대한안신경의학회지 : 제 5 권제 1 호 Clin Neuroophthalmol 5(1):33-39, June 2015 ISSN: REVIEW 두통및안통에서의신경안과학 최재환 양산부산대학교병원신경과 Neuro-ophthalmology in Headach

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영남 승
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1 대한안신경의학회지 : 제 5 권제 1 호 ISSN: REVIEW 두통및안통에서의신경안과학 최재환 양산부산대학교병원신경과 Neuro-ophthalmology in Headache and Eye Pain Jae-Hwan Choi, MD Department of Neurology, Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan, Korea The neuro-ophthalmolgic examination is essential to evaluate patients with headache and ocular pain. Many serious, and sometimes life-threatening, secondary causes of headache have neuro-ophthalmologic symptoms and signs. Furthermore, understanding the neuro-ophthalmologic examination may also assist in making a primary headache diagnosis, such as migraine and trigeminal autonomic cephalalgias. In this review, we will discuss common neuro-ophthalmologic manifestations of patients with headache and ocular pain to help making the correct diagnosis. Keywords: Neuro-ophthalmologic manifestations; Headache; Eye pain 서론 진단적접근 두통은신경과에서가장흔히접할수있는증상중의하나로, 긴장성두통이나편두통과같은일차두통 (primary headache) 이대부분이다. 하지만다른원인질환에의하여유발된이차두통 (secondary headache) 의경우, 진단이늦어질경우심각한문제를일으킬수있기때문에자세하고체계화된병력청취와이학적및신경학적검사가필수적이다. 특히많은이차두통환자들이시신경유두부종 (papilledema) 이나안근마비 (ophthalmoplegia) 와같은신경학적이상을동반하기때문에, 신경안과적진찰이이차두통의유무를확인하는데매우중요하다. 뿐만아니라편두통 (migraine) 이나군발두통 (cluster headache) 에서도신경안과적이상을동반할수있기때문에일차두통의정확한진단에도도움이된다. 본고에서는두통이나안통을호소하는환자에서반드시확인해야할신경안과적진찰과질환들에대해살펴보고자한다. 1. 병력청취두통이나안통이있는환자의정확한진단을위해서는세밀한병력청취가우선이다. 병력청취에는통증의발현시기, 위치, 지속시간, 빈도및경과, 유발인자, 동반증상등이포함되어야한다. 통증의위치는질환에따라다양하게나타날수있으나, 눈주위안구통증이주증상인경우굴절이상이나굴절부등, 녹내장, 각막질환, 눈의염증, 안와질환등과같이여러안과적질환의가능성을염두해두어야한다. 동반증상의경우다른신경학적이상소견외에뇌압증가와관련된증상들 ( 구역, 구토, 박동성이명, 복시, transient visual obscuration) 의유무를확인하여야한다. 2. 신경안과적진찰시력검사는가장기본적인검사이지만, 안과이외에서는주의깊게 Correspondence to: Jae-Hwan Choi, MD Department of Neurology, Pusan National University Yangsan Hospital, 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan , Korea Tel: ; Fax: ; rachelbolan@hanmail.net Received: May 1, 2014 / ccepted: May 7, 2014 Copyright 2015 The Korean Society of Neuro-Ophthalmology 33

Choi J-H Headache and Eye Pain 시행하지않고있다. 시력은반드시한눈씩가린채각눈을따로측정해야하며, 굴절이상이있는경우안경이나렌즈를끼고최대교정시력을측정한다.

먼저시신경유두의모양, 색깔, 유두함몰비 (cup-disc ratio) 등을관찰한다음, 망막혈관및안저전반의변화를살펴본다. 뇌압상승으로인한시신경유두부종 (papilledema) 의경우대개양측으로발생하며, 유두부종초기에는시력및색각모두정상이지만오래지속되면중심시력저하를보일수있다.

눈꺼풀이상역시다양한신경과적질환에서발생할수있기때문에, 눈꺼풀처짐 (ptosis) 이나눈꺼풀뒤당김 (eyelid retraction) 의유무를확인해야한다. 두통이나안통과함께양안복시를호소할경우, 눈운동검사를통해눈운동이상을확인해야한다.

눈부심과통증 : 급성포도막염 4. 눈꺼풀과전안부부종 5. 앞방출혈 (hyphema) 또는앞방축농 (hypopyon) 6. 안구돌출 7. 눈꺼풀처짐및눈꺼풀뒤당김 8. 눈운동제한 9. 안저이상 : 망막출혈, 시신경부종, 시신경위축 10. 최근눈수술이나외상의병력이있는경우 일차두통의신경안과적소견 1.

2 Choi J-H Headache and Eye Pain 시행하지않고있다. 시력은반드시한눈씩가린채각눈을따로측정해야하며, 굴절이상이있는경우안경이나렌즈를끼고최대교정시력을측정한다. 시야검사의경우대면검사 (confrontation test) 를통해쉽게시행할수있으며, 양측두반맹 (bitemporal hemianopsia) 이나동측반맹 (homonymous hemianopsia) 의경우특정병터에서주로발생하기때문에병터의위치및범위등을추측하는데큰도움이된다. 안저검사는두통환자에게있어서뇌압상승의유무를확인하는데가장중요한검사이다. 먼저시신경유두의모양, 색깔, 유두함몰비 (cup-disc ratio) 등을관찰한다음, 망막혈관및안저전반의변화를살펴본다. 뇌압상승으로인한시신경유두부종 (papilledema) 의경우대개양측으로발생하며, 유두부종초기에는시력및색각모두정상이지만오래지속되면중심시력저하를보일수있다. 동공검사는동공부등 (anisocoria) 의유무, 빛반사및근접반사, 상대구심동공결손 (relative afferent papillary defect, RPD) 을확인하기위한 swing flash light test를반드시시행해야한다. 이러한동공검사를통해시신경과눈돌림신경의이상, 호너증후군 (Horner s syndrome) 의유무등을확인할수있다. 눈꺼풀이상역시다양한신경과적질환에서발생할수있기때문에, 눈꺼풀처짐 (ptosis) 이나눈꺼풀뒤당김 (eyelid retraction) 의유무를확인해야한다. 두통이나안통과함께양안복시를호소할경우, 눈운동검사를통해눈운동이상을확인해야한다. 단안 (duction) 및양안 (version) 모두검사해야하며, 눈가림검사 (cover test) 를통해사시여부를객관적으로확인할수있다. 3. 안과검진두개내질환뿐만아니라다양한안과질환에의해서도두통이나안통이유발될수있기때문에다음과같은경우에는반드시안과검진이필요하다. 1. 눈표면의예리한통증 : 각막의미란이나각막찰과상 2. 각막혼탁또는결막충혈 3. 눈부심과통증 : 급성포도막염 4. 눈꺼풀과전안부부종 5. 앞방출혈 (hyphema) 또는앞방축농 (hypopyon) 6. 안구돌출 7. 눈꺼풀처짐및눈꺼풀뒤당김 8. 눈운동제한 9. 안저이상 : 망막출혈, 시신경부종, 시신경위축 10. 최근눈수술이나외상의병력이있는경우 일차두통의신경안과적소견 1. 편두통 편두통환자의약 20% 에서시각조짐 (visual aura, Fig. 1) 이관찰된다. 시각전조는크게성곽모양의지그재그선 (fortification spectrum) 이밝 게보이는섬광암점 (scintillating scotoma), 빛자극없이별이보이는것 과같은섬광시 (phosphene), 시각의왜곡 (metamorphopsia) 등과같은 양성시각증상과시야결손또는암점 (blind spot) 등의음성시각증상 으로분류할수있다. 이둘은따로분리되어나타나기도하지만자주 혼합된형태로나타난다. 최근 ICHD-3 에서조짐편두통으로분류된 망막편두통 (retinal migraine) 역시양성과음성시각증상이반복적으 로발생하지만단안에서만관찰된다는점에서전형적인시각조짐과 는차이가있다. 역시 ICHD-3 에서뇌간조짐편두통 (migraine with brainstem aura) 으로새롭게바뀐뇌기저형편두통 (basilar type migraine) 에서는복시증상이발생할수있다. 2. 삼차자율신경두통 삼차신경의안분지영역통증과동측안면부위의자율신경증상을 특징으로하는삼차자율신경두통은, 군발두통 (cluster headache), 돌 발반두통 (paroxysmal hemicranias), 단기지속편측신경통형두통발작 (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks), 지속반두통 (hemicrania continua) 등으로분류할수있다. 두통의빈도, 지속시간, 인도메타신에대한반응등으로분류하지만, 모두자율신경증상이 동반되는특징을가지고있다. 동반되는자율신경증상은콧물, 눈물 과땀등의부교감신경계증상과동공수축, 눈꺼풀처짐등의교감신 경계증상이있다. C Fig. 1. Visual aura of migraine. () Scintillating scotoma. () Metamorphosia. (C) Phosphene. (D) Scotoma with blind spot. D 34

두통및안통에서의신경안과학 최재환 이차두통의신경안과적소견두통이나안통을유발하는기저질환들은다양한신경안과적이상이동반될뿐만아니라, 한가지질환에서여러가지이상이함께보일수있다 (Table 1). 예를들어뇌하수체졸중 (pituitary apoplexy) 의경우종양이어느방향으로팽창되느냐에따라시야장애또는안근마비가주증상으로나타날수있다.

3 두통및안통에서의신경안과학 최재환 이차두통의신경안과적소견두통이나안통을유발하는기저질환들은다양한신경안과적이상이동반될뿐만아니라, 한가지질환에서여러가지이상이함께보일수있다 (Table 1). 예를들어뇌하수체졸중 (pituitary apoplexy) 의경우종양이어느방향으로팽창되느냐에따라시야장애또는안근마비가주증상으로나타날수있다. 따라서각질환들에서보일수있는신경안과적이상을주변해부학적구조와관련지어종합적으로이해하고있어야한다. 임상적으로흔히접할수있는질환들을신경안과적소견을중심으로살펴보고자한다. 2) 각막염 (keratitis) 각막은우리몸에서단위면적당신경분포가가장많은곳이므로약간의손상에도심한통증을호소한다. 각막염에서는통증과함께이물감, 눈부심이동반되며, 심하면시력저하도발생할수있다. 건성안 (dry eye) 이나눈대상포진에서각막염이잘발생한다. 3) 공막염 (episcleritis) 및포도막염 (uveitis) 눈의바깥층을구성하고있는공막에염증이발생할경우찌르는 1. 안구및안와질환 (ocular and orbital diseases) 1) 폐쇄각녹내장 (angle-closure glaucoma) 전방각이좁은환자에게서발생하는폐쇄각녹내장은구토를동반하는두통및안통과함께갑작스런시력저하를특징으로한다. 각막부종이생겨각막이마치간유리와같이뿌옇게보이며, 동공의괄약근기능저하로동공이커지고동공반사가소실되어눈돌림신경마비 (oculomotor nerve palsy) 로오진되기도한다 (Fig. 2). 폐쇄각녹내장은간헐적으로발생하기도하기때문에두통을동반하는일과성단안실 명 (transient monocular blindness) 환자의감별진단에꼭고려되어야 한다. Fig. 2. ngle-closured glaucoma characterized by dilated conjunctival vessels, hazy cornea and a fixed, mid-dilated pupil. Table 1. Common secondary headache disorders with neuro-ophthalmologic features Condition Primary eye manifestation Other eye findings Headache characteristics Other features Inflammatory orbital pseudotumor Diplopia Uveitis, myositis, conjunctival injection, chemosis, eyelid erythema, soft tissue swelling, optic neuropathy Tolosa-Hunt syndrome Ophthalmoplegia Proptosis, miosis, mydriasis, optic neuropathy Carotid dissection Ipsilateral Horner syndrome Conjunctival injection, optic nerve ischemia Vertebral artery dissection Diplopia Nystagmus, homonymous visual field defect, skew deviation, Horner syndrome Posterior communicating artery aneurysm Pituitary apoplexy Ipsilateral third nerve palsy itemporal hemianopsia, Unilateral or bilateral third nerve palsy Optic neuropathy, trochlear or abducens nerve palsy, conjunctival injection rain tumor Papilledema, diplopia Ocular motor nerve palsy, Parinaud syndrome, INO, skew deviation Idiopathic intracranial hypertension Papilledema LOC, level of consciousness; INO, internuclear ophthalmoplegia. Transient visual obscuration, diplopia (abducens nerve palsy), visual loss Ipsilateral orbit; worse with retropulsion of globe oring pain behind ipsilateral eye and brow Ipsilateral neck of head pain Ipsilateral posterior head, neck, or shoulder pain; rarely frontal round ipsilateral eye; if ruptured, thunderclap headache Severe pain, photophobia, meningismus New or progressively worsening headache, aching, worse in the morning or with Valsalva Usually frontal pressure Fever, leukocytosis Upper facial numbness Dysgeusia, contralateral hemiparesis, altered LOC Vertigo, ataxia, syncope, drop attacks, facial numbness, hemiparesis If ruptured, meningismus, photophobia, altered LOC Hypopituitarism, altered LOC Focal neurological deficits, ataxia, altered LOC, cognitive dysfunction Obesity, back or neck pain, pulsatile tinniuts 35

Choi J-H Headache and Eye Pain 듯한양상의매우심한통증을호소한다. 통증은눈에국한되기도하나부비동, 턱, 이마부위, 관자로전해지기도한다. 눈부심과압통, 시력저하등이동반될수있다. 특히뒤쪽공막염에서는안저소견상망막박리, 황반부종, 시신경부종등이관찰될수있다. 눈의가운데층인포도막의급성염증에서는눈부심과안통이발생한다.

특히면역력이떨어진환자에서는 mucormycosis나 aspergillosis 등과같은진균감염을반드시염두해두어야한다. 대부분통증이심하며, 급격히악화되어사망에이르기도하기때문에배 양검사나조직검사를꼭시행하여야한다.

4 Choi J-H Headache and Eye Pain 듯한양상의매우심한통증을호소한다. 통증은눈에국한되기도하나부비동, 턱, 이마부위, 관자로전해지기도한다. 눈부심과압통, 시력저하등이동반될수있다. 특히뒤쪽공막염에서는안저소견상망막박리, 황반부종, 시신경부종등이관찰될수있다. 눈의가운데층인포도막의급성염증에서는눈부심과안통이발생한다. 충혈과함께전방에염증세포가관찰될수있다. 4) 안와증후군 (orbital syndrome) 안와에는안구뿐만아니라시신경, 외안근, 지방및눈운동신경등이위치하고있어다양한질환에의해통증을동반한시력저하, 복시, 안구돌출등이발생할수있다. 감염성질환의경우주변부비동염이안와로파급되어발생하는경우가가장흔하며, 그외안면감염, 치주감염, 패혈증등에의해서도발생할수있다. 특히면역력이떨어진환자에서는 mucormycosis나 aspergillosis 등과같은진균감염을반드시염두해두어야한다. 대부분통증이심하며, 급격히악화되어사망에이르기도하기때문에배 양검사나조직검사를꼭시행하여야한다. 특발안와염증 (idiopathic orbital inflammation) 의경우안와내모든구조물을다침범할수있기때문에안와근염 (orbital myositis), 시신경염 (optic neuritis or perineuritis), 후공막염 (posterior scleritis), 눈물샘염 (dacryoadenitis) 등으로나타나며, 염증이해면정맥동으로파급되어눈운동신경마비가발생하기도한다. 통증이매우심하며, 한쪽또는양쪽으로생길수있다. 스테로이드에반응이좋으나중단하게되면재발하기도한다. 2. 해면정맥동증후군 (cavernous sinus syndrome) 해면정맥동증후군에서도안통이나두통을호소할수있다. 눈운동신경마비가다양한양상으로보일수있으며, 호너증후군역시동반될수있다. 특히삼차신경의안분지가해면정맥동의가쪽에눈운동신경과인접해있기때문에이마부위통증과감각소실이발생할수있다. 정맥울혈이동반될경우안구돌출이나안구주위부종 (periorbital edema) 이발생할수있다. 시신경이침범될경우에는상안와열 Fig. 3. Various ocular manifestations in patients with cavernous sinus dural arteriovenous fistula. () When arterial blood flows drain anteriorly into the superior ophthalmic vein (arrow), ocular manifestations are mainly characterized by proptosis, eyelid swelling, conjunctival chemosis, and arterializations of the conjunctival vessels, resulted from elevated intraocular pressure. () When arterial blood flow escapes posteriorly form the cavernous sinus through the superior/inferior petrosal sinuses (arrow), the patient may develop ophthalmoplegia without ocular symptoms or signs. 36

두통및안통에서의신경안과학 최재환 (superior orbital fissure) 를침범한안와꼭지증후군 (orbital apex syndrome) 이라할수있다. 해면정맥동증후군은신생물, 혈관질환, 감염, 염증성질환등에의해발생할수있다.

(bruit) 등이발생한다. 이러한증상들은동정맥루의혈류흐름에따라발생하기때문에모든증상이발견되지않고일부증상만보일수있다 (Fig. 3).

해면정맥동혈전증 (cavernous sinus thrombosis) 에서는안와주변통증또는두통과함께안구돌출, 시력감소, 안근마비등의증상이발생한다. 특히안와주위에부종이나반상출혈 (ecchymosis) 을보일수있으며, 부비동염이나안와연조직염 (orbital cellulitis) 과동반하여발열이나의식변화등이발생하기도한다.

5 두통및안통에서의신경안과학 최재환 (superior orbital fissure) 를침범한안와꼭지증후군 (orbital apex syndrome) 이라할수있다. 해면정맥동증후군은신생물, 혈관질환, 감염, 염증성질환등에의해발생할수있다. 1) 해면정맥동내혈관질환 (vascular disorders within cavernous sinus) 경동맥해면정맥동루 (carotid-cavernous fistula) 와해면정맥동경막동정맥루 (cavernous sinus dural arteriovenous fistula) 에서는통증을동반한안근마비, 안구돌출, 결막부종 (chemosis), 혈관잡음 (bruit) 등이발생한다. 이러한증상들은동정맥루의혈류흐름에따라발생하기때문에모든증상이발견되지않고일부증상만보일수있다 (Fig. 3). 즉동맥혈이동정맥루를통해위눈정맥 (superior ophthalmic vein) 으로배출되는경우안와내압력이증가하면서결막부종이나충혈, 안구돌출등의증상이주로발생하는반면, 아래추체정맥동 (inferior petrosal sinus) 으로혈류가배출되는경우에는결막충혈이나안구돌출과같은안와증상없이안근마비만발생할수있다. 해면정맥동혈전증 (cavernous sinus thrombosis) 에서는안와주변통증또는두통과함께안구돌출, 시력감소, 안근마비등의증상이발생한다. 특히안와주위에부종이나반상출혈 (ecchymosis) 을보일수있으며, 부비동염이나안와연조직염 (orbital cellulitis) 과동반하여발열이나의식변화등이발생하기도한다. 해면정맥동내내경동맥류에서는대부분증상이없지만, 크기가큰동맥류의경우주변에위치한시신경이나눈운동신경을압박하여시력저하나시야장애, 안근마비증상들이발생할수있다. 또한삼차신경이압박될경우동측이마부위통증이동반될수있다. 2) 뇌하수체졸중 (pituitary apoplexy) 해면정맥동내여러가지원발또는전이성종양에의해통증을동반한안근마비가발생할수있다. 특히뇌하수체선종이갑자기커지면서뇌하수체내출혈이나경색이발생하는뇌하수체졸중의경우진단이나치료가늦어질경우사망에이를수도있기때문에이에대한빠른인지가필요하다. 뇌하수체졸중은갑작스런두통과함께시력저하, 시야장애, 안근마비, 의심저하등으로발현한다 (Fig. 4). 두통은주로안와뒤쪽으로발생하지만양측전두부나후두아래쪽으로극심하고갑작스럽게발생하며, 구역, 구토가동반된다. 또한종양이어느방향으로팽창되느냐에따라다양한신경안과적증상을보일수있다. 시신경교차가위치한위쪽으로팽창될경우시력저하나양측두반맹이발생하는반면, 해면정맥동이위치한가쪽으로팽창될경우에는눈운동신경의압박으로다양한양상의안근마비가발생한다. 특히눈돌림신경이뇌하수체에가장인접해있기때문에뇌하수체졸중에서눈돌림신경마비만단독으로발생할수도있다. 따라서성 Fig. 4. Ocular manifestations of pituitary apoplexy. () The patient shows ptosis and limitation of elevation, depression and adduction in the right eye, which are consistent with oculomotor nerve palsy. () Humphrey visual field test reveals bitemporal hemianopsia. (C) T1-weighted MRI with contrast enhancement demonstrates a large pituitary tumor expanding to the right cavernous sinus and optic chiasm. 인에서극심한두통과함께동공마비눈돌림신경마비가발생할경우 후교통동맥 (posterior communicating artery) 의동맥류뿐만아니라 뇌하수체졸중의가능성을항상염두해두어야한다. 3) Tolosa-Hunt 증후군 (Table 2) 비특이적인특발성염증이해면정맥동과상안와열에서일어나는 질환으로통증과안근마비가주증상이며시력감소는드물게발생한 다. 통증은칼로베는듯한혹은찌르는양상으로나타나고, 구역과구 토가동반될수있다. 통증의위치는눈주위가가장흔하고, 종종눈 뒤, 이마, 그리고측두부로뻗칠수있다. 안근마비는통증과동시에발 생하거나통증발생 2 주이내에나타난다. 삼차신경이나시신경이함 께침범되어얼굴감각저하나시력저하가발생하기도한다. 이질환의특징인통증과동반되는안근마비는여러가지염증, 감 염, 혈관질환과신생물에의해서도발생하므로이런질환을배제하 여야진단을내릴수있다 (Table 3). 대부분의환자에서해면정맥동내 C 37

6 Choi J-H Headache and Eye Pain Table 2. ICHD-3 beta diagnostic criteria for Tolosa-Hunt syndrome. Unilateral headache fulfilling criterion C. oth of the following: 1. Granulomatous inflammation of the cavernous sinus, superior orbital fissure or orbit, demonstrated by MRI or biopsy 2. Paresis of one or more of the ipsilateral third, fourth and/or sixth cranial nerves C. Evidence of causation demonstrated by both of the following: 1. Headache has preceded paresis of the third, fourth and/or sixth nerves by 2 weeks, or developed with it 2. Headache is localized around the ipsilateral brow and eye D. Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis ICHD-3 beta, International Classification of Headache Disorders, third edition (beta). 비정상적인 MRI 소견을보인다. 스테로이드투여후 72 시간내통증 과안근마비가호전되지만, 재발이흔하므로천천히감량하면서수개 월간사용해야한다. 하지만다른염증질환이나림프종에서도스테로 이드치료에종종반응을보일수있기때문에주의를요한다. 3. 혈관성질환 (vascular disorders) 1) 내경동맥박리 (interanl carotid artery dissection) 내경동맥박리에서는동측안면, 목또는두부통증과함께반대측 반신마비나구음장애와같은뇌졸중증상이발생한다. 또한내경동 맥을타고올라가는교감신경이박리때함께손상되면서눈꺼풀처짐 과동공축소와같은호너증후군이발생한다. 땀을분비하는교감신 경은외경동맥을타고주행하므로얼굴의발한장애는동반되지않는 다. 또한교감신경은내경동맥의바깥벽에붙어주행하므로내막손 상만있으면호너증후군이생기지않는다. 그리고교감신경은얇고작 은신경다발여러개로구성되어있고, 이신경다발이내경동맥바깥 벽전체를차지하고있는것은아니기때문에외벽이손상된다고항 상교감신경이같이손상되는것은아니다. 2) 후교통동맥동맥류 (posterior communicating artery aneurysm) 거미막하공간 (subarachnoid space) 에서눈돌림신경은후교통동맥 외측으로매우가까이주행하기때문에, 크기가그리크지않은동맥 류에의해서도눈돌림신경마비가발생할수있다. 특히눈돌림신경표 면에동공을담당하는신경다발이주행하기때문에대개는동공확 대 (mydriasis) 가처음부터나타나지만, 눈꺼풀처짐이나외안근마비없 이동공확대만보이는경우는드물다. 반대로처음에는동공이상을 보이지않다가시간이지남에따라점차동공확대를보일수도있기 때문에, 동공기능이보존된허혈눈돌림신경마비가의심되더라도최 소 1 주일간은동공침범유무에대한주의깊은관찰이필요하다. 동맥류파열로거미막하출혈 (subarachnoid hemorrhage) 이동반될 경우극심한두통과뇌수막자극징후, 의식저하등이발생할수있지 Table 3. Differential diagnosis of Tolosa-Hunt syndrome Vascular Carotid-cavernous fistula Cavernous sinus dural arteriovenous fistula Cavernous sinus thrombosis Internal carotid artery aneurysm Neoplasm Primary intracranial tumor: pituitary adenoma with apoplexy, meningioma, craniopharyngioma, sarcoma, neurofibroma, epidermoid Primary cranial tumor: chordoma, chondroma, giant cell tumor Local metastasis: nasopharyngeal tumor, cylindroma, squamous cell carcinoma Distant metastasis: lymphoma, multiple myeloma, carcinomatous metastasis Inflammation Infectious: bacteria, virus, mycobacterium Non-infectious: sarcoidosis, Wegner s granulomatosis, eosinophilic granuloma 만, 출혈이없는경우에도동측의안통을호소할수있다. 이는눈돌림 신경표면에붙어주행하는삼차신경안분지가압박을받음으로써 발생하거나, 또는동맥류의크기가눈돌림신경을누를정도로갑자기 커지면서동맥류확장에의한박동성통증이발생할수있다. 3) 뇌정맥혈전증 (cerebral venous thrombosis) 뇌정맥혈전증의임상양상은매우다양하나, 국소신경학적증상이 있는뇌졸중에서두통, 발작또는의식장애가동반될때의심할수있 다. 뇌정맥혈전증에서특이적인신경안과적증상은없지만뇌실질병 터에연관된시력감소나시야변화가나타날수있다. 또한두개내압상 승에따른시신경유두부종, 외전신경마비, transient visual obscuration 등이발생할수있다. 4. 두개내압이상질환 (intracranial pressure disorders) 1) 특발두개내압상승 (idiopathic intracranial hypertension) 두개내압이증가되어있으나뇌영상및뇌척수액검사에서정상소 견을보이는질환으로뇌거짓종양 (pseudotumor cerebri) 이라고도한 다. 두통이가장흔한증상으로구역, 구토가동반될수있다. 전형적으 로는아침에일어났을때두통이심하고, 기침하거나누우면더악화 된다. 박동성이명이양측또는일측성으로흔하게동반되며, 요추천 자나경정맥압박시소실된다. 자세변화와관련하여일시적인시력저하 (transient visual obscuration) 가발생할수있으며, 대개는 1 분미만으로짧게, 양안혹은단안 에서나타난다. 기전은불분명하나일시적인시신경유두허혈로생각 된다. 두개내압상승에의한시신경유두부종 (Fig. 5) 은진단에가장중 요한징후이나, 약 10% 미만에서는보이지않을수도있다. 유두부종 38

$유 두주위망막이올라감에따라굴절암점 (refractive scotoma) 이발생하 게되고, 이로인해생리적암점이확대 (enlarged blind spot) 되게된다 (Fig. 5). 또한하비측사분맹결손 (inferior nasal quadrant defect) 및전 반적인시야협착등이흔히발생하며, 유두부종이진행하게되면결 국엔중심시력도떨어지게된다.$

7 두통및안통에서의신경안과학 최재환 부종, 시력저하혹은내과적치료에반응이없는경우에는시신경수 초감압술 (optic nerve sheath decompression) 과요추복강션트 (lumboperitoneal shunt) 와같은수술적치료를시행하여야한다. 2) 자발두개내압저하 (spontaneous intracranial hypotension) 뇌척수액의누출로두개내압이저하되어기립시두통을특징으로하는질환이다. 이명, 어지럼이동반될수있으며, 외전신경마비로복시가발생할수있다. 결론 Fig. 5. Papilledema () and enlarged blind spot () in idiopathic intracranial hypertension. 초기에는시신경유두황반다발 (papillomacular bundle) 이보존되기 때문에정상시력을보이지만, 특이적인시야결손을보일수있다. 유 두주위망막이올라감에따라굴절암점 (refractive scotoma) 이발생하 게되고, 이로인해생리적암점이확대 (enlarged blind spot) 되게된다 (Fig. 5). 또한하비측사분맹결손 (inferior nasal quadrant defect) 및전 반적인시야협착등이흔히발생하며, 유두부종이진행하게되면결 국엔중심시력도떨어지게된다. 일측또는양측외전신경마비로수평복시가흔히동반되며, 도르래 신경마비나스큐편위로수직복시를보일수있다. 치료의일차목표는시력유지와증상감소이다. 증상의정도, 시력 저하의유무와진행속도, 시신경부종의정도, 비만이나고혈압과의 연관성에따라치료방법을선택할수있다. 시야검사상생리적암점 의확대외에다른증상이없고유두부종만있다면체중감량만으로 도치료는충분할수있다. 두개내압조절을위해사용할수있는약제 로는탄산탈수효소억제제 (acetazolamide), 이뇨제 (furosemide, chlorthalidone), topiramate 등이있으며, 증세가악화되거나유두부종 이진행한다면정주스테로이드도고려할수있다. 하지만심한유두 두통이나안통을호소하는환자에서신경안과적진찰은정확한 진단을위해매우중요하다. 특히시신경유두부종의확인은이차두 통으로인한두개내압상승을시사하는소견이므로이에대한평가 가꼭필요하며, 더불어시력저하, 시야장애및안근마비의유무를반 드시확인해야한다. 뿐만아니라편두통이나삼차자율신경두통과 같은일차두통에서도신경안과적이상이동반될수있기때문에이 에대한정확한인지가필요하다. 감사의글 본연구는 2015 년도양산부산대학교병원임상연구비지원으로이 루어졌음. REFERENCES 1. 대한안신경의학회. 안신경학 Neuro-ophthalmology. 1st ed. Korea: 신흥메드싸이언스 2. 김지수, 황정민외. 문답으로풀어가는신경안과진료. E-Public, Leigh RJ, Zee DS. The neurology of eye movement. New York: Oxford University Press; Friedman DI. Headache and the eye. Curr Pain Headache Rep 2008;12: Friedman DI, Digre K. Headache medicine meets neuro-ophthalmology: exam techniques and challenging cases. Headache 2013;53: Dafer RM, Jay WM. Headache and the eye. Curr Opin Ophthalmol 2009;20: Olesen J. The International Classification of Headache Disorder, 3rd edition (beta version). Cephalalgia

06-AOCL hwp

06-AOCL hwp 검안및콘택트렌즈학회지 2019 년제 18 권제 1 호 nn Optom Contact Lens 2019;18(1):27-31 ISSN 2384-0919 (Print) ISSN 2384-0927 (Online) Case Report 통증을동반한외전마비로나타난경막동맥해면정맥동루 1 예 Cavernous Sinus Dural rteriovenous Fistula Presenting