대한소화기내시경학회지 2007;35:385-390 급성담석성췌장염의중증도에영향을주는위험인자분석 원광대학교의과대학내과학교실, * 가정의학교실 오효정ㆍ김태현ㆍ최창수ㆍ권지혜ㆍ임평숙ㆍ신새론 * ㆍ최석채ㆍ나용호 Analysis of Risk Factors Associated with the Severity of Biliary Pancreatitis Hyo Jeong Oh, M.D., Tae Hyeon Kim, M.D., Chang Soo Choi, M.D., Ji Hye Kweon, M.D., Pyoung Suk Lim, M.D., Sae Ron Shin, M.D.*, Suck Chei Choi, M.D. and Yong-Ho Nah, M.D. Departments of Internal Medicine and *Family Medicine, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea 목적 : 급성담석성췌장염의발생과연관된췌담관의임상및해부학적위험인자에대한몇몇연구가있었으나담석성췌장염환자를대상으로췌장염의중등도에따른위험인자의연구는국내에서는보고된바가없다. 이에저자들은급성담석성췌장염환자를대상으로췌장염의중등도에따라위험인자를분석하고자하였다. 대상및방법 : 2001 년 11 월부터 2004 년 6 월까지원광대학병원에내원하여급성담석성췌장염으로진단후내시경역행췌담관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 을시행한환자 58 명을대상으로후향적연구를하였다. 이들환자를 Glasgow 지표가 3 이상인중증군과 3 미만인경증군으로분류하였다. 양군간의여러가지임상적변수들 ( 총담관직경, 담낭석수, 담낭내담석크기, 담낭관의직경, ERCP 중에육안적으로관찰된결석이나담즙찌꺼기, 팽대부주위게실유무 ) 을비교분석하였다. 결과 : 58 명의환자중경증췌장염은 48 명 (83%), 중증췌장염은 10 명 (17%) 이었고, 중증군 3 명에서가성낭종이발생하였다. 총담관직경, 담낭석수, 담낭석크기, 담낭관의직경은두군간에통계학적으로유의한차이는없었다. 팽대부주위게실이없는경우가중증군 (90.0%) 에서경증군 (39.6%) 보다의미있게높았다. ERCP 에서총담관의담즙찌꺼기나 5 mm 이하의작은담도결석이확인된경우가중증군에서 90.0% 로경증군의 54.2% 보다의미있게높았다 (p=0.035). Logistic 회귀분석에서는팽대부주위게실을동반하지않는것이급성담석성췌장염중증도의유의한변수로나타났다 (odds ratio=25; p=0.01). 결론 : 급성담석성췌장염에서팽대부주위게실을동반하지않는것과 5 mm 미만의총담관결석이나담즙찌꺼기가중증도의위험인자일것으로생각한다. 색인단어 : 담석성췌장염, 중증도, 팽대부주위게실 서 급성췌장염은여러가지원인에의해발생하는데, 최근에는고령화와비만의증가로인한담석성췌장염이증가추세로급성췌장염의 34 54% 를차지하는것 접수 :2007 년 3 월 5 일, 승인 :2007 년 11 월 15 일연락처 : 김태현, 전북익산시신용동 344-2 우편번호 : 570-711, 원광대학교의과대학내과학교실 Tel: 063-850-1077, Fax: 063-855-2025 E-mail: kth@wonkwang.ac.kr 본논문은 2006 년도원광대학교교비지원에의해서수행됨. 론 으로보고되고있다. 1,2 담석성췌장염은담석증의중요한합병증으로담석이십이지장유두부를통과하거나폐쇄하여발생하는데, 대부분자발적인호전을보이지만 20 30% 에서는중증으로진행하여췌장의괴사성변화와다발성장기부전을유발하는전격성경과를보여사망을초래하기도한다. 1,2 따라서정확한조기진단과함께중증도평가를통한적절한집중치료를시행함으로써합병증발생및사망률을감소시킬수있다. 중증의경우조기에내시경유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST) 시행으로임상경과와예후를호전시킬수있으므로 3,4 중증도와연관된위험인자를파악하는것은중요하다. 385
386 대한소화기내시경학회지 2007;35:385-390 급성췌장염의발생초기에중증도를예측하기위해서는일반적으로 Ranson 지표, Glasgow 지표또는 APACHE II 점수등의전통적인다변수지표와 C-반응단백등이주로사용되고있다. 4 최근내시경과방사선적영상기법이발달함에따라, 담석수, 크기, 모양, 긴공통관과담췌관의확장등의해부학적, 방사선적소견이질환의발생과연관되어보고되는데, 5,6 아직까지이런인자들과중증도의연관성에대한국내보고는없다. 따라서본연구에서는췌담관의방사선적특징과내시경적특징들을비교하여췌장염의중증도에영향을주는위험인자들을알아보고자하였다. 대상및방법 2001년 11월부터 2004년 6월까지원광대학교병원에내원하여진단및치료목적으로내시경역행췌담관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatogram, ERCP) 을받은 714명중에급성담석성췌장염으로진단된환자 58명을대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 급성담석성췌장염의진단기준은 (1) 복통, 구토와같은급성췌장염의전형적임상증상 (2) 혈청아밀라아제 ( 정상범위 :0 200 U/L) 나리파아제 ( 정상범위 : 13 60 U/L) 가정상상한치의 3배이상증가 (3) 초음파나전산화단층촬영 (computerized tomography, CT), 자기공명담췌관조영술 (magnetic resonance cholangiopancreatogram, MRCP) 에서담낭이나총담관에결석이나담즙찌꺼기가존재 (4) 혈청 aspartate aminotransferase (AST, 정상범위 :5 40 IU/L) 나 alanine aminotransferase (ALT, 정상범위 :3 35 IU/L) 가 60 IU/L 이상증가한경우이다. 3 본연구의제외기준은 (1) 췌담도계수술을받은경우, (2) 담석외다른원인으로췌장염을앓은기왕력, (3) 분할췌장이나췌관기형등의해부학적인선천성기형이동반된경우, (4) 췌담도계악성종양이동반된경우, (5) 알코올남용이나외상, 고칼슘혈증, 고중성지방혈증등의혈청아밀라아제나리파아제를상승시킬수있는다른원인이있는경우, (6) ERCP 후췌장염이발생한경우이다. 대상환자는 58명으로남자 26명, 여자 32명이었고, 평균연령은 62.9±15세 (26 87세) 였으며, 췌장염의중증도를내원당시의 Glasgow 지표에따라분류하였을때, 3미만인경증군은 48명으로남자는 22명, 여자는 26명이었으며, 3이상인중증군은 10명으로, 남자는 4 명, 여자는 6명이었다. 각군의평균연령은각각 72 세, 56.7세였다. ERCP 영상의십이지장내시경직경과비교하여총담관직경, 총담관내담석크기, 담낭관의직경의크기를측정하였다. 또한담낭석의수와크기는 58명중 45 예에서는담낭절제술을시행한후육안적으로확인하였고, 담낭절제술을시행받지못한 13명은복부초음파와복부 CT를참조하여측정하였다. ERCP시행중에담도에서십이지장으로유출된결석이나담즙오니, 팽대부주위의게실유무를확인하였다. 유두부주위게실은유두부에서 1 cm 이상떨어진경우는제외하였다. 또한환자의나이와성별, 몸무게, 내원당시의혈 Table 1. Clinical Characteristics of 58 Patients Who Presented with Acute Biliary Pancreatitis according to Glasgow Scale (on Admission) Mild Severe Total p-value* Number (n) Sex (M/F) Age (yrs) Serum amylase (IU/L) Total bilirubun (mg/dl) AST (IU/L) ALT (IU/L) Alkaline phosphatase (IU/L) Lactate dehydrogenase (IU/L) CRP (mg/l) GTP (IU/L) CT grading mean value ( 3; n, %) 48 22/26 72.983 (15 3,430) 2.65 (0.3 10.9) 164.5 (4 11,540) 162.0 (10 860) 431.0 (121 1,802).454 (76 2,207) 29.0 (5 393) 290.0 (12 1,499) 2.27 (17, 35%) 10 4/6 56.7 1538.6 (425 5,046) 2.65 (1.11 3.80) 178.0 (124 2,880) 230.0 (74 1362) 406.0 (212 662). 803 (593 3,155) 40.0 (14 243) 336.0 (133 662) 3.9 (9, 90%),58 26/32 62.9±15 1,117 2.65 345.2,274,474.1,829, 49,413 2.55 (26, 44.8%) *Mann-Whitney U test.
오효정외 : 급성담석성췌장염의중증도에영향을주는위험인자분석 387 청아밀라아제, AST, ALT, 빌리루빈, LDH, 혈당치, C- 반응성단백, 총백혈구, BUN, 크레아티닌, 나트륨, 칼륨, 동맥혈가스검사, 중성지방, 총칼슘및이온화칼슘을측정하였다. 모든환자에서복부 CT를시행하였으며 Balthazar의 CT 중증도지표에따라중증도를 0 5 단계로분류하여 0단계를 0점, 5단계를 5점으로점수화하였다 (Table 1). 담도결석이확인된경우는 EST나풍선확장술로결석을제거하였다. 통계분석은 Window용 SPSS 11.0를이용하였고, 각군간의차이에대한유의성은 chi-square test, Mann-Whitney U test로분석하여 p값이 0.05 미만일경우통계적유의성이있다고판정하였다. 회귀분석을통한다인자분석으로경증과중증간의위험인자를비교하여 odd ratio로나타내었다. 이 (90%) 경증군 (39.6%) 보다의미있게많았으며 (Fig. 1) (p=0.005), ERCP중에총담관의담즙찌꺼기나결석이확인된경우가중증군에서 90% 로경증군의 54.2% 보다의미있게높았다 (Fig. 2) (Table 3) (p=0.035). Logistic 회귀분석에서는팽대부주위게실을동반하지않는것이급성담석성췌장염의중증도의유의한변수로나타났다 (Table 4) (odd ratio=25; p=0.01). 고찰급성담석성췌장염은 1901년 Opie가담석에의한 결 과 급성담석성췌장염으로 ERCP를시행받은총 58명중경증췌장염은 48명 (83%), 중증췌장염은 10명 (17%) 이었다. 양군간의내원당시임상양상에서통계적인차이는보이지않았다 (Table 1). CT 결과를 Balthazar의 CT중증도지표에따라분류시전체평균은 2.6점, 경증군은 2.3점, 중증군에서는 1명만이 1점이고 9명이 3 점이상으로평균 3.9점을보여중증군에서 CT 단계가높았지만통계적으로유의한차이는없었다. 재원기간 ( 담낭절제술을시행한경우수술전날까지 ) 은전체환자평균 15.1일 (2 85일) 이었으며경증군에서는 10.6일 (2 21일), 중증군에서는 14.5일 (3 22일) 로유의한차이는없었다. 총담관직경, 담낭의담석수, 담낭내담석크기, 담낭관의직경은두군간에통계학적차이를보이지않았다 (Table 2). 팽대부주위게실이없는경우가중증군 Figure 1. Distribution of periampullary diverticulum. This figure shows the change in prevalence of periampullary diverticula according to severity in patients with biliary pancreatitis. Most patients with severe pancreatitis (90%) were associated with the absence of periampullary diverticulum. *p=0.005. Table 2. Univariate Analysis of Risk Factors for Severity of Acute Biliary Pancreatitis Parameter Mild (n=48) Severe (n=10) p value Age (<60) Sex (M/F) CBD diameter >10 mm Number of gallbladder stone >10 Size of gallbladder stone >5 mm Cystic duct diameter >5 mm 17 22/26 34 26 38 2, not significant; CBD, common bile duct. 5 4 5 7 5 1 Figure 2. Distribution of the size of CBD stone at ERCP. This figure shows the change in stone pathology according to severity in patients with biliary pancreatitis. On the ERCP, the incidence with CBD sludge or stones less than 5 mm was considerably higher (90%) in patients with severe pancreatitis than patients with mild pancreatitis (54.2%). *p=0.035.
388 대한소화기내시경학회지 2007;35:385-390 Table 3. Potential Risk Factors Influencing Severity of Acute Biliary Pancreatitis Mild (%) Severe (%) Total (%) p value* Periampullary diverticulum CBD sludge or stone (<5 mm) 29 (60.4) 26 (54.2) 1 (10.0) 9 (90) 30 (51.7) 35 (60.3) 0.005 0.035 *Chi-square test. CBD, common bile duct. Table 4. Multivariate Analysis of Potential Risk Factors for Acute Severe Biliary Pancreatitis Risk factor Odd ratio (95% CI) p value CBD sludge or stone (<5 mm) Periampullary diverticulum 0.059 (0.004 0.936) 25.5 (1.7 384.9) CI, confidence internal; CBD, common bile duct. 0.05 0.01 원위부담도폐쇄와급성췌장염발생과의관련성을설명한후, 담도결석은고령화와과체중의증가에따른담석유병율의증가와연관되어급성췌장염의흔한원인 (34 54%) 으로보고되었다. 1,2,7 담석성췌장염의위험인자들로는인구통계학적특성, 담석수, 크기, 모양, 췌담관공통관의길이와담췌관의확장정도등해부학적인자들이관련성이있다고보고되고있다. 5,6 담석성췌장염은췌담관의구조와임상양상에따라치료및예후가달라지며, 중증의경우조기에내시경유두절개술을시행하는것이임상경과와예후를향상시킬수있다. 3,4 그러므로췌장염환자의치료방향을결정하는데있어서중증도와연관된인자들을파악하는것은의미가있다. 담석성췌장염의중증도를평가하기위한다중점수체계로는 Ranson 점수, Glasgow 기준점수, Imrie 점수, APACHE II 점수가있으며, Balthazar가제안한전산화단층촬영등급 4 외에도 phospholipase A2, C-반응단백, alpha-2 macroglobulin, urinary trypsinogen activation peptide (utap) 등의단일검사도예후예측에유용한것으로보고 8 되었다. Ranson 점수는사망률예측에유용하지만 48시간에 11가지항목을검사해야하므로즉각적인평가가어렵고과대평가할수있다는단점이있다. 9 또한담도성췌장염의경우민감도가낮아주로알코올에의한췌장염에서이용이되는데 10 본연구에서는내원당시 Ranson 점수는 Glasgow 중증도에따른통계적인차이를보이지않았다. 이에비해 Glasgow 점수는예후를예측하는데원인에관계없이유용하게이용할수있으며, 특히 C-반응단백과같이평가시중증 합병증의예견에대한민감도와특이도가 80% 이상으로 9 본연구에서이를이용하여중증도를분류하였다. CT등급은췌장의괴사와실질의변화를반영하는데특이도가우수하지만중증합병증과의상관관계가약하고기능적인측면을반영하는데미약하다는단점이있다. 11 담도결석이괄약근통과시에매복되거나동양혈관내피세포와소담관에중성구가침윤하여현미경적간세포궤사나담도염을유발하므로 3배이상의 ALT 상승및 AST, ALP, 빌리루빈, 아밀라아제증가가담석성췌장염의진단에도움이되지만 10,12,13 예후와는연관성이없으며본연구에서도중증과경증간에차이는보이지않았다. 급성담석성췌장염은담낭이나간내담석이원위부총담관으로내려오면서유두부를폐쇄하는것이중요한원인이고, 이는유두부를해부학적으로폐쇄할뿐만아니라오디괄약근의유두염, 경련, 협착에따른기능적폐쇄를유발하여췌장염을발생시킨다는것은잘알려져있다. 11,14 그러므로담도내결석의원위부총담관으로의이동이용이하거나담즙이췌관으로역류할가능성이높은담췌관의해부학적구조에서췌장염이잘발생한다. 15 이런인자들로는담석의개수 (>20), 크기 (<5 mm), 담낭관의직경 (>5 mm), 공통관이긴경우, 담관과췌관과의각도가큰경우, 총담관이넓은경우, 고령에서팽대부주위게실이있는경우등이있다. 5,15-17 또한담낭의운동력이잘보존되어있거나담낭내뮤신 (mucin) 함유량이적어콜레스테롤결정화가빠르게일어나는경우도췌장염이잘발생하는위험인자로보고되었다. 7 지금까지담도와췌관의해부학적구조, 담석의형태와크기, 그리고내시경소견등의임상적인요인들이췌장염의중증도에영향을줄수있는지에대한보고는적다. 3 본연구에서는이러한임상적요인들과중증도의연관성을분석한결과, 담낭석수, 담낭내담석크기, ERCP에서관찰되는총담관직경, 담낭관의직경은췌장염의중증도의연관성을보이지못했다. 그러나
오효정외 : 급성담석성췌장염의중증도에영향을주는위험인자분석 389 총담관의담즙찌꺼기나 5 mm 미만의결석은중증군에서의미있게높아결석의크기가연관성이있음을확인하였다. 이는결석의직경이 3 mm 이하인작은결석에서급성췌장염의위험성이높고췌장염자체도심한양상을보인다는기존의보고 8 와일치하며결석이작은경우하부총담관으로의이동이용이하여췌관의기능적폐쇄를유발하고췌관으로의역류를조장하기때문으로생각된다. 하지만 Isogai 등 3 은후향적연구로췌장염의중등도와관련된인자를비교한결과, 담도결석이발견되지않고심한담도염을동반한경우에서는경증췌장염이, 오디괄약근을통과한경우에서중증췌장염발생이많아본연구와는다른결과를보여주고있다. 이들은십이지장으로결석이통과하면서괄약근의압력이감소하여활성화된십이지장효소가췌관으로역류되면서중증의췌장염을유발하였다고주장하였다. 본연구결과와차이가발생하는이유로는중증도의분류기준이다르고연구대상환자의선택기준, 즉본연구는영상진단법과임상적소견에서담도내결석이의심되어 ERCP를받았던대상이주로포함되었기에이미담석이통과되어버린대상자는제외되어차이가있다. 저자들은중증췌장염과담석이통과된경우와의연관성은알수없었지만중증에서경증보다총담관은확장되지않는경향을확인할수있었고오디괄약근및담관의압력변화가연관이있을것으로생각한다. 일반인에서팽대부주위게실의유병률은 0.16 23% 이고, 나이가증가함에따라서게실의빈도가증가한다. 17 일반적으로게실은담석성췌장염발생과연관이있는데본연구에서도 58명중 26명 (49%) 에서팽대부주위게실이동반되었다. 그러나게실과췌장염의중증도와의연관성에대한연구는없는데본연구에서는중증의경우경증보다통계학적으로의미있게유두부주위게실이적었고회귀분석에서도중증도에영향을주는유일한인자로나타났다. 게실이췌장염을유발하는기전으로는유두괄약근의기능부전, 긴장도의변화및기저압력상승, 담도내잔유압력과담도저항의증가 17,18 등이추정되고있다. 팽대부주위게실이동반되면총담관직경이큰경향을보이며, 담즙의흐름의장애를받을수있기에담도내세균증식이증가하면서담도내결석이발생할가능성이높고담석성췌장염이발생할수있다. 하지만췌장염이발생한다하더라도말단총담관이지속적으로압박을받아총담관의직경이이미증가되므로 19 췌관의압력이담도내로쉽게전달되고췌장에있는활성화된효소를담관으로 역류시킬수있다. 20 또한유두괄약근의긴장도가증가하고십이지장내이동성운동복합체와연관되어모틸린과소마토스타틴이혈장에서상승됨을고려할때 17 질환의초기에췌장의활성화된효소가담도내로역류하도록하면서, 역방향의이동을억제하여췌장효소의조기활성화를억제하므로중증으로의진행을억제하는것으로추론할수있다. 그러나이러한연구들은게실의수, 유두부와의거리등이포함되지않은제한점이있기에잘고안된임상및기전연구가필요하다. 결론적으로급성담석성췌장염환자에서총담관내 5 mm 이하의작은결석이나담즙찌꺼기, 팽대부주위게실의유무가췌장염의중증도에영향을주며, 이는유두부및췌담관의압력변화와연관된것으로고려된다. 본연구의제한점으로는급성췌장염중에담석성췌장염환자를선택한것이아니라영상의학검사와임상적소견에담도내결석이의심된경우 ERCP를시행받은환자를대상으로하였으므로췌장염이경미하거나영상의학검사에서결석이보이지않는경우, 즉미세결석이나오디괄약근을통과해버린경우가연구대상에서제외될수있다. 또한생체활력증후가불안정한중증의경과를보이는경우는 ERCP를시행받지못하여분석대상에서배제되어선택편견이있을수있다. 따라서향후많은증례를포함한대규모, 다기관연구로중증의담석성췌장염을예견할수있는임상지표를찾아야할것이다. ABSTRACT Background/Aims: The aim of the study was to investigate the risk factors for biliary pancreatitis according to severity. Methods: This study retrospectively reviewed 58 patients who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the management of acute biliary pancreatitis between November 2001 and June 2004. The severity of pancreatitis was classified as severe or mild pancreatitis according to the Glasgow scale. Multiple clinical and radiological factors were analyzed for a relationship with the severity of pancreatitis and coexisting biliary pathology. Results: Ten patients (17%) had severe pancreatitis (the SP group) and the remaining 48 patients (83%) had mild pancreatitis (the MP group). The diameter of the common bile duct CBD) and cystic duct, and the number and the size of gallstones were not significantly different between the two groups of patients. The number of patients without a periampullary diverticulum in the SP
390 대한소화기내시경학회지 2007;35:385-390 group (90.0%) was significantly higher than in the MP group (39.6%). Most of the SP patients (90.0%) had CBD stones (<5 mm) or CBD sludge, but the prevalence of CBD stones (<5 mm) or CBD sludge was lower in the MP group (54.2%, p=0.04). The absence of a periampullary diverticulum was identified as a risk factor according to severity by the use of logistic regression analysis (odds ratio=25; p=0.01). Conclusions: The development of severe biliary pancreatitis was influenced by risk factors such as a CBD stone less than 5 mm or sludge and the absence of a periampullary diverticulum. (Korean J Gastrointest Endosc 2007;35:385-390) Key Words: Biliary pancreatitis, Severity, Periampullary diverticulum 참고문헌 1. Mergener K, Baillie J. Endoscopic treatment for acute biliary pancreatitis. When and in whom? Gastroenterol Clin North Am 1999;28:601-613. 2. Aiyer MK, Burdick JS, Sonnenberg A. Outcome of surgical and endoscopic management of biliary pancreatitis. Dig Dis Sci 1999;44:1684-1690. 3. Isogai M, Yamaguchi A, Harada T, Kaneoka Y, Washizu J, Aikawa K. Gallstone pancreatitis: positive correlation between severe pancreatitis and passed stone. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:116-122. 4. Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference. Int J pancreatol 1999;25:195-210. 5. Sugiyama M, Atomi Y. Risk factors for acute biliary pancreatitis. Gastrointest Endosc 2004;60:210-212. 6. Kelly TR. Gallstone pancreatitis. Local predisposing factors. Ann Surg 1984;200:479-485. 7. Venneman NG, Renooij W, Rehfeld JF, et al. Small gallstones, preserved gallbladder motility, and fast crystallization are associated with pancreatitis. Hepatology 2005;41:738-746. 8. Wilson C, Heath DI, Imrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems. Br J Surg 1990;77:1260-1264. 9. Cho YJ, Yun HR, Mun GH, et al. APACHE III Score as a Prognostic Parameter in Acute Pancreatitis. Korean J Gastroenterol 1998;32:508-515. 10. Hiatt JR, Calabria RP, Passaro E Jr, Wilson SE. The amylase profile: a discriminant in biliary and pancreatic disease. Am J Surg 1987;154:490-492. 11. Imrie CW. Prognostic indicators in acute pancreatitis. Can J Gastroenterol 2003;17:325-328. 12. Fogel EL, Sherman S. Acute biliary pancreatitis: when should the endoscopist intervene? Gastroenterology 2003;125:229-235. 13. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81. 14. Kelly TR. Wagner DS. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988;104: 600-605. 15. Houssin D, Castaing D, Lemoine J, Bismuth H. Microlithiasis of the gallbladder. Surg Gynecol Obstet 1983;157:20-24. 16. Kim WH, Lee KJ, Yoo BM, Kim JH, Kim MW. Relation between the risk of gallstone pancreatitis and characteristics of gallstone in Korea. Hepatogastroenterology 2000;47:343-345. 17. Lobo DN, Balfour TW, Iftikhar SY, Rowlands BJ. Periampullary diverticula and pancr-eaticobiliary disease. Br J Surg 1999; 86:588-597. 18. Carey LC. Pathophysiologic factors in recurrent acute pancreatitis. Jpn J Surg 1985;15:333-340. 19. Chandy G, Hart WJ, Roberts-Thomson IC. An analysis of the relationship between bile duct stones and periampullary duodenal diverticula. J Gastroenterol Hepatol 1997;12:29-33. 20. Sugiyama M, Atomi Y. Periampullary diverticula cause pancreatobiliary reflux. Scand J Gastroenterol 2001;36:994-997.