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양산부산대학교병원신경과 Extraocular muscle disease Jae-Hwan Choi, MD Department of Neurology, Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan, Korea Disorders of the extraocular muscles can produce a wide

1 양산부산대학교병원신경과 Extraocular muscle disease Jae-Hwan Choi, MD Department of Neurology, Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan, Korea Disorders of the extraocular muscles can produce a wide range of abnormal eye movements. These disorders are frequently bilateral, involve the levator palpebrae and the orbicularis oculi, but never involve the pupil. They are sometimes associated with systemic manifestations, such as Graves disease, autoimmune disease, or cancer. Disease of the extraocular muscles can produce motility disturbance in two ways: restriction or paresis. Thyroid ophthalmopathy is the most common cause of restrictive strabismus due to enlarged extraocular muscles. However, infectious myositis, idiopathic orbital inflammation, and orbital tumors can occur hypertrophy of the extraocular muscles. Some muscular dystrophies and mitochondrial myopathies such as CPEO develop progressive limitation of eye movements by weakness and paresis of the extraocular muscles. Key Words: Extraocular muscle; Thyroid ophthalmopathy 서론 개괄적으로살펴보고자한다. 양안복시 (binocular diplopia) 는외안근 (extraocular muscle) 에서신경근접합부 (neuromuscular junction), 눈운동신경 (ocular motor nerve) 및뇌간 (brainstem) 부위등다양한병터에의해발생한다. 그중에서는눈운동장애가대개양안에서발생하며, 여러외안근들이동시에침범되는특징을가지고있다. 눈꺼풀올림근 (levator palpebra) 이나눈둘레근 (orbicularis oculi) 도함께영향을받을수있지만, 동공침범은발생하지않는다. 갑상선질환등과같이전신질환을동반하는경우가많다. 에서는미토콘드리아근병증이나근디스토피처럼근육의위축으로마비성사시가발생할수있지만, 갑상선안병증과같이외안근비대로제한성사시역시발생할수있다. 본장에서는양안복시를유발하는들에대해 Jae-Hwan Choi, MD Department of Neurology, Pusan National University Yangsan Hospital, 20 Kumo-ro, Beomo-ri, Mulgum-eup, Yangsan , Korea Tel : Fax : rachelbolan@hanmail.net 갑상선안병증 (Thyroid Ophthalmopathy) 갑상선안병증이란갑상선질환과연관되어발생하는자가면역성안질환으로, 외안근비대로인한양안복시뿐만아니라눈꺼풀뒤당김 (lid retraction), 안구돌출 (exophthalmos) 등의다양한눈증상들을보일수있다. 1-4 갑상선안병증의약 90% 정도가갑상선기능항진증인그레이브스병 (Graves disease) 에서발생하여그레이브스눈병증 (Graves ophthalmopathy) 이라고도불리며, 이밖에 thyroid-associated ophthalmopathy 또는 thyroid eye disease 등으로도불린다. 대부분은그레이브스병과연관되어발생하지만, 약 10% 에서는갑상선기능이정상또는저하되어있으며, 일부에서는하시모토갑상선염 (Hashimoto thyroiditis) 에서발생하기도한다. 1. 임상증상 1) 눈꺼풀뒤당김 (lid retraction) 갑상선안병증의가장흔한증상이위눈꺼풀뒤당김이며, 약 90% 의환자에서발생한다 (Figure 1A). 정면을볼때위눈 년대한신경과학회제 34 차학술대회 - 강의록 -

2 꺼풀이정상위치 ( 위쪽각막가장자리보다 1~2 mm 아래 ) 보다더위에위치하거나각막위쪽의공막이노출되어보인다. 갑상선안병증에서의위눈꺼풀뒤당김은가쪽 1/3 지점에서가장심한것이특징이며, 아래눈꺼풀에도뒤당김이생길수있다. 또한아래쪽을쳐다볼때위눈꺼풀이아래로따라가지않아정상위치보다높은곳에위치하는눈꺼풀내림지체 (lid lag, Von Graefe s sign) 역시동반될수있다. 눈꺼풀뒤당김의기전으로교감신경성자극에의한뮐러근의과다수축, 눈꺼풀올림근의섬유화와구축, 하직근의섬유화로인해생긴제한성하사시에대해상직근과눈꺼풀올림근복합체의이차적인과다수축등이제시되고있다. 2) 안구돌출 (exophthalmos) 눈꺼풀뒤당김다음으로흔한증상으로, 안와내지방조직이나외안근의비대로발생한다 (Figure 1B). 안구돌출계 (exophthalmometer) 를이용하여안구돌출의정도를측정할수있다. Hertel 안구돌출계로 17 mm 이상이거나양안사이에 2 mm 이상차이가나면안구돌출이있다고할수있다. 3) 안와주변연부조직염증 (periorbital soft tissue inflammation) 안와주변의연부조직염증으로안와주위통증, 결막충혈및부종, 눈꺼풀부종등의증상이발생하며 (Figure 1C and D), 대개수면이후아침에심해지는일중변동 (diurnal variation) 을보인다. 이러한연부조직의변화는염증반응으로인해발생하기때문에질병의활성도를반영하는임상적지표로활용된다. 하지만결막충혈이나부종은눈꺼풀뒤당김과안구돌출로인한노출손상 (exposure injury) 이나안와꼭지부위의외안근비대로인한정맥울혈 (venous congestion) 등으로발생할수있기때문에연부조직변화만으로질병의활성도를판단해서는안된다. 4) 안구운동제한및사시 (ocular motility disruption and strabismus) 약 25% 의환자에서염증의산물인 glycosaminoglycan 이외안근내에침착되어안구운동에장애를유발하는제한사시 (restrictive strabismus) 가발생한다. 하직근, 내직근, 상직근, 외직근순으로잘침범되고빗근은잘침범되지않는다. 하직근의침범이가장흔하기때문에상전장애와함께외회선이많이나타나며, 외회선은반대편눈아래쪽을볼때심하다 (Figure 2). 안와전산화단층촬영이나자기공명영상촬영을통해외안근비대를확인할수있으며, 염증반응이활발한급성기동안에는부종으로인해조영증강이관찰되기도한다. 5) 압박시신경병증 (compressive optic neuropathy) 갑상선안병증의약 5~7% 에서발생하며, 대개는시력저하 Figure 1. Apperance and periorbital soft tissue inflammation in patient with thyroid ophthalmopathy. (A) Right upper eyelid retraction. The upper lid margin lies over the superior limbus, exposing the sclera. (B) Exophthalmos. (C) Left lower lid edema forming a rolled edge. (D) Bulbar conjunctival edema extending beyond midpoint of lower lid margin 년대한신경과학회제 34 차학술대회 - 강의록 - 207

Figure 2. Ocular motility dysfunction. The patient shows a limitation of elevation in the left eye due to the enlargement of the inferior rectus muscle demonstrated by orbital MRI. 와색각이상이서서히발생한다.

특히안구돌출이없는환자의경우안구돌출로인한생리적자동감압효과가일어나지않기때문에시신경병증이발생할위험이높다. 하지만일부에서는안와내지방조직의과도한팽창으로안구돌출이매우심할경우이로인한시신경의견인 (traction) 으로시신경병증이발생할수있다. 대개스테로이드치료나방사선요법이시신경기능을호전시킬수있지만, 대부분은감압술을시행하여야하며, 시력은비교적빨리회복되는것으로알려져있다.

3 Figure 2. Ocular motility dysfunction. The patient shows a limitation of elevation in the left eye due to the enlargement of the inferior rectus muscle demonstrated by orbital MRI. 와색각이상이서서히발생한다. 시력은많이감소될수있으나일부는시신경부종이나시야결손만있고시력은정상일수있다. 따라서상대구심동공결손 (RAPD) 의확인이필요하지만, 양안에대칭적으로발생할경우관찰되지않을수도있다. 고령의남성이나당뇨병이동반된경우흔히발생하는것으로알려져있다. 대개는안와꼭지부위에서비대한외안근에의해시신경이직접압박을받아발생한다. 특히안구돌출이없는환자의경우안구돌출로인한생리적자동감압효과가일어나지않기때문에시신경병증이발생할위험이높다. 하지만일부에서는안와내지방조직의과도한팽창으로안구돌출이매우심할경우이로인한시신경의견인 (traction) 으로시신경병증이발생할수있다. 대개스테로이드치료나방사선요법이시신경기능을호전시킬수있지만, 대부분은감압술을시행하여야하며, 시력은비교적빨리회복되는것으로알려져있다. 2. 자가면역성병인갑상선안병증은그레이브스병과연관된안와의자가면역질환이라는점에는의심의여지가없지만정확한기전은아직불분명하다. 하지만최근갑상선안병증에대한많은연구가진행되면서갑상선안병증의발병에관여하는자가항체및다양한케모카인 (chemokine) 과시토카인 (cytokine) 이발견되고있고이들을 target으로하는치료역시시행되고있다. 현재까지널리받아들여지고있는자가면역반응을요약하면다음과같다 (Figure 3). 5 안와섬유모세포 (orbital fibroblast) 가갑상선안병증의발병에핵심적인역할을하는것으로알려져있다. 즉갑상선안병증은안와섬유모세포에존재하는자가항원에대한자가 Figure 3. Autoimmune pathogenesis of thyroid ophthalmopathy. When stimulated by TSH receptor antibodies, a subgroup of orbital fibroblasts begin to differentiate into adipocytes, while others which are stimulated by various cytokines, increase productions of hyaluronic acid. Similary, stimulation of the insulin-like growth factor receptor (IGF-1 receptor) results in the secretion of the chemokines, which enhance recruitment of activated T cells into the orbit. These cellular changes lead to the enlarged eye muscles and expansion of orbital fat. 항체의결합으로안와섬유모세포가활성화되는데서시작된다. 자가항원으로는섬유모세포의표면에발현되는갑상선자극호르몬수용체 (Thyroid stimulating hormone receptor, TSH receptor) 와인슐린양성장인자 1형수용체 (Insulin like growth factor-1 receptor, IGF-1 receptor) 가알려져있다. 5,6 TSH 수용체항체및 IGF-1 수용체항체가각각의항원에결 년대한신경과학회제 34 차학술대회 - 강의록 -

4 합하여섬유모세포가활성화되면각종케모카인과시토카인이분비되어림프구들이활성화되면서면역반응이일어나게된다. 이로인해섬유모세포의증식과 glycosaminoglycan 생산을촉진시켜외안근용적을증가시키고, 증식된섬유모세포가지방세포로분화되어안와내지방을증가시킨다. 결과적으로 glycosaminoglycan 의축적에따른부종과지방조직의축적이안와용적의증가로이어져갑상선안병증의다양한임상증상들이나타나게된다. 3. 자연경과갑상선안병증의자연경과는 Rundle 곡선으로설명할수있다 (Figure 4). 4 초기에는 6개월에서 3년에걸쳐연부조직염증, 안구돌출, 외안근운동장애등의소견이점차진행한다. 이시기를역동기또는활동기 (dynamic or active phase) 로부르며, 첫 18개월이내에가장많이진행한다. 이후진행이정지되면서서서히회복되지만정상으로완전히회복되지는않는다. 이시기를정지기또는만성기 (static or chronic phase) 라고한다. 병리학적으로도역동기는안와의자가면역반응이진행되는시기로림프구침윤, glycosaminoglycan 생산및부종등이발생하지만, 이후염증반응은점차소실되면서섬유화가진행된다. 이로인해안구돌출및외안근의운동장애가만성적으로지속된다. 4. 치료 Figure 4. Rundle s curve showing biphasic course of thyroid ophthalmopathy. The active (inflammatory) phase is represented by progression in orbital symptoms and signs on the Y-axis, typically lasting years. This is followed by a stable (post-inflammatory) phase, represented by a flattening of the curver. 갑상선안병증은그레이브스병환자의일부에서나타나고, 눈병증환자의 3/4은증상이경미하여보존적치료로충분하다. 하지만상당수의환자들이미용및기능적인면에서불편을느끼며, 당뇨병이나만성염증성장질환환자보다삶의질이낮기때문에, 환자개개인에적합한치료가필요하다. 그러나갑상선안병증의병인이확실히규명되어있지않고, 많은수의환자를대상으로한무작위대조연구가적으며, 안병증의활동성에관한분류가표준화되어있지않아, 갑상선눈병증의치료결정에많은어려움이있다. 다행히도 2008년에 European Group on Graves Orbitopathy (EUGOGO) 에서 Figure 5. Management guideline of thyroid ophthalmopathy provided by European Group on Graves Orbitopathy (EUGOGO). Rehabilitative surgery includes orbital decompression, squint surgery, lid lengthening, and blepharoplasty/browplasty. GO, graves orbitopathy; i.v. GCs, intravenous glucocorticoids; OR, orbital radiotherapy; DON, dysthyroid optic neuropathy 년대한신경과학회제 34 차학술대회 - 강의록 - 209

5 갑상선안병증의치료에대한표준지침이제시되어치료여부및방법을결정하는데많은도움이되고있다 (Figure 5). 7 1) 치료대상선정 갑상선안병증을치료하기위해서는우선질병의시기와중증도에대한판정이필요하다. 앞에서설명한바와같이갑상선안병증의자연경과는활동기와비활동기로나누어지며, 활동기에는염증반응이활발하게발생하기때문에항염증제투여와같은내과치료가우선시행되어야하지만, 비활동기에는염증이중단된시기이므로내과치료에는효과가없고수술적교정이필요하다. 따라서어떤환자를어떻게치료할것인가를정하기위해서는먼저환자의질병시기를판정해야한다. 주로 CAS (clinical activity score, Table 1) 를사용하여활동성여부를결정하는데, 눈뒤통증, 눈꺼풀홍반, 눈꺼풀부종, 결막충혈, 결막부종, 소구종창, 안구운동때통증과같이 7가지증상과징후에각각 1점씩계산하여 3 점이상이면활동성눈병증으로분류한다. EUGOGO 에서는갑상선안병증의중증도에따라치료법을구분해서제시하고있다. 7 시력위협갑상선안병증 (sight-threatening Graves ophthalmopathy) 은갑상선이상시신경병증 (dysthyroid optic neuropathy) 이나각막손상이있는경우로즉시응급치료가필요하다. 중등도-중증갑상선안병증 (moderate-to-severe Graves ophthalmopathy) 은시력이상은없지만안병증으로일상생활에지장이있어면역억제요법 ( 활동성인경우 ) 이나수술요법 ( 비활동성인경우 ) 이필요한경우이다. 2 mm 이상의눈꺼풀뒤당김, 중등도또는중증연부조직침범, 3 mm 이상의안구돌출, 지속적인또는비지속적인복시중적어도하나이상의소견을가지고있는경우로정의하고있다. 경증갑상선안병증 (mild Graves ophthalmopathy) 은 2 mm 이하의눈꺼풀뒤당김, 경증연부조직침범, 3 mm 이하의안구돌출, 일시적인복시또는복시가없는경우, 윤활제에반응이양호한각막노출중하나이상의소견을가지고있는경우로, 보조적인대증요법만권하고 Table 1. Clinical activity score (CAS) Spontaneous retrobulbar pain Pain on attempted up or down gaze Redness of the eyelids Redness of the conjunctiva Swelling of the eyelids Inflammation of the caruncle and/or plica Conjunctival edema A CAS > 3/7 indicates active TO 있다. 2) 보조적대증요법 모든환자에서금연은필수적이며간접흡연역시피하도록교육시켜야한다. 이는흡연자일수록눈병증의발생위험이증가하고, 흡연량이많을수록눈병증의정도가심하기때문이다. 특히안와섬유모세포는저산소조건이나담배연기추출물에노출이되면 glycosaminoglycan 의생산이증가되고, IL-1 생산의증가로지방생성이촉진되는것으로밝혀졌다. 1,2 갑상선기능역시정상으로유지시켜야한다. 일반적으로갑상선기능항진증의경우항갑상선제나수술적치료는갑상선안병증에대해별영향을미치지않지만, 방사성요오드는일부에서갑상선안병증을발생시키거나악화시키는것으로알려져있다. 1,2 이는방사성요오드에의한갑상선파괴로림프구들이활성화되고갑상선항원의배출로혈청내 TSH 수용체항체가증가되기때문이다. 따라서방사성요오드치료를선택하는경우에는눈병증의악화위험이있는환자, 즉흡연자, 중증갑상선기능항진증, 활동성안병증, TSH 수용체항체역가가높은환자는일정기간스테로이드를병용투여하는게안전하다. 이밖에눈부종을완화시키기위해두부거상체위로수면을취하게하고, 이물감이나안구건조증상이있는경우에는인공눈물을사용한다. 무엇보다도환자에게안병증의자연경과를설명하여자연적으로호전될수있음을주지시키고안심시킬필요가있다. 3) 스테로이드 스테로이드는항염증및면역억제작용뿐만아니라안와섬유모세포의 glycosaminoglycan 생산과분비를억제하여갑상선안병증의증상을호전시킨다. EUGOGO 지침에따르면스테로이드는시신경병증이동반된갑상선안병증이나 CAS 3점이상의중등도-중증갑상선안병증일경우우선적으로사용하도록권하고있다. 7 Methylprednisolone 정주요법이경구투여보다더효과적이고부작용도적은것으로알려져있다. 그럼에도불구하고스테로이드의적정용량이나투여간격, 치료기간등에대해서는명확하게규정되어있지않으며, EUGOGO 지침에서도총용량을 8 g 이하로만사용하면안전하다고기술되어있을뿐이다. 발표되는연구마다다양한프로토콜에따라스테로이드를사용하고있지만일반적으로 methylprednisolone 500 mg을 1주에 1회씩 6주간투 년대한신경과학회제 34 차학술대회 - 강의록 -

6 여하고, 이후 1주에 250 mg씩 6주투여하여총 4.5 g 투여하는방법 (weekly protocol) 이널리시행되고있다. 8 최근발표된무작위비교연구에따르면, methylprednisolone 을총 12 주간 weakly protocol로투여하는방법이 daily protocol ( 첫 2주간은 500 mg을 3일동안매일정주, 이후 2주간은 250 mg 을 3일동안매일정주, 나머지 4주간은경구 prednisolone 으로서서히감량 ) 보다더효과적이며부작용이나재치료율역시유의있게낮은것으로밝혀졌다. 9 단시신경병증이동반된경우에한해서는하루에 500 mg씩 3일간정주하고이후매주 250 mg 정주나하루에경구 prednisolone 0.7 mg/kg 으로서서히감량하는방법역시널리시행되고있다. 8 경구 prednisolone 의경우일반적으로 60 mg을매일 2주간투여하고, 이어서 40 mg/day 2주, 30 mg/day 4주, 20 mg/day 4 주투여한후 8주에걸쳐서서히감량한다. 8 스테로이드에대한반응은대개치료시작 1~2주내나타나며, 시신경침범에의한시력장애, 연부조직변화, 외안근운동장애에는비교적효과가좋지만안구돌출에는효과가적다. 전체적으로경구 prednisolone 은 50~63%, 정주 methylprednisolone 은 70~88% 에서반응을보이지만너무빨리중단하거나감량하면재발하는경향이있다. 또한장기간사용시간독성과같은부작용때문에 3-6개월정도국한해서사용하는것이좋다. 1,2 4) 방사선조사요법 방사선조사역시비특이적인항염증작용이있고, 안와에침윤된림프구들이방사선에매우예민하기때문에갑상선안병증의치료에시도되고있다. 일반적으로선형가속기를이용하여 20 Gy를 10회분할하여 2주에걸쳐서조사하지만, 1주에 2 Gy씩적은용량을 20주에걸쳐조사해도효과가동일하다는보고도있다. 전체적으로 60% 의환자에서치료효과가있으며, 특히활성기동안외안근운동을호전시키는데효과가큰것으로알려져있다. 스테로이드와병용치료하였을때면역억제작용의상승으로빠른효과를보일수있을뿐만아니라방사선조사의장기간지속되는효과로안병증의재발을함께줄일수있는장점까지기대할수있다. 방사선조사의부작용으로일시적인눈병증의악화가발생할수있지만스테로이드를함께투여하면예방이가능하다. 또한당뇨병이있는환자는증식성망막증이발생하거나악화될수있으므로피해야하며, 암발생의우려로젊은환자에서는가급적시행하지않는것이좋다. 2,7 5) 수술 갑상선안병증의수술요법으로는안와감압술, 사시수술, 눈꺼풀수술등이있다. 갑상선안병증의활동기에는스테로이드에반응하지않거나시력감퇴가현저하여시력상실의우려가있는경우긴급으로안와감압술을시행하여야한다. 하지만비활동기에접어들면, 미용목적으로안구돌출을호전시키기위해안와감압술을시행해볼수있다. 또한복시를호전시키기위해사시수술을시행할수있고, 눈꺼풀의위치, 감김, 모양을호전시키기위해눈꺼풀수술을시행할수있다. 세가지수술이다필요할경우먼저안와감압술, 그다음으로사시수술, 마지막으로눈꺼풀수술순서로시행해야결과가가장좋다. 1,2,7 6) 최근시도되고있는치료법 (1) 셀레늄 (selenium) 셀레늄 (selenium, Se) 은체내필수적인무기질이며항산화물질이다. 강력한항산화력으로세포막손상을일으키는과산화수소와같은활성산소를제거하여해독작용및면역기능을증진시킨다. 셀레늄은여러가지심혈관계질환및당뇨병과관련성이있으며, 갑상선호르몬의대사및조절에도영향을미치는것으로알려져있다. 10 즉그레이브스병이나하시모토갑상선염같은갑상선자가면역질환에서셀레늄결핍이보고되고있으며, 이로인해증가된활성산소가갑상선안병증의발병에기여하는것으로여겨지고있다. 최근에발표된무작위비교연구에따르면안구증상이비교적경한갑상선안병증환자들에게경구셀레늄 (100 μg twice daily) 을 6개월간투여하였을때대조군에비해삶의질이나안구증상, 질병진행에있어서유의한호전을보였다. 11 갑상선세포의 HLA-DR 표현의억제효과, TSH 수용체항체의감소효과, 세포매개성면역이상에대한예방효과, 활성산소감소및시토카인분비억제등이가설로제기되고있다. (2) Rituximab B세포표면의 CD20과결합하여 B세포성숙의초기단계를차단하는약제로비호지킨림프종, 만성림프구성백혈병, 류마티스관절염에효과가있는것으로알려져있다. 2006년스테로이드에반응없는갑상선안병증환자에서 rituximab 이효과가있었다는보고가있은이후많은수의갑상선안병증환자에서 rituximab 이시도되고있다. 12 현재까지보고된 37예를분석한연구에따르면대부분 CAS 4점이상의활동 2015 년대한신경과학회제 34 차학술대회 - 강의록 - 211

7 기환자들을대상으로하였고, 약 50% (18명) 의환자들은스테로이드나방사선조사에반응이좋지않아 rituximab 을사용하였지만, 35% (13명) 는일차약제로사용하였다. 13 대부분의환자들이 rituximab 에반응이좋아 CAS 평균점수가 5.3 에서 1.3으로감소하였고, 안구돌출역시호전되는경향을보였다. 합병증으로일시적인저혈압, 기침, 가려움이있었지만, 대부분의연구에서감염률이심각하게높아지지는않았다. 대부분에서림프종이나류마티스관절염에쓰는고용량 (2 g 이상 ) 을사용하였지만, 100 mg의저용량에서도효과가있었고장기간완해를이루었다는보고가있어갑상선안병증에서의 rituximab 용량에대해서는좀더연구가필요하겠다. (3) 기타면역억제치료갑상선안병증의자가면역성병인을토대로안와섬유모세포에발현되는 TSH 수용체와 IGF-1 수용체에특이적인단클론성자가항체를갑상선안병증의치료에시도하고있다. 이밖에 IGF-1 수용체활성을차단하는 tyrosine kinase 억제제, 지방세포발달을억제하는 peroxisome proliferator-activated receptor-γ (PPAR-γ), 염증을감소시키기위한항시토카인약제, 즉 anti-tnfα 나 anti-il1 수용체인자등이시도되고있다. 1,13 외안근염 (Orbital Myositis) 외안근은 Wegener granulomatosis 와같은전신자가면역질환이나안와가성종양 (orbital pseudotumor), 그리고안와봉와직염 (orbital cellulitis) 등의감염성질환등에의해염증이발생할수있다. 1. 감염성외안근염 (Infectious myositis) Trichinosis 는외안근에염증을유발하는대표적인기생충으로, 통증및안와주위부종 (periorbital edema) 을동반한다. 안구증상뿐만아니라전신근육통, 발열, 설사, 호산구증가증등이동반된다. 안와봉와직염역시통증및안와주위부종을동반한외안근염을유발하며, 안와농양, 경막외농양, 뇌수막염, 뇌농양등의다양한합병증을유발할수있다. 대개주위부비동염의안와내파급이가장흔하다. 빠른진단및항생제사용이중요하며, 수술적배액이필요할수있다. 2. 특발성안와염증 (Idiopathic orbital inflammation) 안와가성종양 (orbital pseudotumor) 이라고도부르며, 일반적으로다른질환들을배제한후진단이가능하다. 즉, 감염성질환과는달리발열이없으며, 영상에서부비동염이나농양등의병변이관찰되지않아야한다. 또한 Wegener granulomatosis나 sarcoidosis와같은전신질환역시배제되어야한다. 갑상선안병증과유사한임상양상을보이지만다음과같은사항들을통해감별이가능하다 (Table 2). 즉특발성안와염증은대개편측으로발생하며, 심한통증을특징으로한다. 주로하직근과내직근이침범되는갑상선안병증과는달리, 특발성안와염증에서는모든외안근이다영향을받을수있다. 스테로이드에대한반응이매우좋은점도감별점이될수있다. 특발성안와염증에서는외안근뿐만아니라안와내모든구조물에염증이발생할수있다. 즉외안근염과함께시신경주위염 (optic perineuritis) 이나시신경염 (optic neuritis), 공막염 (scleritis), 눈물샘염 (dacryoadenitis) 등이동반될수있다. Table 2. Comparison of thyroid ophthalmopathy and idiopathic orbital inflammation Thyroid ophthalmopathy Common Usually bilateral Chronic disease No pain or mild discomfort Inferior rectus and medial rectus are most often affected Lid retraction Response to steroids often moderate Idiopathic orbital inflammation Rare More often unilateral Acute or subacute onset Pain often severe Any extraocular muscle is affected Ptosis Response to steroids often dramatic 년대한신경과학회제 34 차학술대회 - 강의록 -

Figure 6. This patient with a history of lung cancer presented with binocular horizontal diplopia and a limitation of abduction in the right eye.

Bilateral ptosis and diffuse limitation of eye movements in chronic progressive external opthalmoplegia. Orbit MRI shows diffuse atrophies of all extraocular muscles.

8 Figure 6. This patient with a history of lung cancer presented with binocular horizontal diplopia and a limitation of abduction in the right eye. Orbital MRI with contrast shows enlargements and ring-enhancement of both lateral rectus muscles. Figure 7. Bilateral ptosis and diffuse limitation of eye movements in chronic progressive external opthalmoplegia. Orbit MRI shows diffuse atrophies of all extraocular muscles. 안와종양 (Orbital Tumor) 림프계종양 (lymphoma, leukemia) 이나전이성종양등이안와내외안근을잘침범하며, 통증을동반한급성또는아급성의안와증상을보인다 (Figure 6). 따라서종양의기왕력이있는환자에서외안근비대를보이거나스테로이드에반응이없는특발성안와염증의경우조직검사가필수적이다. 외안근을침범하는근병증 (Progressive Myopathies affecting the Extraocular Muscles) 미토콘드리아근병증에서전신근육뿐만아니라외안근도영향을받을수있지만, 갑상선안병증과는달리외안근의위축으로마비성사시가발생한다 (Figure 7). 대표적인경우가만성진행외안근마비 (Chronic progressive external ophthalmoplegia, CPEO) 로, 대개는눈꺼풀처짐이먼저발생하고안구운동장애는수개월에서수년에걸쳐서서히발생한다. 또한양안에서대칭적으로발생하기때문에대부분의환자들은복시증상을호소하지않지만, 눈모음장애 (convergence insufficiency) 로책을읽거나가까지있는물체주시시복시증상을호소할수있다. 망막색소변성 (retinitis pigmentosa) 이나심장전도이상을동반하는경우 Kearn-Sayre syndrome 이라고한다. 이밖에선천근디스트로피 (congenital muscular dystrophy), 근긴장근디스트로피 (myotonic muscular dystrophy), 눈인두근디스트로피 (oculopharyngeal muscular dystrophy) 등과같은다양한근디스트로피에서도외안근위축으로안구운동장애가발생할수있다. 결론 안구운동이상을유발할수있는은다양하지만, 우선사시의양상 ( 제한성또는마비성 ) 이나외안근의형태 ( 비대또는위축 ) 로감별이가능하다. 외안근비대와함께제한성사시를보이는경우갑상선안병증이가장흔하므로갑상선기능에대한평가가반드시시행되어야한다. 더불어감염성외안근염이나특발성안와염증, 안와종양의가능성도염두해두어야한다. 반면외안근위축과함께마비성사시를보이는경우미토콘드리아근병증이나근디스트로피와같은만성진행성근병증을우선고려하여야한다. REFERENCES 1. 김지수, 황정민외. 문답으로풀어가는신경안과진료. E-Public, 조보연. 임상갑상선학. 고려의학 Melcescu E, Horton WB, Kim D, Vijayakumar V, Corbett JJ, 2015 년대한신경과학회제 34 차학술대회 - 강의록 - 213

9 Crowder KW, et al. Graves orbitopathy: update on diagnosis and therapy. South Med J. 2014;107: Dolman PJ. Evaluating Graves orbitopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26: Bahn RS. Graves ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010;362: Khoo TK, Bahn RS. Pathogenesis of Graves ophthalmopathy: the role of autoantibodies. Thyroid. 2007;17: Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C, et al. Consensus statement of the European group on Graves orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2008; 158: Verity DH, Rose GE. Acute thyroid eye disease (TED): principles of medical and surgical management. Eye (Lond). 2013;27: Zhu W, Ye L, Shen L, Jiao Q, Huang F, Han R, et al. A prospective, randomized trial of intravenous glucocorticoids therapy with different protocols for patients with graves ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99: Dharmasena A. Selenium supplementation in thyroid associated ophthalmopathy: an update. Int J Ophthalmol. 2014; 7: Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, Bartalena L, Prummel M, Stahl M, et al. Selenium and the course of mild Graves orbitopathy. N Engl J Med. 2011;364: Salvi M, Vannucchi G, Campi I, et al. Efficacy of rituximab treatment for thyroid-associated ophthalmopathy as a result of intraorbital B-cell depletion in one patient unresponsive to steroid immunosuppression. Eur J Endocrinol. 2006;154: Shen S, Chan A, Sfikakis PP, Hsiu Ling AL, Detorakis ET, Boboridis KG, et al. B-cell targeted therapy with rituximab for thyroid eye disease: closer to the clinic. Surv Ophthalmol. 2013;58: Briceño CA, Gupta S, Douglas RS. Advances in the management of thyroid eye disease. Int Ophthalmol Clin. 2013;53: 년대한신경과학회제 34 차학술대회 - 강의록 -

대한안신경의학회지 : 제 6 권제 2 호 Clin Neuroophthalmol 6(2):19-26, December 2016 ISSN: REVIEW 갑상선안병증 윤진숙 연세대학교의과대학안과학교실 Graves Orbitopathy Jin Sook Yoo

대한안신경의학회지 : 제 6 권제 2 호 Clin Neuroophthalmol 6(2):19-26, December 2016 ISSN: REVIEW 갑상선안병증 윤진숙 연세대학교의과대학안과학교실 Graves Orbitopathy Jin Sook Yoo 대한안신경의학회지 : 제 6 권제 2 호 ISSN: 2234-0971 REVIEW 갑상선안병증 윤진숙 연세대학교의과대학안과학교실 Graves Orbitopathy Jin Sook Yoon, MD Department of Ophthalmology, Institute of Vision Research, Yonsei University College of Medicine,