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미지 초
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1 2011 년제 62 차대한내과학회추계학술대회 임상강좌 어지럼의관리 : 내과의사를위한조언 순천향대학교의과대학신경과학교실 이태경 As a symptom, dizziness connotes various feelings from diverse conditions ranged from benign positional vertigo to a serious status such as stroke. Furthermore, many patients often have multiple contributing factors to causing dizziness particularly in chronic dizziness and in elderly patients. Therefore, subtyping the patient s complaints of dizziness into the etiology oriented category through careful history has been the first step in classic approach to dizziness. However, it is not possible to attain accurate diagnosis by simple algorithmic approach. In outpatient settings, patients often present after the acute symptoms and the signs of vestibular dysfunction have disappeared. For those reason, physicians should be well equipped with skills for taking history and a brief but comprehensive neuro-otologic and physical examination which can be done easily in clinical practice. This article is to provide practical information for clinicians who take care of patients with dizziness and focuses on diagnosis that are common and often poorly understood. Key Words: Dizziness; Clinical approach; Neuro-otologic examination 서론현훈 (vertigo) 과혼동되어쓰이기도하는어지럼 (dizziness) 이라는말은증상으로서, 특정한질환을지칭하는것이아니 며, 다양한질환및상태에의해발생할수있는여러가지주관적느낌을포괄적으로의미한다. 어지럼이발생하는원인은다양하여평형을유지하기위해필요한시각, 말초전정감각, 체성감각 (somatosense) 그리고이를통합하여조절하는 어지럼의아형분류에의한진단적접근 어지럼은어떤느낌인가요?( 어지럽다는말을빼고설명해보라고한다 ) 세상또는자신이빙빙돈다, 기울어보인다. 아뜩하다, 정신을잃을것같다, 넘어질것같다, 몸이한쪽으로기운다. 멍하다, 어질어질하다. 머리가맑지않다 현훈실신성어지럼균형이상비특이적어지럼 말초전정질환 중추전정질환 심혈관계질환, 저혈당, 뇌저환류 비전정성신경계질환 정신과적문제, 약물, 시력이상, 두통등 중추성 말초성 양성체위성현훈, 전정신경염, 메니에르병, 등 소뇌와뇌간의뇌졸중또는일과성허혈발작후두와구조물의염증성, 종괴성질환등. 부정맥, 심부전, 저혈당, 기립저혈압등 소뇌, 기저핵, 전두엽침범질환, 파킨슨증후군등. 말초신경병 우울증, 불안증, 항히스타민제, 진정제등약물, 두통, 시력저하등 Figure 1. 아형적분류에의한어지럼의진단적접근

2 년제 62 차대한내과학회추계학술대회 - 중추신경계중에서어느한곳이라도이상이있다면발생할수있고, 여러가지질환에서다양한느낌으로나타날수있다 [1]. 과거에는어지럼의원인을알기위해환자가호소하는어지럼이어떤아형 (subtype) 에속하는지를분류하여어떤기저질환에의해발생한것인지를알아내는접근방식이주로이용되었다 (Fig. 1) [2]. 이러한접근방식은일차적감별진단에아직도유효하게이용되지만, 환자의호소가일관적이지못하고, 어떤질환들은여러아형의어지럼을동시에호소하며, 급성기를지난질환의경우모호한어지럼만을나타내는경우가있으므로정확한감별진단이어려울수있다. 따라서어지럼을그증상의지속기간과재발에따른발현양상 (presenting pattern) 으로분류하여그원인을유추하는방법을취하는것이어지럼환자의진단적접근에더욱유리하다 (Fig. 2) [3]. 덧붙여, 어지럼환자의진료에있어서급성어지럼을일으키는특정질환을찾아내려는접근과, 그어지럼을악화시키거나동반될수있는약물이나전신질환등만성적상태를고려하여야한다. 이런연유로의사는흔한어지럼의원인및발현양상에대하여잘알고있어야하며, 적절한문진과진찰법에대해잘알고있어야한다. 본고에서는어지럼을일으키는흔한질환및발현양상에대하여간략히소개하고, 어지럼을진료하는데필요한병력청취의기술및임상에서제한된시간안에간단히시행할수있는필수적인신경이과학적검사에대하여기술하였다. 병력에의한어지럼의진단 1. 아형에따른어지럼의분류어지럼의병력청취를통해그증상에따라몇가지아형 (subtype) 으로분류하는것은원인의감별에효과적이다. 그와더불어시간경과에따른발현양상 (temporal pattern) 에따라분류하는것은발생기전의추론및감별진단에정확성을높여준다. 환자가호소하는어지럼은다음과같은네가지아형 (subtype) 으로분류될수있다 [1]. Type I: 자기자신혹은세상이, 움직인다고 ( 대개는회전한다고 ) 느끼는현상으로서, 현훈 (vertigo) 이라고한다. 현훈은양쪽전정계긴장도의균형이깨져서나타나게되며, 말초성또는중추성전정회로가침범되었음을시사한다. 양성발작성체위성현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV), 뇌혈관질환 (cerebrovascular disease), 미로염 (labyrinthitis), 전정신경염 (vestibular neuritis) 등이이에속한다. Type II: 실신성 (pre-syncope or near-faint) 어지럼으로, 뇌의당이부족하거나, 뇌의혈류가미만성으로감소될때발생하는데, 자율신경의이상이나약물의부작용으로나타나는기립저혈압, 혈관성미주신경발작 (vasovagal attack), 부정맥, 울혈성심부전등에의한심박출량의감소등에서주로관찰된다. 어지럼의발현양상에의한진단적접근 시간적경과에따른어지럼발현양상에따른유형인식적접근 급성어지럼 (acute dizziness) 만성어지럼 (chronic dizziness) Episodic sustained Episodic positional Recurrent episodic 한달이상매일지속 말초전정성 중추전정성 중추성 말초성 양성체위성현훈, 전정신경염, 메니에르병, 등 소뇌와뇌간의뇌졸중또는일과성허혈발작후두와구조물의염증성, 종괴성질환등. 벌레엽, 제 4뇌실바닥의병변, 아놀드-키아리변형 앞, 뒤, 수평반고리관의관내결석, 팽대부결석 메니에르씨병전정성편두통 우울증, 불안증, 항히스타민제, 진정제등약물, 두통, 시력저하, 전정성어지럼의불충분한회복, 여러아형의혼합등 Figure 2. 발현양상에의한어지럼의진단적접근

3 - 이태경. 어지럼의관리 : 내과의사를위한조언 - Type III: 누워있거나앉아있을때는괜찮으나서있거나걸을때만발생하는균형이상 (dysequilibrium) 을의미하며, 전정척수반사로, 고유수용체감각계, 소뇌혹은전두엽이나기저핵같은운동조절을담당하는곳에이상이있을때나타난다. 이때현훈이동반된다면전정계의이상일가능성이있다. 급성현훈이동반되지않는다면, 어두운곳에서악화되는지를살펴보아야하는데, 어두운곳에서악화되면서말초신경의이상증상인감각이상, 근력약화, 내장및방광의기능이상등이동반된다면고유수용체기능의이상을고려하여야한다. 보이는것이좌우혹은상하로움직이는동요시 (oscillopsia) 나청각소실과동반되어균형이상이나타나는경우는이독성약제등에의한양측전정기능소실을생각하여야한다. 균형이상을보이는환자에서사지의운동실조가있으면소뇌병변을, 행동이느리거나, 연합운동 (associated movement) 에이상을보이는경우는전두엽혹은기저핵의이상을생각하여야한다. Type IV: 심인성 (psychogenic) 또는애매모호한어지럼으로서중추신경계로들어온감각을통합 (integrating) 하는데문제가있는경우유발되며, 대개는몸이붕뜬느낌, 넘어질것같은느낌, 머리안이도는느낌등의비특이적인어지럼을호소하며, 공황장애, 광장공포증, 불안장애, 우울증, 신체형장애 (somatoform disorder), 외상후증후군등에서나타난다. 그밖에시력의이상, 안구운동신경마비, 두통, 피곤한것등어지럼이아닌현상을환자가어지럽다고할수도있다. 그외에전정계의이상이후완전히회복되지않았을때에도비특이적인어지럼이계속되는만성어지럼의양상을보일수있다. 따라서병력청취시과거에전정이상이있었을가능성을고려하여어지럼을처음느꼈을당시의상황에대하여자세히물어야하며, 이학적검사나전정검사를시행하여확인해보아야한다. 이러한분류법은급성증상으로내원한환자에서는유용하지만만성적어지럼이나여러유발요인에의한어지럼이나여러유형이혼합되어있는경우에는뚜렷한구분이어렵다. 불행하게도노인환자에서는약반정도에서만이러한분류가유용한데, 이는노인에서호소하는어지럼이꼭한가지아형에속하지않고여러아형의어지럼이혼재되어있는경우가많기때문이다 [4]. 2. 시간적경과에따른어지럼의분류 (Classification of dizziness by temporal pattern) 한편, 발현양상 (presenting pattern) 에따라분류하면크게 2가지로나눌수있는데, 만성어지럼 (chronic dizziness) 과급성으로발생하는삽화적어지럼 (episodic dizziness) 으로나눌수있다. 삽화적어지럼은 (1) 수일동안지속되는삽화성 (episodic sustained) 어지럼, (2) 반복적인삽화성 (recurrent episodic) 어지럼, (3) 체위의변동에의한삽화성 (episodic positional) 어지럼등세가지로나눌수있다. 5 만성어지럼은한달이상지속되는어지럼으로불안, 우울증, 광장공포증등정신과적문제, 전정성어지럼의불충분한회복, 뇌기능손상, 체성감각신경로의이상, 또는여러아형이혼합된경우 (mixed type) 등에서보일수있다 [6]. 삽화적어지럼의경우, 어지럼의지속시간이감별진단에중요하다. BPPV 는대개초단위로발생하며분단위로발생하지는않는다. 일과성허혈발작및편두통성현훈은대개 5분에서 1시간정도지속되는경향이있다. 메니에르병의어지럼은 30분내에최고조에달하여한두시간유지되고서너시간내에소멸한다. 전정신경염, 뇌경색등은수일이상어지럼이지속되며, 염증, 종양, 심인성어지럼등은수개월정도지속될수있다 [3]. 1) 수일동안지속되는삽화성 (episodic sustained) 어지럼급성으로발생하여수일동안지속되는어지럼을보이는질환은감염, 염증, 외상, 뇌혈관질환, 자가면역성질환등다양하지만말초성으로는전정신경염이, 중추성으로는소뇌를포함한뇌간의뇌졸중이가장흔하다. 전정신경염에서현훈은대개수분에서수시간에걸쳐심해지며, 대개구역 / 구토를동반한다. 일부환자에서는증상이발생하기전상기도감염의병력을확인할수있다. 수평-회선성안진 (horizontalrotatory nystagmus) 을보이며, 두부충동검사 (head thrust test), 머리흔듬검사등에서이상을보일수있다. 환자는대개병변의반대쪽으로누워있으려고한다. 현훈은수일에서수주에걸쳐호전되나, 걸을때어찔어찔하며중심을잡기힘든느낌은수주에서수개월동안계속될수있다. 후하소뇌동맥 (Posterior inferior cerebellar artery, 이하 PICA) 영역의뇌경색에서는외측연수가함께이환되는경우가많다. 그러나 PICA의내측분지원위부만막힌경우에는연수를침범하지않으므로다른신경학적이상증상없이어지

4 년제 62 차대한내과학회추계학술대회 - 럼만단독으로나타날수있는데이를가성전정신경염 (pseudovestibular neuritis) 이라한다 [7]. 급성어지럼으로내원한환자에서소뇌경색을시사하는병력및진찰소견으로는 1 뇌졸중의위험인자를가진노인연령층, 2 두부충동검사 (head thrust test) 에서정상소견, 3 어지럼의정도에비해현저히심한균형장애, 4 주시유발성안진, 및 5 경한구음장애와 6후두부의심한두통동반등이있다 [8]. 전하소뇌동맥 (anterior inferior cerebellar artery, AICA) 경색에서는급성현훈과함께돌발성난청 (sudden deafness) 이함께동반될수있으므로청력이함께손상된경우 AICA 영역의뇌경색을의심하여야한다 [9]. 2) 반복적인삽화성 (recurrent episodic) 어지럼반복적인어지럼을보이는질환은편두통과연관된현훈, 메니에르병등이있으며, 전정성편두통 (vestibular migraine) 에서의어지럼은보통두통이있기한시간이내에발생하지만때로는어지럼만반복적으로발생하기도한다. 일반적으로편두통환자에서다른질환으로는설명할수없는반복적현훈이관찰될때편두통과의연관성을고려하여야하며, 환자의두통양상이편두통의진단기준에맞을때, 전정성편두통이라한다 [10]. 메니에르병은수십분에서수시간동안지속되는어지럼이귀충만감 (aural fullness), 이명 (tinnitus) 과함께나타나며발작이반복됨에따라청력이감소되는질환이다. 대개발작이시작되면귀에무엇이차있는듯한느낌이생기다가귀가잘안들리면서소리가나고, 어지럼과구역, 구토등이동반된다. 청력소실은저주파영역에서시작하여점차고주파영역으로진행한다. 메니에르병은발작적인어지럼의지속시간과이명, 귀충만감등의증상, 청력검사에서저음영역의청력소실이있는경우진단할수있다 [11]. 3) 체위의변동에의한삽화성 (episodic positional) 어지럼 BPPV는가장흔한어지럼의원인으로진단은특징적인병력과함께체위의변환에의한현훈의유발로진단할수있다. 그러나환자들은잠깐씩만발생하는현훈이수시간또는수일간반복되므로계속어지럽다고표현하는경우가많다. 이는현훈이없을때에도구역 / 구토와비특이적어지럼증이남아있는것을계속어지럽다고하는경우가많기때문이다. 증상은보통아침에일어나거나자다가발생하게되 는데, 누웠다가일어날때, 줍는순간, 자다가돌아눕는순간, 고개를숙이거나위로쳐들때발작적으로발생하는현훈이특징이다 [12]. 일어설때어지럼을어지럼을느끼는것은기립저혈압에서도올수있으므로감별이필요한데, 기립저혈압은누울때나옆으로돌아누울때는유발되지않는것으로감별할수있다. 드물지만소뇌목젖 (uvula) 의병변이나제4뇌실바닥의병변과같이중추신경계의병변에의해서도체위성현훈이발생하는경우도있다. 기립저혈압은노인에서혹은성장기소녀에서흔한증상으로오랫동안누웠다가일어날때, 혹은쪼그리고앉았다가일어날때혈압이떨어짐으로인해수초에서수분간의어지럼을느낄수있다. 이때어지럼은순간적으로아찔하거나눈앞이캄캄해지는등비특이적인증상을호소할때가많다. 특히, 대다수의노인에서는다른원인에의한증상도기립어지럼으로느끼는경우가많으므로주의하여야한다 [13]. 노인에서기립저혈압의원인은심인성 (cardiogenic), 말초신경병성, 약물 ( 고혈압약, 전립선비대증치료제 ) 등다양하지만, 때로는원인이불분명한경우도있다 [14]. 4) 만성적어지럼 (Chronic dizziness) 한달지속되는비특이적어지럼의원인으로는심인성, 경추질환, 약물에의한어지럼, 다중신경감각계이상 (Multiple neurosensory impairment) 등이있으며, 전정신경염이나뇌졸중후완전히회복되지않은상태등이포함된다. 체위조절에필요한시각계, 고유감각계, 전정계, 소뇌, 근신경계의어느한곳의병변에의한어지럼은나머지감각계의보상작용이충분치않을때계속될수있는데, 이들감각계및조절계중여러곳에문제가있어도만성적인어지럼을초래할수있다 [3]. 가령, 전정계의이상과시력의저하가함께있는경우에는어지럼이훨씬오래갈수있으며, 소뇌및근신경계, 고유감각계의병이함께있는경우도있다. 임상적으로는일어서거나걸을때악화되는균형장애를호소하는경우가많고, 병력이나이학적검사에서한개이상의감각계에이상을보인다. 시력은다른감각계의이상을보상해줄수있는가장중요한감각계이므로백내장과같은교정할수있는감각계의이상을먼저치료하는것이이러한환자의기능적개선에중요하며, 근력의강화나실조증에대한재활치료가도움을줄수있다 [15]

5 - 이태경. 어지럼의관리 : 내과의사를위한조언 - 어지럼에필수적인이학적검사이학적검사는어지럼의원인을확인할수있도록중추신경계, 전정신경계, 시각및말초신경계를모두검사할수있도록다양한항목이포함되어야하지만, 각각의환자에필요한필수적인진찰과검사를선택하여효율적으로시행할수있어야한다. 1. 자발안진 (Spontaneous Nystagmus) 의관찰어지럼을호소하는환자의신경이과학적검사에서가장중요한것은안진의관찰이다. 안진의여러가지특성을관찰하면말초성인지, 중추성인지, 전정성인지, 비전정성인지등등의많은정보를알수있다. 말초성전정안진과중추성안진 (central nystagmus) 의구별은표 1에정리하였다. 안진을검사할때는우선안진의방향, 정도, 주시방향에따른변화를관찰하여야한다. 말초성전정안진은안진의방향을볼때는증가하며, 주시방향에의해안진의정도가변할수는있으나방향이역전되지는않는다. 말초성전정기능장애에서는시선고정 (visual fixation) 에의해안진이억제되는경향을보이므로 Frenzel 안경을착용한후없던안진이관찰되거나안진의정도가심해진다면말초성안진의가능성이높다 [5,8,16]. 2. 눈기울임반응 (Ocular Tilt Reaction) 눈기울임반응은이석안반사로 (utricular pathway) 나수직전정안반사로 (vestibulo-ocular pathway) 의이상에의해발생하며, 환자가앉아있는상태에서정면을주시하라고하여머리와눈의위치를보았을때 (1) 머리기울임 (head tilt), (2) 사편위 (skew deviation), (3) 안구회선 (cyclotorsion) 의 3가지증후를보이는현상이다. 눈기울임반응은말초전정에서부터중뇌- 간뇌접합부에이르는전정신경로의병변에서발생할수있다. 눈기울임반응에서안구회선은머리가기울어지는방향으로발생하고, 사편위도머리가기울어진쪽눈이 아래에위치한다 [17]. 3. 두부충동검사 (Head Thrust Test, Head Impulse Test) 환자를마주보고환자에게검사자의코를보게한상태에서환자의머리를양손으로잡고고개를한쪽으로 10-20도정도돌린다음짧고빠르게 (1Hz 이상, 100도 / 초이상 ) 중앙을향하여돌리면서눈의움직임을관찰한다. 전정기능이정상이면환자의눈은움직이지않은채로검사자의코를계속해서응시하지만, 한쪽전정기능에이상이있을때는머리와함께그쪽으로돌아갔던눈이검사자의코쪽으로따라잡기단속운동 (catch-up saccade) 이발생하는것을관찰할수있다 [18]. 4. 머리흔듬검사 (Head Shaking Test) Frenzel 안경을씌우고, 초당 2회정도로, 45도정도크기로 20-30번정도머리를좌우혹은상하로흔든뒤멈추고나서안진이발생하는것을관찰한다. 속도가 5 deg/sec 이상이고 5초이상지속되는안진이발생하면좌우또는상하방향의전정계긴장도가똑같지않음을나타내며, 이는말초성혹은중추성병변으로인해좌우, 상하전정계의균형에이상이있음을시사한다. 중추전정성질환에서는수평면에서의회전자극에대해수직안진이보이거나수직면에서의회전자극에대해수평안진이나타나는등변태 (perveted) 안진이나타날수있다 [19]. 5. 원활추종운동과단속운동신뢰도가떨어지기는하지만임상에서간단하게시행함으로써중추신경계의이상여부를스크리닝할수있는방법이다. 원활추종운동은 1 m 정도의거리에서작은표적을들고좌우또는상하로서서히움직이면서따라보게하여따라잡기단속운동의발생유무를관찰한다. 단속운동은환자와마주본상태에서표적을약 20도정도상하또는좌우에위치하게한다음검사자의코와표적을번갈아가면서 Table 1. 말초성안진과중추성안진의감별 중추성 말초성 양상 순수한수직, 회선, 또는수평안진 수평-회선혼합성안진 방향 주시방향에따라방향이바뀔수있음 일측성안진, Alexander법칙따름 시선고정영향 없음 억제

6 년제 62 차대한내과학회추계학술대회 - 주시하도록하면서단속운동의저하 (hypometric saccade) 가있는지, 혹은과도한단속운동 (hypermetric saccade) 가있는지를관찰한다. 두검사모두특이도가떨어지는검사이긴하지만시야의한쪽에서만이상이발생하였을때는각각의안구운동을담당하는신경로에이상이있을가능성이크다 [20]. Table 2. 어지럼에서필수적으로해야할신경이과학적검사 1 Observation of OTR (skew deviation, head tilt, ocular torsion) 2 Smooth pursuit test 3 Saccade test 4 Head thrust (impulse) test 5 Observation of nystagmus 6 Suppression of visual fixation with Frenzel glasses 7 Head shaking test 8 Static positional test 9 Dix-Hallpike positioning test 10 Limb coordination test 11 Examination of vestibulospinal tract 표 2는진찰실에서이학적검사를 10분안에신속하게시행하기위하여순서대로나열한것이다 [3]. 1번부터 5번까지는별다른장비없이앉은상태에서시행할수있다. 먼저나안에서자발안진과눈기울임반응이있는지관찰한다. 만일자발안진을보인다면그정도및주시방향에따른변화를관찰한다. 중추신경계의이상을보기위해원활추종운동, 단속운동의이상유무를관찰한다음두부충동검사로양측전정계의비대칭성이있는지를파악한다. 6번부터 9번까지는 Frenzel 안경을착용시킨상태에서검사하는데, Frenzel 안경으로시고정을제거한뒤없던안진이나타나는지안진의변화가있는지관찰하고머리흔듬검사를하여양측전정계의불균형여부를확인한후환자를눕힌상태에서고개를좌우로돌려보는정적체위검사를시행하고수평반고리관의 BPPV가있는지를관찰한다. 환자를일으켜앉힌상태에서 Dix-Hallpike 수기를하여체위변동성안진의여부를확인한후 Frenzel 안경을벗긴상태에서사지의운동실조가있는지검사한다. 마지막으로보행과자세의진찰등전정척 Acute dizziness True vertigo? Fainting, light headedness, headache, anxiety Focal brainstem sign? Central origin of vertigo Acute isolated vertigo Episodic Positional Episodic Sustained Recurrent Episodic BPPV Central positional vertigo : A-C malformation, Spinocerebellar ataxia, nodular infarct, post. fossa lesion Auditory sx (-) Auditory sx (+) Vestibular Neuritis Pseudo-VN mpica, Nodular infarction Labyrinthitis Acoustic Neuroma AICA infarction Auditory sx (-) Auditory sx (+) Vestibular migraine VBI Meniere s disease Perilymph fistula VBI Red flag : Direction changing Nystagmus, central nystagmus, GEN, skew deviation, normal HTT, severe imbalance, perverted HSN, atypical positional nystagmus, stroke risk factors. Figure 3. 급성어지럼환자의진단적접근과감별점. BPPV, benign paroxysmal positional vertigo; A-C malformation, Arnold-Chiari malformation; pseudo-vn, pseudo-vestibular neuritis; mpica, medial posterior inferior cerebellar artery; AICA, anterior inferior cerebellar artery; VBI, vertebrobasilar insufficiency

7 - 이태경. 어지럼의관리 : 내과의사를위한조언 - 수로의이상을검사한다. 급성어지럼에서말초성과중추성어지럼의감별진단말초전정계의급성병변은대부분양성의경과를보이고전형적인증상및징후를보이므로각질환의특징적양상과신경이과학적진찰소견으로쉽게진단에이를수있다. 흔하지는않으나소뇌경색이나 VBI가뇌줄기의긴신경로징후 (long tract sign) 가동반되지않고발생할경우를단독어지럼증후군 (isolated vertigo syndrome) 이라하고, 이때, 말초전정성질환과유사한양상을보일수있으므로이의감별은필수적이다. 급성어지럼이발생한환자에서중추성어지럼을감별하기위해중요한점은 1) 시고정을제거하였을때안진이변하는지, 2) 세워보았을때혼자서설수있는지, 3) 두부충동검사에서이상소견을보이는지, 4) 머리흔듬검사에서안진이변하는지, 5) 안진및어지럼이너무오래가지는않는지, 6) 뇌졸중의위험인자를가지고있는지, 등을주의깊게관찰하여야한다. 그림 3과표 3은급성어지럼환자에서말초전정질환과중추전정질환의감별점과필수적인진찰방법이다. 만일전형적인말초전정질환의소견이보이지않거나중추성을의심할만한소견이보인다면적절한관찰과 MRI를시행하여원인을찾아야한다 [21]. 어지럼환자의치료전정질환의급성기에는심한구역 / 구토, 현훈을호소할수있으므로환자의괴로움을해결하기위하여몇가지약물을투여할수있다. 크게세가지종류의약물이사용되는데, 명심할것은말초전정질환의경우이같은약물을오래투여하게되면중추신경계에의한보상작용이억제되어만성적인어지럼으로될수있으므로가능한짧은기간의투여를요한다 [22]. 1. Antiserotonin & Antihistamine type Dimenhydrinate, diphenhydramine, meclizine, cyclizine 등이여기에속하며, 현훈과구토를완화시켜주지만과도한졸림, 진정등이주요부작용이다. 2. Phnothiazines: promethazine Phenothiazine 계통의약물들은오심에효과적이지만그중에서 Promethazine만이전정성현훈과균형이상, 구역에효과적이라고알려져있다. 아마도 anticholinergic 효과때문인것으로생각되며, 심한급성현훈의경우 antihistamine이나 antiserotonin 계통의약물과도함께투여할수있다. 3. Belladonna Alkaloids Scopolamine이여기에속하며, 심혈관계나정신과적부작용을초래할수있으므로심한반복성현훈이있는메니에르병등에만주의하여투여한다. 패취형태의 scopolamine이멀미예방을위해사용되지만, 급성전정질환을치료하기에는용량이부족하다. 중추성안진이지속되는환자를치료하기위하여여러약물이시도되었으나큰효과를거두지못하였다. 하향안진 (downbeat nystagmus) 의치료를위해 GABA A 효현제 (agonist) 인 clonazepam과 GABA B 효현제인 baclofen 등이보고되었으나아직까지뚜렷한효과가밝혀져있지않다. 최근에는 potassium channel blocker인 3,4-diaminopyrine과 4-aminopyridine이효과적인약물로보고되고있다. 주기교대안진 (periodic alternating nystagmus, PAN) 은 baclofen에효과적으로감소한다고알려져있고, N-methyl-D-Asparate 길항제 (antagonist) 인 memantine 등이시계추안진 (pendular nystagmus) 등의효과에대해연구중이다. 그외에양성체위성현훈에서이석정복술 (canalith repositioning maneuver) 과이석유리술 (liberating maneuver for cupulolithiasis), 메니에르병의치료는간단하게정리할수없으므로지면관 Table 3. 급성어지럼에서소뇌경색과전정신경염의감별에필수적인진찰법과특징 HTT HSN Nystagmus by visual fixation Imbalance Vestibular neuritis Abnormal Augmented nystagmus Decreased Can stand without aid Cerebellar stroke Normal May be perverted Not change Can t stand HTT, head thrust test; HSN, head shaking nystagmus

8 년제 62 차대한내과학회추계학술대회 - Table 4. 대표적인중추성안진의최근치료약물 안진하향안진 (downbeat nystagmus) 상향안진 (upbeat nystagmus) 시계추안진 (pendular nystagmus) 주기교대안진 (periodic alternating nystagmus, PAN) 치료 4-aminopyridine (5-10 mg tid), 3,4-diaminopyridine (10-20 mg tid), baclofen (5 mg tid) clonazepam(0.5mg tid) 대부분일시적으로치료필요치않음 ; baclofen (5-10 mg tid) 4-aminopyridine (5-10 mg tid) memantine (10 mg qid), gabapentin (300 mg qid) baclofen (5-10 mg tid) 계상본고에서는생략하였다. 전정성편두통의치료는일반적편두통의치료와같으나, 발작의횟수가잦거나대증요법에의해잘조절이되지않을때는베타차단제 (Beta-blocker), 칼슘이온통로차단제및삼환계항우울제를이용하여예방치료를하기도하며, 어지럼발작의예방에도효과가있는것으로알려져있다. 23 결론어지럼은많은원인에의해발생할수있고, 여러가지원인이함께있는경우가많기때문에체계화된병력청취로원인을유추하고이학적검사로써이를확인하는과정은필수적이다. 따라서어지럼환자를진료하는의사는임상에서흔한어지럼의특징에대해잘알고있어야하며시간적으로제한된진료환경에서꼭필요한이학적검사를신속하게수행할수있어야한다. 급성어지럼의경우손쉽게치료가가능한말초전정질환과치명적후유증을유발할수있는뇌졸중과같은질환을감별하는것이중요하며, 치료가능한질환에대해서는효과적인치료법을숙지하고있는것이좋다. 만성적어지럼이나재발성어지럼의경우완전한치료는어렵지만평형에관여하는여러감각들중향상시킬수있는것을도와줌으로써환자의일상생활능력을개선하는것에목표를두는것이필요하다. 어지럼의원인밝히고그원인을제거하는것이어지럼진료의목적이지만모든환자에서정확하게원인을알아낼수는없다. 만일원인을밝혀내는것이불가능하거나여러가지원인이복합적으로있어주된원인을밝혀낼수없다면, 추정되는유발요소를제거하여어지럼을최소화하고그로인해발생할수있는넘어짐, 다침, 우울, 일상생활의저하등을방지하는것이어지럼환자의관리에중요하다. REFERENCES 1. Brandt T. Vertigo. Its multisensory syndromes, 2nd eds. Berlin, Springer, Sung KB, Lee TK, Park SA. Understanding of dizziness. J Korean Balance Soc 2002;1(2): Lee TK. Sung KB. Clinical approach to the patient with dizziness. J Korean Neurol Assoc 2008;26s(3): Lee TK. Sung KB. Diagnosis of acute spontaneous vertigo. J Korean Neurol Assoc 2007;25s(2): Tae-Kyeong Lee, Ji-Yun Park. Diagnosis and management of acute spontaneous vertigo. Res in Vestib Sci 2010;9(S1): S45-S50 6. Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML et al. Causes of persitent dizziness: A prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med 1992; 117: Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns. Neurology 2006;67: Ji-Yun Park, Tae-Kyeong Lee, Ki-Bum Sung. Diagnosis of acute dizziness: approach by presenting pattern and bedside examination. J Neurocrit Care 2009;2(s2): Lee H, Sohn SI, Jung DK, Cho YW, Lim JG, Yi SD, et al. Sudden deafness and anterior inferior cerebellar artery infarction. Stroke 2002;33(12): Neuhauser H, Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: A diagnostic challenge. Cephlalgia 2004;24: Committee on hearing and equilibrium. Meniere s disease: Guideline for the diagnosis and evaluation of therapy for reporting. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113: Johnson GD. Medical management of migraine-related dizziness and vertigo. Laryngoscope 1998;suppl(85): Baloh RW, Honrubia V. Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37: Hackel A, Linzer M, Anderson N. Cardiovascular and catecholamine responses to head-up tilt in the diagnosis of recurrent unexplained syncope in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1991;39:

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975_983 특집-한규철, 정원호

975_983 특집-한규철, 정원호 Focused Issue of This Month Gyu Cheol an, MD Department of Otolaryngology ead & Neck Surgery, Gachon University of College Medicine E - mail : han@gilhospital.com Won-o Jung, MD Department of Otolaryngology