ISSN 1225-1682 (Print) ISSN 2287-9293 (Online) 대한골절학회지제 26 권, 제 4 호, 2013 년 10 월 J Korean Fract Soc 2013;26(4):343-347 http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2013.26.4.343 종 설 골반환손상의정복및고정술 박기철 한양대학교의과대학정형외과학교실 Reduction and Stabilization of Pelvic Ring Injury Ki-Chul Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea 서 고에너지에의한골반골절은혈역학적으로불안정 (hemodynamically unstable) 한경우가대부분이므로이에대한적극적인응급처치를시행하여환자를소생시키는것이우선이다. 환자가전신적으로안정화된후골반에대한본치료 (definite treatment) 를시행하게되는데, 안정골반골절에대해서는기본적으로수술적고정이필요하지않으나불안정골반골절에대해서는적절한수술적고정술이이루어져야골반의변형, 만성요통등의합병증을예방할수있다. 골반수술은고난도수술이며해부학적위치관계때문에혈관손상, 신경손상, 주위장기추가손상등의위험성이매우높으므로수술전에도달법, 정복방법, 사용기구, 내고정물등세심한수술전계획이수립되어야한다 14). 골반수술은전문적수술이므로이에대한경험이풍부한술자에의해시술되어야하며, 만약수술경험이미비하다면혈역학적으로안정된환자는전원을고려하여야한다. 론 본종설에서는골반골절의형태에따른일반적인골절정복방법및고정방법, 수술후합병증등에대해기술하고자한다. 수술적응증및치료방법결정 골반골절치료의목적은골반의부정유합및만성불안정성발생을방지하는데있다. 골반골절의전위가적은경우에서는골반안정성에대한평가가먼저이루어져야하는데, 침상에서옆으로누울수있고앉아도크게불편하지않으며골절부위의전위가진행되지않는다면안정골반골절로볼수있어비수술적치료대상이된다. 그러나침상에서움직일시심한통증을호소하는경우불안정골반골절일가능성이높다. 수술적적응증은골절형태에따라결정되는데, AO 분류에따른치료지침은다음과같다 14). 1. A 형손상 ( 안정골반환 ) Address reprint requests to: Ki-Chul Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Hanyang University Guri Hospital, 153 Gyeongchun-ro, Guri 471-701, Korea Tel: 82-31-560-2318 ㆍ Fax: 82-31-557-8781 E-mail: kcpark@hanyang.ac.kr 일반적으로수술적고정은필요하지않다. 치료는수일간의침상안정및조기보행이며필요에따라목발을이용한부분체중부하보행을시키기도한다. 관혈적정복및내고정술의적응은예외적인경우로개방성또는완전 Copyright c 2013 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 343
344 박기철 전위된장골능골절, 전위된치골지골절, 젊은직업운동선수의견열골절등에서고려할수있다. 2. B 형손상 ( 부분적후방불안정성골반 ) 골반환후방부는안정성이있으므로전방골반환의고정만으로부분체중부하및조기보행이가능하다. C 형골절과감별이어려운경우도있는데, 특히추간공을통한비전위천골골절을동반한외측방압박골절일경우더욱그렇다. 따라서주기적인방사선추시가필요하며전위가관찰될경우에는추가적으로후방골반환의고정이필요하다. 3. C 형손상 ( 전방및후방불안정성골반 ) 전방및후방모두의고정이필수적이며, 불안정성이있는골반환의모든부분은방사선상전위가적더라도안정성및조기거동을확보하기위해고정을해야한다. 고정방법은골절양상에따라달리선택되는데, 골반안정성유지에있어후방골반환이보다중요하므로이부위의해부학적정복및견고한고정을위해후방골반환을먼저고정하는것이원칙이나, 경우에따라서는전방골반환을먼저고정할수도있다 5,6). 수술준비 수술을하기위해서는수술후중환자실사용가능여부, 충분한혈액확보, 실혈을줄일수있는전략, 숙련된수술팀과적절한보조인력, 골반골절정복기구등을확인하여야한다. 수술시기는환자의전신상태에따르는데안정된환자의경우본수술은가능한한수상후 7 일이내에 시행하는것이권장된다 14). 골반골에는체간및하지의큰근육들이부착하며수술지연시구축이일어나므로수상후 2 주이후에는해부학적정복이어려워지고대부분불완전하게정복된다. 따라서해부학적정복을위해서는환자의전신상태를조속히안정화시켜조기에수술적치료를시행하여야한다. 전방골반환손상 2.5 cm 이상전위된치골결합, 치골결합이중첩된경우 (locked symphysis), 후방골반환손상과함께 2 cm 이상전위된치골지골절등은수술적고정이필요하다. 1. 관혈적정복및내고정방법 1) 치골결합분리의고정 Pfannenstiel 피부절개후복직근의근막을정중선으로분리하면서용이하게도달할수있다. 정복은큰골반겸자를이용하며 4 hole 의 4.5 mm 역동성압박금속판을이용하여내고정한다 (Fig. 1). 체구가작은사람은 3.5 mm 금속판을사용하며, 안정성에대한생역학적검사상이중금속판을고정한것이금속판하나만고정한것에비해임상적으로유의한차이를보이지는않았다 12). 나사의방향은치골에깊이박을수있도록천공시치골의내측면을손가락으로촉지하여내측피질골과평행한방향으로나사를삽입하며각각 2 개씩의나사를고정한다. 최근전방골반환고정용잠김금속판이개발되어사용되고있으며, 특히골다공증이있는경우유용할것으로생각되나아직임상적결과는부족한단계이다 4). Fig. 1. A 42-year-old man sustained a type B pelvic bone fracture with symphysis pubis dislocation. (A) The symphysis pubis was displaced 2 cm initially. (B) It was increased to 2.8 cm two days after injury. (C) A 4.5 mm 4 hole limited contact-dynamic compression plate was fixed after reduction of symphysis pubis.
골반환손상의정복및고정술 345 2) 치골지의고정치골지골절은두터운골막과근육피복으로인해충분한안정성이있고골유합이잘된다. 따라서수술적고정은치골지의심한전위나후방병변고정후전방골반환고정이필요한경우에시행한다. Modified Stoppa 도달법이나 Ilioinguinal 도달법을이용하여긴재건금속판으로고정할수있으며, 전이가심하지않은경우도수정복후영상증폭장치를이용하여치골지나사를삽입할수있다 10). 3) 장골익불안정성의고정장골을가로지르는골절은다양한형태로나타나므로각각의경우에따른내고정계획이필요하다. 장골능의경우 3.5 mm 지연나사로고정할수있으나골반골연 (pelvic brim) 은 3.5 mm 재건금속판으로고정한다. 2. 외고정 외고정은환자의상태가불안정하거나다발성손상, 주위연부조직이심하게손상된경우선택할수있는방법이다. 그러나 6 주이상외고정기를장착할시에는핀주위감염의위험이높고착용에따른불편감이단점이다. 고정핀의삽입위치에따라전하방고정법과전상방고정법으로나눌수있다. 전하방고정법 (Fig. 2) 은 5 mm Schanz 핀을골밀도가높은비구상방에삽입함으로써고정력이강하고도수정복이용이한장점이있으나, 핀이고관절을침범할우려와외측대퇴피신경 (lateral femoral cutaneous nerve) 손상의위험이있다 3,9). 전상방고정법은고정핀을장골능에삽입하는방법으로전하방고정법에비해고정력이약한단점이있다. 후방골반환손상 천장관절탈구, 장골또는천골을침범하는전위된골 절, 골반골절로인한 1 cm 이상의하지길이부동, 척추골반간해리를보이는천골골절시에는골절정복후내고정술이필요하다. 1. 천장관절탈구 탈구된천장관절은도수정복후영상증폭장치를사용하여경피적나사고정을시행하는데, 이때나사는후방에서전방을향해천장관절을관통하여제 1 또는제 2 천추체로삽입한다. 6.5 mm 해면골나사또는 7.3 mm 유관나사가주로사용되고, 나사삽입시측면상에서 iliac cortical density 를잘관찰하여야하며이를침범시에는제 5 요추신경근을손상시킬수있다 1). 제 1 천추체기형이있는경우에는장천골나사 (iliosacral screw) 를삽입할수없어전방도달법에의한금속판고정술을시행한다 13). 전방도달에의한금속판고정술의장점은천장관절을잘볼수있고, 치골손상부위를동시에치료할수있으며, 방광손상등동반손상된복부수술을함께할수있다. 그러나천골의노출에제한이있으며제 5 요추신경근의손상위험이있어이를피하기위해서는조심스럽게천골외측부를박리해야하며, 2 개의 4.5 mm 역동성압박금속판을 60-90 도사이의각도로고정한다. 위의두가지고정방법이어려울경우후방금속판고정술을고려할수있으나수술도달주위연부조직상태가양호하여야시술을할수있다 15). 2. 천장관절골절 - 탈구 (Crescent fractures) 내고정방법은장골의골절편 (crescent fragment) 크기에따라달라지는데, 골절편이작으면주로후방인대및천장관절이손상되어천장관절탈구와유사하게치료하면된다 (Fig. 3). 그러나천장관절의침범은적고후방인대손상없이장골골절편이큰경우에는장골익골절에준하 Fig. 2. (A) A 53-year-old man sustained a type B pelvic bone fracture with open wound in the inguinal area. (B) Supra-acetabular external fixation was applied with reduction of the symphysis pubis.
346 박기철 Fig. 3. (A) Pelvis anteroposterior radiograph and (B) axial computed tomography scan demonstrating both small superior crescent fractures. (C) Both crescent fractures were fixed with iliosacral screws with anterior plating. Fig. 4. (A) Axial and (B) sagittal reconstruction computed tomography scan, demonstrating spinal pelvic dissociation from a sacral fracture at S1/S2. (C) A bilateral sacroiliac screw was fixed after closed reduction and anterior plating. 여 전측방 도달법으로 나사못 및 금속판 고정술을 시행한 2) 다. 3. U자형 천골 골절(척추 골반 해리) 주로 추락 사고에 의해 발생하고, 골반 전후방 방사선 사진만으로는 골절 진단이 어려우며 천골 측방 사진이나 3 차원 컴퓨터 단층촬영을 실시하여야 한다. 골반환의 불안정성보다는 주로 척추 불안정성을 동반하 고, 마미 증후군(cauda equina syndrome)이 동반될 경우에 는 천추 후궁 절제술(laminectomy) 등 신경 감압술을 병행 하여야 한다. 천추 후만(kyphosis)이 심한 경우에는 요추장골 고정법(lumbo-iliac fixation)을 통해 후만을 교정하면 11) 서 골절을 치료할 수 있다. 그러나 요추-장골 고정법은 고정기기의 돌출로 인해 바로 눕기가 불편하고 심한 경우 욕창이 발생할 수 있으므로 매우 불안정한 척추 골반 해리 인 경우에서만 시행하는 것이 바람직하다. 천골 골절에 대해 후방 도달법에 의한 관혈적 정복 및 금속판 내고정술은 신경 감압술을 병행할 수 있고, 요추-장 골 고정법과 같이 고정 기구가 돌출되는 단점도 없어 좋은 치료 방법의 하나라고 생각한다. 천추 후만(kyphosis)이나 신경 손상을 동반하지 않으면 서 감임 골절 양상의 천골 골절에서는 양측으로 장천골 나 8) 사(iliosacral screw)를 삽입하여 치료할 수 있다(Fig. 4). 합병증 및 후유증 골반 골절의 수술적 치료 후 감염률은 2-25%까지 보고 되고 있으며, 특히 연부조직의 탈 장갑형 손상(Morel-Lavallee lesion)이 있을 경우 후방 고정 시 감염 위험을 줄이기 위 14) 해 관혈적 정복보다는 경피적 고정을 고려해야 한다. 요통이 흔한 합병증이며 천장 관절의 외상성 관절염이 주요 원인이 된다. 그 외에도 골반의 변형이나 편측 골반 의 상방 전위에 의한 하지 길이 부동 등이 발생할 수 있으
골반환손상의정복및고정술 347 며, 성적기능의장해 (sexual dysfunction) 도약 19% 에서발생하는것으로보고되고있다 7,11). 요 불안정성골반골절은환자의전신상태가회복되는대로조기에정확한정복및견고한내고정술을시행하여야좋은결과를얻을수있다. 따라서적절한수술시기, 접근법, 골반골절정복기구, 내고정물등철저한수술전준비와풍부한술자의경험이필수적이라하겠다. 약 References 1) Carlson DA, Scheid DK, Maar DC, Baele JR, Kaehr DM: Safe placement of S1 and S2 iliosacral screws: the "vestibule" concept. J Orthop Trauma, 14: 264-269, 2000. 2) Day AC, Kinmont C, Bircher MD, Kumar S: Crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint: a functional classification. J Bone Joint Surg Br, 89: 651-658, 2007. 3) Gänsslen A, Pohlemann T, Krettek C: A simple supraacetabular external fixation for pelvic ring fractures. Oper Orthop Traumatol, 17: 296-312, 2005. 4) Guthrie HC, Owens RW, Bircher MD: Fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg Br, 92: 1481-1488, 2010. 5) Lefaivre KA, Starr AJ, Reinert CM: Reduction of displaced pelvic ring disruptions using a pelvic reduction frame. J Orthop Trauma, 23: 299-308, 2009. 6) Letournel E: Surgical fixation of displaced pelvic fractures and dislocations of the symphysis pubis (excluding acetabular fractures) (author's transl). Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 67: 771-782, 1981. 7) Metze M, Tiemann AH, Josten C: Male sexual dysfunction after pelvic fracture. J Trauma, 63: 394-401, 2007. 8) Nork SE, Jones CB, Harding SP, Mirza SK, Routt ML Jr: Percutaneous stabilization of U-shaped sacral fractures using iliosacral screws: technique and early results. J Orthop Trauma, 15: 238-246, 2001. 9) Poelstra KA, Kahler DM: Supra-acetabular placement of external fixator pins: a safe and expedient method of providing the injured pelvis with stability. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 34: 148-151, 2005. 10) Routt ML Jr, Simonian PT, Grujic L: The retrograde medullary superior pubic ramus screw for the treatment of anterior pelvic ring disruptions: a new technique. J Orthop Trauma, 9: 35-44, 1995. 11) Schildhauer TA, Bellabarba C, Nork SE, Barei DP, Routt ML Jr, Chapman JR: Decompression and lumbopelvic fixation for sacral fracture-dislocations with spino-pelvic dissociation. J Orthop Trauma, 20: 447-457, 2006. 12) Simonian PT, Schwappach JR, Routt ML Jr, Agnew SG, Harrington RM, Tencer AF: Evaluation of new plate designs for symphysis pubis internal fixation. J Trauma, 41: 498-502, 1996. 13) Simpson LA, Waddell JP, Leighton RK, Kellam JF, Tile M: Anterior approach and stabilization of the disrupted sacroiliac joint. J Trauma, 27: 1332-1339, 1987. 14) The Korean Fracture Society: Principles of fracture management. 1st ed. Seoul, E-public Inc: 559-564, 2013. 15) Yinger K, Scalise J, Olson SA, Bay BK, Finkemeier CG: Biomechanical comparison of posterior pelvic ring fixation. J Orthop Traum, 17: 481-487, 2003.