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찬환 곡
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1 원저 천막상뇌경색에서나타나는어지럼의특징 가천의과학대학교길병원신경과학교실, 가천의과학대학교의학전문대학원 a, 가천의과학대학교길병원이비인후과교실 b 서영배윤정환 a 신동진이영배한규철 b Characteristics of Dizziness in Supratentorial Infarctions Yeong Bae Seo, MD, Jung Hwan Yun a, Dong Jin Shin, MD, Yeong Bae Lee, MD, Kyu Cheol Han, MD b Department of Neurology, Gachon University Gil Hospital, Graduate School of Medicine, Gachon University of Medicine and Science a, Department of Otorhinolaryngology, Gachon University Gil Hospital b, Incheon, Korea Background: Dizziness due to brain lesions manifests mainly in infratentorial lesions, with few cases related to supratentorial lesions having been reported. This study aimed to elucidate the clinical characteristics and demographic factors of patients with dizziness caused by cerebral infarction and to determine the site of the brain where supratentorial lesions are most prevalent. Methods: Patients with prominent dizziness who visited the emergency room of Gachon University Gil Hospital between July 2006 and July 2007 were included. Among them, 101 patients with acute cerebral infarction were categorized into supratentorial (n=51) and infratentorial (n=50) groups based on brain MRI. Demographics and clinical characteristics of dizziness in each group were compared, and common brain sites of the supratentorial group were assessed. Results: The nature of the dizziness differed between the supratentorial group (vertigo, 27.4%; presyncope, 5.9%; disequilibrium, 29.4%; ocular, 11.8%; and nonspecific, 25.5%) and the infratentorial group (vertigo, 50.0%; presyncope, 6.0%; disequilibrium, 32.0%; ocular, 0%; and nonspecific, 12.0%; p=0.02). The duration of dizziness was shorter in the supratentorial than the infratentorial group (p<0.01). In the supratentorial group, common sites of the lesion were the thalamus (19.6%) and frontoparietal lobe (15.7%). The lesion usually appeared in the left hemisphere (60.8%). Conclusions: Dizziness from supratentorial lesions manifests in different ways, and its duration is shorter than that from infratentorial lesions. The central vestibular pathway may be located in the thalamus and frontoparietal lobe. J Korean Neurol Assoc 27(1):7-12, 2009 Key Words: Supratentorial lesion, Central vestibular pathway, Dizziness 서론 어지럼은두통과더불어임상에서가장흔히접하게되는증상으로의사를찾는모든환자의 5~10%, 신경과나이비인후과를찾는환자의 10~15% 를차지한다. 1 뇌경색에의해발생하는어지럼중천막하병변에의한어지럼은많은사례보고와 2-4 더불어대규모의연구가 5 이루어져왔기때문에중추성어지럼 Received May 14, 2008 Revised August 27, 2008 Accepted September 3, 2008 *Dong Jin Shin, MD Department of Neurology, Gachon University Gil Hospital 1198, Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon, , Korea Tel: Fax: djshin@gilhospital.com 의대부분으로생각되고있다. 그러나소수이긴하지만천막상병변에의한어지럼도사례보고가꾸준히이뤄지고있는데반해이에대한대규모연구는아직실행된바가없다. 6,7 따라서본연구에서는뇌경색으로인한어지럼을호소한환자에서천막상뇌경색을가진환자와천막하뇌경색을가진환자를분리해임상적특징과위험인자를비교하고, 천막상뇌경색을가진환자의 MRI 를분석해어지럼과관련된천막상뇌경색부위를관찰하고자하였다. 대상과방법 1. 대상 J Korean Neurol Assoc Volume 27 No. 1,

2 서영배윤정환신동진이영배한규철 2006 년 7월 1일부터 2007 년 7월 31일까지가천의대길병원응급실로갑자기발생한어지럼을주소로내원한환자를대상으로조사하였다. 평소어지럼이없던자로증상이발생한지일주일이내의환자들을선택하여뇌 MRI 를시행하였다. 그러나뇌졸중의기왕력이있거나, 다발성뇌경색의경우에는제외하였다. 또한환자의병력기록및뇌 MRI 와 MR 혈관조영술 (angiography) 에서일과성뇌허혈발작 (transient ischemic attack), 척추바닥동맥부전 (vertebrobasilar insufficiency) 이의심될경우, 발작 (seizure) 및의식이없는환자, 어지럼의병력이있거나, 동반된심각한심장질환, 대사질환, 약물중독인환자는제외하였다. 천막상, 하뇌경색이동시발생된경우또한제외하였다. 2. 뇌졸중위험인자환자의나이, 성별, 고혈압, 당뇨, 심장질환의병력, 심방세동동반여부, 흡연력, 음주력, 혈청저밀도지질단백, 체질량지수 (BMI) 등을조사하였다. 고혈압은환자가과거에진단받아혈압약을복용하였거나심전도나심초음파에서좌심실비대소견이발견되는경우이고, 과거력이없는경우급성기뇌졸중이경과한후 (2~3 주 ) 안정상태의앉은자세에서측정한혈압이 2회이상수축기혈압 160 mmhg, 이완기혈압 90 mmhg 이상일경우로정의하였다. 당뇨의경우과거력이있거나공복시혈당이 126 mg/dl 이상이고 75 g당경구투여 2시간후에측정한혈당이 200 mg/dl 이상인경우로정의하였다. 심장질환은심근경색이나협심증, 심부전, 뇌졸중의위험인자로알려진부정맥의과거력이있거나, 심전도와심장초음파검사에서이에합당한소견이있는경우로정의하였다. 심방세동동반은증상발현후응급실에서실시한 EKG 결과를이용하여조사하였다. 흡연력은과거와현재의흡연여부를조사해현재흡연중이거나금연중이더라도 1년이내에금연을시작한환자의경우도흡연군으로분류하였다. 음주력은 3개월이상매일알코올섭취량이 20 g 이상되는경우를위험인자로구분하였다. 혈중지질은뇌졸중발생 48시간이내에아침공복상태에서채혈하여총콜레스테롤, 중성지방및고밀도지질단백을측정하였고저밀도지질단백은 Friedewald 공식 (LDL cholesterol=total cholesterol-(hdl cholesterol+triglyceride/5) 을이용하여계산하였다. 3. 임상적특징 류하였다, 1) 현훈 (vertigo) 은환자가환자자신또는주위가회전한다고느낄때 2) 실신성 (pre-syncope) 은 머리가핑돈다, 눈앞이캄캄해지면서기절할것같다 3) 불균형 (disequilibrium) 은 물체가흔들린다, 몸의중심잡기가힘들다, 비틀비틀걷게된다 4) 안성 (ocular) 은 눈을뜨거나움직이면심해진다, 눈이잘안보이고초점이잘맞지않아어지럽다 5) 비특이적어지럼 (non-specific dizziness) 은위의어떤분류에도포함되기어려운증상을호소할때로 머리가멍하다, 전신에힘이없으면서어지럽다, 어찔어찔하다 등을호소할때로각각정의하였다. 어지럼의지속시간은 1) 수분, 2) 48시간이내, 3) 48시간이후세가지로나누었으며동반된증상및징후로눈떨림, 청각장애증상, 구역, 구토, 두통, 자세불안정및다른신경학적증상을조사하였다. 눈떨림은종류에상관없이동반여부만을기록하였다, 청각장애증상은과거병력이있는경우제외하였고새롭게어지럼과같이동반된경우만을포함하였다. 모든어지럼의특징, 동반증상및징후는응급실도착당시신경과의사에의해시행된병력청취및신경학적검사에의해얻어졌다. 4. 영상분석응급실방문후 48시간이내에시행한뇌 MRI 를이용하였으며확산강조영상 (Diffusion weighted image) 에서신호증가를보이며확산계수지도 (diffusion coefficient map, ADC map) 에서도이와부합되는병변에서신호감소를보이는천막상군의급성뇌경색부위를신경과의사 2명과진단영상의학과의사 1명이뇌병변의위치를확인한후기술하였다. 특히중간대뇌동맥 (middle cerebral artery) 의영토뇌경색 (territorial infarction) 의경우에는따로분류하여침범된영역인이마 -마루엽 (fronto-parietal lobe) 으로표기하였으며위치선정의차이는없었다. 5. 통계분석각각의인자의평균과빈도를기본으로구하였고, 두군간에연속변수 (continuous variables) 의경우는 t 검정을, 범주형변수 (categorical variables) 의경우 χ 2 검정을이용해비교하였다. 통계적처리는 SPSS (statistical package for social science Ver 12.0) 를이용하였다. 어지럼의종류는환자가호소하는주관적인증상에따라분 8 대한신경과학회지제 27 권제 1 호, 2009

3 천막상뇌경색에서나타나는어지럼의특징 결과 연구기간에총 1,756 명의환자가어지럼을주소로응급실에방문하였다. 이환자들중에서뇌 MRI 를시행한환자는총 428 명이었으며, 이중급성뇌경색이확인된환자는 138 명으로 MRI 를시행한환자의 32.2% 이었다, 본연구기준에합당한환자는천막상군이 51명, 천막하군이 50명이었다. 1. 뇌졸중위험인자천막상군에서남자는 26명, 여자는 25명이었으며천막하군에서남자는 31명, 여자는 19명으로두군모두에서남자환자의비율이높았다. 천막상군의평균연령은 61.6세였고, 천막하군의평균연령은 61.7 세였다. 평균나이와성별분포및뇌졸위험인자들에서두군간에통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 1). 2. 임상적특징 두군의어지럼의특징을비교해보면어지럼의종류에서천막상군은불균형이 15명 (29.4%) 으로가장많았고, 천막하군에서는현훈이 25명 (50.0%) 으로가장많았으며두군간의어지럼의분포양상에서차이가있었다 (p=0.020). 어지럼의지속시간은천막상군은수초 -수분 32 명 (62.7%), 48시간이내 10명 (62.7%), 48시간이후 9명 (17.7%) 으로천막하군수초 -수분 11명 (22.0%), 48시간이내 0명, 48시간이후 39명 (78.0%) 과비교해차이를보였다 (p<0.001). 눈떨림은천막상군 6명 (11.8%), 천막하군 14명 (28.0%) 로천막하군에서높게나타났다 (p=0.041). 청각장애증상은천막상군 4명 (7.8%), 천막하군 6명 (12.0%) 으로두군모두낮게나타났고통계학적차이는없었다. 그외동반증상에서두군간에통계적으로유의한차이를보이는증상은없었다 (Table 2). 3. 천막상군에서호발병변부위천막상군환자들의호발병변부위는좌측시상 (6명 : 11.8%) 이가장많았다. 다음으로좌측바닥핵 (5명 : 9.8%) 이많았고, Table 1. Demographic factors in patients with dizziness with supratentorial or infratentorial infarction Supratentorial (n=51) Infratentorial (n=50) p value Male, n (%) 26 (51.0) 31 (62.0) Age, mean±sd 61.6± ± HTN, n (%) 25 (49.0) 32 (64.0) Diabetes, n (%) 12 (23.5) 13 (26.0) Heart disease, n (%) 5 (9.8) 2 (4.0) Afib, n (%) 4 (7.8) 4 (8.0) Smoking, n (%) 15 (29.4) 19 (38.0) Alcohol, n (%) 15 (29.4) 14 (28.0) LDL, mean±sd 106± ± BMI, mean±sd 23.3± ± Afib; atrial fibrillation, BMI; body mass index, HTN; hypertension, LDL; low density lipoprotein. Table 2. Clinical characteristics of dizziness in patients with supratentorial or infratentorial infarction Supratentorial (n=51) Infratentorial (n=50) p value Nature, n (%) Vertigo: 14 (27.4) Vertigo: 25 (50.0) Pre-syncope: 3 (5.9) Pre-syncope: 3 (6.0) Disequilibrium: 15 (29.4) Disequilibrium: 16 (32.0) Ocular: 6 (11.8) Ocular: 0 (0) Non-specific: 13 (25.5) Non-specific: 6 (12.0) Duration, n (%) Second-minute: 32 (62.7) Second-minute: 11 (22.0) <0.001 >48 hours: 10 (19.6) >48 hours: 0 (0) <48 hours: 9 (17.7) <48 hours: 39 (78.0) <0.001 Nystagmus, n (%) 6 (11.8) 14 (28.0) Otologic Symptom, n (%) 4 (7.8) 6 (12.0) Nausea, n (%) 19 (37.3) 24 (48.0) Vomiting, n (%) 15 (29.4) 24 (48.0) Headache, n (%) 11 (21.6) 11 (22.0) Imbalance, n (%) 19 (37.3) 26 (52.0) J Korean Neurol Assoc Volume 27 No. 1,

서영배윤정환신동진이영배한규철 Table 3. The lesion site of brain in patients with dizziness with supratentorial infarction Site No. (%) of patients Thalamus 10 (19.6) Fronto-parietal lobe 8 (15.

4 서영배윤정환신동진이영배한규철 Table 3. The lesion site of brain in patients with dizziness with supratentorial infarction Site No. (%) of patients Thalamus 10 (19.6) Fronto-parietal lobe 8 (15.7) Corona radiate 7 (13.7) Basal ganglia 7 (13.7) Occipital lobe 6 (11.8) Posterior limb of internal capsule 5 (9.8) Parietal lobe 4 (7.8) Frontal lobe and insula 2 (3.9) Corpus callosum 1 (2.0) Temporal lobe and insula 1 (2.0) 그외 6개의부위 ( 좌측이마- 마루엽, 우측이마- 마루엽, 좌측뒤통수엽, 좌측속섬유막뒷다리 (post limb of internal capsule), 좌측방사관 (corona radiata), 우측시상 ) 에서 4명 (7.8%) 으로동등한빈도를보였다. 이를좌우로나누어빈도를살펴보면우측은 20명 (39.3%) 좌측은 31명 (60.7%) 으로좌측에서더높은빈도를보였다. 다음으로좌우구분없이호발부위만을보았을때시상이 10명 (19.6%) 으로가장높았으며이마-마루엽이 8명 (15.7%) 으로나타났다 (Table 3). 시상에서호발병변부위는앞핵 (anterior nucleus) 이 5명, 배가쪽핵 (ventrolateral nucleus) 이 4명, 앞핵과배가쪽핵을같이침범한경우가 1명이었다. 병변부위와어지럼의종류및지속시간과의관계를분석해보면천막상군은다양한양상의어지럼을보이며지속시간이수초-수분으로짧은양상을보였다. 하지만뒤통수엽에서는안성어지럼이 3명 (50%), 48시간이상이 5명 (83.3%) 으로다른천막상병변에의한어지럼보다지속시간이긴양상을보였다. 또한시상에서는다양한종류의어지럼의양상을보이고지속시간도수초- 수분이내 4명 (40%), 48시간이내가 4명 (40%), 48시간이상이 2명 (20%) 으로다른병변으로인한어지럼에비해다양하였다 (Fig. 1,2). 고찰 1. 뇌졸중에의한어지럼의발생률 어지럼의원인은대부분말초성으로이를조사한연구 8 에서내원한 4,790 명의환자를분석한결과양성발작위치현훈 (Benign paroxysmal positional vertigo) 과공포체위현훈 (phobic postural vertigo) 순으로발생빈도를보고하였다. 이들의보고를말초성안뜰질환과정신성질환, 중추성질환으로나누어보면, 각각 50.5%, 19.5%, 13.5% 의빈도로말초성전정질환의 Figure 1. Relation of the lesion site of brain with dizziness nature. B; basal ganglia, C; corpus callosum, CR; corona radiata, F; frontal lobe and insula, FP; fronto-parietal lobe, I; posterior limb of interanl capsule, O; occipital lobe, P; parietal lobe, T; temporal lobe and insula, Th; thalamus. Figure 2. Relation of the lesion site of brain with dizziness duration. B; basal ganglia, C; corpus callosum, CR; corona radiata, F; frontal lobe and insula, FP; fronto-parietal lobe, I; posterior limb of interanl capsule, O; occipital lobe, P; parietal lobe, T; temporal lobe and insula, Th; thalamus. 빈도가높았다. 또한어지럼을주소로응급실에내원한환자를대상으로실시한대규모연구 9 에서전체어지럼환자중뇌졸중에의한원인은매우낮은것 (3.2%: 1,666 명중 53명 ) 으로보고되었다. 더불어현훈환자는대부분말초질환이원인이지만불균형에의한어지럼환자는뇌졸중에의한원인이현훈환자에서보다더높은것으로나타났다. 본연구에서는전체어지럼환자중뇌졸중에의한것은 7.8% 로 (1,756 명중 138 명 ) 위연구 9 에서보다는높은빈도를보였다. 병변에따른어지럼에대한연구 5 에의하면뇌졸중에의한어 10 대한신경과학회지제 27 권제 1 호, 2009

5 천막상뇌경색에서나타나는어지럼의특징 지럼의대부분은그병변이천막하부위에위치하는것으로밝혀졌다. 그러나본연구에서는천막상군의숫자가기대했던것보다높게나타났는데이는대상선정시후향적조사로인한환자군누락의가능성이클것으로생각된다. 그외에도이전연구에서는어지럼중현훈만을선별해환자군을만들었지만본연구에서는비특이적인어지럼을모두환자군에포함시켰다는점과어지럼의특징을기술할수없기때문에의식이명확하지않은환자를환자군에포함시키지않았는데, 천막하부위에병변이있는환자에서이와같은경우가많았기때문에천막하병변의어지럼환자가연구에포함되지못한것으로생각된다. 2. 임상적특징어지럼의분류를 1) 현훈, 2) 실신성, 3) 정신성, 4) 불균형, 5) 안성, 6) 다감각성 7) 생리적어지럼, 이렇게 7가지로제시한연구 10 가있으나, 본연구에서는기질적원인이없는정신성어지럼을제외하였고, 환자가호소하는주관적인증상에따라현훈, 실신성, 불균형, 안성, 비특이적어지럼으로분류하였다. 천막상군은다양한양상의어지럼을보이며천막하군보다비특이적어지럼이호발하였으며, 천막하군에서는천막상군에서현훈이보다빈번하게관찰되었다. 천막상병변에의한어지럼의지속시간에대하여조사한사례보고 7,8 에의하면주로수분정도지속되는것으로나타났다. 또한, 급성현훈에서 48시간이상지속될경우소뇌혹은뇌간경색을의심하라고권고한연구 11 도있었다. 따라서본연구에서는어지럼의지속시간을수초 -수분, 48시간이내, 48시간이후세가지로나누었으며천막상군이천막하군에비해어지럼의지속시간이짧은것으로나타났다. 소뇌경색에의한현훈을주소로내원한환자모두눈떨림이동반되었다는보고 12 가있다. 따라서천막하군에서눈떨림이더많이동반될것이라기대할수있었고실제로천막하군에서천막상군에비해눈떨림이더많이동반되었다. 다만본연구에서는그비율이 28% 로낮았는데이것은초기증상으로눈떨림이있었는지를응급실에서만기록했기때문이라고생각된다. 위에서언급한연구에서도초기증상으로의눈떨림은소수의환자에서만관찰되었다 (25명중 1명 ). 3. 천막상군에서호발병변부위 처리하는대뇌겉질영역을안뜰겉질계 (vestibular cortical system) 라고한다. 안뜰겉질계는여러감각을받아들일수있는영역 (multisensory area) 이며이런영역은마루엽과관자엽의여러곳에산재해있고그중마루-섬겉질 (parietoinsular cortex) 이가장중요한역할을하는것으로알려져왔다 1. 이영역은영장류를이용한실험에서처음밝혀졌지만 fmri 를이용한연구 13 와이영역에병변이있을때현훈이발생한사례보고 14 에의해인간에게서도존재함이점차확증되고있다. 본연구에서천막상환자군의병변부위는아주다양하다. 단일병변으로시상이가장많은부분을차지하며특히시상의앞핵이가장많다는것은새로운사실이지만연구대상이적기때문에일반화하기에는제한점이있다. 또한이마-마루엽영역을마루엽에포함시켰을때에는기존의연구처럼마루엽이가장많은것을알수있다. 이외에도본연구에서는방사관 (corona radiata) 과속섬유막 (internal capsule) 에병변이나타난환자가적지않은비중을차지하고있는데이는대뇌겉질이아닌속섬유막과심부백색질 (deep white matter) 병변에의해서도환자가어지럼증을느낄수있음을주장한일부연구보고 15,16 와일치한다. 병변부위와어지럼의종류및지속시간과의관계는뒤통수엽에서다른천막상병변에의한어지럼보다지속시간이긴양상을보였으나연구대상이적기때문에결과가통계적으로유의한지에대해서는판단할수없다. 하지만최초의시도라는점에서의의가있다고말할수있으며이에대한더많은연구가있어야할것이다. 본연구의제한점으로는후향적인조사설계로인하여대상선정시에많은환자가누락되었을가능성이크다는것이다. 즉응급실에어지럼을주소로내원한환자들을질병분류코드에따라서후향적으로조사했기때문에대상환자선정에오류가있었을가능성이있다. 또한, 필요한정보를수집하는것이용이하지않다는제한점이있고, 정보오류의위험이크고연구대상의수가적은점등의영향을생각해볼수있다. 이번연구를통해천막상병변에의한어지럼은어지럼의양상에서천막하병변에의한어지럼에비해다양한양상을보이며, 지속시간이더짧은특징을보인다는것을알수있었다. 또한천막상병변에의한어지럼의호발병변부위로예측해보았을때중추성안뜰회로는시상과마루 -관자엽과밀접한관계가있을것으로생각할수있으며향후이에대한상세한연구가이루어져야할것이다. 안뜰계, 시각계, 체성감각계 (somatosensory system) 는 3차원공간에대한인지와 3차원공간내에서우리몸의방향성을인식하기위해합동으로정보를제공하며이들정보를수용해 REFERENCES 1. Brandt T. Vertigo, Its multisensory syndromes. 2nd ed. Berlin: Springer, J Korean Neurol Assoc Volume 27 No. 1,

6 서영배윤정환신동진이영배한규철 1999: Kim JS. Vertigo and gait ataxia without usual signs of lateral medullary infarction: a clinical variant related to rostal-dorsolateral lesions. Cerebrovasc Dis 2000;10: Thomke F, Hopf HC. Pontine lesions mimicking acute peripheral vestibulopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: Murakami T, Nakayasu H, Doi M, Fukuda Y, Hayashi M, Suzuki T, et al. Anterior and posterior inferior cerebellar artery infarction with sudden deafness and vertigo. J Clin Neurosci 2006;13: Kim GW, Heo JH. Vertigo of cerebrovascular origin proven by CT scan or MRI: Pitfalls in clinical differentiation from vertigo of aural origin. Yonsei Med J 1996;37: Debette S, Michelin E, Henon H, Leys D. Transient rotational vertigo as the initial symptom of a middle cerebral artery territory infarct involving the insula. Cerebrovasc Dis 2003;16: Urasaki E. Yokota A. Rotational vertigo caused by cerebral lesions: Vertigo and areas 3av, 2v, and 7. J Clin Neurosci 2006;13: Brandt, T. and M. Strupp. General vestibular testing. Clin Neurophysiol 2005;116: Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006; 37: Baloh RW. Approach to the evaluation of the dizzy patient. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112: Baloh RW, Jacobson KM. Neurology. In: Evans R. Neurologic clinics. Philadelphia: WB Saunders, 1996; Lee H, Sohn SI, Cho YW, Lee SR, Ahn BH, Park BR, et al. Cerebellar infaction presenting isolated vertigo. frequency and vascular topographical patterns. Neurology 2006;67: Eickhoff SB, Weiss PH, Amunts K, Fink GR, Zilles K. Identifying Human Parieto-insular vestibular cortex using fmri and cytoarchitectonic mapping. Hum Brain Mapp 2006;27: Boiten J, Wilmink J, Kingma H. Acute rotatory vertigo caused by a small haemorrhage of the vestibular cortex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: Kim HT, Shin DJ, Kim HC, Kim MH. Internal capsular lesion associated with dizziness. J Korean Med Sci 1992;7: Fujishima M, Yao H, Terashi A, Tagawa K, Matsumoto M, Hara H, et al. Deep white matter lesions on MRI, and not silent brain infarcts are related to headache and dizziness of non-specific cause in non-stroke Japanese subjects. Intern med 2000;39: 대한신경과학회지제 27 권제 1 호, 2009

975_983 특집-한규철, 정원호

975_983 특집-한규철, 정원호 Focused Issue of This Month Gyu Cheol an, MD Department of Otolaryngology ead & Neck Surgery, Gachon University of College Medicine E - mail : han@gilhospital.com Won-o Jung, MD Department of Otolaryngology