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규리 유
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1 REVIEW ARTICLE pissn: eissn: Korean J Clin Geri 2015;16(2): 노인에서의일과성허혈발작 김명국, 유봉구 고신대학교의과대학신경과학교실 Transient Ischemic Attack in the Elderly Meyung-Kug Kim, Bong-Goo Yoo Depratment of Neurology, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea Transient ischemic attack (TIA) is a medical emergency and very frequently in the elderly. TIA is an acute episode of transient neurologic dysfunction that results from focal brain, spinal cord or retinal ischemia, and is not associated with acute brain infarction. The most popular risk stratification tool has been the Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of clinical symptoms, and Diabetes (ABCD2) score. TIA patients in acute settings are at very high risk of subsequently stroke, especially among those with high ABCD2 score, positive diffusion-weighted image, intracranial or extracranial artery stenosis, atrial fibrillation, and multiple episodes of TIA. Geriatrician should be alert for the signs and symptoms of TIA. Key Words: Transient ischemic attack, Magnetic resonance imaging, Aged, Stroke 서 론 본 론 노인인구가늘어나면서뇌경색환자가많이증가하고있다. 대부분증상이갑자기발생하지만뇌경색에선행하여일과성허혈발작 (Transient ischemic attacks) 이나타나기도한다. 1) 그러나증상이다양하고금방사라지기때문에기간과하기쉽고그심각성이제대로알려져있지않다. 이에본종설에서는일과성허혈발작의유병률, 발병기전, 임상양상, 진단, 치료및예후등에대해살펴보고자한다. 1. 정의및유병률일과성허혈발작은일시적으로뇌혈관에혈액공급이중단되었다가다시회복되는현상이다. 즉, 갑자기언어장애, 반신마비, 시야장애, 어지러움, 보행장애등이나타났다가수분에서수시간내에상기증상이완전히회복되는것이다. 1) 주로노인들에게서나타나며, 갑자기경험하므로크게놀라게되지만, 곧정상으로회복되므로대수롭지않게여기는경우도많다. 과거부터일과성허혈발작의진단기준에대한논란이끊임없이제기되었고, Albers 등 1) 이 24시간이내의신경 Received: November 20, 2015 Revised: November 30, 2015 Accepted: December 3, Corresponding author: Bong-Goo Yoo Department of Neurology, Kosin University College of Medicine, 262, Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 49267, Korea Tel: , Fax: , ybg99@naver.com Copyright C 2015 The Korean Academy of Clinical Geriatrics This is an open access article distributed under the term s of the C reative Com m ons Attribution N on-c om m ercial License ( licenses/by-nc/4.0) which perm its unrestricted non-comm ercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 김명국, 유봉구 : 노인에서의일과성허혈발작 57 학적장애의완전회복이라는전통적인시간개념의정의외에뇌영상을적용한조직손상유무에따른새로운기준을제시해놓았다. 국소뇌, 척수혹은망막의허혈로일시적인신경학적이상이있으면서, 뇌영상에서이상을보이지않는경우로하자고제안하였다. 1) 일과성허혈발작의 30 50% 에서뇌영상에서뇌손상이관찰되므로, 이런경우는일과성허혈발작이라기보다뇌경색으로진단하는것이합당하기때문이다. 2) 일과성허혈발작은일시적인증상과신경학적이상으로인해실제발병보다진단율이더낮다. 따라서정확한발병률과유병률을얻기가어렵다. 미국에서는인구 1,000명당 로발병하며, 영국에서는 1.08을보인다고한다. 3,4) 아시아인, 남성, 흑인, 노인에서발병률이높다. 1,5) 2. 발병기전발병기전에대한올바른이해는일과성허혈발작의재발이나예후를평가하는데매우중요한의미를가진다. 일반적인기전은뇌경색과동일하다. 큰동맥질환 (large artery disease), 심장성색전 (cardioemblism), 소동맥질환 (small artery disease), 혈압저하등으로인해생길수있다. 큰동맥질환은노인에서가장흔한원인이며, 두개내와두개외의혈관에의해모두발생할수있다. 심장성색전은큰동맥질환보다연령이어린경우에잘발생하며, 심장판막질환, 심실혈전, 심방세동, 열린타원구멍, 심방중격결손등이원인이된다. 지속시간이길고임상증상이다양한특징을가진다. 소동맥질환의폐쇄로인한경우는주로피질하병변으로, 동일한증상이반복되는양상을보이는경우가많다. 그외에도노인에서는암, 경막하출혈로인한종괴효과, 혈관박리, 외상등이원인일수있다. 일과성허혈발작도뇌경색처럼다양한발병기전에의해나타난다. 6) 3. 일과성허혈발작의임상양상일과성허혈발작의임상증상은목동맥영역과추골뇌기저동맥영역의순환장애에따라다르게나타날수있다. 국소적인신경학적증상이나징후가있을때에는진단이비교적용이하나, 비국소적인증상이나징후일때는진단적인어려움에직면하기도한다. 따라서주의깊은문진과신경학적진찰이반드시요구된다. 목동맥영역이일과성허혈발작의 80% 정도를차지하고, 목동맥영 역은일과성한눈실명 (transient monocular blindness), 언어장애, 반신마비, 감각이상, 반맹 (hemianopsia), 조음장애 (dysarthria) 등이나타난다. 7) 추골뇌기저동맥영역은현기증, 삼킴장애, 복시, 실조, 반신마비등이나타날수있다. 7) 일과성한눈실명은대표적인목동맥증상이며, 한쪽눈이갑자기통증없는전시야가완전히가려지는현상이다. 망막이나시신경으로의혈류장애가원인이고, 일시적이며, 반복적이고, 다양한양상으로일과성한눈실명이생길수있다. 물체가갑자기회색으로보인다, 사물의테두리가흐려진다, 커튼이내려오거나올라간다, 시야의주변부에서중심부로점차적인음영의차이가있다, 시야의흐려짐이위쪽이나아래쪽절반에있다 등의다양한증상을호소할수있다. 7) 근무력대신에팔다리를경련하듯떠는현상을보이는경우도있다. 8) 속섬유경고증후군 (capsular warning syndrome) 은점차진행하는속섬유막의허혈로렌즈핵줄무늬체 (lenticulostriatum) 의관통혈관의폐쇄로생기며약 40% 에서뇌경색으로진행한다. 9) 24시간이내에 2번이상의발병을보이는경우를점강성 (crescendo) 일과성허혈발작이라고하며, 뇌경색고위험군에해당된다. 반신마비, 조음장애, 감각이상은목동맥이나추골뇌기저동맥영역모두에서관찰할수있다. 일과성허혈발작의감별진단으로는경련, Todd마비, 저혈당, 스트레스 / 불안, 편두통, 실신, 현기증, 뇌출혈, 전해질불균형, 일과성전체기억상실 (transient global amnesia), 전정병증등이있다. 4. 일과성허혈발작의진단일과성허혈발작은과거에는응급질환이라는개념이없었고, 최근여러연구를통해응급질환이라는인식이확산되었다. 10) 즉각적인검사가필요하며, 입원치료가필요할수있다. 일과성허혈발작과유사한증상을일으키는대사성혹은약물로인한원인도있기때문에일반혈액검사, 전해질검사, 혈당검사, 간기능검사, 심전도, 심초음파, 뇌전산화단층촬영또는자기공명영상, 경동맥초음파, 뇌전산화단층촬영혈관조영술이나자기공명영상혈관조영술, 경두개초음파검사가필요하다. 4,5,10) 미국심장학회 / 뇌졸중학회의일과성허혈발작에대한진료지침에서는발병 24시간이내에확산강조영상을포함한뇌자기공명영상을시행해야하며, 목혈관과뇌혈관에대한검사와심전도를즉시시행하도록권유하고있다. 10) 다른질환과의구별을위해적혈구침강속도, 매독

58 Korean J Clin Geri 2015;16(2):56-62 검사, 뇌척수액검사, 독성검사, 항인지질검사, 혈청 단백

12) 일과성허혈발작은 최근 약물연구의 혈관사건의 종점 으로 사용되고 있으나, 임상증상의 문진에 주로 의존하 5.

메타분석에서 결과의 불신으로 이어지기도 한다. 과거 옥스포드 지역 24%에서 과거 뇌경색의 흔적이 보였다.

작으로 진단받은 512명의 환자를 평가하였을 때 62%는 단에 정확성은 낮지만, 뇌허혈의 간접적인 증거로 활용 11) 다른

전산화단층촬영 관류영상(perfusion image)은 허혈발작의 진단 일치율과 경동맥영역 혹은 추골기저동 최근 촬영기술의

한다.14) 전산화단층촬영 일과성허혈발작이 아니었다. Figure 1. Brain MRI of the TIA.

3 58 Korean J Clin Geri 2015;16(2):56-62 검사, 뇌척수액검사, 독성검사, 항인지질검사, 혈청 단백 졸중을 전공하는 의사 간에도 진단 일치율이 높지 않 전기영동검사가 필요할 수 있다. 다.12) 일과성허혈발작은 최근 약물연구의 혈관사건의 종점 으로 사용되고 있으나, 임상증상의 문진에 주로 의존하 5. 일과성허혈발작에서의 뇌영상 는 진단과 의사들 간의 진단 일치율이 낮아 때때로 연구 최근 일과성허혈발작의 전산화단층촬영 메타분석에서 결과의 불신으로 이어지기도 한다. 과거 옥스포드 지역 24%에서 과거 뇌경색의 흔적이 보였다.13) 조영제를 사 의 일반의 또는 병원 의사들을 대상으로 일과성허혈발 용하지 않은 뇌 전산화단층촬영은 일과성허혈발작의 진 작으로 진단받은 512명의 환자를 평가하였을 때 62%는 단에 정확성은 낮지만, 뇌허혈의 간접적인 증거로 활용 11) 다른 연구에서도 일과성 될 수 있다. 전산화단층촬영 관류영상(perfusion image)은 허혈발작의 진단 일치율과 경동맥영역 혹은 추골기저동 최근 촬영기술의 발전으로 개발된 것으로, 일과성허혈발 맥영역인지에 대한 일치율도 상당히 낮았고, 심지어 뇌 작에서 35%에서 이상을 보인다고 한다.14) 전산화단층촬영 일과성허혈발작이 아니었다. Figure 1. Brain MRI of the TIA. Diffusion-weighted images show multiple small high signal intensities in the right hemisphere. CT and MR angiograpgy demonstrate right internal carotid and vertebral artery stenosis.

4 김명국, 유봉구 : 노인에서의일과성허혈발작 59 관류영상은자기공명영상을촬영할수없는경우나응급실같은급성기진료환경에서보다더쉽게뇌관류에대한정보를제공해준다. 일과성허혈발작의 30 50% 에서확산강조 (diffusionweighted) 영상에서이상을보인다. 13,15) 1시간이내로지속되는일과성허혈발작의 30% 에서, 6 24시간지속되는경우는 60% 에서확산강조영상에서양성을보인다. 13,15) 이처럼일과성허혈발작이일과성이아니고영구적인뇌손상을상당히동반하고있다는것을알수있다. 최근일과성허혈발작의정의의새로운제안이제시되는것도이런이유때문이다. 임상적으로는일과성허혈발작이지만자기공명영상에서는뇌경색에해당되는것이다. 확산강조영상에서이상이있는경우가없는경우보다예후가나쁘다. 13) 일과성허혈발작에서자기공명영상의특징은지름 15 mm 미만및부피 1 3 ml의작은경색, 50 68% 에서는한개의병소, 21% 에서추적영상에서병소가없어지는특징이있다 (Figure 1). 16) 1시간이상의일과성허혈발작지속시간, 구음장애, 언어장애, 운동마비, 심방세동, 50% 이상의편측경동맥협착등이있는경우는뇌자기공명영상에서병변을보일가능성이높다. 확산강조영상에서이상이없다고예후가항상좋은것을의미하지는않고, 관류강조 (perfusion-weighted) 영상에서이상을보이는경우도 34% 에달한다. 17) 관류강조영상에서이상이있으나확산강조영상에서이상을보이는경우도 3 13% 정도된다. 6. 일과성허혈발작후의뇌졸중발생과관련된요인 Johnston 등 18) 은일과성허혈발작후의뇌졸중초기위험도를나타내는 ABCD 2 (Age, Blood pressure, Clinical features, Duration, Diabetes) 점수를만들었다. 나이, 혈압, 임상양상, 증상의지속시간, 당뇨의 5가지항목이다 (Table 1). 5가지항목의 0 2점까지점수를합하여최종점수를정한다. ABCD 2 점수가 0 3점이면낮은뇌졸중위험률, 4 5점은중간, 6 7점은높은뇌졸중위험률을보인다. 6 7점은 3개월내에뇌졸중이발병할위험이약 20% 에이른다. 이점수는뇌졸중의재발의위험도를선별하는검사로서의의미가있고, 정확히뇌졸중재발을예측할수는없다. ABCD 2 점수외에도뇌졸중위험을예측할수있는요인이많은데, 다른위험인자, 심방세동, 증후성경동맥협착, 재발성 / 다발성발작, 일과성허혈발작의병리기전, 뇌영상소견등이있다. 뇌영상소 Table 1. ABCD 2 score for transient ischemic attack Risk factors Score Age 60 years 1 point SBP 140 mmhg or DBP 90 mmhg 1 point Clinical symptoms Unilateral weakness 2 points Speech impairment without weakness 1 point Duration of Symptom 60 min 2 points min 1 point Diabetes mellitus 1 point SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure. 견으로는혈관폐쇄및자기공명영상에서확산강조영상 의양성소견이있다. ABCD 2 점수외에도이런요소가적 용한 ABCD 2 +MRI (ABCD 2 +diffusion-weighted imaging lesion and vessel occlusion status), 19) ABCD 2 I (ABCD 2 +brain infarction on imaging), 13) ABCD 3 (ABCD 2 +dual TIA; an earlier TIA within 7 days of the index event), 20) ABCD 3 - imaging (ABCD 3 +stenosis of at least 50% on carotid imaging and positive diffusion-weighted image), 20) ABCDE+(ABCD+ etiology+positive diffusion-weighted image) 21) 등이있다. 이런점수시스템은일과성허혈발작후의뇌졸중예측도 는높지만임상에쉽게적용하기불편한점도있고, ABCD 2 같은점수를개발하게된의도도응급실이나외 래에서쉽게뇌졸중의위험을예측하기위한것이다. 점 수가낮다고임상경과가늘양호함을의미하지도않는 다. 적어도 4점이상이면발병후즉각병원을방문하여 뇌졸중전문의의진료와검사를받아보고바로입원및 치료를시작해야한다. 일과성허혈발작후의뇌졸중은 90일이내에 10 20% 에서발생하며, 50% 에서는첫 48시간이내에생긴다. 22) 일과성허혈발작은뇌경색보다훨씬불안전하고위험한 질환이다. 일과성허혈발작후에 2일이내에주로뇌경색 이발생하므로, 예방하기위한시간여유가매우짧음을 알수있다. 22) 따라서초기의즉각적인치료와검사가 필요하다. 뇌경색환자에서선행하여일과성허혈발작을 보인경우도 15 23% 에이른다. 43% 에서는뇌졸중발 생 1주일이내에생긴다. 일과성허혈발작의원인중에 큰동맥죽경화, 심장성색전, 원인규명이안된경우, 열공 경색 (lacunar infarction) 순으로일과성허혈발작후의높은 뇌졸중재발율을보인다. 23) 따라서즉각적인경동맥과 뇌혈관에대한검사가고위험군을발견하는중요한단

5 60 Korean J Clin Geri 2015;16(2):56-62 서가될것이다. 7. 일과성허혈발작의치료와예후일과성허혈발작을일으키는원인들은다양하기때문에발병기전을고려하여즉각적인치료를받아야한다. 심장질환으로인한것이아니면, 아스피린이나클로피도그렐 (clopidogrel) 같은항혈소판제가일차적으로고려된다. 심방세동같은심장문제로인한경우는와파린이나새로운항응고제를투약해야한다. 경동맥초음파에서 70% 이상또는혈관촬영술에서 50% 이상의증후성경동맥협착증이있는경우에경동맥스텐트나경동맥내막절제술을시행할수있다. 항혈소판제의단독치료보다 3주간의아스피린과클로피도그렐의병합치료가더효과적이라는연구결과도있다. 24) 하지만중국인에국한된연구라서일반화시키기는어려운점은있으나, 짧은기간의병합치료가더효과적일수있음을보여주는연구결과이다. 따라서고위험군에서충분히적용해볼가치는있을것이다. EXPRESS (early use of existing strategies for stroke) 연구는일과성허혈발작과경증뇌졸중에서신속한평가와치료의중요성을보여준다. 25) 일차의료기관에서정해진치료권고안을따르지만예약을통해진료와치료를받은군과예약과정없이바로진료와치료를받은군을비교한것이다. 그결과신속한진단과치료를통해뇌졸중재발율이 80% 정도감소하였다 (Figure 2). 25) 기능장애, 입원기간및치료비용도감소하였다. 파리에서시행한 SOS-TIA 연구는 24시간내내검사와치료가가 능한진료시스템을구축하여치료한결과 ABCD 2 로추정되는뇌졸중발생률 5.96% 보다휠씬낮은 1.24% 의발생률을보여적극적인조기치료가뇌졸중발생과입원기간을줄임을입증하였다. 26) 이같은연구들을통해즉각적인검사및치료의중요성이확인하였으며, 새로운진료지침이정립되는계기가되었다. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, 영국국립보건임상연구원 ) 에서는일과성허혈발작이의심되면 ABCD 2 점수를통한즉각적인위험평가를하도록권유하고있다. ABCD 2 가 4점이상이면즉각적인아스피린 300 mg을투여하고, 발병 24시간내에검사를하도록권하고있다. ABCD 2 가 3점이하라도점강성 (crescendo) 일과성허혈발작인경우는즉각적인치료를권하고있다. ABCD 2 가 3점이하이면아스피린 300 mg 투여와증상발생 1주일내에검사를하도록추천하고있다. 27) 발병 72시간이내의모든일과성허혈발작에서 ABCD 2 점수가 3점이상인경우, 2점이하라도외래에서 2일내에검사를할수없거나다른국소적허혈에대한증거가있는경우에입원치료를권하고있다. 10) 결론 일과성허혈발작은일시적인신경학적증상이생겼다가사라지기때문에일반인이나의료인에게경과가좋은질환으로오인되기쉽다. 그러나일과성허혈발작의고위험군에서는 3개월후뇌졸중이올확률이 20% 에달한다. 신경과적응급질환이며, 발병초기에뇌졸중의재발률이매우높기때문에즉각적인검사및치료가중요하다. 초기에신속한진단과치료가이루어지면뛰어난뇌졸중예방효과를얻을수있다. 일과성허혈발작에대한올바른지식과최근에발표된진료지침에따른진료와치료가이루어져야될것이다. REFERENCES Figure 2. Risk of recurrent after an incident TIA or stroke between phase 1 and phase 2 of the early use of existing strategies for stroke (EXPRESS) study. 1. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al. Transient ischemic attack proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347: Crisostomo RA, Garcia MM, Tong DC. Detection of diffusion-weighted MRI abnormalities in patients with transient ischemic attack: correlation with clinical characteristics. Stroke 2003;34:932-7.

6 김명국, 유봉구 : 노인에서의일과성허혈발작 Edlow JA, Kim S, Pelletier AJ, Camargo CA Jr. National study on emergency department visits for transient ischemic attack, Acad Emerg Med 2006;13: Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2007;6: White H, Boden-Albala B, Wang C, Elkind MS, Rundek T, Wright CB, et al. Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and Hispanics: the Northern Manhattan Study. Circulation 2005;111: Lavallée P, Amarenco P. Stroke subtypes and interventional studies for transient ischemic attack. Front Neurol Neurosci 2014;33: Kim JS. Symptoms of transient ischemic attack. Front Neurol Neurosci 2014;33: Baquis GD, Pessin MS, Scott RM. Limb shaking--a carotid TIA. Stroke 1985;16: Paul NL, Simoni M, Chandratheva A, Rothwell PM. Population-based study of capsular warning syndrome and prognosis after early recurrent TIA. 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7 62 Korean J Clin Geri 2015;16(2):56-62 국문요약 일과성허혈발작은뇌, 척수, 망막의급성허혈로인해신경학적이상이일시적으로나타났다가회복되는질환이다. 노인에서흔히발생하는데뇌경색을일으킬수있어서응급을요한다. 뇌경색으로진행할위험도측정도구로 ABCD2 점수를흔히사용하는데나이, 혈압, 임상양상, 증상의지속시간, 당뇨병유무에따라점수를준다. 높은 ABCD2 점수, 확산강조영상의허혈성병변, 뇌혈관협착, 심방세동, 여러번의일과성허혈발작등이뇌경색증으로진행할위험을높이는요인이다. 노인환자의진료에있어임상의들은일과성허혈발작의증상과징후에대해주의를기울여야할것이다. 중심단어 : 일과성허혈발작, 자기공명영상, 노인, 뇌졸중

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440 / / 439 = Abstract = Diffusion-weighted Imaging in Isolated Vertigo Patients Having Risk Factors for Stroke Hyung Goo Kang, M.D., Yu Sang Yun, M.D., Jin Hee Yi, M.D., In Cheol Park, M.D., Kyeong Ryong Lee,