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262 Sung-Hyuk Lim. High Quality Microvascular Decompression Surgery Monitoring Methods ORIGINAL ARTICLE Korean J Clin Lab Sci. 2016, 48(3):262-268 http://dx.doi.org/10.15324/kjcls.2016.48.3.262 pissn 1738-3544 eissn 2288-1662 Suggestions for the Effective Intraoperative Neurophysiological Monitoring in Microvascular Decompression Surgery of Hemifacial Spasm Sung-Hyuk Lim Department of Neurology, Samsung Medical Center, Seoul 06351, Korea 편측성안면경련환자의미세혈관감압수술에서효과적인수술중신경계감시검사를위한제안 임성혁 삼성서울병원신경과 Hemifacial spasm is a disease caused by involuntary facial muscles with repeated unilateral convulsive spasms. It involves contraction of multiple muscles at the same time (synkinesia). The pathogenesis appears to be the pressure on the vessel by the facial nerve. This study included hemifacial spasm patients, who received microvascular decompression surgery. Brainstem auditory evoked potential and the examination time were carefully noted when using brain surgical retractor. The facial nerve electromyography tests for the identification of artifacts and EMG waveform when the facial nerve damage, about the importance of the maintenance of anesthesia in the lateral spread response and in a somatosensory evoked potential propose a new method. Based on the above test, it will be more effective. Key words: Hemifacial spasm, Brainstem auditory evoked potentials, Electromyography, Lateral spread response, Somatosensory evoked potentials Corresponding author: Sung-Hyuk Lim Department of Neurology, Samsung Medical Center, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea Tel: 82-2-3410-2737 Fax: 82-2-3410-2759 E-mail: shlim1113@naver.com This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright 2016 The Korean Society for Clinical Laboratory Science. All rights reserved. Received: June 23, 2016 Revised 1 st : July 7, 2016 Revised 2 nd : August 5, 2016 Revised 3 rd : August 5, 2016 Accepted: August 5, 2016 서론편측성안면연축 (hemifacial spasm, HFS) 의발병원인은안면신경이혈관에의해압박을받아서나타나게되며이러한혈관의압박은혈관내죽상경화성변화에의해기인하는것으로사료되고일반적으로유년층이나청장년층보다노년층에서발병률이높다 [1,2]. 이런안면경련의증상은점차진행성으로발전해서심한경우안면마비나안면비대칭까지초래할수있다. 병원에내원하는환자들은흔히한방치료나보톡스와같은약물치료를받는경 우가많은데이런치료와시술은일시적으로증상을약간완화시켜주기는하나영구적으로치료를할수없기때문에외과적수술에의한치료법이가장효과적이고보편적으로시행되고있다 [3]. 안면경련환자에있어서수술중신경계감시검사 (intraoperative neurophysiological monitoring, IONM, INM) 는현재환자의안면신경또는청신경의보존을위해유용하게사용되고있으며시행하는검사의종류로는청각유발전위검사 (brainstem auditory evoked potentials, BAEP), 안면신경근전도검사 (facial nerve electromyography), 측면전파반응 (lateral spread response,

Korean J Clin Lab Sci. Vol. 48, No. 3, September 2016 263 LSR), 체성감각유발전위 (somatosensory evoked potentials, SSEP) 방법이있고위의검사방법들은모두수술중에이뤄지며단시간에많은검사를동시에진행해야하고수술실의여러환경들에서발생하는잡파 (artifact) 들이배제된정확한데이터를추출해야만한다. 원활한검사를위해검사자가수술이진행되는과정과검사에대해정확히알고있어야환자와의사에게도움을줄수있다. 본연구는여러종류의수술중신경계감시검사들이실제수술을하는과정에서어떻게적용되는지자세히알아보고가장원활한검사법에대해제안하고자한다 [4,5]. 재료및방법 1. 검사대상본연구에이용된자료들은환자들이작성한수술동의서를토대로수술중진행된검사들의데이터를근거로작성되었으며 2015년 1월부터 2016년4월까지삼성서울병원에서미세혈관감압술 (microvascular decompression, MVD) 을받는환자 418명을대상으로하였다. 이중 2016년 3월부터 4월까지 13명의환자에서는본저자가제안한방법으로체성감각유발전위검사를진행하였다. 기존의 2채널검사에서는상지와하지의구분없이 Cz -FPz 의피질전위 (cortical potential), FPz-C5s 의피질하전위 (subcortical potential) 채널로검사를진행하였으나본연구에서는상지의검사는 Erb s point-fpz 의상완신경총전위 (brachial plexus potential), C5s-FPz 의피질하전위, C3 와 C4 -FPz 의피질전위, 하지에서는 C5s-FPz 의피질하전위, Cz -FPz 의피질전위채널로검사하였고연구에시도된검사는신경과및신경외과담당주치의들과의협의를통해진행되었다 [6,7]. 2. 검사장비신경계추적감시검사기기는 Xltek Protektor 32 IOM (Natus medical Inc., Oakville, Canada) 을사용하였다. 청각유발전위검사는대역폭 (range) ±250 V, 차단역치 (reject threshold) ±40 V, 저주파필터 (low frequency filter, LFF)/ 고주파필터 (high frequency filter, HFF) 150 Hz/3 khz, 시간축 (timebase) 1.5 ms/div으로, 근전도검사 (electromyography, EMG) 는대역폭 ±50 mv, 차단역치 ±15 mv, 저주파필터 / 고주파필터 10 Hz/3 khz, 시간축 100 ms/div, 측면전파반응은대역폭 ±50 mv, 차단역치 ±15 mv, 저주파필터 / 고주파필터 10 Hz/3 khz, 시간축 10 ms/div, 체성감각유발전위검사는대역폭 ±250 V, 차단역치 ±80 V, 저주파필터 / 고주파필터 30 Hz/200 Hz, 시간축 10 ms/div으로설정하여검사를진행하였다 (Table 1). 3. 검사방법 1) 청각유발전위 (brainstem auditory evoked potentials, BAEP) 소리자극 (click sound) 이청신경과뇌간을거쳐측두엽으로전달되는청각경로에서청각유발전위파형이측정된다. 환자의양쪽귓볼 (A1, A2) 를활동전극으로하고두정부 (Cz) 에기준전극을설치하고교환전위 (alternating polarity) 로 120 db SPL (decibel sound pressure level) 또는 90 db nhl (normal hearing level) 의세기로자극하고반대편은 80 db의차폐음 (white noise) 을흘려보내소리자극을차단하였다. 국제기준에따르면 1 khz의가청주파수를이용해 5 12 Hz의빈도로 500 1000 회자극했을때가장좋은파형을얻을수있다고제시했다 [6]. 하지만수술중수초내에손상받을수있는청각신경의보존과빠른검사결과를얻기위해 43.90 Hz의자극으로400회자극빈도를준후 10초이내에평균화과정 (average) 으로기록된파형을분석했다. 제 V파형의잠복기가 1ms 이상연장되거나진폭이 50% 이상감소하면의사에게즉시알려조치를취할수있도록하고파형이회복되기까지기다린후다시수술을진행하였다 [8,9,16]. 2) 근전도 (electromyography, EMG) 미세혈관감압수술에서근전도검사는안면신경지배를받는근육에침전극 (subdermal needle electrode) 을이용하여안면근육인전두근 (frontalis), 안륜근 (orbicularis oculi), 구륜근 (orbicularis oris), 턱근 (mentalis) 에삽입하고자유진행근전도방법 (spontaneous EMG or free-running EMG) 으로수술이진행되는동안지속적으로관찰하였다 (Fig. 1). Table 1. Filter setting Input range Reject range LFF HFF Timebase (ms/div) BAEP ±250 v ±40 v 150 Hz 3 khz 1.5 EMG ±50 mv ±15 mv 10 Hz 3 khz 100 LSR ±50 mv ±15 mv 10 Hz 3 khz 10 SEP ±250 v ±80 v 30 Hz 200 Hz 10 Abbreviation: LFF, low frequency filter; HFF, high frequency filter; BAEP, brainstem auditory evoked potentials; EMG, Electromyography; LSR, lateral spread response SEP, somatosensory evoked potentials.

264 Sung-Hyuk Lim. High Quality Microvascular Decompression Surgery Monitoring Methods 3) 측면전파반응(lateral spread response, LSR) 측면전파반응은 근전도검사를 시행하는 안면근육에서 시행하 4) 체성감각유발전위(somatosensory evoked potentials, SSEP) 며 단일자극에 의해 나타나는 반응이다. 안면 신경의 상악분지 체성감각유발전위 검사는 상지의 정중신경(median nerve)과 (zygomatic branch)와 하악분지(buccal branch)의 신경분지에 하지의 후경골신경(posterior tibial nerve)을 자극한다. 자극방식 각각 전기적 자극을 가했을 때 나타나는 반응을 기록하는 방법으로 은 항전류(constant current)방식으로 15 40 ma의 자극세기로 자극의 지속시간(duration) 0.1 0.3 ms, 자극세기(stimulation 자극폭은 100 300 s로 하고, 자극은 2 8 Hz로 조정하고 250 intensity) 0 30 ma으로 파형이 측정되는 역치(threshold)에서 1000회 자극빈도를 준 후 평균화된 파형을 분석하는 것이 일반적 20 30%를 더 강하게 자극하는 최대상자극(supramaximal stimulation)방법으로 검사하였다. 신경의 상악분지를 자극 시 하 악분지에서 근육의 수축으로 복합근육활동전위(Compound muscle action potentials, CMAP)가 측정된다(Fig. 2). 하악분지 자극의 경우 이와 반대로 상악분지의 근육에서 복합근육활동전위 가 나타나게 되고 이는 신경의 합선에 의해 나타나는 반응이며 Teflon-felt라는 수술재료를 이용해 혈관과 신경이 감압되면 파형 이 사라지게 되어 수술의 지표로서의 역할을 해준다[10,11] (Fig. 3). 개두술이 진행된 이후에 초기파형(baseline data)을 측정하는 것이 좋고 초기파형(baseline data), 경막절개 전(before dura open), 경막절개 후(after dura open), 감압 전(before decompression), 감압 후(after decompression), 경막봉합 후(dura closed), 피부봉합 후(closing data)로 구간을 나누어 수술이 진행 되는 순서에 따라 반응을 관찰해야 정확한 검사가 될 수 있고 검사 를 판독하는 의사에게 그 당시의 상황을 시간별로 나열해 보여줄 수 있기 때문에 위의 방법으로 검사하였다. Fig. 1. Free running EMG (stable). Fig. 2. Before decompression lateral spread response zygomatic branch and buccal branch stimulation. (a) disappeared lateral spread response after decompression (b). Fig. 3. Teflon-felt is insert between the facial nerve and blood vessel (a). Before decompression (b) and after decompression (c).

Korean J Clin Lab Sci. Vol. 48, No. 3, September 2016 이지만 수술실의 불규칙하고 잡파가 혼입되기 쉬운 환경 때문에 자 265 결 과 극빈도를 2.38 Hz로 하고, 상지에서의 자극은 15 ma, 하지의 자극 은 20 ma로 활동전극은 피질하 전위 C5s (Cervical 5 level)와 대 청각유발전위 검사는 검사결과에 대해10초 이내에 집도의에게 뇌피질 전위인 Cz 에서 FPz를 기준전극으로 하고 50회 자극에 의 즉시 알려주어야만 하고 수술 중에 가장 변화가 심한 검사이기에 해 평균화된 파형을 분석한다. 진폭이 50%이상 감소하거나 절대잠 검사를 중점 적으로 봐야 하는 감압 전부터 경막(dura matter)을 닫 복기가 10%이상 연장되면 경고를 한다(Fig. 4). 8채널로 수술 중 감 는 시점까지는 검사를 최대한 빨리 그리고 많은 횟수를 시행해야 시검사를 하던 이전의 신경감시 검사에서는 체성감각유발전위 검 수술에 도움을 줄 수 있다[13,14]. 주의할 점은 수술도구로 사용하 사의 채널이 부족해 자세한 검사를 할 수 없었지만 최근 검사장비 는 견인기(Retractor)로 인해 소뇌와 청신경 및 이하 뇌의 구조물이 의 발달로 인해 검사 가능 채널수가 8채널에서 32채널로 증가하여 눌리는 현상에 의해 일시적인 청신경의 손상으로 청각유발전위 파 채널의 추가가 가능해졌고 수술 자세로 인한 신경의 눌림과 수술 형이 감소될 수 있으므로 집도의는 파형이 정상이더라도 수시로 견 부위의 뇌기능을 자세히 평가 할 수 있도록 상지에서는 Erb s point 인기를 풀어주는 과정을 반복하며 수술할 것을 추천한다[15]. 이때 의 N9 파형을 관찰해 상완신경총(brachial plexus)의 손상을 감지 검사자는 견인기를 조이고 푸는 과정에서 청신경의 손상유무를 제 하고 C3 과 C4 에서 N20의 피질전위를 검사하였다(Fig. 5) [12]. 대로 알 수 없다. 왜냐하면 견인이 되고 있거나 견인을 푸는 과정에 서 약 5 10초 정도의 시간이 소요되고 이 과정에서의 검사는 신경 이 손상을 이미 받은 상태이거나 그 이전의 상태이므로 평균화가 시작되고 파형이 만들어지는 시점의 차이로 인해 검사의 위양성과 Fig. 4. SSEP 2ch Upper Cz cortial potentials (N20), C5s subcortical potentials (N11) (a) and Lower Cz cortical potentials (P40), C5s subcortical potentials (N30) (b). Fig. 5. Modified ssep Upper Erb point brachial plexus potentials (N9), C5s subcortical potentials (N11), C3 and C4 cortical potentials (N20)waveform (a) and Lower Cz cortical potentials (P40), C5s subcortical potentials (N30) waveform (b).

266 Sung-Hyuk Lim. High Quality Microvascular Decompression Surgery Monitoring Methods 위음성이 서로 혼재하는 상태로 검사로서의 가치가 떨어지기 때문 미세혈관 감압 수술 시 근전도 검사에서 대부분의 경우 직접신 이다. 그러므로 검사자는 견인기가 완전히 결착되거나 완전히 풀려 경을 자극해서 안면신경을 확인하는 경우(triggerd EMG, direct 있는 상태에서 지속적으로 검사를 해야 정확한 데이터를 얻을 수 nerve stimulation)는 거의 드물고 수술 중 혈관과 신경을 감압하 있다. 청각유발전위 검사는 최근에 개발된 디지털 장비 중에 아날 는 과정에서 전체적이거나 부분적인 긴장성 변화(tonic activity) 로그 디지털 변환(analog digital conversion)의 샘플링 레이트 들이 나타난다. 이런 경우에 즉시 집도의에게 알려 안면신경에 지 (sampling rate)의 제약이 거의 없고 잡파의 혼입이 없는 환경에서 속적인 손상을 받지 않도록 한다. 또한 근전도 검사에서는 긴장성 청각유발전위 파형이 형성되는 횟수는 보통 100 200회(약 5초) 변화와 위상성 변화를 감별하기 위해서 파형을 정확히 분석해야 하 내에 파형으로 식별 할 수 있을 정도로 나타나게 된다(Fig. 6). 만일 는데 이때 외래 근전도실에서 시행되는 침근전도검사 처럼 안면신 파형의 형성이 5초 이내에 형성되지 않는다면 제일먼저 잡파의 혼 경 근전도검사의 각 채널에 사운드가 들어가도록 설정하면 잡파와 입을 의심해보고 장비에 내장되어있는 스피커로 전류의 혼입여부 신경손상 시 나타나는 파형의 감별이 수월하다(Fig. 7). 를 확인한 뒤 이를 제거해야 한다. 검사가 진행되는 10초 이내에 초 측면전파반응은 수술 중에 경막을 절개한 후 뇌척수액이 누출이 기파형과 같은 진폭의 파형 형성이 잘 된다면 평균화가 끝나는 10 되고 누출되는 양상에 따라 안면신경을 감압하기 전에 측면전파반 초까지 기다리지 말고 다시 한번 검사를 진행하는 것도 좋은 방법 응이 사라지는 경우가 다수발생하며 반응이 사라지는 양상에 따라 이 될 수 있다. 서 집도의가 신경과 혈관을 감압하는 범위를 조정하기 때문에 측면 전파반응이 사라지는 시점이 중요하다. 또한 실제로 마취 이후에 검사준비를 마치는데 까지 약 25 30분 정도 소요가 되는데 간혹 검사 준비가 끝난 이후 즉시 검사했을 때 측면전파반응이 나타나는 환자들이 있다. 하지만 측면 전파반응이 나타난다고 해서 그 즉시 초기파형을 측정해 기준으로 삼으면 안 된다. 마취가 서서히 풀리 고 사연속자극 검사(train of four)에서 근육의 수축 횟수가 2번 에 서 혹은 3번인 상태를 지속적으로 일정하게 유지된 상태에서 검사 를 해야 한다. 체성감각유발전위검사는 출혈이나 허혈 발생시 발견이 용이하 고 체온이나 혈압도 검사에 영향을 줄 수 있다. 수술이 끝난 후 환자 들 중에 간혹 팔 저림증이 발생하는 경우가 있다. 수술을 할 때 환자 는 파크벤치(park bench)라는 수술 자세로 수술을 받게 된다. 이런 Fig. 6. 100 trials of repetition to be averaged BAEP waveform. 환자들은 수술 자세로 인해 나타나는 액와(axilla)부위의 상완신경 Fig. 7. Tonic activity (tonic discharge) make that damaged facial nerve (a) and phasic activity is artifact of facial electromyography (b).

Korean J Clin Lab Sci. Vol. 48, No. 3, September 2016 267 Fig. 8. Surgical position (park bench). 총의눌림에의해나타날가능성이높다 (Fig. 8). 고찰청각유발전위검사에서가장주의할점은각각의수술방마다사용하는장비나전력의시스템에따라전기적인잡파의혼입이심해검사의어려움이있을수있는데이런경우에는잡파의제거가우선시되어야한다. 가장빈번한예로근전도검사에서잡파가혼입되는경우이부분을해결하지못하면청각유발전위검사도정확하게검사를할수없게된다. 그이유는근전도검사는 70 V 로검사하고청각유발전위검사는이보다훨씬작은전위인 0.2 V 로검사를진행하기때문에더큰전위를보는근전도검사에서검사가원활하게되지않는다면이보다 100배이상작은전위를측정하는검사는당연히검사가되지않는것이다. 또한현재임상에서사용하고있는장비들의각제조사에따라각장비의샘플링레이트가다르기때문에파형의구현이원활하지않은경우가있어장비가갖는최적의자극빈도수를검사자가직접조절하여검사하는것이가장바람직하다 [17]. 근전도검사에서긴장성변화시나타나는파형의특징은일정한간격의지속적인파형이유지되고이에따른사운드도일정하게나타나지만위상성변화의경우는뇌의견인기나소작기 (bovie) 에의한변화들이빈번하고이는파형의동기성이나역위상은같지만긴장성변화의일정하고규칙적인소리와는다르게단일자극에의해연속적이지않고불규칙한소리가나타나는점이긴장성변화와다른점이다. 측면전파반응은마취가시작된초기에다량의마취제와근이완제가투여되고근이완제의영향으로인해마취직후측면전파반응이측정되지않는경우가많다. 마취의심도가시간이지남에따라서서히약해지면파형을관찰할수있게된다. 가장중요한점은파형이관찰되고초기파형을측정한후그만큼의재현성있는파형을측정할수있을만한마취심도를잘유지하는것이다. 마취의심도가너무얕아지면신경과혈관의감압이충분히되었음에도불구하고초기파형의측정에사용되었던최대상자극의세기보다더약한 자극에서측면전파반응이측정될수있기때문에검사결과를신뢰할수없게된다. 그래서사연속자극검사에서근육이수축되는횟수가일정하게유지되는조건에서수술을진행해야신뢰할만한검사결과를얻을수있다. 체성감각유발전위검사에서상지는 C3, C4, C5s, Erb s point 의 4 채널로하지에서는 Cz, C5s 의 2채널로총 5채널로전극을추가로설치해검사를진행하였더니이전에는정확하게측정되지않던 C3, C4 의 N20의피질전위를정확하게측정할수있었고 Erb s point의 N9전위가측정되어상완신경총의기능도평가할수있게되어환자의상태에대해미리예견할수있게되었다 [14]. 미세혈관감압술은유양돌기의후방에서개두술을시행하여경막을개방한다음수술용미세현미경을이용하여뇌혈관으로부터압박을받고있는신경을박리하고혈관이원래의위치로돌아가다시신경을압박하는것을방지하기위해 Teflon-felt 를사용해신경과혈관사이에넣어분리시켜준다. 이과정에서시행하는뇌신경모니터링은수초이내에빠르게변하는파형들과여러종류의검사들을단시간에정확하게수행해야한다 [6]. 발생할수있는후유장애는청력장애, 출혈, 두통, 어지러움, 뇌척수액의누출등이있다. 이러한후유장애를최소화하고안전하게수술을할수있도록수술중에청각유발전위, 근전도검사, 측면전파반응을동시에검사하여검사에대한결과를실시간으로알려야하며빠르고정확한검사를위해한화면에서모든검사를할수있도록검사화면을구성하고집도의와함께수술의진행정도를알기위해미세현미경으로보는실시간화면또한함께공유하길권장한다. 마지막으로검사자는수술중파형의변화가발생하였을때변하는파형의변화가어디에서기인한것인지잘알고대처해야할것이다. 요약편측성안면경련 (hemifacial spasm) 은불수의적으로안면의근육에서발작적인경련이일측성으로반복해서발생하는질환이다. 한근육의수축으로인해동시적으로여러근육이동시에수축되는동시수축성 (synkinesia) 이특징이다. 발병원인은제 7뇌신경

268 Sung-Hyuk Lim. High Quality Microvascular Decompression Surgery Monitoring Methods 인안면신경이혈관에의해압박을받아서나타나게된다. 본연구는편측성안면경련환자의미세혈관감압수술을받은환자를대상으로수술중진행되는신경계감시검사방법들에대해다루었다. 청각유발전위검사에서는수술용뇌견인기의사용시주의사항과검사시기에대해언급하였다. 안면신경의근전도검사에서는잡파의혼입과신경손상시근전도파형의감별에대해, 측면전파반응검사에서는마취의유지의중요성에대해그리고체성감각유발전위검사에서는환자를좀더자세하게검사할수있도록새로운방법을제안하였다. 위에언급한내용들을토대로검사한다면수술중신경계감시검사를원활하게할수있으리라생각된다. Acknowledgements: None Funding: None Conflict of interest: None References 1. Jun SM, Kim JK, Jung JI, Cha JK, Kim SH, et al. Electrophysiologic study for estimating the clinical severity of hemifacial spasm. 1998;2:205-211. 2. Levy EI, Resnick DK, Jannetta PJ, Lovely T, Bissonette DJ. Pediatric hemifacial spasm: the efficacy of microvascular decompression. Pediatric Neurosurgery. 1997;27(5):238-241. 3. Auger RG, Piepgras DG, Laws ER. Hemifacial spasm: results of microvascular decompression of the facial nerve in 54 patients. Mayo Clinic Proceedings. 1986;61(8):640-644. 4. Kakizawa T, Shimizu T, Fukushima T. Monitoring of auditory brainstem response (ABR) during microvascular decompression (MVD): results in 400 cases. No to Shinkei. 1990; 42(10):991-998. 5. Lee SG, Park K, Park IS, Seo DW, Uhm DO, Nam DH, et al. Intraoperative neurophysiologic monitoring and functional outcome in cerebellopontine angle tumor surgery. J Korean Neurosurg Soc. 2000;29:778-785. 6. Seo DW. Intraoperative neuromonitoring. Korean J Clin Neurophysiol. 2008;10(1):1-12. 7. Park SK, Hyun SC, Lim SH, Park CW, Park JW, et al. Basic techniques of intraoperative neurophysiological monitoring. Korean J Clin Lab Sci. 2013;45(2):77-85. 8. American Clinical Neurophysiology Society. Guideline 11C: Recommended standards for intraoperative monitoring of auditory evoked potentials [cited 2016 June 23]. Available from: https://www.acns.org/pdf/guidelines/guideline-11c.pdf 9. Park SK, Hyun CH, Lim SH, Park CW, Park JW, Kim DJ, et al. Basic techniques of intraoperative neurophysiological monitoring. Korean J Clin Lab Sci. 2013;45(2): 77-85. 10. Isu T, Kamada K, Mabuchi S, Kitaoka A, Ito T, Koiwa M, Abe H. Intra-operative monitoring by facial electromyographic responses during microvascular decompressive surgery for hemifacial spasm. Acta Neurochirurgica. 1996;138(1):19-23. 11. Stephen J, Haines, Torrs F. Intraoperative monitoring of the facial nerve during decompressive surgery for hemifacial spasm. Journal of Neurosurgery. 1991;74(2):254-257. 12. American Clinical Neurophysiology Society. Guideline 11B: Recommended standards for intraoperative monitoring of auditory evoked potentials [cited 2016 June 23]. Available from: https://www.acns.org/pdf/guidelines/guideline-11b.pdf 13. Kim TJ, Ko Y, Kim YS, Oh SH, Kim KM, Kim NK, et al. Significance of intraoperative BAEPs monitoring during microvascular decompression surgery. J Korean Neurosurg Soc. 2000; 29:635-639. 14. Hanakita J, Kondo A. Serious complications of microvascular decompression operations for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery. 1998;22(2) 348-352. 15. Iwakuma T, Matsumoto A, Nakamura N. Hemifacial spasm: comparison of three different operative procedures in 110 patients. J Neurosurg. 1982;57(6):753-756. 16. Joo BK, Park SK, Cho KR, Kong DS, Seo DW, Park K. Real-time intraoperative monitoring of brainstem auditory evoked potentials during microvascular decompression for hemifacial spasm. J Neurosurg. 2016:1-7. 17. Husain AM. A practical approach to neurophysiologic intraoperative monitoring. 1st ed. New York: Demos; 2014. p90-91.