Tampa General Hospital Neurosurgery Department Observation 의대 4 학년오미진 I. 실습목적 (Background & Aims) 한국과미국의의료환경비교및신경외과수술참관 II. 실습대상및방법 (Methods) 2017년 7월 3일부터 7월 28일까지 Tampa General Hospital neurosurgery department에 서 observation을하였다. 첫주 (7월 3일-7월 7일 ) 는병원소개및오리엔테이션진행후신경외 과내다양한분과의수술들을구분없이참관하였으며, 2번째주부터는 Neurovascular surgery 분과의 Dr. Ren을 shadowing하며다양한 neurovascular surgery와 intervention 및외래를참관하 였다. 그리고매주금요일에는신경외과레지던트들을위한 summer workshop course가진행되어, 관련수업을청강하고해부실습에참여할기회도있었다. 참관일정및참관내용은다음과같았 다. 전체적인일정은담당교수인 Dr. Ren의일정에따라약간의유동성있게진행되었으며, 수술 장및시술참관시간에는참관하고싶은수술및시술위주로자율적으로진행되었다. 표 1. 참관일정 Mon Tues Wed Thurs Fri 7:30-8:00 Neurovascular conference 8:00-12:00 OR/Angiogram OR/Angiogram Outpatient OR/Angiogram NS resident clinic summer workshop (8:30-12:00, optional) 12:00- Lunch break 13:00 13:00- OR/Angiogram OR/Angiogram OR/Angiogram OR/Angiogram OR/Angiogram 표 2. 참관내용 ( 목록 ) 참관수술명 참관시술명 외래환자 Workshop Deep brain stimulation Aneurysm clipping Angiography of aneurysm Post-op follow up (aneurysm, Frontotemporalorbitozygomatic Lumbar drainage and Embolization of stroke, AVM, craniotomy removal of brainstem cavernous malformation arteries for nosebleed Angiography of spinal aneurysm tumor etc.) Skull tumor Brain tumor Transsphenoidal surgery
Implantation of spinal Tumor angiogram and Vertebral Anatomy and cord stimulator feeder artery artery surgical access C4-5 laminectomy for embolization dissection of the posterior resection of Intervention for Etc fossa (brain intramedullary lesion vasospasm stem, cranial with neuromonitoring Thrombectomy for nerves and Endarterectomy ischemic stroke important Decompression of vessels) chiari malformation 결과및결론 (Results and Conclusions): I. 전반적인의료환경 Tampa General Hospital은 Tampa 남쪽에위치한 Davis Island의해변가에위치한병원이다. Florida에서가장큰병원으로대부분환자들은 Florida 주민들로, hispanic, caucasian이대부분을이루었으며, African-American, Asian 등다양했다. 전체적으로병원환경은서울대병원과비교하자면더여유로운느낌이었다. 접수대기하는환자들도적었고, 병실은대부분 1인실로바깥의해변전망이잘보이는방들이대부분이었다 ( 그림 1). ICU도독실이많고그외에도침상사이거리가훨씬넓었다. 외래또한서울대병원에서보던외래와몇가지차이점이있었다. 2방, 3방을진행하는서울대병원의바쁜외래와는달리환자는 20분에한명씩예약이잡혀있고, 의사는사무실에서대기하다가환자가도착하면환자가대기하고있는검진실로들어갔다. 환자가오면간호사가먼저환자에대한기본적인문진후어느검진실에환자가들어갔는지의사에게알리고, 의사는도착한환자에대한의무기록을사무실에서확인한후검진실에서환자와대면했을때는오직환자의검진과면담만하였다. 이러한공간적인분리덕분에의사가의무기록에시선을빼앗기지않고환자에만집중할수있어, 환자와의소통이훨씬증진된느낌을받았다. 20분에한명씩환자를받고, 그마저도신환의경우 no show 를하는경우가많아환자개개인에게넉넉한면담시간이주어졌다. 이러한외래환경은서울대학교병원의외래실과비교하였을때많은환자를보기는어려운구조이지만개개의환자에게보다집중할수있다는장점이있었다. 그림 1. Tampa General Hospital 의전경 ( 왼쪽 ), 병실의일반적인모습 ( 오른쪽 )
그외에도실습때경험하였던서울대학교병원보다분업이더잘이루어져있다는느낌을받았다. 가장중요한차이점중하나는 1차의료의역할이확립되어있다는점이었다. 대부분의환자가자신의 primary physician 과지속적으로소통하며 primary physician의의뢰하에 TGH와같은 3차병원으로오게되었다. 3차병원의 specialist와환자의 primary physician 간의소통도원활하게이루어졌다. 이러한특징때문에외래시에환자에게 primary physician과이야기해보겠다 와같은말이흔히오갔다. 이와같이 1차의료가 gate keeping 역할을명확히하는것이 3차병원에환자가몰리는것을줄이는중요한요인일것이다. 뿐만아니라모든업무가의사들 ( 인턴, 레지던트, 지정의 ) 에게집중지않고 nurse, technician, hospitalist 등다른직종들과의분업이잘이루어져있었다. 예를들어수술장에서마취도간단한수술의경우전문간호사가담당하고마취과의사는 supervising하는정도의역할을했다. 또한수술중 neurologic examination이필요한경우그런부분을도와주는간호사가따로대기하였다. 수술중사용되는다양한기계들은이를제작한회사에서파견된 technician들이계속관리하였다. 그리고입원환자관리를담당하는 hospitalist 제도도최근에도입되었다고한다. 이러한분업덕분에 TGH의수련의들이처리해야하는잡무가줄어들고수련에더욱집중할수있었으며, attending도마찬가지로자신의업무에보다집중할수있었다. 한국과미국의료의가장큰차이이자위와같은진료환경의차이를낳은가장중요한요인은바로의료제도, 특히보험제도와수가의차이가아닐까싶다. 특히신경외과의경우대부분의시술이나수술이수가가높고, 많은환자들이의료보험의혜택을받지못하기때문에환자들은대부분이러한시술이나수술을받기를꺼려하는경향이있었다. 이때문에환자병실도보다여유롭고수술이나시술의수도훨씬적고외래도 no show 가많은것이다. 이때문에각환자에게제공되는서비스의질은높아진것으로보일수있으나, 이러한과도한수가와불완전한보험제도때문에많은환자들에게치료를받을기회조차없다는문제점을무시할수없다. 현재한국의의료제도하에서는미국보다많은환자들이비교적낮은비용으로질높은의료서비스를받을수있다는장점이있다. 그리고최근우리나라에서논의되고있는비급여항목의급여화나전체적인국제적추세로보았을때앞으로이러한보험급여의확대방향으로나아갈것으로보인다. 이는당장은환자들이지불하는비용이적어짐으로써보다의료서비스를확대할수있다는장점은있으나, 현실적인자금의문제나 비급여항목 의증폭등의부작용을낳을우려도있다. 또한환자들에게 3차병원의접근성이비교적높기때문에수도권 3차병원에환자들이몰리게되면서전체적으로의료비의상승과의료진들의근무여건악화의문제도무시할수없다. 앞으로우리나라의료시스템의장점은더욱발전시키되, 무작정보험을확대하기보다는보다전체적인의료비를절감하여효율적으로환자들이진료받을수있는시스템을좀더고민해봐야할것이다. 그리고의사들의근무여건이나환자들의진료환경을보다개선하기위해다양한해외의사례들을적극적으로벤치마킹할필요가있다. 예를들어, 1차의료가 gate keeper 역할을보다잘수행할수있도록법적제도개선을함으로서불필요한의료비낭비는절감하고, 병원내에서는다양한역할을담당하는비의사의료진들을고용함으로서보다효율적인분업이이루어지도록하는것도한가지방안일것이다.
II. 미국신경외과참관지난 1달간 shadowing한 Dr. Ren은뇌혈관외과의로특이하게 intervention과 open surgery를모두하는 surgeon이었다. 덕분에 Dr. Ren을따라다니며수술뿐만아니라 intravascular intervention 시술들도다양하게참관할수있었으며, 시간이날때에는신경외과내의다른분과의수술도참관할기회가있었다. 참관기간동안 aneurysm clipping, venous cavernous resection, endarterectomy, brain angiogram, tumor vessel coiling 등다양한 neurovascular surgery 및 intravascular intervention을많이볼수있었다. 그외에도 brain tumor resection, spinal tumor resection, chiari malformation decompression, spinal cord stimulation, deep brain stimulation 등다양한수술들을참관할수있었다 ( 표 2). 신경외과의경우매우특화된과이기때문에자세한수술법을익히기는어려웠고, 대부분의레지던트대상워크샵도매우특화된내용으로이해하기어려운부분이많았다는점이아쉬웠다. 그러나다양한수술과시술들을자유롭게참관하면서신경계의다양한질환에는어떤것이있는가를복습하고이질환들에대한접근과필요한신경학적지식에대해폭넓게배울수있었다. 또한이러한신경계질환에서 신경외과 의역할이어떠한것인지도배울수있었다. 특히이번신경외과실습을하면서 외과에서가장중요한것은해부학 이라는나의고정관념을깰수있었다. 신경외과에서는신경해부학뿐만아니라다양한신경생리적인원리를수술에서활용한다는점이인상적이었다. 기본적으로수술전촬영한 Brain MRI나 CT는물론, 수술중 streotactic navigation을이용하여수술부위의해부적인구조를확인하여병변에접근하였다. 그리고수술중에 neuromonitoring, intra-op brain mapping등을통해생리적으로도환자의상태를계속감시함으로서결과를개선시키고자노력하였다. 이러한다양한첨단기술과외과의의정교한손기술이만나 신의영역 으로간주되던뇌에접근하여이를직접조작하고치료하는작업은경이로움그자체였다. 인상적이었던몇가지증례를들면다음과같다. 증례 1: Deep brain stimulation surgery 환자는양손의 resting tremor가있는 Parkinson s disease 환자로, subthalamic nucleus의 deep brain stimulation 수술을위해입원하였다. 이환자의경우양측의 tremor 가 indication이되어양측 subthalamic deep brain stimulation을하기로결정하였으며, 당일에는오른쪽부터시행하고차례로왼쪽을시행하기로계획한상태였다. Deep brain stimulation은환자 MRI와결합한 stereotactic navigation을이용하여 subthalamic nucleus 의 center를파악하여 incision site를결정하였으며, 수술중에도적절한접근경로를지속적으로확인하였다. Subthalamic nucleus에근접하였을때에는 tremor가없어지는가를확인하며 subthalamic nucleus에정확히 stimulator가위치하였는지를확인하였다. 이를위해수술전에환자의 tremor나신경학적증상및징후를면밀히확인하였으며, 이환자의경우 lower extremity와 upper extremity 모두에 tremor가명확하였기에 tremor의소실을이용할수있었다. Tremor의소실을확인하기위해서환자를깨우고환자에게간단한손동작들을따라하게함으로서손에주의를집중시킨뒤 lower extremity의 tremor를확인하였다. 이와같이직관적으로 tremor를확인할뿐만아니라 stimulator를삽입하면서나오는
neural firing의패턴을살펴보면서활성이증가한 subthalamic nucleus부분에도달하는것을보조적으로확인할수있었다. 이와같이적절한위치에 electrode를위치시킨뒤에는 pulse generator(neurostimulator) 와연결후배터리교체를용이하게하기위해이를쇄골부분피하에삽입하였다. 증례 2: Implantation of spinal cord stimulator 환자는만성요통환자로, 다양한약물적치료에는반응이없었으나, 단기간 spinal cord stimulation에반응하였다. 원칙적으로는 spinal cord stimulation의장기적효과를확인한후 stimulator 삽입을고려하나, 환자의요청으로 spinal cord stimulator를삽입하는수술을진행하게되었다. 먼저 spinal cord를노출시키고 stimulator 삽입시환자를깨워서환자의 기존의통증부위 와자극에의해발생되는감각의부위가일치하는지확인하면서 electrode의위치를조정하였다. Electrode를적절한위치에삽입한후에는 pulse generator를연결하고이를피하에삽입하였다. 이증례를통해만성요통이원인도불명확하고만성적이며약물에도잘반응하지않는만큼, 다양한치료법을고려할수있다는것을배울수있었다. 증례 3: C4-5 laminectomy for resection of intramedullary lesion with neuromonitoring 환자는 3개월전부터물건을자주떨어뜨리는등악력이약해지는것을느꼈으며, 1 주전부터는모든손가락끝부분이마비된느낌이들었다고호소하였다. 이에외부병원방문하여 C4-5 spinal cord tumor로진단받고수술을위해 Tampa General Hospital을내원하였다. 수술과정에서 intramedullary tumor에접근하기위해먼저 C4-5 laminectomy를시행하였고, dura mater와 subarachnoid membrane을거쳐 spinal cord에까지접근하였다. Spinal cord 내에위치한 tumor를제거하는과정에서 neuromonitoring을시행하였는데, C4-5가관장하는 trapezoid, deltoid, biceps를포함한상지근육들의 EMG를모니터링하며수술을진행하였다. 이과정에서 EMG를모니터링하는신경과의사와수술집도의간의긴밀한협력이중요하였다. 가령신경과의사가 EMG 신호가감소하거나증가하면이를알리고집도의가이에따라접근을달리하며수술을진행하였다. 증례 4: Endarterectomy 환자는 temporary blindness를주소로온환자로, transient ischemic attack의심하에 work up 결과 carotid artery bifurcation부분에 severe atherosclerosis가발견되었다. 이에경동맥을열어 plaque를제거하는 endarterectomy 수술을하게되었다. 이수술의경우뇌로혈류를공급하면서혈압이높은경동맥부분을열고닫아야하는수술이기때문에굉장히정교한기술을요했다. 먼저경동맥을박리하고내경동맥과외경동맥을 clipping한후총경동맥 (common carotid artery) 을 clamping하여 atherosclerosis가집중된 bifurcation 부분을 isolation하였다. 그리고 incision을만들어안의 atheroma를제거후다시조심스럽게봉합하였다. 한쪽총경동맥을막더라도대부분의경우반대쪽경동맥을통해공급되는혈류만으로도뇌에산소를공급하기에충분하나, 이것으로부족할경우 shunt를설치해야한다. Shunt 필요여부를확인하기위해서는한쪽경동맥을막는과정에서 EEG 모니
터링을하며뇌활동을감시하였으며, 이환자의경우별도의 shunt 가필요하지않아그대 로진행하였다.