼의감별진단을위한신경이학적임상소견과그치료에대해서기술하고자한다.

2 Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 2, Dec 는다른명백한신경증상을보이기때문에, 6 세심한안구운동평가가침상에서후방부순환뇌졸중 (vertebrobasilar stroke) 을식별하는유일한방법일수있다. 8 뇌영상이발달하고공급이확대되면서급성뇌졸중의진단에확산자기공명영상 (diffusion-weighted MR image) 소견에점점더의존하게되지만최근연구들에서급성전정증상발생후첫 24-48시간에는뇌졸중의배제하는데있어뇌자기공명영상만으로판단하지말것을권고하고있다. 어지럼으로발현한후방부뇌경색의초기진단오류는흔하며약 35% 정도로알려져있는데, 5 이러한높은오진율은많은환자들, 약 58% 에서명확한신경학적증상이없거나단지아주심한자세불균형 (trunkal ataxia) 만을나타내기때문이다. 9 본원고에서는급성전정증후군환자에서중추성전정증후군, 특히혈관성어지럼의감별진단을위한신경이학적임상소견과그치료에대해서기술하고자한다. 신경이학적진단 1. 혈관해부 (Vascular anatomy) 뇌간부와소뇌를지배하는혈관은세쌍의후하소뇌동맥 (posterior inferior cerebellar artery, PICA), 전하소뇌동맥 (anterior inferior cerebellar artery, AICA), 그리고상소뇌동맥 (superior cerebellar artery, SCA) 로서이들은모두추골기저동맥 (vertebrobasilar artery) 에서기원하는후부순환가지에서공급을받는다. 추골동맥 (vertebal artery) 은쇄골하동맥 (subclavian artery) 에서기원하여경추의 lateral foramina 를통과하여두번째경추 (C2) 에서나와경막을뚫고두개내 로들어가게된다. 기저동맥으로합치기전에전척수동맥 (anterior spinal artery) 과후하소뇌동맥 (posterior inferior cerebellar artery, PICA) 을내고, 기저동맥으로합쳐진후전하소뇌동맥 (anterior inferior cerebellar artery, AICA) 과상소뇌동맥 (superior cerebellar artery, SCA) 을낸다. 이후에기저동맥은둘로나뉘어좌우후뇌동맥 (posterior cerebral artery) 을형성하여시상 (thalamus), 내측측두엽과후두엽을공급하게된다 (Figures 1, 2). 각혈관이지배하는영역과이상소견을 Table 1에정리하였다 (Table 1). 2. 두부충동검사 (Head impulse test) 급성전정증후군환자에서거짓미로경색 (pseudolabyrinthine stroke) 을감별할수있는가장좋은침상검사는 1998년에 Halmagyi과 Curthoys에의해말초전정신경병증의침상검사를위해기술된, 10 전정안구반사 (vestibular ocular reflex, VOR) 를평가하는수평두부충동검사 (head impulse test) 로알려졌다. 양성의수평두부충동검사는급성말초성전정신경병증의진단에민감하며동측의전정마비와연관된다. 일부저자들은수평두부충동검사로급성전정증후군에서급성말초성전정증후군을뇌졸중과구분하는확정검사법으로, 즉양성인경우말초성전정병증으로확진할수있다고하였다. 4,11 어떤저자들은편마비나편측감각소실, 수직안진등신경학적이상소견이미로경색을인지하는가장중요한소견이라하였지만, 12,13 최근결과로보면급성전정증 Figures 1. Blood supply to the inner ear. Figure 2. Normal cerebrovascular anatomy. The PICA usually derives from the distal vertebral artery. The AICA usually branches from the proximal or mid-basilar artery, and the SCA usually stems from the distal basilar artery. In general, shorter, proximal branches from all three of the cerebellar arteries supply portions of the brainstem, whereas longer circumferential branches supply the cerebellum proper. AICA, anterior inferior cerebellar arteries; PICA, posterior inferior cerebellar arteries; SCA, superior cerebellar artery. S86

3 오선영. 혈관성어지럼의진단과치료 S87

4 Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 2, Dec Table 2. Key clinical features in patients with peripheral versus central acute vestibular syndrome 10 Symptoms, signs, and imaging at presentation Peripheral (n=25) Central (n=76) NLR Central (95% Cl) Associated symptoms 12% 41% 0.67 ( ) Acute auditory symptoms 0% 3% 0.97 ( ) Headache or neck pain 12% 38% 0.70 ( ) General neurological signs (including truncal ataxia) 0% 51% 0.49 ( ) Facial palsy 0% 1% 0.99 ( ) Hemisensory loss 0% 3% 0.97 ( ) Crossed sensory loss 0% 3% 0.97 ( ) Dysphagia/dysarthria 0% 3% 0.97 ( ) Limb ataxia 0% 5% 0.95 ( ) Mental status abnormality (lethargy) 0% 7% 0.93 ( ) Hemiparesis (Including facial weakness) 0% 11% 0.89 ( ) Severe truncal instability (cannot sit unassisted) 0% 34% 0.66 ( ) Obvious oculomotor signs 0% 32% 0.68 ( ) Dominantly vertical or torsional nystagmus 0% 12% 0.88 ( ) Oculomotor paralysis (3-4-6, INO, gaze palsy) 0% 21% 0.79 ( ) Subtle oculomotor signs 4% 100% 0.00 ( ) Direction-changing horizontal nystagmus 0% 20% 0.80 ( ) Skew deviation present or untestable 4% 25% 0.78 ( ) h-hit normal or untestable 0% 93% 0.07 ( ) Initial imaging abnormal 92% 97% 0.33 ( ) Acute infarct or hemorrhage±chronic lesions 0% 86% 0.14 ( ) Other acute pathology±chronic lesions 0% 1% 0.99 ( ) Only chronic lesions (leukoaraiosis) 92% 11% 11.1 ( ) NLR, negative likelihood ratio; CI, confidence interval; INO, internuclear ophthalmoplegia; HIT, head-impulse test. Table 3. Bediside signs and initial MRI with DWI test properties for ischemic stroke in acute vestibular syndrome 10 Sensitivity (n=69) Specificity (n=25) NLR Stroke (95% CI) General neurological signs 19% 100% 0.81 ( ) Obvious oculomoter signs 28% 100% 0.72 ( ) Severe truncal ataxia 33% 100% 0.67 ( ) Any obvious signs 64% 100% 0.36 ( ) Initial MRI with DWI 88% 100% 0.12 ( ) Dangerous bedside HINTS 100% 96% 0.00 ( ) NLR, negative likelihood ratio; MRI, magnetic resonance imaging; DWI, diffusion-weighted imaging; CI, confidence interval; HUNTS, head impulse test, nystagmus, test for skew. 후군을보이는뇌졸중에서단지 42% 만이저명한신경학적이상소견을보였다 (Table 2). 6 급성전정신경병증환자에서 다른신경학적이상소견없이정상의수평두부충동검사를보인다면이것이뇌졸중을시사하는가장좋은예측인자 S88

5 오선영. 혈관성어지럼의진단과치료 라할수있겠다. 또한최근연구에서도수평두부충동검사가정상이면강력히중추성원인을, 비정상두부충동검사 ( 비정상 VOR) 를보이면말초성원인을시사한다고하여서, 5,6 두부충동검사가저명한신경학적이상소견을보이지않는급성전정증후군환자에서중추성원인을시사하는가장강력한도구라할수있겠다 (Table 3). 하지만일부측부뇌교뇌경색 (lateral pontine stroke) 이나하부소뇌경색환자에서두부충동검사가비정상소견을보이기때문에이러한두부충동검사로서완벽하게중추성전정증후군을감별해낼수있는것은아니다. 6 중추성병변에서양성의두부충동검사를보이는경우그메커니즘은조금씩다른데, 하부소뇌경색에서두부충동검사이상은아마도동반된미로경색 (labyrinthine infarction) 에의한다기보다뇌교의전정신경핵 (vestibular nuclei) 이나제8 뇌신경의신경근인접부 (8th CN root entry zone) 에대한압박으로인한종괴효과 (mass effect) 가더가능성이있어보인다. 왜냐하면하부소뇌경색환자에서두부충동검사양성을보였던증례에서청력감소가동반되지않았고, 자발안진의방향이미로병변과맞지않았으며하부소뇌는전하소뇌동맥 (anterior inferior cerebellar artery, AICA) 보다는후하소뇌동맥 (posterior inferior cerebellar artery, PICA) 에의해공급받기때문이다. 또한뇌교소뇌경색 (pontocerebellar infarction) 이나전정와우경색 (cochlea-labyrinthine infarction) 에서두부충동검사의이상은대부분의환자들에서갑작스런일측의심한청력저하를동반하기때문에미로경색 (labyrinthine infarction) 에의한다고생각된다. 최근보고에의하면급성말초성전정증후군에서약 8-18% 의환자에서음성의수평두부충동검사를보인다고하였다. 14,15 하지만임상가에겐급성전정병증환자에서가음성의두부충동검사를보이는말초성전정병증의환자를진단하는것보다큰병변의소뇌경색환자를놓치지않는것이더중요함을상기해야할것이다. 3. 스큐편위 (Skew deviation) 여러연구에서급성전정증후군에서스큐편위는뇌경색, 특히편측뇌교 (pons) 나연수 (medulla) 병변과강하게연관이된다고보고하고있다. 특히최근에 Newman-Toker 등은세가지위험스러운안구운동징후즉정상두부충동검사, 주시유발안진, 그리고스큐편위 (head impulse test, nystagmus, test for skew, HINTS) 는다른전통적인신경학적이상소 견보다중추성 ( 혈관성 ) 어지럼을감별하는데더예민하다고하였다 (Table 3). 9 또한이러한임상검사소견으로 (head impulse test, nystagmus, test for skew; HINTS) 증상발병후첫 24-48시간동안에는확산강조자기공명영상 (diffusion weighted, MRI) 보다뇌졸중감별에더나은특이성 (96%) 을보였다고하였다. 안구회전반응 (ocular tilt reaction, OTR) 은동측으로의고개기울임, 안구회선, 그리고스큐편위를보이는 3징후를보이는증후군으로비대칭적인중추또는말초의이석경로의이상으로발생한다. 정위에서의스큐편위는말초성전정병증에서도보고되고있고, 일부양측성소뇌병증환자에서는측면시선에번갈아가는스큐편위 (ulternating skew deviation) 를볼수있지만, 스큐편위와병적인안구회전반응은대개뇌간부병변에서볼수있다. 16 한연구에서보면전체 101명의급성전정증후군환자에서 17% 에서스큐편위를보였고, 말초성전정증후군환자 4% (n=1 of 25), 소뇌병변환자의 4%, 그리고뇌간부의구조적병변이있는환자의 30% (n=15 of 50) 에서관찰되었다. 9 스큐편위는특히두부충동검사에서이상을보이는, 즉말초성전정증후군으로오인되는측부뇌교뇌경색환자 3명중 2명에서관찰되어중추성병변을예측할수있는중요인자로생각된다. 9 같은연구에서초기확산강조영상이 12% 에서가음성소견 (false negative) 을보였는데, 고위험환자군에서뇌영상이음성이면서말초성전정증후군을시사하는비정상의두부충동검사를보이는경우에스큐편위를보인다면중추성병변을고려해야하는중요한인자가될수있겠다. 4. 자세불균형 (Gait instability) 대다수소뇌경색이나뇌간부경색환자들에서심한자세불균형 (gait instability) 을보이는데, 일측성뇌경색인경우대부분병변쪽으로쓰러지려는경향을보인다. 4 이전연구에서말초성전정병증을시사하는증상을보였으나뇌경색으로밝혀진환자들중 7/25명만이쓰러지지않고독립적으로걸을수있었다. 4 급성말초성전정병증환자에서도균형장애와쓰러지려는경향이있으나스스로앉지못하고, 서거나걷지못하는심한자세불균형은중추성병변을시사한다고하였다. 17 따라서자세불균형을주요증상으로호소하는경우뇌졸중의가능성을고려해야하겠다. 소뇌중말초또는중추전정계와밀접하게연결되어있는소뇌설엽 (nodular) 병변에서도다양한전정병증이초래될 S89

6 Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 2, Dec 수있다. 단독적으로소뇌설엽경색을보인환자들에서대부분병변측으로의자발안진과반대측으로쓰러지는양상을보여반대측미로염소견과비슷한임상양상을보였다. 18 하지만이들대부분에서두부충동검사와온도안진검사가정상을보여말초성미로염과는맞지않는소견을보였으며또한대부분에서서지못할정도의심한자세불균형을보이는것이특징이었다. 대부분말초전정증후군에서는정상의시기능과고유수용감각 (proprioception) 이유지되기때문에홀로설수있으며, 스스로설수없을정도의심한자세불균형을보이는경우에는소뇌설엽을포함한중추성병변을고려해야한다. 또한정상적으로앞으로고개숙임에의해수평전정안반사 (VOR) 의시간상수 (time constance, TC) 가감소하게되는데이를고개숙임억제 (tilt suppression) 라고하며, 이러한고개숙임억제현상은소뇌설엽병변에서소실되는것으로알려져있다. 5. 뇌영상 (Brain imaging) 뇌 CT영상은접근성이좋고, 신속하게, 그리고정확하게뇌출혈을배제할수있기때문에응급상황에서뇌졸중을진단하기위해가장흔히사용되는영상이다. 하지만 CT는급성기뇌경색후수시간내에는이상소견을보이지않으며, 특히후와부 (posterior fossa) 촬영에서는두개기저부의뼈 artifact 등으로민감도가낮다. 반면뇌자기공명영상 (MRI) 은급성기뇌졸중의진단에 CT보다민감도가높아서첫 24 시간내에약 80-95% 의민감도를보여더선호되는영상방법이다. 최근한연구에서확산자기공명영상 (Brain MRI with diffusion-weighted images) 의민감도는종합 88% 이고, 말초전정증후군과비슷한추골기저동맥뇌경색으로측부뇌교와측부연수경색의경우는 72% 라고알려져있다. 9 또다른연구에서증상발생 24시간내에초기확산자기공명영상의민감도가 77% 라고한것과일치한다. 7,8 한분석연구에서 76명의중추성전정증후군환자중 8명에서초기확산강조영상가정상이었으며이들중 5명은측부연수, 1명은측부뇌교연수, 그리고 2명은가운데소뇌각 (middle cerebellar peduncle) 뇌경색으로알려졌다. 9 초기영상은 8-48시간에촬영되었으며이후 3일후추적촬영시에는모든환자에서병변이확인되었다. 9 측부연수나뇌교경색인경우에는초기확산강조영상의민감도는임상검사 (head impulse test, 주시유발안진, 스큐편위등 ) 보다낮은것으로보고하고있다 (sensitivity 72% versus 100%, specificity 100% versus 96%). 9 치료 1. 뇌졸중에의한어지럼의일반적치료와혈압조절 (Specific treatments and blood pressure control) 어지럼이추골기저동맥의폐색또는협착에의한증상이라면일반적치료목표는원인이된동맥폐색의영향을최소화하거나원상복귀시킴으로써허혈손상을받은뇌조직의양을줄이고, 급성기환자의내과적, 신경과적상태를안정시켜, 결과적으로환자의장기예후호전및이차뇌졸중발생을예방하는것이다. 뇌졸중의급성기에는혈압상승이흔히관찰되어내원시수축기혈압이 160 mm Hg를초과하는환자가 60% 나될정도로흔하지만, 어느정도의혈압수준이적절한지에관해서는아직확립되지않았다. 13,14 혈압을낮춤으로써뇌부종의감소, 출혈성변화위험감소, 추가적인혈관손상의예방, 초기의뇌졸중재발의예방등을기대할수있지만, 뇌경색부위의관류감소를일으켜뇌경색부위를확장시킬위험을배제할수없고, 혈압조절을하지않더라도대부분의환자에서발생후 4일내지 10일이경과하면저절로혈압이감소되므로급성기에관찰되는고혈압조절의필요성에대해서는아직견해차이가많다. 따라서미국과유럽의뇌졸중진료지침에는허혈성뇌졸중환자들이혈압조절의응급상황인고혈압성뇌병증 (hypertensive encephalopathy), 대동맥박리, 급성신부전, 급성폐부종, 급성심근경색등의증상을동반하지않고서는대체로수축기혈압 mm Hg, 확장기혈압 120 mm Hg까지는적극적인강압제의사용을유보하도록권고하고있다. 15 단, 혈전용해치료를받는환자들에서는혈압상승과출혈성변화와는밀접한관계를가지므로혈전용해치료전후의혈압이 185/110 mm Hg를넘지않도록조절한다. 뇌경색의경우치료효과를극대화시키기위해서는얼마나빨리병원에오느냐가중요한데, 증상발생후 3시간이내에내원한일부급성뇌경색환자들에서정맥내혈전용해제 (alteplase) 나신경 intervention 치료등을시행할수있다. 1995년에발표된 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) trial의결과에따라 recombinant tissue plasminogen activator (rt-pa; 0.9 mg/kg, 최대 90 mg, 처음에전체용량의 10% 를 bolus로주고 60분동안천천히나머지용량을주입 ) 를정맥내주사하는혈전용해치료가증상발현후 3시간이내의허혈성뇌졸중환자에게서효과가있는것으로알려졌다. 19 하지만 3시간이지나면 rt-pa 정맥 S90

7 오선영. 혈관성어지럼의진단과치료 투여가오히려치명적인뇌출혈과같은합병증으로인해도움을주지못하는것으로보고되었다. 20 치료와관련된뇌출혈의발생의위험 (NINDS trial에서는치료군 6.4%, 대조군 0.6%) 으로인해급성허혈성뇌졸중환자를보면 rt-pa를이용한혈전용해치료의대상이되는지철저히확인하는것이필요하다 약물치료 1) 전정억제제와진토제심한오심과구토를동반한심한급성어지럼의경우전정억제제와진토제를사용하게된다. 항콜린제제와항히스타민제는전정신경핵의무스카린수용체 (muscarinic receptor) 에서경쟁적억제제로작용하며, benzodiazepine 계통은전정신경핵의주요억제성신경전달물질인 GABA A 작용제로작용하여신경전달을억제한다. 아울러이들은구토중추에도작용하여구토조절기능도같고있다. 경구용 meclizine, 경피용 scopolamine 등은졸음이적고약효가약하며지속시간이길어경미한어지럼의조절이나멀미방지를위해많이사용된다. 급성어지럼의경우심한오심과장운동감소로경구약제보다는근육주사나정맥주사로약제를투여한다. Benzodiazepine 계통약물들은용량의존성이있으므로첫투약에서효과가없었다면다시증량하여사용하며장기간사용하는것은주의해야한다. 대표적인진토제로는 metoclopromide가있다. 진토제는도파민길항제 (D2) 와같은작용으로구토를억제하지만일부무스카린또는항히스타민 (H1) 효과가있어전정억제작용도한다. 2) 항혈소판제항혈소판제는혈관성어지럼자체에대한효과보다는어지럼이허혈성뇌졸증또는뇌혈관협착증과연관된다면장기적인재발억제효과를기대하고처방할수있겠다. 항혈소판제는허혈성뇌졸중의이차예방에있어서가장필수적인치료제로서 aspirin, ticlopidine, clopidogrel, triflusal, dipyridamole과같은제제가이에속한다. 최근혈소판활성화인자인 Adenosine Diphosphate (ADP) 의수용체길항제로서 clopidogrel의사용빈도가증가하고있는데, clopidogrel (1 일 75 mg) 은 aspirin (1일 325 mg) 과비슷한정도로허혈성뇌졸중의상대적위험도를감소시킬뿐아니라허혈성뇌졸중, 심근경색및혈관성사망환자를모두합한경우에는더우월한효과가있음이증명되었다. 18 3) 예방 (Prevention) 혈관성어지럼의급성기치료및처치가끝난이후치료의핵심은재발을막기위한이차예방이다. 후방순환허혈이나뇌경색에의한어지럼의재발을막기위한뇌경색위험인자의조절은어지럼의재발뿐아니라뇌경색의예방에중요하다. 후방순환뇌경색의위험인자도전방순환뇌경색의위험인자와같기때문에일차예방법은동일하다. 뇌혈관협착이나뇌졸중에의한어지럼이나기타증상의재발을막기위한이차예방을위하여는앞에서언급한항혈소판제혹은항응고제의유지요법이중요하며, 환자가가지고있는뇌졸중위험인자 ( 고혈압, 당뇨, 흡연, 음주, 고지혈증, 운동부족등 ) 의조절도매우중요하다. 미국심장협회 (AHA) 의가이드라인에서는고지혈증, 당뇨, 고혈압, 심방세동등조절가능한위험인자의치료를강조한다. 이차예방으로는항혈소판제와 statin계열약제, 그리고다른제제들로 AHA prevention guidelines을제시하고있다. 21 대개의이차예방을위한항혈소판제의투여로많은경우에 aspirin 단일요법 (1일 mg) 을시행하며, 위장관출혈의부작용이우려되는경우에는 ADP 수용체길항제인 clopidogrel (1일 75 mg) 을사용할수있으나고가인것이문제가될수있다. 심방세동이나인공심장판막을가진환자에서발생한뇌졸중의이차예방에있어서는항응고요법이항혈소판제보다우월하다고알려져있다. 결론추골기저동맥부전증이나뇌졸중에의한어지럼은다른신경학적이상소견을흔히동반하므로세심한병력청취및신경학적진찰로서어렵지않게진단할수있다. 하지만드물게어지럼이단독으로반복적으로수분정도지속되는경우에는말초성어지럼과감별이어려울수있다. 또한소뇌경색에의한어지럼인경우에는심한어지럼외에다른신경학적이상소견을동반하지않는경우가있으므로내이기원의말초성전정증후군과의감별에주의를요한다. 말초성전정증후군과의감별이특히중요한이유는광범위한소뇌경색이나뇌간부경색인경우에는거짓종괴효과 (pseudotumoral effect) 나신경학적인이상등치명적인후유증을남기기도하며또한단독소뇌경색인경우대부분의원인이심장질환에의한색전성이므로항응고제약물치료를통해반복적인색전성뇌경색을막아야하기때문이다. 15,22,23 앞서기술한것처럼후방순환계영역의일과성허혈발작이나 S91

8 Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 2, Dec 급성기뇌경색에서 MRI는정상인경우가많기때문에뇌자기공명영상소견에전적으로의존하는것도위험하며세심하고반복적인신경이학적진찰소견이더중요하고할수있겠다. 감별에중요한신경이과소견들로는두부충동검사에서의정상소견, 주시유발안진등특징적인안진소견과스큐편위, 그리고심한보행장애등이다. 응급실이나일차진료에서어지럼을진단하는임상의는이러한간단하고도중요한술기를습득하여세심하고반복적인진찰을통해중추성, 특히혈관성어지럼과말초성어지럼의감별에노력을기울여야겠다 REFERENCES 1. Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA Jr, Pelletier AJ, Butchy GT, Edlow JA. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008;83: Huang CY, Yu YL. Small cerebellar strokes may mimic labyrinthine lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48: Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease? Acta Neurol Scand 1995;91: Lee H, Sohn SI, Cho YW, Lee SR, Ahn BH, Park BR, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns. Neurology 2006;67: Cnyrim CD, Newman-Toker D, Karch C, Brandt T, Strupp M. Bedside differentiation of vestibular neuritis from central "vestibular pseudoneuritis". J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79: Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE, Wang DZ. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology 2008;70: Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, Crozier S, Marro B, Samson Y, et al. False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21: Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction. Lancet Neurol 2008;7: Marx JJ, Thoemke F, Mika-Gruettner A, Fitzek S, Vucurevic G, Urban PP, et al. Diffusion-weighted MRT in vertebrobasilar ischemia. Application, sensitivity, and prognostic value. Nervenarzt 2004;75: Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40: Britton M, Carlsson A. Very high blood pressure in acute stroke. J Intern Med 1990;228: Derebery MJ. The diagnosis and treatment of dizziness. Med Clin North Am 1999;83:163-77, x. 13. Rosenberg ML, Gizzi M. Neuro-otologic history. Otolaryngol Clin North Am 2000;33: Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, Sandercock PA; IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2002;33: European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack Cerebrovasc Dis 2008;25: Brodsky MC, Donahue SP, Vaphiades M, Brandt T. Skew deviation revisited. Surv Ophthalmol 2006;51: Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003;348: A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333: Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274: Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37: Moon IS, Kim JS, Choi KD, Kim MJ, Oh SY, Lee H, et al. Isolated nodular infarction. Stroke 2009;40: Nuti D, Mandala M, Broman AT, Zee DS. Acute vestibular neuritis: prognosis based upon bedside clinical tests (thrusts and heaves). Ann N Y Acad Sci 2005;1039: S92

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440 / / 439 = Abstract = Diffusion-weighted Imaging in Isolated Vertigo Patients Having Risk Factors for Stroke Hyung Goo Kang, M.D., Yu Sang Yun, M.D., Jin Hee Yi, M.D., In Cheol Park, M.D., Kyeong Ryong Lee,