대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010년 4월 Korean J UTII Vol. 5, No. 1, April 2010 종설 임질진료지침 울산대학교의과대학울산대학교병원비뇨기과 문경현 [Abstract] Clinical Guideline of Gonorrhea Kyung Hyun Moon From the Department of Urology, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan University Hospital, Ulsan Gonorrhea is a worldwide sexually transmitted disease (STD) caused by Neisseria gonorrhoeae. Gonorrhea is the second most often reported STD in the United States behind Chlamydia. An estimated 600,000 people each year in the United States are infected. Only about half this number of cases are reported. Infection with Neisseria gonorrhoeae, a gram-negative diplococcus, is an important cause of cervicitis, urethritis, and pelvic inflammatory disease (PID). Untreated or inappropriately treated gonorrhea can lead to significant morbidity and mortality such as PID, infertility in both males, and females, amplification of HIV transmission, eye infections, and first trimester spontaneous abortions. Given the scale of the public health impact of gonorrhea, selection of appropriate therapy for gonorrhea is essential. However, the selection of appropriate therapy for gonorrhea is complicated by the ability of Neisseria gonorrhoeae to develop resistance to antimicrobial therapies. Key areas addressed include the criteria used to select effective treatment for gonorrhea, the level of antimicrobial resistance at which changing treatment regimens is recommended, the epidemiology of resistance, and the use of quinolones, cephalosporins, and other classes of antimicrobials for the treatment of uncomplicated gonorrhea. The aim of the present review were to recommend effective antimicrobial drugs for the treatment of gonorrhoea considering to the antimicrobial susceptibility and resistance of Neisseria gonorrhoeae in Korea. (Korean J UTII 2010;5:1-12) Key Words: Gonorrhea, Sexually transmitted disease, Antimicrobial resistance 서 론 교신저자 : 문경현, 울산대학교병원비뇨기과울산시동구전하동 290-3 우 682-714 Tel: 052-250-8850, Fax: 052-250-7198 E-mail: urofirst@uuh.ulsan.kr Received: March 2, 2010 Accepted: March 26, 2010 1 임질은임균에의한전세계적인성매개성질환이다. 임질은성매개성질환중클라미디아다음으로두번째로흔하게발생한다. 1-3 감염은대부분요도, 내자궁경부, 직장, 인두, 결막의원주상피에서주로발생하며, 대개초발병소에국한되지만, 골반
2 대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010 년 4 월 내감염, 부고환-고환염이나임질환자의 0.5 3% 에서파종성감염이발생하기도한다. 4 임질에의한증상발현은남성감염자들에게보통중대한합병증이발생하기전에치료를받게끔하지만다른사람들에게로의전파를막을정도로빨리치료를받지는못하게된다. 5 여성감염에서는합병증이발생할때까지종종증상이나타나지않는다. 여성의임균감염은대개무증상이기때문에성매개성질환의고위험여성의선별검사가임질통제의중요한요소이다. 1-3,5 임질에대해치료받지않거나적절한치료를받지않는다면골반내감염, 불임, HIV 전파증폭, 안감염, 제1석달자연유산등의합병증이발생할수있다. 6 따라서임질의적절한치료의선택이필수적이지만, 항균제내성으로인해치료의어려움을겪게되었다. 1970년대아프리카와필리핀에서페니실린내성균주가동정된이후빠른속도로내성균주가확산되고있으며, 4 퀴노론계항균제내성균주역시빠른속도로증가하여국내뿐만아니라일부지역에서는더이상퀴노론계항균제가일차치료제로서추천되지않고있다. 임균감염의효과적인치료를위해지속적인항균제내성에대한감시의중요성이강조되고있다. 이에저자는 2006년미국질병통제센터권고안과다른여러문헌고찰을통하여임질의역학, 병리, 증상, 진단및국내에서의항균제내성등을고려한효과적인치료법에대한최근경향에대해알아보고자하였다. 본론 1. 역학임질은성행위에의해전파되는대표적인질환으로, 개발도상국에서는무증상감염자에대한추적치료를하지않고, 치료약제인페니실린, 퀴노론들에내성이높아지면서치료가어려워져, 발생이줄지않고있다. 미국에서는매년 600,000명의새로운임질환자가발생하고있으며, 임질은보고된세균성성매개성질환중두번째로흔하게발생한다. 국내현황을살펴보면, 의료기관에내원한 성병환자중임질은약 18 25% 수준이며 (1999년), 표본감시체계를통해 2001년 18,392명, 2002년 21,476명, 2003년 15,290명이보고되고있다 ( 한국질병관리본부 ). 성매개성질환중비임균성요도염이제일흔하고다음으로임균감염이언급되고있다. 국내발생수는정확히알기가어렵지만그나마전국적인자료로는국립보건원자료가유일하고이를인용하면 2002년에매독 134명, 임질 12,479 명, 클라미디아감염 2,060명, 단순포진 717명, 비임균성요도염은 8,161명으로실제환자수를반영하지못하는것을감안하더라도다른법정전염병에비해많은수이다. 7 해외여행의증가로선진국에서는대부분임질감염자가개발도상국을여행한사람에서발생하고있다. 국내에는이에대한조사가없지만일부환자는외국에서유입된예일것으로생각되며, 국내발생빈도가감소하는만큼해외유입예들이상대적으로늘것으로생각한다. 대표적인여행지중하나인필리핀의경우일반인에서성매개성질환유병률이클라미디아 4.4 9%, 임질 0.7 1.7%, 매독 0.2% 이고, 향락업소종사자의경우클라미디아 21%, 임질 15 31%, 매독 1 7% 로높은유병률을보이고있다. 8 해외여행자들이해외에서성행위를하는빈도는조사하기가어렵지만여러보고를종합해보면 5 40% 이다. 9 한국인의해외여행중성행위나콘돔사용률에대해서는조사된적이없지만, 성행위자체는세계적으로큰차이가없으므로한국인의빈도도이정도일것으로추정할수있다. 최근에임질의검사건수가감소하고있으며, 이에대한원인으로성병에관한검사규정의변화를살펴볼수있는데, 즉 1999년건강진단수첩제폐지, 2004 년성매매알선등행위의처벌에관한법률및성매매방지, 피해자보호등에관한법률시행으로검사자에대한접근이어려워검사건수가점점감소하는것으로생각한다. 잠복기는 2 7일이며, 전파는생식기-생식기, 생식기-항문직장, 구강-생식기또는구강-항문접촉으로이루어지며, 분만시산모- 태아로의수직전파가발생할수있다. 또한질성교시임질의전파는남성감염자로부터여성배우자에게보다효과적으로이루어지며, 성접촉시마다전파될확률은 50 70% 정도이다. 2 여성감염자
문경현 : 임질진료지침 3 들은질성교시마다 20% 정도에서남성배우자의요도에임질을전파시키며, 4회이상질성교시전파율은 60 80% 정도로증가한다. 2 이러한차이는임균감염분비물내부침착의고유한효율성뿐만아니라침착이용이한점막표면의임균침착접종량의크기에기인한다. 10 2. 병리임균은표면의다양한구조물을통하여다양한상피세포에붙게되고, 특히가는털단백 (pilin), 지질-소당류 (lipo-oligosaccharide) 항원, 단백질 1 항원등의표면구조변경을통하여숙주반응을피할수있게된다. 임균은세포에포식되고증상또는무증상감염을일으킨다. 2 나이세리아는인접부위가편평한한쌍의커피콩모양의그람음성쌍알균이다. 임상적으로중요한나이세리아는수막염균과임균이다. 1 수막염균은 5 19세에서세균성수막염의주된원인균이다. 임균은대개생식기, 자궁경부점막, 인두나항문직장등의국소병소에발현하지만드물게파종성감염이발생하기도한다. 파종성감염은막공격복합체를형성하는보체단백질이결핍된사람에게서보다잘발생한다. 세균을숙주세포에부착시키는나이세리아의두표면단백질 (pil E 및 pil S) 은각기다른기전을통하여항원다양성을나타낸다. 1 임균의상피세포에의부착은처음긴섬모에의해이루어지며긴섬모는모든인간유핵세포에발현되는보체-조절단백질인 CD46과결합한다. 섬모는정자를포함한인간세포에부착을증가시킴으로써균주의부착과균력을증가시킨다. 균주는주로점막세포의입방또는원주상피표면을공격하게되고, 계속적인점막손상과침범은다형핵백혈구점증에기인하여염증반응을나타낸다. 또한임균은혈액에친화성이있어하부생식기 ( 질, 자궁경부 ) 로부터상부생식기 ( 자궁내막, 나팔관, 난소 ) 로의전파가발생하며역류되는생리혈이나정자에부착되어복강내로확산되기도한다. 이러한이유로임균감염여성에서생리중에는염증반응으로인한발열이다른시기보다비교적잘나 타나게된다. 11 발현섬모자리 (expression pili loci) 는전체단백질코드화부위뿐만아니라유전자발현에필요한조절요소를포함한다. 1 또한염색체에는항원학적으로다양한섬모단백질을코드화하지만, 단백질의 N-말단영역을코드화하는 DNA 뿐만아니라조절요소가결핍된 10-15 부위의무발현섬모유전자 (silent pili genes) 가있다. 무발현섬모자리와발현섬모자리사이의동종재조합은변이유전자를유발하며이는새로운섬모단백질발현을야기한다. 임균은 OPA 단백질 (opacity protein) 에대한 3 4 종류의유전자를갖는다. OPA 단백질은세균의외막에위치하며이는나이세리아의상피세포결합을증가시키고세포내로의유입을증진시킴으로써균력을증가시킨다. 1 3. 임상소견 (Table 1) 12 임질은여성에서는대개증상이나타나지않으며남성에서보다자주증상이발생한다. 감염된여성의 80% 가량, 남성에서는 10% 미만에서증상이나타나지않는다. 3,10 여성에서잠복기는보통감염 7 21일이내이며, 남성에서잠복기는보통 2 6일정도이지만, 증상이나타날때까지 30 45일이걸리기도한다. 여성에서증상이발생할때는대개경증이며방광염이나질염과혼돈이될수있다. 초기징후및증상은배뇨통및작열감, 화농성질분비물과질출혈등이다. 여성에서무증상이거나경증이라도중대한합병증이언제나발생할수있다. 임균감염여성의 10 20% 에서골반내감염이발생할수있다. 증상은하복부통증, 발열, 권태감, 식욕부진등이고불임이나자궁외임신등을유발할수있다. 임산부감염은산과적합병증위험도가증가하며, 감염된산모의신생아는감염위험도가높아진다. 특히분만시산모의생식관을통한감염으로임균결막염이발생할수있으며심한경우에는실명까지일으킬수있다. 3 구강성교나항문성교를하는여성에서는인두염, 편도염, 직장염등의징후및증상이발생할수있다. 임균에의한직장염시에는화농성직장분비물과통증이동반되며, 직장출혈등이발생할수있다. 3
4 대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010 년 4 월 Table 1. Signs and symptoms of gonorrhea infection Setting Men Women General Genital Most men symptomatic Incubation period 2 to 6 days but in some cases may be up to 45 days Mild to severe Pain when urinating Mucopurulent urethral discharge Urgency of urination Increased frequency of urination If epididymitis occurs testicular pain, swelling, and fever Most women asymptomatic Incubation period 7 to 21 days Usually mild Pain and burning when urinating Vaginal discharge Vaginal bleeding between periods Pelvic inflammatory disease (PID) in 10%-20% of infected women: Low abdominal pain Fever Malaise Anorexia Rectal Pharyngeal /oral Ophthalmia Disseminated Purulent rectal discharge Rectal bleeding Painful bowel movements Usually asymptomatic Erythema Pain, itching, burning throat Cervical lymphadenopathy Ulcerations with pseudomembranous coating Caused by autoinoculation Purulent conjunctivitis Corneal ulceration may occur if not treated Occurs in about 1% of infected patients Myalgia Arthralgia Polyarthritis Papular, vesicular, or pustular skin lesions Purulent rectal discharge Rectal bleeding Painful bowel movements Usually asymptomatic Erythema Pain, itching, burning throat Cervical lymphadenopathy Ulcerations with pseudomembranous coating Caused by autoinoculation Purulent conjunctivitis Corneal ulceration may occur if not treated Occurs in about 1% of infected patients Myalgia Arthralgia Polyarthritis Papular, vesicular, or pustular skin lesions 남성에서는대부분에서경증의배뇨곤란과투명하거나점액화농성의요도분비물을나타내며이는이른아침에보다심해지는경향이있다. 남성에서는여성보다장기합병증이덜발생한다. 임균에의한요도염, 부고환염, 직장염등이발생할수있으며, 부고환염은환측고환통, 종창, 발열등의증상이나타날수있다. 자가접종에의해임균성안염이생길수있으며, 급성화농성결막염은적절하게치료되지않으면각막염이진행하여각막궤양, 각막천공을야기할수도있다. 임균성인두 염, 편도염, 항문직장감염은동성애자나양성애자에서발생할수있으며, 임균성인두염은대개남녀모두에서증상이나타나지않는다. 그러나일부환자에서는인후통과경부림프절병증을호소하기도한다. 인두염은외음핥기보다는구강성교에의해보다잘발생하며, 감염된이성애자남성의 5%, 감염된여성의 5 10%, 임균감염남자와성접촉을갖는남자의 10 20% 에서발생한다. 5 임균성인두염단독은드물며, 대부분수주이내에자연적으로소실되거나, 생식기나직장감염치료에반응하
문경현 : 임질진료지침 5 Table 2. Diagnosis of gonorrhea infection Site/specimen Test Comments Urethra (intraurethral) (young and adult males) Endocervix/ urethra (young and adult females) Vagina Pharynx/ conjunctiva/ rectum Gram stain (for intracellular diplococci) (symptomatic men only) Culture Non-culture test (NAAT) Gram stain (for intracellular diplococci) Culture Non-culture test (NAAT) Culture Non-culture test (NAAT) Culture (Gram stain not suitable for these sites) Non-culture test (NAAT) Generally diagnostic of gonorrhea Confirmation and antimicrobial susceptibility testing In cases where culture not practical (does not provide antibiotic susceptibility) Sensitivity lower than in male urethral specimens and not routinely recommended Confirmation and antimicrobial susceptibility testing In cases where culture not practical (does not provide antibiotic susceptibility) Confirmation and antimicrobial susceptibility testing In cases where culture not practical (does not provide antibiotic susceptibility) Confirmation and antimicrobial susceptibility testing Urine (males and females) Disseminated infection Non-culture test (NAAT) Genital testing Blood culture Gram stain and culture of skin lesion Synovial fluid if arthritis Should not be used in cases of treatment failure when antimicrobial susceptibility data are critical NAAT: nucleic acid amplification test 여소실된다. 인두염의다른부위로의전파는잘일어나지않는다. 임질환자의 0.5 3% 정도에서파종성감염이발생할수있으며, 근육통, 관절통, 다발관절염, 피부염등을나타낼수있다. 손, 손목, 무릎관절등이 주로이환되며, 피부염은구진성, 수포성, 농포성피부병변을나타낸다. 13 전청소년기소아에서질염은임균감염의일반적인임상양상이다. 소아임균감염의주된원인은성폭행이며, 이들소아에서임균에의한항문직장, 질, 인두감염은대개증상이
6 대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010 년 4 월 나타나지않고질감염후이차적인골반내감염은성인에비해일반적이지않다. 3 4. 진단 (Table 2) 임질의진단은증상을나타내는남성에서는높은특이도 (>99%) 와민감도 (>95%) 때문에요도검체의그람염색을통하여세포내그람음성쌍알균을갖는다형핵백혈구를확인하는것이다. 검체는남성에서는 1시간이상소변을보지않은상태에서면봉을요도내로삽입하여부드럽게회전시킨후바로빼내어채취하고, 여성에서는골반검사시얻거나내자궁경부면봉법으로채취하게된다. 하지만무증상이거나증상이미미한경우에는위음성의가능성이높고경우에따라그람염색으로판단이애매한경우가있기때문에그람염색만으로는진단의제한이있게된다. 더구나내자궁경부, 인두, 직장검체에대한그람염색법은감염을진단하기에불충분하므로추천되지않는다. 이에민감도와특이도가높은임균에대한특이검사법이고려되어야한다. 이러한특이검사법으로는배양법, 핵산부합법 (nucleic acid hybridization test), 핵산증폭검사 (nucleic acid amplication test, NAAT) 등이있다. 14 임질을시사하는임상양상을보이는환자는소변검체에대한결합효소연결반응 (ligase chain reaction) 을통해선별될수있으며, 이는배양법과비슷한민감도를나타내며간단하고비침습적이다. 하지만감수성자료를제공하지못하는단점이있다. 3 다음의세가지검사중둘이상에서양성결과를보인다면임질에대한추정진단을할수있다. 3 : 1) 남성요도삼출물이나여성내자궁경부분비물의바른표본 (smear) 에대한현미경적검사를통한그람음성세포내쌍알균확인 2) 요도나내자궁경부검체로부터의임균배양검사 3) 항원검출검사 (antigen detection test), 직접표본핵산탐색자검사 (direct specimen nucleic acid probe test), 핵산증폭검사등을통한임균검출. 임질의확진은요도, 내자궁경부, 인후, 직장등의노출부위로부터검체를채취하여 Thayer-Martin 배지등과같이전형적인집락형태, 양성산화효소반응, 전형적인그람음성형태등을알수있는 선택적배지를이용하여배양을통해임균을분리하고, 추가적으로생화학적, 효소적, 혈청학적, 핵산검사를통해분리주를확인하는것이다. 1,3,15-18 비배양검사는일반적으로임질의진단에단독으로시행되지는않는다. 비배양검사는항생제내성율이안정적이거나매우낮을때유병률이낮은지역에서시행될수있다. 또한추적검사가확실히이루어질수있을때고려될수있으며, 항생제감수성검사를포함한배양검사는치료실패시에시행될수있다. 3 비배양검사를통해서는항생제감수성을알수없으며그람염색된요도나자궁경부검체의현미경적검사를통해임균감염을진단할수있다. 하지만여성에서자궁경부감염민감도가 30 65% 정도로낮다. 2,3,15 효소면역분석법 (enzyme immunoassay, EIA) 이내자궁경부검체검사시정확도가다소낮지만핵산부합법과효소면역분석법이효과적인진단검사법이다. 3 결합효소연결반응은민감도와특이도에있어서는배양법과비슷하지만검사비용이비싸고많은진료환경에서검사자체가이루어질수없다는단점이있다. 2,3,15 파종성감염시에는피부병변이나관절액에대한생검이이용될수있다. 3 모든임질환자들은모두클라미디아, 매독, HIV를포함한다른성매개성질환에대한검사가이루어져야한다. 소아에서는법적인측면때문에임균진단의유일한검사는기본적인배양법이다. 기본배양법없이그람염색법, 핵산부합법, 효소면역분석법, 핵산증폭검사등의비배양검사는추천되지않는다. 확진은검체를특정배지에접종하고배양되는분리주에대해추가적으로생화학적, 효소적, 혈청학적검사중최소다른두종류의검사를통해임균이확인되어야한다. 또한분리주는추가혹은반복검사를대비하여보존되어야한다. 19 모든임질환아들도클라미디아와매독에대한평가가동시에이루어져야한다. 신생아에서는결막염소견을보이는모든환아의결막삼출액으로임균에대한배양검사및항균제감수성검사와필요시 C. trachomatis에대한검사가추천된다. 19
문경현 : 임질진료지침 7 Table 3. Uncomplicated gonoccocal infections of the cervix, urethra, and rectum in adolescents and adults Recommened regimen Ceftriaxone 125mg IM in a single dose Cefixime 400mg orally in a single dose Ciprofloxacin 500mg in a single dose* Alternative regimen Spectinomycin 2g IM in a single dose Single-dose cephalosporin regimens Single-dose quinolone regimens Ofloxacin 400mg in a single dose* Levofloxacin 250mg in a single dose* PLUS Treatment for chlamydia if chlamydial infection is not ruled out *Quinolones should not be used for infections in MSM or in those with a history of recent foreign travel or partners ' travel, infections acquired in California or Hawaii, or infections acquired in other areas with increased Quinolone-Resistant N. gonorrhoeae prevalence. *Quinolones should not be used for gonoccocal infection in Korea 5. 치료임질의치료는비교적용이해서단순임균감염에서권장되는치료약제에 97% 이상이치유되지만 C. trachomatis와의동반감염의빈도가증가하고있고항균제에내성을가진균주의분리가증가함으로써치료약제의선택에많은변화가있었다. 1) 청년기및성인에서의치료과거에는일차선택약제로페니실린과 tetracyclin 이많이사용되었으나내성균주의출현으로더이상일차약제로추천되지않으며새로운항균제가사용되게되었다. 최근임질치료에있어미국의질병관리센터가권장하는치료약제로는 ceftriaxone 125mg 근주, cefixime 400mg 경구, ciprofloxacin 500mg 경구, ofloxacin 400mg 경구, levofloxacin 250mg 경구일회요법이있다 (Table 3). 19 Ceftriaxone 125mg 근주일회요법은생식기, 항문직장단순임균감염시 98.9% 의높은치료율을보이며모든부위의단순임균감염에효과적이고안전하게사용될수있다. 20 Cefixime 400mg 경구일회요법은생식기, 항문직장단순임균감염시치료율이 97.4% 로 ceftriaxone 125mg 근주일회요법보다낮지만경구복용이가능한장점이있다. 20 퀴노론계항균제는 1990년대초반부터국내외로많이쓰이기시작하면서내성이증가하였다. 퀴노론저항성임균이점점확산되고있으며, 많은지역에서치료약제로추천되지않는다. 우리나라임균분리주는 1995년대에는 50 60% 정도만이퀴노론에감수성이있다가 2000년대에는 20% 에불과할정도이므로더이상일차약제로추천되지않는다. 21 이처럼우리나라의임균에대한퀴노론계항균제내성률은꾸준히증가하고있으며, 이는외국으로부터의항균제내성균주의유입이라기보다는다클론분리주의변이및전파로생각한다. 22 2004년세계보건기구의 Western Pacific Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme은우리나라의임균에대한퀴노론계항균제내성률을 70% 로보고하고있으며, 23 특히남성동성애자나여성골반염환자에서저항균발현이훨씬높을수있다. 보통 5%
8 대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010 년 4 월 를초과하는퀴노론저항성임균을나타내는지역에서는퀴노론이더이상임균감염의일차치료제로추천되지않는다. 24 이에우리나라또한더이상임균감염의일차치료제로서퀴노론계항균제를사용해서는안될것으로생각한다. 임균감염시 20 60% 에서 C. trachomatis 감염을동반한다. 25 C. trachomatis 감염이배제되지않는다면 C. trachomatis에의한동시감염을치료하기위해 doxycycline이나 azithromycin 을병행투여하도록권장하고있다. 26 임균과 C. trachomatis는균주가다르고최적화된치료도다르므로동반감염이확인된다면동시치료를하는것이바람직할것이다. 또한클라미디아검사의낮은민감도와가용성, 빠른시간내에결과를얻을수없기때문에일반적으로검사결과에따른클라미디아치료보다는임질치료시클라미디아에대한동시치료가일반적으로추천된다. 최근에는클라미디아진단에핵산증폭검사의도입으로민감도가높아져임질치료시핵산증폭검사결과가음성이라면클라미디아에대한동시치료를할필요는없다. 19 퀴노론계항균제사용이권장되지않거나, 과민반응등으로세팔로스포린을사용할수없을때에는 spectinomycin 2g 근주일회요법을할수있다 (Table 3). Spectinomycin은생식기와항문직장단순임균감염시 98.2% 의치료율을나타낸다. 하지만약가가높고주사요법만가능한단점이있으며, 특히인두감염시에는효과가적어추천되지않는다. Azithromycin 2g 경구일회요법또한단순임균감염치료시효과적이지만약가가높고위장관부작용이상당수에서발생할수있으므로임질치료에추천되지는않는다. 19 한편으로 2006년성매개성감염캐나다권고안은다른약제사용이어려울때 azithromycin 2g 경구일회요법을대체치료로추천하고있다. 인두감염은생식기나항문직장감염보다치료가어렵다. 90% 이상치료율을나타내는항균제가거의없으며, 인두자체에 C. trachomatis 동시감염은잘발생하지않지만생식기부위에동시감염이발생할수있으므로 ceftriaxone 125mg 근주일회요법과동시에 C. trachomatis에대한치료가추천된다. 19 적절한치료를받은단순임균감염환자는치료에실패하는경우가 적기때문에완치여부에대한검사를시행할필요는없다. 하지만치료후에도증상이지속된다면임균에대한배양검사가필요하며분리된균주에대한항균제감수성검사가반드시필요하다. 지속적인요도염, 자궁경부염, 직장염은 C. trachomatis 나다른병원체에감염가능성도고려하여야한다. 보통이전수개월전에임질에걸렸던사람에게서임균감염유병률이높게나타난다. 27,28 이는적절한치료가이루어졌다면치료실패보다는대부분재감염일확률이높으므로환자교육을강화하고성배우자에대한검사를시행하여야한다. 반복감염은초발감염에비해골반내감염이나다른합병증에대한위험도가증가하므로, 단순히완치여부에대한검사를할필요는없지만모든임질환자들은치료 3개월후에재검사를받도록하여야한다. 만약 3개월째추적검사가어렵다면치료 12개월이내에재검사가이루어져야할것이다. 19 성매개성질환환자의효과적인관리는재감염을막고추가적인전파를줄이기위해성배우자의치료를필요로한다. 증상이나타나기 60일전이후에관계하였던모든상대와 60일이전에마지막관계가있었다면가장최근의성배우자는임균과 C. trachomatis에대한철저한검사와치료가이루어져야한다. 감염자와성배우자모두치료가완료되고증상이소실될때까지성접촉을삼가해야한다. 배양및비배양검사의양성결과를포함한임균감염은 7일이내에시, 군, 구보건소에보고되어야한다. 임산부에대한치료약제로퀴노론이나 tetracycline 등은사용될수없으며, 세팔로스포린이추천된다. Ceftriaxon 125mg 근주일회요법과 cefixime 400mg 경구일회요법은비슷한효과를나타낸다. 세팔로스포린치료가불가한경우 spectinomycin 2g 근주일회요법이고려될수있다. C. trachomatis 감염에대한동시치료로 azithromycin이나 amoxicillin이추천된다 (Table 4). 29 임균에의한안감염은회복되고난뒤각막혼탁을남기거나적절히치료를받지못할경우각막천공을야기하여심각한시력감소를야기할수있기에빠르고정확한진단및효과적인치료가매우중요하다. 임균에의한안감염시점안항생제는전신적인부작용을야기하지않고국소적으로고농도의
문경현 : 임질진료지침 9 Table 4. Treatment of sexually transmitted diseases in pregnancy Condition Treatment options Gonorrhea Chlamydia Ceftriaxone 125mg intramuscularly in a single dose Cefixime 400mg orally in a single dose Azithromycin 1g orally in a single dose Amoxicillin 500mg orally three times per day for seven days Table 5. Treatment of disseminated gonoccocal infection in adolescents and adults Recommened regimen Alternative regimen Ceftriaxone 125mg IM or IV every 24 hours Cefotaxime 1g IV every 8 hours Ceftizoxime 1g IV every 8 hours Spectinomycin 2g IM every 12 hours Cefixime 400mg orally twice daily for 7 days (Change oral antibiotics 24 48hours after symptom improvement) Table 6. Treatment of gonococcal infection among infants Ophthalmia neonatorum Ceftriaxone 25 50mg/kg IV or IM in a single dose, not to exceed 125mg DGI* and gonococcal scalp abscesses Ceftriaxone 25 50mg/kg/day IV or IM in a single daily dose for 7 days, with a duration of 10 14 days, if meningitis is documented Cefotaxime 25mg/kg IV or IM every 12 hours for 7 days, with a duration of 10 14 days, if meningitis is documented Prophylactic treatment Ceftriaxone 25 50mg/kg IV or IM, not to exceed 125mg, in a single dose *: Disseminated gonoccocal infection 항생제를투여할수있는장점은있으나, 질환의완치를위한치료방법에관련된많은연구에서는전신적항생제를원칙으로점안항생제를부가적으로사용할것을권유하고있다. 치료약제로는 ceftriaxone 1g 근주일회요법이추천된다. 파종성감염은진단의확진, 심내막염이나수막염등의전신합병증을검사하기위해원칙적으로입원이권유되며, ceftriaxone 1g을 24시간마다주사하거나 ceftizoxime, cefotaxime, spectinomycin을사용하며증상호전 24 48시간후 cefixime 등의경구항균제를항균제감수성결과에따라 7일간사용한다 (Table 5). 4,19,30 화농성관절염에서는 ceftriaxone 1 2g을정주 24시간마다 3주간사용할것을권장하고있다. 31 임균성수막염과심내막염은 ceftriaxone 1 2g을정주 12시간마다각각 10 14일간, 4주간사용할것을권장한다.
10 대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010 년 4 월 Table 7. Treatment of gonococcal infection among children Condition Children who weigh 45kg Recommended regimens for children who weigh <45kg and who have uncomplicated gonococcal vulvovaginitis, cervicitis, urethritis, pharyngitis, or proctitis Recommended regimen for children who weigh <45kg and who have bacteremia or arthritis Recommended regimen for children who weigh 45kg and who have bacteremia or arthritis Treatment options Treat with one of the regimens recommended for adults Ceftriaxone 125mg IM in a single dose Spectinomycin 40mg/kg (maximum dose: 2g) IM in a single dose may be used, but this therapy is unreliable for treatment of pharyngeal infections. (Some specialists use cefixime to treat gonococcal infections in children because it can be administered orally; however, no reports have been published concerning the safety or effectiveness of cefixime used for this purpose) Ceftriaxone 50mg/kg (maximum dose: 1g) IM or IV in a single dose daily for 7 days Ceftriaxone 50mg/kg IM or IV in a single dose daily for 7 days 2) 영아에서의치료영아에서의임균감염은분만시감염된자궁경부의삼출물에노출되어발생한다. 주로분만 2 5 일경에급성병증이나타나고, 가장심한소견은신생아눈염증 (ophthalmia neonatorum) 과관절염과수막염등을포함하는폐혈증이며다소경미한소견으로는비염, 질염, 요도염등이있다. 임균에의한신생아눈염증은 C. trachomatis나다른비성매개성인자에의한것보다덜발생한다. 하지만적절히치료를받지못하면각막천공이나실명까지초래할수있어빠르고정확한진단및효과적인치료가필요하다. Ceftriaxone 근주또는정주일회요법이추천된다 (Table 6). 19 신생아임균안감염은입원치료가원칙이며파종성감염에대한평가가필요하다. 파종성감염이나두피농양의치료로는 ceftriaxone이나 cefotaxime 근주또는정주요법이추천된다 (Table 6). 치료받지않은임질산모로부터태어난신생아는감염의위험도가높으므로임균감염소견을보이지않더라도예방적항균제치료가필요하다 (Table 6). 3) 소아에서의치료퀴노론계항균제는실제소아에서분명하게관절손상이보고된바는없지만, 어린동물실험에서관절연골손상을나타내므로 18세미만소아에서추천되지않는다. 또한소아에서는비경구세팔로스포린이추천되며, 소아임균감염치료에서경구용세팔로스포린의효과는적절한평가가이루어지지않았다. 이중 ceftriaxone은소아에서모든임균감염에사용될수있으며, cefotaxime은임균안감염에만가능하다. 소아에서의단순임균감염치료는체중 45kg 이상에서는성인의치료와동일하고, 45kg 미만에서는 ceftriaxone 근주일회요법이권장되며, 대체치료로 spectinomycin 근주일회요법이가능하다. 또한임균에의한균혈증이나관절염을보이는소아에서는 ceftriaxone 근주나정주요법이권장된다 (Table 7). 19 Ceftriaxone을치료약제로하였다면추적배양검사는필요없으나, 인두감염치료시 spectinomycin이사용되었다면치료효과여부확인을위한배양검사가필요하다. 19
문경현 : 임질진료지침 11 결론임질은성매개성질환중클라미디아다음으로두번째로흔하게발생하는질환이다. C. trachomatis 동시감염에대한평가및치료가반드시필요하며, 국내에서퀴노론계항균제는내성율증가로더이상치료약제로추천되지않는다. 안전한성행위에대한지속적인교육과상담을통한예방이중요하며, 감염자뿐만아니라성배우자에대한빠르고정확한진단및효과적인치료를통하여합병증을예방하고추가적인전파를막아야할것이다. REFEENCES 1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2005. 2. Rompalo A. Gonorrhea. In: Rake RE, Bope ET, editors. Conn's current therapy. 56th ed. Philadelphia: Saunders; 2004:775-8 3. Pearson RL, Ferri FF, Jones RC, Opal SM. Gonorrhea. St Louis: Elsevier; 2004. 4. Bardin T. Gonococcal arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:201-8 5. Miller CS. Sexually Transmitted diseases. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2002:203-21 6. Hook EW III, Handsfield HH. Gonococcal infections in the adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, et al., ed. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1999: chap 32. 7. http://www.cdc.go.kr/kcdchome/jsp/observation/main/main.jsp 8. World Health Organization Regional Office for the Western pacific. Consensus report on STI, HIV and AIDS epidemiology Philippines 2002. Department of Health Philippines. 9. Memish ZA, Osoba AO. Sexually transmitted diseases and travel. Int J Antimicrob Agents 2003;21:131-4 10. Handsfield HH, Sparling PF. Gonocucal Infections. In: Goldman L, Behrman RE, editors. Goldman: Cecil textbook of medicine. Philadelphia: Saunders; 2004:1917-22 11. Nneka A. Holder. Gonococcal infections. Pediatr Rev 2008;29;228-34 12. Little JW. Gonorrhea: update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(2):137-43 13. Mandell GL. Atlas of infectious diseases: sexually transmitted diseases. London: Churchill Livingstone; 1996. 14. CDC. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections, 2002. MMWR 2002;51(No. RR-15) 15. Ferri FF. Ferri clinical advisor: instant diagnosis and treatment. 2005 ed. St Louis: Mosby; 2005. 16. MD Consult. Gonorrhea: Clinical Topic Tours, CV. St Louis:Mosby; 2004, http://home.mdconsult.com/clinicaltours. 17. Lee SJ, Cho YH, Kim CS, Shim BS, Cho IR, Chung JI, et al. Screening for Chlamydia and gonorrhea by strand displacement amplification in homeless adolescents attending youth shelters in Korea. J Korean Med Sci 2004;19:495-500 18. Rosenman MB, Kraft SK, Harezlak J, Mahon BE, Katz BP, Wang J, et al. Syphilis testing in association with gonorrhea/chlamydia testing during a syphilis outbreak. Am J Public Health 2004;94:1124-6 19. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006 4;55(RR-11):1-94 20. Moran JS, Levine WC. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonococcal infections. Clin Infect Dis 1995;20(Suppl 1):S47-S65 21. Chung MH.. Sexually transmitted diseases. Korean J Intern Med 2002;63:352-6 22. Yong D, Kim TS, Choi JR, Yum JH, Lee K, Chong Y, Oh HB, Shultz T, Tapsall JW. Epidemiological characteristics and molecular basis of fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae strains isolated in Korea and nearby countries. J Antimicrob Chemother. 2004 ;54(2):451-5 23. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the Management of Gonorrhea in Adults in the United States. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S84-101 24. Roy K, Wang SA, Meltzer MI. Optimizing treatment of antimicrobial-resistant Neisseria gonorrhoeae. Emerg Infect Dis 2005;11(8):1265-73 25. Robinson AJ, Ridgway GL. Concurrent gonococcal and chlamydial infection: how best to treat. Drugs 2000;59(4):801-13
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