untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

은혁 해
6 years ago
Views:

1 Korean J Fam Pract. 2014;4: ABO 혈액형과뇌경색간의관련성 Original Article 김동규, 방준호, 이준용, 전태희 *, 정영진, 김혜진, 문나연 중앙보훈병원가정의학과 An Association between ABO Blood Type and Ischemic Stroke Dong-Kyu Kim, Jun-Ho Bang, Junyong Lee, Tae-Hee Jun*, Young-Jin Jeong, Hye-Jin Kim, Na-Yeon Moon Department of Family Medicine, Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Korea Background: An association between coronary artery disease and ABO blood type have been established. Previous studies have reported an association between blood group non-o and myocardial infarction (MI). Ischemic stroke has similar pathophysiology to MI. Therefore, we investigated whether ABO blood type is associated with ischemic stroke and/or subtypes of ischemic stroke. Methods: We reviewed medical records of a general hospital from March 2008 to May A total of 492 subjects was included in this study, who had taken brain magnetic resonance imaging (MRI) & magnetic resonance angiography (MRA), serum homocystein, and ABO blood type. We investigated subjects risk factors of ischemic stroke such as diabetes, hypertension, hyperlipidemia and smoking, drinking, arterial fibrilation, brain MRI & MRA findings, body mass index, serum homocystein, and ABO blood type. According to Trial of Org in Acute Stroke criteria, ischemic stroke was classificated as large vessel atherosclerosis, small artery occlusion, cardioembolic disease, and cryptogenic stroke. Results: There was no significant association between ABO blood type (blood group O vs. non-o) and overall ischemic stroke (adjusted odds ratio, 0.99; 95% confidence interval, to 1.598). Furthermore, there was no significant association between any ischemic stroke subtype and ABO blood type. Conclusion: The findings in this study suggest that ABO blood type does not have significant relationship of ischemic stroke or any of the ischemic stroke subtypes. Keywords: ABO Blood Group System; Stroke 서론 2013년도통계청자료에의하면뇌졸중으로인한사망자는연간 10만명당 53.2명으로두번째로많은사망원인을차지하고있으며, 60대이상에서는가장많은사망률을차지한다. 1) 뇌졸중은반신마비, 언어장애등의심각한장애를일으켜 Received: August 30, 2013, Accepted: September 12, 2014 *Corresponding Author: Tae-Hee Jun Tel: , Fax: thju1105@hanmail.net Korean Journal of Family Practice Copyright 2014 by The Korean Academy of Family Medicine 삶의질을저하시킬뿐만아니라질환의장기화로사회경제적부담을가중시킨다. 2009년도건강보험자료에의하면뇌졸중으로인한사회적비용은 3조 7천억원에달한다. 2) 따라서뇌졸중은예방이중요한질환으로그위험인자를찾아사전에관리하는일이매우중요하다. ABO 혈액형은하나의유전자 (gene) 에의해부호화 (coding) 되며, 적혈구의표면의 H-항원에 A 혹은 B의항원으로표현되어, 각각의표현형은 A, B, AB, O로표현된다. 3) 최근시행된 Genome Wide Association Study (GWAS) 에서관상동맥조영술을통해관상동맥질환이진단된군과질환이없는군을비교하여연구한결과, ABO 유전자자리 (locus) 의단일뉴클레 가정의학 Vol. 4, No. 4 Dec

2 Dong-Kyu Kim, et al: ABO Blood Type and Ischemic Stroke 오티드다형성성 (single nucleotide polymorphism) 과관상동맥질환의연관성이밝혀졌다. 3,4) 다른연구에서도비 ( 非 ) O형혈액형이폰빌레브란트인자복합체 (von Willebrand s factor complex) 및혈중지질수치가높아서 O형혈액형보다심근경색증등의관상동맥질환에취약하다고보고되었다. 5,6) 관상동맥질환과마찬가지로뇌경색 (ischemic stroke) 역시고지혈증, 혈전생성및용해기전에영향을받는질환이다. 7) 따라서뇌경색도 ABO 혈액형에따라이환정도에차이가있을것으로예상된다. 최근의연구에의하면, 비 ( 非 ) O형혈액형이 O형혈액형보다뇌졸중유발위험이높다고보고되었다. 8) 반면다른연구에서는 ABO 혈액형과뇌경색간의관련성이없다는결과를나타내고있어 9) 뇌경색과 ABO 혈액형과의연구는논란의여지가있다. 본논문에서는뇌경색과 ABO 혈액형의관련성여부를알아보고뇌경색병인에따른뇌경색의아형과 ABO 혈액형과관련성에대해조사하고자하였다. 방법 1. 연구대상 2009년 3월부터 2013년 5월까지일개종합병원에서자기공명뇌영상과자기공명뇌혈관영상을촬영한 70세이하남자 4,743명중 ABO 혈액형과혈중호모시스테인을측정한환자 502명을선별하였다. 이들중음주력, 키, 몸무게등을조사할수없는 10명을제외하고 492명을대상으로하였다. 로포함되며, 열공증후군 (lacunar syndrome) 증상이있는경우정상영상검사나지름 1.5 cm 미만의뇌경색이있는경우이다. 3) 심장성색전증 : 심장에서발생한색전 (embolism) 에의한뇌경색이다. 증상및영상은큰동맥죽상경화증과유사하나심장에서색전의요인이있다. 4) 원인불명 : 두가지이상의뇌졸중요소가있거나혈액학적질환에의해과응고상태에있는등전술한 3가지경우에해당하지않는경우이다. 3. 실험실검사및의무기록조사호모시스틴의측정값 16 μmol/l 이상인경우를고호모시스틴혈증으로간주하였다. 7) 환자의의무기록을검토하여나이, 성별, 혈액형, 흡연여부, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 키, 몸무게, 음주력, 심방세동유무를조사하였다. 음주는음주량에따라뇌졸중과 J자형태의관계를보인다. 7) 일일알코올섭취량을기준으로하여 360 ml 소주 1병의알코올양 72 g을기준으로비음주자, 72 g 이하섭취자, 72 g 초과섭취자로나누어조사하였다. 7) 키, 몸무게를조사하여체질량지수를획득하였고, 과체중은 25 kg/m 2 를기준으로하였다. 11) 또한환자가가지고있는신경학적장애에대하여조사하였고의무기록검토는연구자 1인이시행하였다. 본연구는중앙보훈병원연구윤리위원회의승인을받았다 (2013-9). 2. Trial of Org in Acute Stroke Treatment Criteria 연구대상자의의무기록및영상자료를검토하여뇌졸중을진단받은환자를 TOAST 기준 (Trial of Org in Acute Stroke Treatment criteria) 10) 에따라큰동맥죽상경화증 (large vessel atherosclerosis), 작은동맥폐쇄 (small artery occlusion), 심장성색전증 (cardioembolic disease), 원인불명 (cryptogenic stroke) 의 4가지아형으로분류하였다. 1) 큰동맥죽상경화증 : 임상적으로뇌겉질혹은소뇌에해당하는장애가있다. 또한영상검사상증상과연관있는주요뇌혈관 (major brain artery) 이나뇌겉질동맥분지 (branch cortical artery) 의 50% 이상의협착 (stenosis) 이있거나지름 1.5 cm 이상의뇌겉질, 소뇌, 뇌간의뇌경색이있는경우에해당한다. 2) 작은동맥폐쇄 : 열공뇌경색으로분류되는환자들이주 4. 통계분석모든통계처리는 SPSS/WIN 통계프로그램 ver (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을사용하였고, 뇌졸중과 ABO 혈액형과의관련성을살펴보기위하여교차분석및다항로지스틱회귀분석을실시하였다. 통계학적유의수준은 P<0.05으로정하였다. 결과 1. 일반적특징연구대상자는총 492명이었다. 연구자평균연령은 65.5 ±5.14세였으며, 60세이상이 456명 (92.7%) 이었다. 과거력상고혈압에이환된환자수는총 424명 (86.2%), 당뇨에이환된환자수는 356명 (72.4%), 고지혈증에이환된환자는 343명 (69.7%) 이었다. 호모시스틴의평균값은 14.2±5.78 umol/l이었으며, 고호모시스틴혈증은 130명 (26.4%) 이었다. 흡연력상흡연자는 186명 (37.8%) 이었다. 혈액형은 A형이 175명 (35.6%) 316 Vol. 4, No. 4 Dec 2014 Korean J Fam Pract

3 김동규외 : 혈액형과뇌경색 으로가장많았다 (Table 1). 대상자중 189명 (38.4%) 이뇌경색을진단받았으며큰동맥죽상경화증 (n=70), 작은동맥폐쇄 (n=106), 심장성색전증 (n=9), 원인불명 (n=4) 으로분류되었다 (Table 2). Table 1. Baseline characteristic of study population (n=492) Variable Value Age (y) 65.5± 뇌경색과 ABO 혈액형의관련성 O형이뇌경색이 40.0% 로타혈액형보다더높게나타났으나통계학적유의성은없었다 (Table 3). 또한혈액형을 O형과비 ( 非 ) O형으로나누어뇌경색과의관련성을살펴보았지만통계학적유의성은없었다. 3. 뇌경색아형과 ABO 혈액형의관련성큰동맥죽상경화증의경우 AB형이 16.7%, 작은동맥폐쇄 (7.3) > (92.7) ABO blood type O 110 (22.4) A 175 (35.6) B 153 (31.1) AB 54 (11.0) Hypertension 424 (86.2) Diabetes 356 (72.4) Hyperlipidemia 343 (69.7) Smoking 186 (37.8) Hyperhomocysteinemia 14.2±5.8 Body mass index* (59.3) > (40.7) Alcohol drinking None 352 (71.5) Light ( 72 g/d) 68 (13.8) Heavy (>72 g/d) 72 (14.6) Atrial fibrillation 23 (4.7) Values are presented as mean±sd or number (%). *Calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared. Table 3. Association between ABO blood type and ischemic stroke (n=492) Blood type Normal Stroke Total P-value* O 66 (60.0) 44 (40.0) 110 (100.0) 0.98 A 108 (61.7) 67 (38.3) 175 (100.0) B 96 (62.7) 57 (37.3) 153 (100.0) AB 33 (61.1) 21 (38.9) 54 (100.0) Non-O 237 (62.0) 145 (38.0) 382 (100.0) 0.70 Values are presented as number (%). *From chi-square test. A, B, and AB blood type. Table 2. Baseline characteristic of stroke population (n=189) Variable Value Age (y) 66.4± (4.2) > (95.8) ABO blood type O 44 (23.3) A 67 (35.4) B 57 (30.2) AB 21 (11.1) Hypertension 167 (88.4) Diabetes 127 (67.2) Hyperlipidemia 132 (69.8) Smoking 77 (40.7) Hyperhomocysteinemia 52 (27.5) 14.4±5.7 Body mass index* (59.3) >25 77 (40.7) Alcohol drinking None 137 (72.5) Light ( 72 g/d) 25 (13.2) Heavy (>72 g/d) 27 (14.3) Atrial fibrilation 9 (4.8) Toast classification Large vessel disease 70 (37.0) Small vessel disease 106 (56.0) Cardioembolic stroke 9 (4.8) Cryptogenic stroke 4 (2.2) Values are presented as mean±sd or number (%). *Calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared. 가정의학 Vol. 4, No. 4 Dec

4 Dong-Kyu Kim, et al: ABO Blood Type and Ischemic Stroke 의경우 A형이 24.6%, 심장성색전증의경우 O형이 2.7%, 원인불명의경우 AB형이 1.9% 로나타났으나모두통계학적유의성은없었다 (Table 4). 뇌경색아형과 O형혈액형의관련성에 대해살펴보면 O형은큰동맥죽상경화증이 16.4% 로 non-o형의 13.6% 보다더높게나타났으나통계학적으로유의성은없었다. Table 4. Association between ABO blood type & subtypes of ischemic stroke (n=492) Type of stroke Blood type Normal Large vessel disease Small vessel disease Cardioembolic stroke Cryptogenic stroke P-value* O 66 (60.0) 18 (16.4) 22 (20.0) 3 (2.7) 1 (0.9) 0.89 A 108 (61.7) 21 (12.0) 43 (24.6) 3 (1.7) 0 B 96 (62.7) 22 (14.4) 30 (19.6) 3 (2.0) 2 (1.3) AB 33 (61.1) 9 (16.7) 11 (20.4) 0 1 (1.9) Non-O 237 (62.0) 52 (13.6) 84 (22.0) 6 (1.6) 3 (0.8) 0.86 Values are presented as number (%). *From Fisher s extract test. A, B, and AB blood type. Table 5. The odds ratio of each variables for ischemic stroke (n=492) Variable Category Odds ratio (95% confidence interval) P-value* Age (y) 60 1 > ( ) 0.10 Hypertension Normal 1 Hypertension Diabetes Normal 1 Diabetes 1.73( ) 0.02 Hyperlipidemia Normal 1 Hyperlipidemia 1.13 ( ) 0.61 Hyperhomocysteinemia < ( ) 0.82 Smoking Non-smoker 1 Smoker 4.81 ( ) <0.01 Alcohol drinking None 1 Light ( 72 g/d) 0.88 ( ) 0.66 Heavy (>72 g/d) 0.78 ( ) 0.39 Body mass index 25 1 > ( ) 0.36 Atrial fibrilation Sinus rhythm 1 Atrial fibrilation 0.91 ( ) 0.85 ABO blood type O 1 Non-O 0.99 ( ) 0.98 *Obtained by multiple logistic regression analysis (independent variables: sex, age, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, hyperhomocysteinemia, smoking, ABO blood type; dependant variable: stroke). Calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared. A, B, and AB blood type. 318 Vol. 4, No. 4 Dec 2014 Korean J Fam Pract

5 김동규외 : 혈액형과뇌경색 4. 다항로지스틱회귀분석연구대상군의혈액형 (O, non-o), 성별, 연령대, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 호모시스테인, 흡연력, 음주력, 체질량지수, 심방세동유무를독립변수로하고뇌경색여부를종속변수로하여다항로지스틱회귀분석을시행하였다. 뇌경색에대한당뇨환자군의교차비 (odds ratio) 는 1.73 ( ) 이었으며. 뇌경색에대한흡연자의교차비는 4.81 ( ) 이었다. 그러나뇌경색에대한 O형의교차비가 0.99 ( ) 로통계학적의미는없었다 (Table 5). 고찰 최근노령인구의증가로인하여뇌졸중과같은만성질환이전세계적인보건문제가되고있다. 12) 우리나라의경우도 2005년노령화지수가 48.6으로서급격한고령화로인한만성질환이증가하고있다. 13) 건강보험청구자료에따르면뇌졸중으로인한연간총사회적비용은약 3조 7천억원이었으며, 허혈성뇌졸중으로인한총사회 경제적비용은약 1조 5천억으로많은사회적비용이지출된다. 2) 뿐만아니라대부분의뇌졸중은회복되기어려운후유증을남겨간병비용, 작업손실비용, 조기사망비용등간접사회비용의증가와환자및가족구성원들의삶의질저하를초래하는중요한보건문제이다. 2) 본연구에서는 ABO 혈액형과뇌경색및뇌경색아형간의관련성이나타나지않았다. 반면다른일부연구에서는혈액형을 O형과비 ( 非 ) O형으로나누어서비교한결과, 의미있는연구결과를보이기도하였다. Clark 등 14) 의연구에의하면비 ( 非 ) O형혈액형이 O형혈액형과비교하였을때비 ( 非 ) O형혈액형에서뇌졸중의빈도가증가한다는결과가있다 (odds ratio, 1.71; 95% confidence interval, ). Wu 등 8) 에의해시행된연구에서도교차비가 1.14 ( ) 를보이는등비 ( 非 ) O형혈액형이뇌졸중에취약하다는연구결과가있다. 하지만본연구에서는 O형과비 ( 비 ) O형으로나누어서분석하여보았지만통계학적으로어떠한연관성도나타나지않았다. 본연구에서시행한로지스틱회귀분석결과뇌경색에대한 O형의교차비가 1.08 ( ) 이었으나통계학적유의성은없었다. 대상자를 A형과비 ( 非 ) A형, B형과비 ( 非 ) B형, AB형과비 ( 非 ) AB형으로나누어조사해보았지만역시통계학적유의성을얻지못하였다. 외국연구에서도연관성이없다는결과가보이는데, Hanson 등 15) 에의해시행된 600명의뇌경색환자와 600명의대조군을분석한환자대조군연구결과, 뇌경색과혈액형은의미있는연관성이없었다 (odds ratio, 0.9; 95% confidence interval, ). 또한 Herman 등 9) 이시행한 132 명의뇌졸중환자와 239명의대조군을분석한환자대조군연구 (case control study) 결과, 혈액형은뇌경색과관련이없었다. Ionescu 등 16) 이뇌졸중으로사망한환자를대상으로시행한연구에서도혈액형과뇌경색간의의미있는연관성을발견하지못하였다. 뇌경색은서로다른 4개의병리를가진아형이같은임상증상을보여같은질환으로분류된다. 최근 GWAS에서관상동맥조영술을통해관상동맥질환이진단된군과질환이없는군을비교하여연구한결과에서 ABO 혈액형과심근경색증의연관성이밝혀졌다. 4) 죽상경화가병리상주요기전인큰동맥죽상경화증 (large vessel atheroschlerosis) 뇌경색은심근경색증과병태생리가가장유사하다. 따라서본연구에서 ABO 혈액형과큰동맥죽상혈관성경화증이더욱관련있을것으로기대하였다. 그러나 O형에서큰동맥죽상혈관성뇌경색이 16.4% 로비 ( 非 ) O형혈액형의 13.6% 보다오히려더증가하였으며통계학적유의성은없었다. 본연구에서큰동맥죽상혈관성경화증의숫자가적어서통계학적으로의미있는결과가나오지않았으리라추정하며다음연구에서는큰동맥죽상혈관성경화증과혈액형과의관계만을살펴보는연구가필요하다고생각한다. 본연구에서시행한로지스틱회귀분석을통해서기존의위험인자인당뇨, 흡연력등이위험인자임을재확인할수있었으나혈액형과뇌졸중과의관련성은밝힐수없었다. 이연구의한계점으로는첫째, 환자의의료기록만을검토한후향적연구라는점, 둘째, 상대적으로적은환자수를대상으로한점. 셋째, 병원방문자들만을대상으로하였기때문에선택비뚤림이있을수있다는점이다. 그러나본연구는단순히뇌경색과혈액형의관계만을살펴본다른논문과는다르게병인에따른뇌경색의아형과혈액형과의관계를살펴본논문이다. 또한국내에서는몇안되는뇌경색과혈액형간의관계를살펴본논문이라는점에서가치가있다하겠다. 결론적으로본연구에서는 ABO 혈액형과뇌졸중및뇌졸중의아형에서관련성을밝혀내지못하였다. 그러나전술한본연구의한계점이있고, 다른연구들에서관련성이보고된바있으며, ABO 혈액형과심근경색증의연관성이널리받아들여지고있는시점에서뇌경색은심근경색증과같은병태생리를가지므로관련성에대한더많은연구가필요하겠다. 요약 연구배경 : ABO 혈액형과관상동맥질환과의관련성이밝혀진바있다. 이전의연구들은비 ( 非 ) O형혈액형이심근경색증 가정의학 Vol. 4, No. 4 Dec

6 Dong-Kyu Kim, et al: ABO Blood Type and Ischemic Stroke 과관련성이있음을보고하였다. 뇌경색은심근경색증과유사한병태생리를갖는다. 따라서본연구에서는 ABO 혈액형과뇌경색및그아형간의관련성에대해조사하고자하였다. 방법 : 2008년 3월부터 2013년 5월까지일개종합병원에서환자의무기록을조사하였다. 자기공명뇌영상및자기공명뇌혈관영상, 혈중호모시스틴, ABO 혈액형을모두시행한총 492명을대상자로하였다. 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 흡연력같은뇌경색의위험인자, 자기공명뇌영상및자기공명뇌혈관영상, 혈중호모시스틴, ABO 혈액형을조사하였다. Trial of Org in Acute Stroke Treatment 기준에따라, 뇌경색을큰동맥죽상경화증, 작은동맥폐쇄, 심장성색전증, 원인불명의 4가지아형으로분류하였다. 결과 : 다른요인들을보정한후시행한다항로지스틱회귀분석에서 ABO 혈액형 (O vs. non-o) 과뇌경색간에는통계학적으로의미있는관련성이없었다 ( 보정교차비, 0.99; 95% 신뢰구간, ). 더욱이 ABO 혈액형과뇌졸중의아형과도통계학적으로의미있는관련성은없었다. 결론 : ABO 혈액형과뇌경색및그아형은통계학적으로의미있는관련성이없다. 중심단어 : ABO 혈액형 ; 뇌경색 REFERENCES 1. Korean Statical Information Service. Fact sheet: annual report on the cause of death statistics 2010 [Internet]. Daejeon: Statistics Korea; 2011 [cited 2013 Jan 20]. Available from: kr. 2. Lim SJ, Kim HJ, Nam CM, Chang HS, Jang YH, Kim S, et al. Socioeconomic costs of stroke in Korea: estimated from the Korea national health insurance claims database. J Prev Med Public Health 2009;42: Daniels G. The molecular genetics of blood group polymorphism. Hum Genet 2009;126: Reilly MP, Li M, He J, Ferguson JF, Stylianou IM, Mehta NN, et al. Identification of ADAMTS7 as a novel locus for coronary atherosclerosis and association of ABO with myocardial infarction in the presence of coronary atherosclerosis: two genome-wide association studies. Lancet 2011;377: Whincup PH, Danesh J, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P, et al. Von Willebrand factor and coronary heart disease: prospective study and meta-analysis. Eur Heart J 2002;23: Wong FL, Kodama K, Sasaki H, Yamada M, Hamilton HB. Longitudinal study of the association between ABO phenotype and total serum cholesterol level in a Japanese cohort. Genet Epidemiol 1992;9: Kang DH, Ko YC, KU JS, Kwon SU, Kwon OK, Kwon HM, et al. Stroke. Seoul: e-public; Wu O, Bayoumi N, Vickers MA, Clark P. ABO(H) blood groups and vascular disease: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2008;6: Herman B, Schmitz PI, Leyten AC, Van Luijk JH, Frenken CW, Op De Coul AA, et al. Multivariate logistic analysis of risk factors for stroke in Tilburg, The Netherlands. Am J Epidemiol 1983;118: Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;24: Ministry of Health and Welfare. Korea National health & Nutrition Examination Survey [Internet]. Cheongju: Korea Centers for Disease Control and Prevention [cited 2014 Aug 1]. Available from: World Health Organization. World health report Geneva: World Health Organization; Korea National Statistical Office. Report on the social statistics survey Daejeon: Korea National Statistical Office; Clark P, Meiklejohn DJ, O Sullivan A, Vickers MA, Greaves M. The relationships of ABO, Lewis and Secretor blood groups with cerebral ischaemia of arterial origin. J Thromb Haemost 2005;3: Hanson E, Karlsson S, Jood K, Nilsson S, Blomstrand C, Jern C. No evidence for an association between ABO blood group and overall ischemic stroke or any of the major etiologic subtypes. Thromb Res 2012;130: Ionescu DA, Marcu I, Bicescu E. Cerebral thrombosis, cerebral haemorrhage, and ABO blood-groups. Lancet 1976;1: Vol. 4, No. 4 Dec 2014 Korean J Fam Pract

저작자표시 - 비영리 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할

저작자표시 - 비영리 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할수없습니다. 변경금지. 귀하는이저작물을개작, 변형또는가공할수없습니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우,