원 저 소와각질융해증환자에서 Benzoyl Peroxide 와 Clindamycin Phosphate 의치료효과에관한비교연구 서울대학교의과대학피부과학교실 1, 검사의학교실 2, 중앙대학교의과대학피부과학교실 3, 국군수도병원 4, 해군포항병원 5 =Abstract= 김범준 1 박경운 2 김지영 3 안지영 3 원종현 1 이종희 1 노낙경 4 김수홍 5 조소연 1 권오상 1 허창훈 1 윤상웅 1 김명남 3 노병인 3 Comparative Study of Benzoyl Peroxide Versus Clindamycin Phosphate in Treatment of Pitted Keratolysis Beom Joon Kim 1, Kyoung Un Park 2, Ji Young Kim 3, Ji Young Ahn 3, Chong Hyun Won 1, Jong Hee Lee 1, Nark Kyoung Rho 4, Soo Hong Kim 5, So Yun Cho 1, Oh Sang Kwon 1, Chang Hun Huh 1, Sang Woong Youn 1, Myeung Nam Kim 3 and Byung In Ro 3 1 Department of Dermatology & 2 Laboratory Medicine, Seoul National University College of Medicine, 3 Chung Ang Univerisity College of Medicine, Seoul, 4 Armed Forces Capital Hospital, Sungnam, 5 Pohang Special Security Area Medical Hospital, Pohang, Korea Background: Pitted keratolysis (PK) is a bacterial infection of the stratum corneum. The infection is characterized by 1 to 7 mm discrete and coalescing craterlike pits on the plantar surfaces of the feet and toes, especially the weight-bearing areas. Topically applied antibiotics such as clindamycin, benzoyl peroxide erythromycin, and clotrimazole are curative. Objective: We performed this study to compare treatment efficacy of benzoyl peroxide (BP) and clindamycin phosphate (CP) in PK. Method: The clinical study was made in 44 patients with PK. Among 44 patients, 17 patients were treated by BP topical application alone, 15 patients treated by CP. And the others by combined topical application of BP and CP. Result: There were no significant differences in the treatment efficacy between BP and CP, and between monotherapy and combination therapy, neither. 1) Gender ratio showed extreme male predominance (M:F = 43:1), and the mean age of onset was 22 years old. 2) Mean disease duration was 2.8 months and mean period for complete cure was 2.6 weeks. And there was no significant relation between disease duration and mean period for complete cure. 3) Hyperhidrosis (18.1%) was the most commonly associated condition with PK. The followings were Tinea pedis (13.6%), T. cruris (6.8%), erythrasma (6.8%), cellulitis (6.8%), osmidrosis (6.8%), wart (6.8%), and corn (6.8%) in the order of frequency. 별책요청저자 : 김명남, 140-757 서울시용산구한강로 3 가 65-207, 중앙대학교용산병원피부과전화 : (02) 748-9573, Fax: (02) 6359-9573, e-mail: mnkim@cau.ac.kr - 144 -
김범준등 : 소와각질융해증 4) There was no statistically significant difference in the treatment efficacy between BP and CP (p>0.05). 5) Among 44 patients, irritation was observed in 4 cases (9.1%). Two cases were related with BP, and the others with CP. But these adverse effects were trivial and disappeared soon. 6) Four cases (9.1%) showed recurrence within 3 month-follow up. And they were all related with hyperhidrosis. There was no statistically significant difference in the recurrence rate between BP and CP, although patients treated with CP showed slightly higher recurrence rate (p>0.05). Conclusion: Our study shows that no significant difference in the treatment efficacy between benzoyl peroxide and clindamycin phosphate, and between monotherapy and combined therapy, neither. Therefore, combination therapy should be spared for only intractable PK. [Kor J Med Mycol 2005; 10(4): 144-150] Key Words: Pitted Keratolysis, Benzoyl peroxide, Clindamycin 서론소와각질융해증 (pitted keratolysis, 이하 PK) 은발바닥과손바닥의각질층에발생하는세균성감염이다. 대부분체중이실리는발가락의배면이나뒤꿈치에발생하며 1~7 mm 크기의분화구같은얕은구멍 (Fig. 1) 을만들며때로융합되어고랑을만든다 1,2. PK는 1920년대에 "Keratoma plantare sulcatum" 으로처음명명되었으며, 원인균은 Micrococcus sedentarius, Corynebacterium, Dermatophilus congolensis 등이단독또는혼합으로, 땀에의해부드러워진각질층을침범해서이를녹이는효소를분비하여발생됨이밝혀져지금은 ' 소와각질융해증 ' 으로재명명되었다 1. 일차선택약제로는 benzoyl peroxide (BP) 와 clindamycin phosphate (CP) 가대표적이다. 본연구에서는 CP와 BP와의치료효과를비교하고, 또한이들의병합치료가단독요법에비해더우수한지평가하기위해본연구를시행하였다. 재료및방법 1. 연구대상 2004년 6월 1일부터 2005년 5월 31일까지서울대학교병원, 중앙대학교용산병원, 분당서울대학교병원, 서울시립보라매병원, 해군포항병원의피부과를내원한환자중임상소견으로소와각질융해증으로진단받고, 이후 3개월이상추적관찰된환자 44명을대상으로연구를시행하였다. 2. 연구방법환자의의무기록을이용하여성별, 나이, 발생부위, 유병기간, 동반질환, 치료방법, 완치까지걸린기간, 완치후 3개월이내재발여부, 약제사용시부작용등을조사하였다. 조사대상자는증상과유병기간등과관련없이무작위적으로총 3군으로구분하여 Benzoyl peroxide (Brevoxyl gel, Stiefel Korea) 를사용한군, Clindamycin phosphate (Cleocin-T topical solution, Pharmacia Korea) 를사용한군, 이들두가지약제를병합한군으로구분하였다. BP와 CP의단독사용은아침저녁으로 1일 2회국소도포하였고, 병합약제의경우아침에는 BP를 1회, 저녁에는 CP를 1회국소도포하도록하였다. 완치와재발의판정은임상소견에서소와의유무를기준으로하였다. 3. 통계분석 BP와 CP로치료후완치까지소요된시간으로두약제의치료효과를비교하였다. 또한이들약제의단독요법과병합요법의치료효과에있어서차이가있는지완치까지소요된시간을비교하여, 병합치료가단독요법에비해더우수한지확인하였다. BP와 CP, 그리고이들의병합요법의치료효과를비교하기위해서 Independent-sample T test와 ANOVA 검정을 SPSS version 7 프로그램을이용하여통계처리하였다. - 145 -
부작용은따끔거림이나홍반을포함한피부자극증상이 4예 (9.1%) 에서발생하였으나, 모두경미한정도였고, 대부분치료일주일이내에소실되었다. 재발률은평균 9.1% 였으며, 이들은모두다한증을동반한환자들이었다. 재발률은 CP를사용한군이 BP 를사용한군에비해좀더높았으나통계적유의성은없었다. 병합치료를한군이단독치료를시행한군에비해서재발률이좀더낮았으나이또한통계적으로유의하지않았다. 고 찰 Fig. 1. Crateriform pits of variable size doalescing to form a larger discrete defect on the horny layer on the sole. 결 과 조사대상자 44명의남녀비는 43:1로남자에압도적으로많이발생하였다 (Table 1). 연령분포는 18세에서 33세로평균 22세였다. 유병기간은최소 3주부터최대 5개월로평균 2.8개월이었고, 유병기간과완치까지소요되는평균치료기간은통계적유의성이없었다. 그러므로유병기간이길다고치료가더오래걸리는것은아니었다. 동반질환은다한증이 18.1% 로가장많았고발백선증 (13.6%) 도비교적흔하게동반되었다. 완선 (6.8%), 홍색음선 (6.8%), 연조직염 (6.8%), 땀악취증 (6.8%), 사마귀 (6.8 %), 티눈 (6.8%) 은모두각각 3예씩관찰되었다. BP를사용한군에서완치까지소요된평균소요기간은 2.6주였고, CP를사용한군은 2.7주였으며, 이들약제중어느것이더빨리치료된다고말할수없었다. 또한병합치료를시행한경우도평균소요기간이 2.6주로병합치료를시행한다고해서단독요법에비해더빠르게치료된다고말할수없었다. 소와각질융해증 (pitted keratolysis) 는발바닥과손바닥의각질층에서발생하는피부의세균감염증이다. 원인균주에대해서는많은논쟁이있어왔는데, 1920년대에는 Actinomycete 감염이주요원인으로추정하였으나, 1967년 Zaias 등 3 이 Corynebacterium을증명한이래 Micrococcus sedentarius 4, Dermatophilus congolensis 5 도원인균주로생각하고있다. 현재는이들균주들이단독또는혼합감염으로땀에의해부드러워진각질층을침범해서이를녹이는효소를분비하여구멍을만들게된다. 대부분체중이실리는발가락의배면이나발바닥뒤꿈치에발생하며 1~7 mm 크기의분화구같은얕은구멍을만들고때로융합되어고랑을만든다. 본연구에서는발견되지않았지만, 손바닥에도 PK가매우드물게발생할수있다. 임상적으로는손바닥의주름에서초기병변이발생하고소와 (pit) 보다 collarettes가전형적인증상으로나타난다 6. PK의원인균들은주변의정상조직보다는소와에서더많이발견되며, 소와의크기는각질층에존재하는원인세균총의크기와비례한다 7. 대부분무증상이지만때때로가렵거나화끈거리고, 통증을동반하기도한다 9. 다한증이가장많이동반되는질환이고심한악취, 끈적거림이동반될수있다. 본연구에서도다한증이가장흔한동반질환이었다. 밀폐된신발을신어발이축축하거나물과자주접촉하는사람, 발에땀이많이나는젊은남자에서많이발생한다 10. Takama 등 7 은 53명의 PK 환자를대상으로시행한임상조사에서체중이실리는뒤꿈치 (28.3%) 보다는, 마찰이심한발가락사이 (32.1%) 에서빈도가높은것을관찰하 - 146 -
김범준등 : 소와각질융해증 Table 1. Summary of the patients with pitted keratolysis Sex Age Disease Duration Therapy Accompanying Diseases Duration for Cure Recur within 3 months Adverse Effects F 24 2 Months BP Corn, Osmidrosis 2 Weeks - - M 18 3 Months BP + CP 2 Weeks - - M 33 2 Months BP Hyperhydrosis 2 Weeks + - M 24 1 Month BP T. pedis 3 Weeks - - M 22 2 Months CP 2 Weeks - - M 20 3 Months BP + CP T. pedis, T. cruris 3 Weeks - - M 19 1 Month BP Cellulitis 2 Weeks - Irritation M 21 4 Months BP 2 Weeks - - M 22 3 Months BP 3 Weeks - - M 27 1 Months CP T. pedis, T. cruris 2 Weeks - - M 24 2 Months BP 3 Weeks - - M 25 2 Months BP Hyperhydrosis 3 Weeks - - M 22 4 Months CP 2 Weeks - - M 21 1 Month CP Corn 2 Weeks - - M 24 1 Month BP Corn, Wart 3 Weeks - - M 18 7 Months BP + CP Hyperhydrosis 4 Weeks - - M 32 4 Months CP Hyperhydrosis, 4 Weeks + - Osmidrosis M 24 3 Months BP + CP 2 Weeks - - M 22 2 Months BP 2 Weeks - - M 20 1 Month CP T. pedis, Cellulitis 3 Weeks - Irritation M 19 1 Month BP + CP Erythrasma 2 Weeks - - M 21 2 Months CP Wart 3 Weeks - - M 21 3 Months BP 3 Weeks - - M 20 3 Months BP T. pedis, Cellulitis 3 Weeks - Irritation M 24 1 Month CP Erythrasma 2 Weeks - - M 20 2 Months BP + CP 2 Weeks - - M 19 2 Months BP + CP 2 Weeks - - M 21 1 Month BP + CP 2 Weeks - - M 18 6 Months CP 3 Weeks - - M 30 6 Months CP Hyperhydrosis 3 Weeks + - M 22 2 Months CP 3 Weeks - Irritation M 23 10 Months BP + CP Hyperhydrosis 4 Weeks - - M 22 6 Months BP + CP T. cruris 2 Weeks - - M 19 1 Month CP 2 Weeks - - - 147 -
Table 1. Summary of the patients with pitted keratolysis Sex Age Disease Duration Therapy Accompanying Diseases Duration for Cure Recur within 3 months Adverse Effects M 21 6 Months CP Wart 2 Weeks - - M 20 3 Months BP T. pedis 3 Weeks - - M 22 2 Months BP + CP Erythrasma 2 Weeks - - M 20 1 Month BP 2 Weeks - - M 22 2 Months BP 2 Weeks - - M 22 3 Months CP Hyperhydrosis 4 Weeks + - M 21 1Month BP + CP 3 Weeks - - M 22 2 Months BP 3 Weeks - - M 21 3 Months CP Osmidrosis 4 Weeks - - M 32 4 Months BP Hyperhydrosis 4 Weeks - - BP: benzoyl peroxide, CP: clindamycin phosphate 였고이는맨발보다양말을착용후에생활하는지역적인습관의차이일것으로보고하였다. 외국의경우 PK의유병률은남녀차이가없다고보고하고있는데, 본연구에선남자가압도적으로많았다. 한국에도고온다습한계절이존재하고, 여성의스타킹착용률도비교적높은편이므로여성에서의유병률이높을것으로추정된다. 그러나, 본연구에서여성환자의유병률이매우낮게나온것은아마도문화적인이유로인해여성이수치심을느껴서치료를받지않거나, 질환이있어도감추는경향이있을것으로생각된다. 실제로본연구에서치료한 1명의여성환자도 PK 치료때문에방문한것이아니고, 티눈으로인한발의통증을치료받기위해피부과에방문하였다가 PK로진단된환자였다. PK 의치료는비교적쉬우며발을건조하게하고, 항생제국소도포를시행하는것이일차적인방법이다 8. CP는 lincomycin에서유래한합성유도체로세균리보솜 50s 단위에비가역적으로부착하여세균의단백질합성을억제하여광범위한정균또는살균작용을나타낸다 11. BP는강한산화효과를통해광범위한살균효과를갖게된다 12. 본연구에서는 BP를사용한환자군과 CP를사용한환자군에서완치까지소요되는기간에차이가있는지비교하였으나, 통계적으로유의한차이를관찰할수없었다. 저자들은이환기간이긴경우, 질환이좀더만 성적이어서치료에저항할가능성이더클것으로생각하였으나, 실제로이환기간과평균치료기간과는서로유의한관계가없었다. 또한한국에서발생하는 PK는 BP 혹은 CP의단독요법에잘치료되므로, 치료에저항하는균주는아직발생하지않았거나혹은매우드물것으로생각된다. 본연구에서의대상자들은대부분젊은나이의환자들이대부분이었고, 육체적활동이비교적많은편이었으므로, 재발률이높을것으로기대하였다. 그러나본연구에서의결과는재발률은비교적낮은편이었고, 치료약제의선택에따른재발률의차이도통계적으로유의한차이를관찰할수없었다. 단지다한증이있는경우에는재발이잘되었으므로, 왕성한육체활동보다는다한증과같은발의다습한환경이 PK의발생에더욱큰역할을할것으로생각된다. 그러므로발한억제기능이있는 aluminum chloride나 botulinum toxin 등의병합치료가재발을억제하고, 치료에저항을보이는환자에게효과가있을것으로생각된다 13. 치료제의선택에서병합치료가단독요법에비해장점이없었으므로, PK 치료의일차선택제는 BP 나 CP의단독요법이되어야할것이며, 병행요법은내성균주의출현을감소시키기위해서라도가급적피해야할것이다. 기존의치료제인 CP 이외에 BP도효과가좋았으므로, 앞으로 erythromycin 이 - 148 -
김범준등 : 소와각질융해증 나 metronidazole과같은다른국소도포제들의효능도비교평가해볼필요가있을것으로생각된다. BP의경우얼굴의여드름에사용할경우종종따끔거림이나홍반과같은자극증상을호소하는경우가종종있는데, 발바닥의 PK의경우빈도가매우적었고, 자극의증상도매우경미하였으며, 대부분일주일이내에소실되었다. 이는아마도발바닥이얼굴피부에비해피부층의두께가더두껍고, 자극에비교적덜예민하며, 약물의침투및투과가더어렵기때문일것으로생각된다. 개인적인경험으로는 BP와 CP의병합치료군에서약제의순응도는 BP가좀더좋았었다. CP가 BP에비해서약제의용량이적다는점, 물약이므로수분이많은발바닥에도포감이좋지않은점등이불만사항이었다. 선진국에선원인균주의확인이가능하지만, 한국에선아직이들균주들이정상세균총으로분류되어세균배양검사에서대부분비특이적인결과혹은음성으로보고되는경우가많다. 본연구에서도마찬가지로여러병원에서배양검사를시행하였으나, 대부분비특이적혹은음성으로나온경우가많았다. 그러므로앞으로 PK의원인균주들에대한연구와, 한국내유병률에관한연구가병행되어야할것으로생각된다. 또한이러한추가적인연구들이시행되기에이전에, 균주검사방법의표준화가선행되어야할것이다. 결론 2004년 6월 1일부터 2005년 5월 31일까지서울대학교병원, 중앙대학교병원, 분당서울대학교병원, 서울시립보라매병원, 해군포항병원의피부과를내원한환자중소와각질융해증으로진단된 44명의환자를대상으로연구하여다음과같은결론을얻을수있었다. 1) 소와각질융해증에이환된환자의남녀비는 43:1이었으며평균연령은 22세였다. 2) 평균이환기간은 2.8개월이었고, 이환기간과치료효과는무관하였다. 3) 동반질환으로는다한증이가장많았고족부백선이그다음으로흔하게동반되었다. 4) BP와 CP의치료효과는통계적으로유의한차 이는없었으며병합치료군과단독치료군사이에서도치료효과의차이는없었다. 5) 치료기간중부작용은경미한자극증상이 9.1% 에서발생하였으나, 일주일이내에빠르게소실되었다. 6) 재발율은 9.1% 였고대부분다한증을동반한환자에서재발하였다. 감사의글본연구의수행을위해아낌없는지원과협조를해주신국방부보건과및보건운영처, 국군의무사령부, 국군수도병원및해군포항병원의관계자여러분들께진심으로감사드립니다. 참고문헌 1. Zaias N, Taplin D, Rebell G. Pitted keratolysis. Arch Dermatol 1965; 92: 151-154 2. de Almeida HL Jr, de Castro LA, Rocha NE, Abrantes VL. Ultrastructure of pitted keratolysis. Int J Dermatol 2000; 39: 698-701 3. Taplin D, Zaias N. The etiology of pitted keratolysis. Excerpta medica, Princeton: Proceedings of the XiII International Congress of Dermatology 1967; 593-595 4. Nordstrom KM, McGinley KJ, Cappiello L, Zechman JM, Leyden JJ. Pitted keratolysis. The role of Micrococcus sedentarius. Arch Dermatol 1987; 123 (10): 1320-1325 5. Gillum RL, Qadri SM, Al-Ahdal MN, Connor DH, Strano AJ. Pitted keratolysis: a manifestation of human dermatophilosis. Dermatologica 1988; 177(5): 305-308 6. Zaias N. Pitted and ringed keratolysis. A review and update. J Am Acad Dermatol 1982; 7: 787-791 7. Takama H, Tamada Y, Yano K, Nitta Y, Ikeya T. Pitted keratolysis: clinical manifestations in 53 cases. Br J Dermatol 1997; 137: 282-285 8. Vazquez-Lopez F, Perez-Oliva N. Mupirocine ointment for symptomatic pitted keratolysis. Infection 1996; 24: 55-149 -
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