한국임상약학회지제 22 권제 3 호 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 22, No. 3. 2012 사례보고 : 수술예방적항생제 Cefotetan 에의한아나필락시스보고및 World Allergy Organization 가이드라인활용 정경래 1,2 경은정 1 이희영 1 김은영 1 * 1 충남대학교약학대학, 2 대전선병원약제과 (2012 년 7 월 20 일접수 2012 년 9 월 7 일수정 2012 년 9 월 12 일승인 ) Anaphylaxis Induced by Surgical Prophylactic Cefotetan and The Application of World Allergy Organization Guide: A Case Report Kyung Lae Jung 1,2, Eun Jung Kyung 1, Hee Young Lee 1, and Eun Young Kim 1 * 1 College of Pharmacy, Chungnam National University 2 Division of Pharmacy, Daejeon Sun Hospital (Received July 20, 2012 Revised September 7, 2012 Accepted September 12, 2012) The definition of anaphylaxis is 'a serious, life-threatening generalized or systemic hypersensitivity reaction' and is considered as the life threatening adverse drug reaction. We experienced a case of cefotetan induced anaphylaxis with negative pre-skin test, used for surgical prophylaxis. A 82-year-old female was scheduled for total knee replacement therapy. She had no previous history of allergy and her skin test results were also negative. On her right knee surgery, she underwent cefotetan therapy as a surgical prophylaxis for a week with no problems identified. Next left knee surgery, she also received the prophylaxis of intravenous cefotetan. However, a few minutes later, anaphylactic reaction developed with vomiting, severe hypotension, bronchospasm, and dyspnea. After immediate intensive care treatment, she recovered without significant complications. Though commonly used laboratory data in case reports, such as the specific IgE, tryptase, histamine, or allergic skin prick test were limited, we successfully confirmed anaphylaxis based on clinical criteria for diagnosing anaphylaxis based on WAO 2011 guideline with through concurrent patient Øs medical history review and the process of identifying the causes. Key words - Anaphylactic reaction, Cefotetan, Clinical Criteria for Diagnosing Anaphylaxis (WAO 2011 guideline) 약물유해반응 (adverse drug reaction, ADR) 은 World Health Organization (WHO) 정의에의하면약물을질병의예방, 진단, 치료, 생체기능의조절목적으로상용량투여하였을때나타나는유해하고의도되지않은반응이다. 1) 이러한약물유해반응은미국의경우사망의 4~6번째원인이며 2) 영국등유럽지역입원원인으로약 10-20% 정도에달하는것으로보고하고있다. 3-6) 대부분의약물유해반응은일과성으로회복되는반면, 때로는심각하고치명적인결과를초래하기도한다. 그러한약물유해반응중아나필락시스 (anaphylactic reaction) 는즉각적인판단이나적절한대응이잠시라도늦어지는경우생명을위협할수있다. 세균감염의치료를위해흔히처방 Correspondence to : 김은영충남대학교약학대학대전광역시유성구대학로 99 충남대학교약학대학 325 호 Tel: +82-42-821-5931, Fax: +82-42-823-6566 E-mail: jcb77@cnu.ac.kr 되는항균제들, 특히잘알려진페니실린에의한아나필락시스발생률은 0.01-0.05% 이며 7), 같은베타락탐계약물로페니실린과함께널리사용되는세팔로스포린계약물의경우 0.0001-0.1% 의발생률이보고되고있다. 8) 이러한약제들이아나필락시스반응을일으킬수있다는것은다양한정보원과문헌을통해알고있으나, 의심되는해당약제가있는경우이를판단하거나도움을얻기위해정보를검색시구체적인증례보고를자세히제시하고있는 1차문헌은드문상황이다. 임상현장에서일하는임상약사들은이러한상황을직접적으로접하거나혹은이러한아나필락시스예방을위한피부반응검사를직접실행하지않으므로이러한증례를통한정보의습득은임상약사로서의결정에서중요한자료로활용될수있다. 아나필락시스반응의예방을위해사용되는세팔로스포린계약물의피부반응검사의민감도가일부연구들에서 30.7-69.7% 로보고되고있어 9,10) 세팔로스포린계항생제자체를이용한피부반응검사의임상적가치가제한적이며 11), 절대적일수는없다. 따라서본연구에서는한 2차의 268
사례보고 : 수술예방적항생제 Cefotetan 에의한아나필락시스보고및 World Allergy Organization 가이드라인활용 269 료기관에서세포테탄 (cefotetan, 종근당, Korea) 기사용환자에게, 당일피부반응검사음성확인후수술의예방적항생제로본제를투여시심혈관계허탈과호흡부전을동반한아나필락시스가발생한증례를구체적인경과및치료, 관련문헌적고찰과함께 WAO(World Allergy Organization) 가이드라인을활용한사례를보고하고자한다. 증례 본증례환자는퇴행성골관절염이있는 82세의한국 ( 체중 53 kg, 신장 148 cm) 여자환자로 2012년 4월패혈성관절염 (septic knee) 으로입원한병력이있었고, 2012년 5월슬관절치환술 (total knee replacement ) 를하기위해입원하였다. 당시투여중인약제로는 5년전관상동맥폐색질환 (coronary artery obstructive disease, CAOD) 으로관상동맥확장술을시행후 aspirin 100 mg qd, clopidogrel 75 mg qd 복용중이었으나수술준비를위해 sarpogrelate 100 mg으로대체투약을받았다. 이외에도 telmisartan 40 mg qd, calcitriol 0.25 mg, 역류성식도염으로 esmeprazole 20 mg을외래를통해복용중이었다. 환자의과거력상약물이나식품에대해아나필락시스증상을포함한알레르기과거력은없었고가족력상에도특이사항은없었다. 우측슬관절치환술시행후약일주일간세포테탄을투여받았다. 우측슬관절수술을시행한지 2주후좌측슬관절치환술전특이사항없었으며, 좌측슬관절수술당일활력징후가혈압은 140/90 mmhg, 호흡수는 20회 / 분이었고재시행된세포테탄피부반응검사에서도음성이었다. 피부반응검사약 4시간후수술예방적항생제로세포테탄 1g 을천천히정맥내투여하였다. 약물투여수분내갑자기환자가호흡곤란과가슴답답함을호소하며구토하였다. 이후의식저하와사지경직, 혈압저하등의증상을보여 CPR 팀호출되어 hypotension, bronchospasm, dyspnea 증상으로세포테탄으로인한아나필락시성반응의심하여 100% 산소투여하였고, epinephrine 0.2 ml 피하주사, dexamethasone 5 mg과 chlorpheniramine 5 mg은정맥으로투여하였다. 산소포화도 (SPO 2 ) 가 76% 로중환자실로옮겨환자감시장치 (NIBP) 및심전도 (EKG) 연결하고측정된혈압은 70/40 mmhg, 맥박수는분당 120으로페이스마스크산소 10 L/ 분당투여하고콜로이드수액을부과하였다. 동맥도관거치후동맥혈가스분석을시행하고삽관 (intubation) 하였다. 앞서시행한동맥혈가스분석의결과는 ph 7.308, PCO2 35.5 mmhg, PaO2 82.5 mmhg, HCO3 17.9 mmol/l이었다. 삽관 (Intubation) 후의식명료해지고환자혈압 120/70, SPO2 98%, 호흡수 18로안정화되어발관 (extubation) 하고중환자실에서 24시간관찰후활력징후정상이고호흡곤란없으며의식도명료하여일반병실로이송하였다. 이후환자부작용모니터를위해피부반응검사방법이적절하게수행되었는지검토하고 lab data와 chart를검토하고논 문검색을통해관련자료를수집한후에주치의와간호사및환자와면담을시행하였다. 총 IgE는정상범위였고특이 IgE, tryptase, histamine 검사결과는없었다. 본원의경우특이 IgE 검사나피부단자시험 (allergic skin prick test) 을시행하지않아 WAO기준에따른아나필락시스진단및가능한여러가지타원인에대한배제를통해원인규명을실시하였다. 본이벤트직후 CKMB, LDH, AST와간기능및신기능등이정상범위를기록했고, 심전도소견및심장내과자문을통해 cardiogenic shock을배제하였고, 다른질환적인원인들이나 hypovolemic shock이나 septic shock 등도배제되었다. 수술당일오전 8시에투여된다른약제로는수년간복용해온 telmisartan (40 mg/tab, 프리토 ) 가원인약제로의심되었지만본약제는이벤트이후별다른문제없이재투여되어원인약물로배제되었다. 세포테탄의경우투여직후아나필락시스반응이발현된시간적인관계및 ADR (adverse drug reation) 인과성평가를위해 Naranjo algorithm과한국형알고리즘버전 2.0 평가방식을적용시두평가방법모두 probable (Naranjo scale 6, 한국형 algorithm scale 10) 한인과성을나타내었다. 11,12) 또한이전세포테탄투여기록을가진환자에게재투여시아나필락시스반응이발현된점을고려시세포테탄에의한 IgE매개성 type I의아나필락시스로평가되었다. LDS scale적용시 score 10점으로 severity는심각하였으며, Schumock and Thornton's preventablility criteria를사용한예방가능여부평가에서는예방가능하지않은부작용으로평가되었다. 13) NCC MERP Scale의유해성은 category F로환자에게일시적인위해유발과재원기간을연장시킨것으로평가되었다. 본사례를지역약물감시센터에보고하였고, 환자에게는약물명, 교차반응을일으킬수있는약물의위험등을교육시키고, 부작용내용을적은카드를지니고다닐것을권유하였다. 고찰 지구 6개대륙 10여개국의 100여명이넘는알레르기 / 면역관련전문가들에의해만들어진국제적인아나필락시스가이드라인인 World Allergy Organization (WAO) 가이드라인에서는아나필락시스를 심각하고, 생명을위협하는일반적이고, 전신적인과민반응 이며 신속히발병하여사망에이를수있는심각한알레르기반응 으로정의하고있다. 14,15) 기전에따라서는면역반응이관여하는것으로 IgE 매개를통한알레르기 type I 아나필락시스와 IgE가매개하지않는유사아나필락시스반응두가지로나누고있으며, 비면역반응으로는직접적인비만세포활성이있으며, 마지막으로명확한 trigger가판명되지않는 idiopathic 아나필락시스로크게셋으로나뉜다. 15,16) IgE 매개과민반응은통상과거에원인약제를투여한이력이있는환자에서대개감작약제를투여한
270 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 22, No. 3, 2012 지 1시간이내에발생하는것으로본증례에서도세포테탄투여이력이있던환자에서재투여직후아나필락시스가발현되었다. 16) Type I 아나필락시스와유사아나필락시스는기전은다르나임상적으로구별이어렵고둘모두생명에위험을초래할수있다. 16,17) 그증상으로는심혈관계의허탈, 기관지연축, 발진, 두드러기, 홍반, 혈관부종등이나타날수있으나이러한증상은감작된비만세포의분포, 각장기의민감성, 매개물질분비에대한내인성카테콜라민반응의연관에따라달라질수있어모든환자에게서동일하게나타나지는않는다. 18-20) 이러한원인물질로는특정음식, venoms, 베타락탐계항생제, 비스테로이드성항염증제 (NSAIDs), 생물학적인제제등이알려져있으며본증례에서언급한 cefotetan에의한아나필락시스도흔하지는않으나보고가되고있다. 21-25) 이러한알려진원인물질중일부항생제의경우사용전과민성유무를평가하기위해환자에게피부반응검사를시행한다. 16) 한가지중요한점은이러한사전피부반응검사에대한신뢰도측면에서평가시세파계항생제의경우페니실린계항생제만큼높지않다는것이다. 14,16,26) 세파계항생제는곁사슬이나모핵구조에알레르기반응유발가능한합텐으로작용하는부분이많으나분해산물에대한명확한규명이부족해피부반응검사용시약을만드는것이쉽지않아대부분투여할대상항생제희석액으로피부반응검사를시행하여면역반응여부를확인하고자시도하고있으나 16,27) 양성예측치와음성예측치가확실하지않아세파계항생제자 14, 26) 체를이용한피부반응검사의임상적가치는제한적이다. 일부소규모연구들의결과에서는세팔로스포린피부반응검사의민감도는 30.7-69.7% 로보고되고있다. 14,26) 실제이전에국내에서보고된세포테탄의한증례에서도사전피부반응검사에서음성을보인환자에게약제를투여시수분내에아나필락시스가발현되었고본증례의경우도피부반응검사는음성이었으나투여후 1분도되지않아아나필락시스가발생되었다. 25) 이러한증례들및앞서언급한소규모연구결과들은연구규모및디자인의한계로성급히일반화하기에는제한점이있어세파계항생제를이용한피부반응검사의효용성을제대로평가하기위한잘디자인된대규모연구가필요하나윤리적인문제등의이유로근거가부족한상황이다. 25,28,29) 하지만임상일선의임상의나임상약사들은이러한피부반응검사의민감도가기대보다높지않고검사결과의효용성에대한근거가제한적이라는점과피부반응검사결과에서음성을보였다하더라도아나필락시스발생할수있다는점을염두에두어야할것으로평가된다. 또한유발검사도중아나필락스가발생할수있으므로, 유발검사전에도반드시아나필락시스가능성을고지한후응급상황에대처할수있는준비를한후시행하여야하겠다. 15) 아나필락시스의진단은 WAO 아나필락시스가이드라인에의하면 Table 1에명시된세항목중하나만만족하면임상적으로아나필락시스로진단이가능하다. 15) 본증례환자의 경우이진단기준의 2번과 3번모두에해당되어관련반응이임상적인아나필락시스로진단이가능했다. 15) 대다수의아나필락시스증례보고들의경우여러가지유발약제가한꺼번에사용되어원인규명을위해임상진단이외에면역학적검사, 피부반응검사 (skin test), 유발검사 (oral provocation test), radioallergosorbent test (RAST) 등을토대로원인약제를규명하려는노력을기울이고있으나약물별로아나필락시스에대한확립된대규모의근거중심의방법이부족하고, 증례들의경우동일계열의약물에대한보고들이나확진하는검사실적방법들이다르게주장되고있다. 12,13) 예로세포테탄과동일한 2세대세파항생제인 cefaclor에의한아나필락시스의경우보고된증례에서총 IgE는정상범위이나 cefaclor 항원특이 IgE를만들어검사시특이적으로상승했다고보고하고있으나국내보고자료중세포테탄에대한증례에서는비록기저치에대한검사나시간에따른 IgE의변화를측정하지는못했으나아나필락시스당시총 IgE가정상상한치의 6배이상상승됨을보고하고있어증례들마다실험실적 수치들에대해일관된정보들을제공하고있지못하다. 25, 30) 또한이러한실험실적검사들은환자의병용약제 ( 예, 항히스타민제등 ) 나환자의상태 ( 면역저하등 ) 에따라다양할수있고확립된대규모연구결과에따른근거하에제시되지않고있어일관적인자료나기준으로판단이어렵다. 15,16) 실제 WAO가이드라인에서제시되는실험실적검사는아나필락시스증상발현 15분에서 3시간이내에혈액샘플에서 tryptase 수치와증상발현 15~60분이내채취된혈액의 histamine 수치를측정하도록권장하고있으나아나필락시스같은응급상황에서시행하기어렵고아나필락시스에대한특이도도낮은편이다. 15) 또한시간에따른변화를측정하는것이더바람직하다고권장되고있으며, 비록이들수치가정상범위라고해서아나필락시스에대한임상적인진단을배제할수없다고결론짓고있다. 15) 피부단자시험 (skin prick test) 검사는간편하고비교적안전하게다수의항원을동시에검사할수있으며신뢰도가높아임상에서원인약제규명을위한선별검사로흔히사용되고있으나검사전투약된항히스타민제등의약물로위음성이나올수있어음성이나왔다고해서알레르기가없다고단정지을수없다. 31) 아나필락시스확증을위해서는저농도의유발항생제를직접정맥투여해서아나필락시스유발여부를보는방법도있는데이는환자의동의와부작용에따른사고의결과를감안하면의료현실에실제적용하기는어렵다. 15,16) 결론적으로실험실적검사는환자의조건이나여러요인들에의해결과가다를수있고, 병원환경에따라지원가능여부가다르므로항생제투여후나타난과민반응이즉시형 IgE매개반응 ( 아나필락시스 ) 인지를구별할수있는방법으로 WAO가이드라인과리뷰논문들에서제시되는가장좋은방법은다름아닌정확한병력청취다. 15,16) 과민반응이의심되는경우투여된모든약물에대한용량, 용법, 적응증, 시작일, 투여기간등을확인해야한
사례보고 : 수술예방적항생제 Cefotetan 에의한아나필락시스보고및 World Allergy Organization 가이드라인활용 271 Table 1. Clinical Criteria for Diagnosing Anaphylaxis (WAO 2011 guideline) 9) Anaphylaxis is highly likely when any one of the following three criteria is fulfilled 1. Acute onset of an illness (minutes to several hours) with involvement of the skin, mucosal tissue, or both (eg,generalized urticaria, itching or flushing, swollen lips-tongue-uvula) AND AT LEAST ONE OF THE FOLLOWING: A) Respiratory compromise (eg, dyspnea, wheeze-bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia) B) Reduced blood pressure or associated symptoms of end-organ dysfunction (eg. hypotonia [collapse], syncope, incontinence) OR 2. Two or more of the following that occur rapidly after exposure to a likely allergen for that patient (minutes to several hours) A) Involvement of the skin-mucosal tissue (eg, generalized urticaria, itch-flush, swollen lips-tongue-uvula) B) Respiratory compromise (eg, dyspnea, wheeze-bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia) C) Reduced blood pressure or associated symptoms (eg, hypotonia [collapse], syncope, incontinence) D) Persistent gastrointestinal symptoms (eg, crampy abdominal pain, vomiting) OR 3. Reduced blood pressure after exposure to known allergen for that patient (minutes to several hours) A) Infants and children: low systolic blood pressure (age-specific) or greater than 30% decrease in systolic blood pressure B) Adults: systolic blood pressure of less than 90 mm Hg or greater than 30% decrease from that person s baseline 다. 32) 무엇보다반응이나타나는임상상 ( 증상과중증도 ) 을알아야한다. 11) 구조적으로같거나유사한약물에노출된적있는지, 투여를중지하였을때반응은어떠하였는지, 반응에대하여어떻게치료하였는지, 치료결과가어떠하였는지를파악해야한다. 본증례환자의경우아나필락스진단후약물에의한것인지를감별하기위해가능한여러다른질환이나쇽등의가능성에대해타과의료진과의자문을통해 배제한후최종약제에의한아나필락시스로평가할수있었다. 통상여러가지약제들이동시에투여되는경우가많아원인약제를확인하기위해 IgE inhibition test, 피부반응검사, Leukocyte-histamine release test, RAST (radio allegro sorbent test) 등을이용하여원인약제를확인할수있다. 16) 비록본원의경우원인약제규명을위해 prick test를시행하지못했으나당시가능한원인약제로세포테탄과프리토가의심되었고, 시간적인인과성측면에서세포테탄재투여시즉각적으로저산소혈증, 심한저혈압, 심혈관계허탈증상등의아나필락시성반응이나타났고 ADR에대한인과성평가도구활용및프리토의안전한재투여를통해세포테탄을원인약제로최종확인할수있었다. 실제측정이가능한환경에서는퇴원시항원특이적 IgE수치에대한측정이가능하다면측정해보는것도권장된다. 15) 하지만이검사의경우도아나필락시스동안이나아나필락시스이벤트직후채취된혈액샘플의경우혈중의 IgE에의해소실되거나, 또아나필락시스로인해수액소생술을시행받은경우라면수액에의한희석의결과로의해실제보다훨씬낮게측정되거나혹은순환하는전신 IgE에의한희석으로검출자체가안되는경우도있다는것을고려해야한다. 15) 또한본환자에서는적용되지못하였으나, 비만세포와호염기구세포의매개체가소실되는데 4-6주가걸리기때문에 WAO가이드라인의경우아나필락시스이벤트 3-4주후에 allergen sensitization 을위해피부 prick tests가권장되고있어이러한검사법의시행이가능한임상현장에서는이러한검사법에대해임상약 사들의자문자로서의역할이중요할것으로추천된다. 12) 추가적으로고려할사항은 WAO가이드라인에서환자가지닌위험인자에대한분석이다. 이환자의경우고령의연령, 심혈관계관련질환및아나필락시스를증폭시키는인자로수술전불안에대한감정적인스트레스등이아나필락시스에대한위험인자로분류될수있다. 15) 본증례의경우처럼세파항생제들에대한아나필락시스는의료관련인이면누구나당연한부작용이고약물부작용과관련된보고나문헌자료가충분할것이라고기대할수있겠으나실제본증례의대상인 cefotetan의경우도널리사용되는검색엔진인 pubmed에 key term으로 cefotetan [MeSH Terms] OR cefotetan [All Fields]) AND ( anaphylaxis [MeSH Terms] OR anaphylaxis [All Fields] 를통한검색에서증례로보고된 1차문헌정보 1건이검색되나그마저도 1980년대논문으로활용에여러가지제한이따랐다. 24) 세포테탄투여후아나필락시스성반응에대한사례는 1980년대 Bloomberg 가수술의예방적항생제로세포테탄을사용한환자를대상으로후향적으로관찰한연구에서 219명중 3건 (1.4%) 이생명을위협할정도의아나필락시스를경험한것으로보고하였고 21) 국내의경우척추마취중발생한세포테탄의아나필락시스성반응사례의증례보고정도로자세한증례에대한보고가약물이상반응의정확한평가와대처에중요한자료로활용되기위해임상현장의경험을보고하는노력이필요할것으로생각된다. 25) 결 본증례는세포테탄의사전피부반응검사에음성을보인환자에서투여직후생명을위협하는심각한아나필락시스가발생된예로실험실적검사가제한적인 1, 2차의료기관에서최근제시된 WAO 가이드라인을바탕으로임상적진단과환자병력및원인규명과정을통해약물에의한아나필락시스 론
272 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 22, No. 3, 2012 를확진한사례로향후임상현장에서의유사한증례발현시분석및평가에도움이되었으면한다. 또한본약제에대한문헌검색결과가보여주듯이근거자료로활용을위해향후유사사례들에대한활발한근거문헌적보고가이루어지는것이바람직할것으로평가된다. 참고문헌 1. World Health Organization : Safety of Medicines : A guide to detecting and reporting adverse drug reactions. WHO, EDM, QSM, 2002. 2. Uppsala Monitoring Centre, WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, EQUUS : Safety Monitoring of Medicinal Products Guidelines for setting up and running a Pharmacovigilance Centre. London, 2000. 3. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN : Incidence of ADR in hospitalized patients : a meta-analysis of prospective studies. J Am Med Assoc. 1998; 279:1000-5. 4. Hwang SH, Kim EY, Lee YS, et al., Implementation and Evaluation of the Computerized Surveillance System to Identify Adverse Drug Events: pilot study. JKSHP. 2005; 22: 118-36. 5. Kim EY, Kim SM, Chung SY, et al., Implementation and Evaluation of Concurrent Computerized Surveillance System (CSS) for the Detection and Prevention of Adverse Drug Reactions. JKSHP. 2007; 23: 179-91. 6. Kim EY, Kang WK, Kwon KI. A Review of the electronic data based adverse drug event surveillance system and the signals. Kor J Clin Pharm. 2011; 21: 383-9. 7. Lin RY. A perspective on penicillin allergy. Arch Intern Med. 1992; 152: 930-7. 8. Kelkar PS, Li JT. Cephalosporin allergy. N Engl J Med. 2001; 345: 930-7. 9. Romano A, Cross reactivity and tolerability of cephalosporins in patients with immediate hypersensitivity to penicillins. Ann Intern Med. 2004; 141: 16-22. 10. Antunez C, Immediate reactivity with a panel of penicillins and cephalosporins. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 404-10 11. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al., A method for estimating the probabiliting of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-45. 12. Hong KS, Park BJ, Sin SG, et al., Development of a Korean algorithm for causality assessment of adverse drug reactions. J Kor Soc Clin Pharmacol Ther 2002; 10: 129-42. 13. Schumock GT, Thornton JP. Focusing on the preventability of adverse drug reactions. Hosp Pharm. 1992; 27: 538-9. 14. Madaan A Li JT. Cephalosporin allergy. Immunol Allergy Clin North Am. 2004; 24: 463-76. 15. Simons EF, Ardusso LR, Beatrice MB, et al., World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. J Allergy Clin Immunol. 2011; 127: 587-93. 16. Kim BN, Cho YS. IgE-Mediated Hypersensitivity Reactions to Cephalosporins. Infect Chemother. 2010; 42(3): 137-42. 17. Luskin AT, Luskin SS. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions:disgnosis and management. Am J Ther. 1996; 3: 515-20 18. Kim KM: Arterial hypotension during anesthesia. In: Anesthesiology and Pain medicine. Edited by The Korean Society of Anesthesiologists: Seoul, Ryomoongak 2003, p 291-9. 19. Roizen MF, Fleisher LA: Anesthetic implications of concurrent diseases. In: Miller's Anesthesia. 6th ed. Edited by Miller RD: Philadelphia, Elsevier Publishing Inc. 2004, pp. 1092-3. 20. Fisher M, Baldo BA: Anaphylaxis during anaesthesia: current aspects of diagnosis and prevention. Eur J Anaesthesiol. 1994; 11: 263-84. 21. Demirkan K, Bozkurt B, Karakaya G, et al., Anaphylactic reaction to drugs commonly used for gastrointestinal system diseases:3 case reports and review of the literature. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006; 16: 203-9. 22. Rethnam U, Yesupalan RS: Anaphylactic reaction associated with Ranitidine in a patient with acute pancreatitis: a case report. J Med Case Reports. 2007; 1: 75-6. 23. Thurot-Guillou C, Bourrain JL, Jacquier JP, et al., Anaphylactic reaction to ranitidine and dexchlorpheniramine. Eur J Dermatol. 2007; 17: 170-1. 24. Bloomberg RJ. Cefotetan-induced anaphylaxis. Am J Obstet Gynecol. 1988; 159: 125-6. 25. Lee MJ, Lim TH, Lee BJ et al., Anaphylactic Reaction to Cefotetan during Spinal Anethesia. Korean J Anethesiol. 2005; 49: 861-3. 26. Greenberger PA. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: S464-70. 27. Perez IE, Suau R, Montanez MI, et al., Cephalosporin chemical reactivity and its immunological implications. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5: 323-30. 28. Antunez C, Blanca LN, Torres MJ, et al., Immediate allergic reactions to cephalosporins: evaluation of crossreactivity with a panel of penicillins and cephalosporins. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117:4 04-10. 29. Romano A, Gueant RM, Viola M, et al., Diagnosing immediate reactions to cephalosporins. Clin Exp Allergy
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