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옥숙 하
5 years ago
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1 online ML Comm DOI /kjorl-hns 수평반고리관과후반고리관의양측성양성돌발성두위현훈 단국대학교의과대학이비인후과학교실 서명환 배승현 정재윤 이정구 Bilateral Benign Paroxysmal Positional Vertigo of Horizontal Canal and Posterior Canal Myung-Whan Suh, MD, Sung-Hyen Bae, Jae-Yun Jung, MD and Chung-Gu Rhee, MD Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea ABSTRACT Bowing nystagmus, lying down nystagmus, null pointand comparing the slow phase velocity during right and left head roll test may be used to distinguish the side of lesion in lateral canal benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Nonetheless, it is sometimes difficult to distinguish the side of lesion. In particular, when multiple canal BPPV such as lateral and posterior canal BPPV is suspected, the problemis even more complicated. From this reason, usually the side of lesion is first identified for the posterior canal, and the lateral canal BPPV is presumed to be present on the identical side. But is this approachalways correct and justifiable? As there are reports on bilateral posterior canal BPPV and bilateral lateral canal BPPV, there should also be bilateral posterior and lateral canal BPPV cases. We report two cases of bilateral posterior and lateralcanal BPPV, and discuss the grounds for diagnosing these cases as bilateral. The first case is a mixed left posterior canalolithiasis plus right lateral canalolithiasis and the second case is a mixed right posterior canalolithiasis plus left lateral cupulolitiasis. In such cases, mixed nystagmus can make it difficult to directly compare the slow phase velocity during the right and left head roll test. New methods are necessary to distinguish the side of the lesion for the lateral canal. We introduce the concept of AHC (attenuated horizontal component) which seems to be important in deciding the side of lesion in multiple canal BPPV. We also introduce head center nystagmus (HCN) to aid the decision on the side of lesion. () KEY WORDS:Vertigo Semicircular canals Positional nystagmus. 서 론 후반고리관에발생하는양성돌발성두위현훈의경우환측을구분하는것이크게어렵지않다. 이는회전성안진이병변측을향하고, 양측 Dix-Hallpike 자세중환측에서만안진이강하게나타나기때문이다. 그러나수평반고리관양성돌발성두위현훈의경우는환측을결정하기가쉽지않은경우가종종있다. 1,2) 환측을구분하기위해가장보편적으로사용하는방법은 Ewald 제2법칙에따라양측측두위에서나타나는양측안진의완서상속도를비교하는방법이다. 3,4) 그러나이방법만으로명확하게환측을구분하기어려운경우들이있어, 이외에도고개를앞으로숙인자세의안진 (bowing nystagmus, BN), 1) 뒤로반듯이누웠을때나 논문접수일 :2008 년 6 월 17 일 / 심사완료일 :2008 년 10 월 6 일교신저자 : 서명환, 충남천안시안서동산 29 단국대학교의과대학이비인후과학교실전화 :(041) 전송 :(041) drmung@naver.com 타나는안진 (lying down nystagmus, LDN), 2,5) 또정지점 (null position) 6) 등이환측을구분을하기위해사용된다. 다발성반고리관이석에대한한보고에따르면하나이상의반고리관에이석이존재한경우가전체 BPPV 환자의 20% (14 명 ) 에달한다고하였다. 7) 이중 64%(9 명 ) 는후반고리관과수평반고리관에이석이존재하는경우였다. 그러나이보고에서는좌우반고리관중어느반고리관에이석이각각존재하는지를규명하지않았다. 7) 또다른보고는 8명의환자에서후반고리관과수평반고리관이석이발생하였음을보고하였으나양측수평반고리관중어느쪽이문제였는지는역시규명하지않았다. 8) 다발성반고리관이석에서수평반고리관이석의환측을비교적상세히분석한보고가있기는하나, 보고한 3예중 2예만환측을규명할수있었고나머지 1예에서는환측을규명하지못하였다. 9) 최근에는안진을보다정밀하게분석하기위하여안구움직임을삼차원적으로측정하여안구움직임의축이어느반고리관의축과일치하는지를분석하는방법이사용되기도한다. 그러나양측수평반고 1155

2 양측성양성돌발성두위현훈 리관은회전축이거의비슷하기때문에이러한방법을사용하더라도환측을구분하기위해서는결국양측안진의크기를비교해야하는경우가생긴다. 10) 이상과같이다발성반고리관이석에서수평반고리관의환측을감별하는것이쉽지않기때문에, 후반고리관의환측을먼저감별하고수평반고리관의병변도동일한쪽에있을것이라고가정하는경우가많다. 그러나양측후반고리관이석이나 11,12) 양측수평반고리관이석에 13) 대한보고가있는것으로미루어보았을때는후반고리관이석과수평반고리관이석이서로반대측에존재하는증례도분명있을수있을것이다. 수평반고리관의환측을잘못진단하는경우어지럼증이개선되는데오랜시간이소요되고경우에따라서는이석정복술이오히려이석을더욱반고리관깊이이동시키는결과를초래할수도있다. 따라서후반고리관과수평반고리관의병변이항상같은쪽에있을것이라는가정하에이석정복술을시도하는것보다는수평반고리관의환측을정확히규명하기위한노력이필요할것이다. 이에저자들은수평반고리관과후반고리관의양측성양성돌발성두위현훈으로의심되는증례 2예를소개하고수평반고리관에서환측을진단한과정과그근거에대해고찰해보고자한다. 증례 증례 1: 좌측후반고리관과우측수평반고리관의내림프이석 40세남자환자가당일새벽 0시경갑자기발생한회전성현훈을주소로내원하였다. 3일전부터감기증상이있었을뿐어지럼을유발할만한다른특별한병력은없었다고한다. 회전성현훈은머리를움직일때악화되는소견을보였으며현훈의지속시간은 5~10 초정도였다. 가만히있는경우는현훈이발생하지않는다고하였다. 어지러울당시이명이심하였으나입원당시는감소한상태였다. 이명은양측에서모두들렸으며특히좌측에서심했었다고하였다. 이충만감, 청력저하, 두통등의증상은없었다. 과거력상 5년전운전을하던중교통사고로머리를다친적이있었으나별다른증상없이지내고있었다. 고혈압이있어지속적으로약물을복용하고있었으며 40갑년의흡연력이외에당뇨, 고지혈증은없었다. 응급실에서시행한뇌 MRI 상경도의오래된뇌출혈이있기는하였으나이는 5년전교통사고로인한것으로추정되었으며새롭게발생한급성병변은관찰되지않았다. 비디오안진검사상자발안진은없었으며, 우측 Dix-Hal lpike 검사시우측을향하는안진이 5 /sec 로나타났고다시바로앉는자세에서안진의역전은관찰되지않았다. 이안진은회전성성분이없고역전되지않은것으로보아후반고리관보다는수평반고리관의영향인것으로판단되었다. 좌측 Dix-Hallpike 검사시 60 /sec 의좌측을향하는회전성안진이관찰되었고다시바로앉는자세에서는 14 /sec 의안진이우측방향으로역전되었다. 이상의결과에서좌측후반고리관이석이우선의심되었다. 우측측두위에서는향지성안진이 7 /sec 이었고, 고개가중앙으로돌아오는경우는안진이관찰되지않았다. 좌측측두위에서는향지성안진이 6 /sec 였다. 고개가중앙으로다시돌아오는두위에서는우측방향안진이 2 /sec로관찰되었다. 몸전체를돌아눕는측체위검사상우측측체위에서향지성안진이 25 /sec, 좌측측체위에서향지성안진이 7 / sec로관찰되었다 (Fig. 1). 후향적으로안진을재검토한결과, 우측수평반고리관의내림프이석이있었던것으로생각된다. 그러나당시로서는좌측후반고리관의병변이비교적확실하였기때문에수평반고리관의내림프이석도좌측에있을것으로생각하고치료를시행하였다. 3일간좌측 Epley maneuver 와좌측 barbeque maneuver를하루에 2~3회반복하여시행하였으나환자의어지럼은치료에잘반응하지않았다. 4일뒤자발안진 ( 우측방향 3 /sec) 이새로나타나기시작하여 17 단일온도안진검사를시행한결과좌측의반응 ( 우향안진 3 / sec) 이우측반응 ( 좌향안진 27 /sec) 에비해유의하게낮아졌음을확인하였다. 이에환자는좌측전정신경염이동반된것으로판단되어다음날부터기존의이석정복술과더불어전정재활치료를추가적으로시행하였다. 또한이석정복술의치료효과가미비하여 Brandt-Daroff 운동, 우측 Barbeque maneuver 등을추가적으로시도한후환자의증상은조금씩호전되기시작하였다. 4일후주관적증상이크게호전되어환자는퇴원하였고세달째까지추적관찰한결과일상생활중어지럼은거의없었으나고개를빨리회전하는경우만미약한어지럼을느낀다고하였다. 증례 2: 우측후반고리관과좌측수평반고리관의팽대부릉정이석 44세여자가회전성현훈을주소로내원하였다. 내원이틀전다소어지러운느낌이발생하였으나곧소실되었고, 내원하루전몸이붕뜨는느낌과함께미약한오심이동반되었다. 내원일오후 3시경부터앉거나일어나는경우악화되는회전성현훈이발생하였다. 현훈의지속시간은수분정도였으며가만히있는경우는발생하지않았다. 이명,

서명환외 Dix-hallpike right Supine Sitting 10 s Dix-hallpike left Supine Sitting 10 s Head roll test right Right Center 10 s Head roll test right Left Center 10 s Positional body Right 10 s

And left beating left torsional nystagmus (60 /sec) was found on the left Dix-Hallpike test. This nystagmus was reversed by sitting up, implying left posterior canal BPPV.

Left head roll test show geotropic nystagmus (6 /sec) and head center test from the left side showed right beating nystagmus (2 /sec).

Since the direction changing positional nystagmus was geotropic and was stronger during the right positional body test, right side lateral canal canalolithiasis was suspected.

비디오안진검사상자발안진은없었으며단일온도안진검사상우측 ( 좌향안진 25 /sec) 과좌측 ( 우향안진 22 /sec) 의차이는없었다. 우측 Dix-Hallpike 검사에서우측방향의회전성안진이 4 /sec 로관찰되었다. 좌측 Dix-Hallpike 검사에서는우측방향의수평안진이 6 /sec로관찰되었다.

3 서명환외 Dix-hallpike right Supine Sitting 10 s Dix-hallpike left Supine Sitting 10 s Head roll test right Right Center 10 s Head roll test right Left Center 10 s Positional body Right 10 s Left Fig. 1. Left posterior canal canalolithiasis and right lateral canal canalolithiasis. Pure horizonal right beating nystagmus (5 /sec) was found on the right Dix-Hallpike test. And left beating left torsional nystagmus (60 /sec) was found on the left Dix-Hallpike test. This nystagmus was reversed by sitting up, implying left posterior canal BPPV. Right head roll test show geotropic nystagmus (7 /sec) but head center test from the right side showed no visible nystagmus. Left head roll test show geotropic nystagmus (6 /sec) and head center test from the left side showed right beating nystagmus (2 /sec). Positional body test (turning the body to a decubitus position) show geotropic nystagmus (25 /sec) on the right side and also geotropic nystagmus (7 /sec) on left side. Since the direction changing positional nystagmus was geotropic and was stronger during the right positional body test, right side lateral canal canalolithiasis was suspected. 이충만감, 청력저하, 두통등의증상은동반되지않았다. 환자는발병당시스트레스를많이받는일이있기는하였으나두부외상이나감기증상은없었다고한다. 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 흡연, 약물복용의과거력또한없었다. 뇌 MRI 검사는정상소견이었다. 비디오안진검사상자발안진은없었으며단일온도안진검사상우측 ( 좌향안진 25 /sec) 과좌측 ( 우향안진 22 /sec) 의차이는없었다. 우측 Dix-Hallpike 검사에서우측방향의회전성안진이 4 /sec 로관찰되었다. 좌측 Dix-Hallpike 검사에서는우측방향의수평안진이 6 /sec로관찰되었다. 이상에서환자는우측후반고리관이석이있는것으로우선진단되었다. 우측측두위검사에서는원지성안진이 4 /sec, 좌측측 두위에서는원지성안진이 2 /sec 였다. 앙와위에서고개를가운데로한두위에서는좌향안진이 5 /sec로관찰되었다 (Fig. 2). 후반고리관병변이우측인것으로미루어수평반고리관의병변도우측일것이라는전제하에우측 Epley maneuver, Brandt-Daroff exercise, 우측 barbeque maneuver를반복하여시행하였지만두위변환성안진은이석정복술에잘반응하지않았다. 입원 7일째가되어서야안진과주관적증상이호전되어퇴원할수있었다. 퇴원전날시행한비디오안진검사상우측측두위에서 1 /sec 원지성안진이관찰되고, 좌측측두위에서는안진이없었으며, 정면으로누운자세에서 1 /sec 보다작은좌향안진이관찰되었다. 2개월까지추적관찰한결과어지러운증상은모두호전되고안진도거의사라졌다. 1157

양측성양성돌발성두위현훈 Dix-hallpike right Supine Sitting 10 s Dix-hallpike left Supine Sitting 10 s Head roll test Right Center Left 10 s Fig. 2.

And pure horizontal right beating nystagmus (6 /sec) was found on the left Dix-Hallpike test. Right posterior canal BPPV was suspected first.

Since the direction changing positional nystagmus was apogeotropic and was stronger during the right head roll test, left side lateral canal cupulolithiasis was suspected.

4 양측성양성돌발성두위현훈 Dix-hallpike right Supine Sitting 10 s Dix-hallpike left Supine Sitting 10 s Head roll test Right Center Left 10 s Fig. 2. Right posterior canal canalolithiasis and left lateral canal cupulolithiasis. Right beating torsional nystagmus (4 /sec) was found on the right Dix-Hallpike test. And pure horizontal right beating nystagmus (6 /sec) was found on the left Dix-Hallpike test. Right posterior canal BPPV was suspected first. Head roll test show apogeotropic nystagmus (4 /sec) on the right side and also apogeotropic nystagmus (2 /sec) on left side. Left beating nystagmus was found during head center nystagmus (5 /sec). Since the direction changing positional nystagmus was apogeotropic and was stronger during the right head roll test, left side lateral canal cupulolithiasis was suspected. 고찰 수평반고리관과후반고리관에동시에이석이존재하는경우 Ewald 제2법칙에따라수평반고리관의환측을결정하는데추가적으로고려해야할요소가발생한다. 비록 Dix- Hallpike 자세가주로후반고리관을자극하고측두위는수평반고리관을자극하지만, 실제로는각각의자세가특정반고리관만정확하게자극하지는않는다. 14,15) 즉측두위자세에서후반고리관이자극될수도있고 Dix-Hallpike 자세에서수평반고리관이자극될수도있다. 비록모든환자에서그렇지는않겠지만, 후반고리관과수평반고리관모두에이석이존재하는경우병변측귀를아래로한측두위에서나타나는안진은두반고리관의반응이합해진혼합안진 (mixed nystagmus) 일가능성이있다 (Figs. 4 and 5). 예를들어 Fig. 3과같이좌측후반고리관이석이존재할때양측측두위검사를한다고가정해보자. 환자가앉아있다가뒤로반듯하게눕게되면이석이후반고리관의뒤쪽벽을타고흘러내리게될것이다. 일부의환자에서는이자세만으로도이석들이최고의존부위 (dependent portion) 까지흘러내릴수있다. 그러나이자세에서는후반고리관이중 1158 력방향과약 45 각도를유지하기때문에일부의환자에서는이석들이최고의존부위까지흘러내려가지는못하고기울어진후반고리관의뒷벽을따라흩어져가라앉을수있다. 이상태에서고개를우측으로돌리면좌측후반고리관은거의수평에가까운상태가되고이석의움직임은무시할만한정도로미약하게발생할것이다. 그러나고개를좌측으로돌리면좌측후반고리관이중력과같은방향이되어반쯤흘러내려왔던이석들이최고의존부위로이동하면서후반고리관에자극성내림프흐름을만들수있다. 즉후반고리관에이석이존재하는경우반대측측두위에서는안진이발생할가능성이비교적작은반면동측측두위검사에서는후반고리관의내림프흐름이발생할가능성이있다. 만약수평반고리관에이석이함께존재한다면동측측두위검사에서는후반고리관과수평반고리관의반응이합쳐진혼합안진이나타날가능성이있는것이다. 이러한혼합안진은우리가보고자하는수평안진성분을더강하게만들수도있고약하게만들수도있다. 그러나일반적으로우리가측정하고자하는수평방향안진의완서상속도를약하게만들것으로추정된다. 이는두개의반고리관이함께자극되는경우두반고리관중심축의평균

서명환외 A B C D Fig. 3. Simulation of left posterior canalith during head roll test.

But since the plane of the posterior canal is not parallel to the gravity, occasionally canalith may sink down on the slanted posterior canal wall without reaching the most dependent portion.

On the other hand when the head turned to the left side, the halfway down canalith may slide down to the most dependent portion, because the plane of the posterior canal becomes consistent with the

저자들은이러한혼합안진의수평안진성분을 AHC(attenuated horizontal component) 라고가정하였다. 다발성반고리관이석인경우동측측두위에서 AHC가나타날수있으며이는우리가보고자하는수평성분을약하게만들것이다.

5 서명환외 A B C D Fig. 3. Simulation of left posterior canalith during head roll test. When the patient lies down (B) from the upright position (A), canalith of the posterior canal slides down to the most dependent portion. But since the plane of the posterior canal is not parallel to the gravity, occasionally canalith may sink down on the slanted posterior canal wall without reaching the most dependent portion. When the head is turned to the right side canalith may hardly move because the plane of the posterior canal becomes nearly perpendicular to the gravity axis (C). On the other hand when the head turned to the left side, the halfway down canalith may slide down to the most dependent portion, because the plane of the posterior canal becomes consistent with the gravity axis (D). 이되는축에맞추어안구의움직임이발생하기때문다. 10) 즉후반고리관과수평반고리관이함께자극되는경우원래수평반고리관의축과는다른축을중심으로안구의움직임이발생하기때문에우리가측정하고자하는순수한수평방향안진의완서상속도는순수하게수평반고리관만자극되는경우보다약할수밖에없을것이다. 저자들은이러한혼합안진의수평안진성분을 AHC(attenuated horizontal component) 라고가정하였다. 다발성반고리관이석인경우동측측두위에서 AHC가나타날수있으며이는우리가보고자하는수평성분을약하게만들것이다. 따라서다발성반고리관이석이의심되는경우 Ewald 제2법칙에따라단순히양측측두위안진의완서상속도를비교하여수평반고리관의환측을결정하는경우환측을잘못진단할가능성이있다. 반면, 후반고리관의회전성안진은대부분의경우회전방향을구분하기가쉽기때문에병변측을결정하는데혼동이적다. 설사수평반고리관의영향으로인한혼합안진이나타나더라도수평반고리관의자극은회전성안진을유발할수없기때문에복잡한혼합안진속에서회전성성분에주목하면비교적용이하게환측을결정할수있다. 9) Fig. 4와같이좌측후반고리관결석과우측수평반고리관의내림프이석이동반되었다고가정해보자. 좌측귀를아래로하면 AHC가나타나기때문에수평안진은더약해진것처럼보일수있다. Ewald 제2 법칙에따라양측안진을비교하는경우만약좌측측두위의 AHC가우측측두위에서나타난수평안진에비해더강하다면우리는수평반고리관에내림프결석이좌측에있다고판독할수있다. 왜냐하면 AHC임에도불구하고반대측안진에비해더강하다 면수평반고리관만을자극해서나타나는순수한수평반고리관안진또한반대측안진에비해더강할가능성이높기때문이다. 그러나반대로이증례에서와같이좌측측두위의 AHC 가우측측두위에서나타난수평안진에비해더약하다면 Ewald 제2법칙로서수평반고리관의환측을결정하는데어려움이생긴다. 왜냐하면수평안진이약한이유가 AHC의영향인지아니면순수하게수평반고리관만자극되어발생한안진자체가약한것인지구분하기가어렵기때문이다. 한가지구분방법은회전성분이없는순수한수평안진만나타나는경우 AHC가아닐것이라고가정하는것이다. 그러나회전성분이약해보이더라도만약후반고리관이동시에자극되었다면안구의움직임에영향을줄수있다는점에서이방법또한완전한방법이될수는없을것이다. 실제, 첫번째증례의경우측체위검사상우측측체위에서향지성안진이 25 /sec 이고좌측측체위에서향지성안진이 7 /sec 임을알수있다. 이환자는좌측후반고리관이석이동반되어있었으므로좌측측체위에서나타난 7 / sec 안진은 AHC이다. 즉 AHC가더작으므로양측안진의크기를직접적으로비교하기가쉽지않은상황이다. 그러나좌측측체위에서나타난 AHC가회전성분이없는순수한수평안진이었다는점, 그리고 AHC임을고려하더라도양측안진의완서상속도가 25 /sec와 7 /sec 로서차이가크다는점에서저자들은수평반고리관의병변이우측일가능성이높다고생각하였다. 그러나이증례와같이 AHC 가더약한경우는본질적으로명확한측별진단이어렵다고판단된다. 이번에는 Fig. 5와같이우측후반고리관결석과좌측수 1159

6 양측성양성돌발성두위현훈 Lt PCBPPV Rt sit Lt sit From Rt From Lt Rt PCBPPV Rt sit Lt sit From Rt From Lt Rt HCBPPV canalolithiasis Rt sit Lt sit From Rt From Lt Lt HCBPPV cupulolithiasis Rt sit Lt sit From Rt From Lt Lt PCBPPV+Rt HCBPPV canalolithiasis From Rt From Lt Rt sit Lt sit Fig. 4. Left posterior canal canalolithiasis and right lateral canal canalolithiasis. Dix-Hallpike test mainly mobilizes the posterior canal canalith and head roll test mainly mobilize the lateral canal canalith. But in actuality, these positional maneuvers may mobilize both the posterior and lateral canal at the same time. This may result in mixed canal response:mixed nystagmus. Since the left head roll test evoked a mixed nystagmus the horizontal component of this nystagmus may be attenuated. This makes it difficult to directly compare the slow phase velocity during right and left head roll test in order to decide the side of lesion. BPPV:benign paroxysmal positional vertigo, DH:Dix-Hallpike test, Sit:sitting up from Dix-Hallpike position, HRT:head roll test, HCN:head center nystagmus. 평반고리관의팽대부릉정결석이동반되었다고가정해보자. 우측귀를아래로하는측두위에서는 AHC 가나타날것이기때문에수평안진은더욱작아진것처럼보일수있다. Ewald 제2법칙에따라양측안진을비교하는경우만약우측측두위의 AHC가좌측측두위에서나타난수평안진에비해더강하다면우리는수평반고리관의팽대부릉정결석이좌측에있다고판독할수있다. 왜냐하면 AHC임에도불구하고반대측안진에비해더강하다면순수하게수평반고리관만을자극해서나타나는안진또한반대측안진에비해더강할가능성이높기때문이다. 그러나반대로만약우측측두위의 AHC가좌측측두위에서나타난수평안진에비해더약하다면 Ewald 제2법칙로서수평반고리관의환측을결정하는데오류가생기게된다. 왜냐하면안진이약한이유가 AHC이기때문인지아니면순수한수평반고리관의안진그자체가원래약하기때문인지구분하는것이어렵기때문이다. 두번째증례의환자를다시검토해보면우측측두위에서원지성안진이 4 /sec 이고좌측측두위에서원지성안진이 2 /sec 임을알수있다. 우측후반고리관이석이동반되어있었으므로우측측두위에서나타난 4 /sec 안진은 AHC 이다. 우측측두위안진이 AHC 임에도불구하고반대측보다강했기때문에이증례에서수평반고리관의병변은좌측일 1160 Rt PCBPPV+Lt HCBPPV cpulolithoasis From Rt From Lt Rt sit Lt sit Fig. 5. Right posterior canal canalolithiasis and left lateral canal cupulolithiasis. Dix-Hallpike test mainly mobilizes the posterior canal canalith and head roll test mainly mobilize the lateral canal canalith. But in actuality, these positional maneuvers may mobilize both the posterior and lateral canal at the same time. This may result in mixed canal response:mixed nystagmus. Since the right head roll test evoked a mixed nystagmus the horizontal component of this nystagmus may be attenuated. This makes it difficult to directly compare the slow phase velocity during right and left head roll test in order to decide the side of lesion. BPPV:benign paroxysmal positional vertigo, DH:Dix-Hallpike test, Sit:sitting up from Dix-Hallpike position, HRT:head roll test, HCN:head center nystagmus. 가능성이높다고할수있을것이다. 그러나양측측두위에서나타난안진의크기가모두작고완서상속도의차이가크지않기때문에이방법만으로확실한측별진단을하기는어려운상황으로생각된다. 그렇다면, AHC가더약하여양측측두위안진을비교할수없는경우는어떻게환측을구분할수있을까? 수평반고리관에만이석이존재한다면서론에서언급한바와같이 BN, LDN가측별진단에도움이될것이다. 그러나후반고리관에이석이함께존재한다면 BN, LDN은머리움직임의축이후반고리관의회전축과비슷하기때문에후반고리관의반응이함께나타날가능성이높다. 따라서다발성반고리관이석의경우 BN, LDN는측별진단에사용하기가적합하지않다. 저자들이생각하기에이런경우사용할수있는유용한방법이 head center nystagmus(hcn) 이다. HCN는머리를 30 거상한앙와위에서양측측두위검사를시행하는중간에머리를똑바로하는자세로서환자의코가정면으로천정을향하는두위이다. 즉, 머리회전의축은수평반고리관의축과일치하며약 90 씩좌측혹은우측측두위에서고개가정중앙으로다시돌아오는두위이다. 내림프의흐름에있어서이자세는내림프이석과팽배부릉정이석사이에의미가좀다를것으로생각된다. 먼저, 내림프이석인경우 HCN는우측측두위에서중앙

7 서명환외 으로돌아오는 from Rt HCN와, 좌측측두위에서중앙으로돌아오는 from Lt HCN로구분될수있다. 내림프이석은고정되어있지않고자유롭게움직이기때문에, from Rt HCN는좌측측두위와비슷한내림프의흐름을유도하고 from Lt HCN는우측측두위와비슷한내림프흐름을유도할것으로생각된다. 그러나차이점은 Fig. 3과같이일단환측으로측두위검사를시행하고나면모든이석들이최고의존부위로모이기때문에고개를다시중앙으로돌리더라도후반고리관이동시에자극될가능성이비교적낮다는점이다. 즉, HCN는측두위검사와달리이석들을최고의존부위로일단모아놓은상태에서고개를돌리기때문에순수하게수평반고리관만자극될가능성이높다고생각된다. 첫번째증례를다시검토해보면, from Rt HCN 에서는안진이유발되지않았고 from Lt HCN는우측을향하는 2 / sec 안진이유발되었다. 즉양측 HCN 중고개를우측으로돌릴때나타난향지성안진이반대측보다더강하므로수평반고리관의내림프이석은우측에있을가능성이높을것이다. 정리하면첫번째증례는양측측두위안진을비교하는경우나 HCN를이용하는경우모두우측수평반고리관의내림프이석이의심되는증례이다. 팽대부릉정이석인경우 HCN는좌우의차이가없으며그의미는 LDN와비슷하다. 즉, 팽대부릉정에부착된이석이중력방향으로쳐지면서환측수평반고리관팽대부릉정의 ampullopetal 한편의를만들고이는환측의자극성전정안반사를통해환측을향하는안진을만들어내게된다. 그러나, LDN 는앉아서고개를숙이고있다가뒤로눕는자세 5) 를취하기때문에후반고리관의자극이동반될가능성이높다. 반면 HCN는앙와위에서고개만 90 회전하기때문에두위의움직임이 LDN에비해상대적으로작을뿐만아니라후반고리관의축을중심으로한머리의움직임이거의없다. 따라서후반고리관이자극될가능성이 LDN에비하여상대적으로적다. 비슷한원리로서팽대부릉정이석인경우정지점을통해환측을결정할수도있을것이다. 실제로두번째증례의환자에게이가설을적용해보면, 이환자는 HCN에서좌측방향의안진을보였다. 팽대부릉정이석에서 HCN가좌측방향이므로수평반고리관의병변은좌측에있을가능성이높다. 요약하면두번째증례의경우양측안진을비교하는방법, 그리고 HCN를평가하는방법모두에서수평반고리관의병변은좌측에있을가능성이높아보인다. 이론적으로는위에서제시한가설과같이 AHC가더강한경우양측측두위안진의비교를통하여, 그렇지못한경우는 HCN를이용하여다발성반고리관이석에서환측을구분할수있을것처럼보인다. 그러나실제다발성반고리관 이석을가진환자의안진은한가지두위내에서도상당히복잡하게나타나고, 같은두위를반복검사할때일관성이없는결과를보이기도한다. 따라서이상의가정을바탕으로환측을구분하는것은환측일가능성이높은쪽을추정하는것이지, 환측을절대적으로감별할수있는방법은아님에주의해야할것이다. 즉, 이론적으로환측일가능성이높은수평반고리관을결정하였더라도임상적으로환자의증상이호전되지않거나안진의양상이이론과다른양상으로바뀌는경우반대쪽에수평반고리관이석이있을가능성을항상염두해두어야할것이다. 결 론 후반고리관과수평반고리관에모두이석이존재하는경우, 후반고리관의환측은감별하기가비교적용이하다. 그러나수평반고리관은환측결정을위해보편적으로사용하는양측안진의비교, BN, LDN를그대로적용하기에문제가있다. 이는각두위에서수평반고리관이자극될때후반고리관이함께자극되어전형적인수평반고리관의안진이나타나지않을수도있기때문이다. 그러나수평반고리관이석과후반고리관이석이공존하더라도 AHC가반대쪽안진보다강한경우는양측안진의비교를통해환측을결정할수있을것으로생각된다. 양측안진의크기를비교하는방법외에도 HCN는비교적후반고리관을자극하지않으면서수평반고리관을자극할수있어환측을결정하는데추가적인정보를제공할수있을것으로생각된다. 중심단어 : 현훈 반고리관 두위안진. REFERENCES 1) Choung YH, Shin YR, Kahng H, Park K, Choi SJ. Bow and lean test to determine the affected ear of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2006;116(10): ) Koo JW, Moon IJ, Shim WS, Moon SY, Kim JS. Value of lying-down nystagmus in the lateralization of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2006;27(3): ) Brandt T, Steddin S. Current view of the mechanism of benign paroxysmal positioning vertigo: Cupulolithiasis or canalolithiasis? J Vestib Res 1993;3(4): ) Fife TD. Recognition and management of horizontal canal benign positional vertigo. Am J Otol 1998;19(3): ) Han BI, Oh HJ, Kim JS. Nystagmus while recumbent in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2006;66(5): ) Bisdorff AR, Debatisse D. Localizing signs in positional vertigo due to lateral canal cupulolithiasis. Neurology 2001;57(6): ) Lopez-Escamez JA, Molina MI, Gamiz M, Fernandez-Perez AJ, Gomez M, Palma MJ, et al. Multiple positional nystagmus suggests multiple canal involvement in benign paroxysmal vertigo. Acta Otolaryngol 2005;125(9):

8 양측성양성돌발성두위현훈 8) Suzuki M, Yukawa K, Horiguchi S, Ichimura A, Kitamura K, Okamoto N, et al. Clinical features of paroxysmal positional vertigo presenting combined lesions. Acta Otolaryngol 1999;119(2): ) Bertholon P, Chelikh L, Tringali S, Timoshenko A, Martin C. Combined horizontal and posterior canal benign paroxysmal positional vertigo in three patients with head trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114(2): ) Imai T, Takeda N, Ito M, Nakamae K, Sakae H, Fujioka H, et al. Benign paroxysmal positional vertigo due to a simultaneous involvement of both horizontal and posterior semicircular canals. Audiol Neurootol 2006;11(3): ) Pollak L, Stryjer R, Kushnir M, Flechter S. Approach to bilateral benign paroxysmal positioning vertigo. Am J Otolaryngol 2006;27(2): ) Aw ST, Todd MJ, Aw GE, McGarvie LA, Halmagyi GM. Benign positional nystagmus: A study of its three-dimensional spatio-temporal characteristics. Neurology 2005;64(11): ) Horii A, Imai T, Mishiro Y, Yamaji Y, Mitani K, Kawashima T, et al. Horizontal canal type BPPV: Bilaterally affected case treated with canal plugging and Lempert s maneuver. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2003;65(6): ) Bronstein AM. Vestibular reflexes and positional manoeuvres. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(3): ) McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985;14(1):

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KISEP Otology Korean J Otolaryngol 1999;42:576-81 외측반규관기원의양성발작성두위안진 연세대학교의과대학이비인후과학교실 정운교 이원상 김문석 이주환 이세영 Direction Changing Positional Nystagmus from Canalolithiasis and Cupulolithiasis of Lateral Semicircular