Korean J Hematol Vol. 41, No. 4, December, 2006 Original Article 특발성혈소판감소성자반증으로진단된환자의임신과분만에관한임상양상 포천중문의과대학교분당차병원내과학교실, 1 산부인과학교실 장문주 배윤호 오소연 정소영 신승주 1 장성운 1 오도연 Clinical Features of Pregnancy and Delivery in Patients with Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Moon Ju Jang, M.D., Yun Ho Bae, M.D., So Yeon Oh, M.D., So Young Chong, M.D., Seung Ju Shin, M.D. 1, Sung Woon Chang, M.D. 1 and Doyeun Oh, M.D. Departments of Internal Medicine, 1 Obstetric and Gynecology, Bundang CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University, Seongnam, Korea Background: Patients with the condition of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) may present with, maternal and fetal hemorrhagic complications. Appropriate monitoring and treatment may be important in obstetric management. Methods: A retrospective chart review was performed for obstetric patients with ITP at Bundang CHA hospital from March 1996 to March 2005. Results: Nineteen women with ITP delivered 22 children in 22 pregnancies. The median age at delivery was 30 years (range, 21~37 years). The median platelet counts before pregnancy, during pregnancy, and at delivery were 44,000/μL (range, 20,000~225,000/μL), 40,500/μL (range, 13,000~335,000/μL), and 73,500/μL (range, 40,000~308,000/μL. Treatment for ITP was done in 14 cases (63.6%) during pregnancy and in 18 cases (81.8%) at delivery. Platelet transfusion was done for one case during pregnancy but, was performed in 17 cases (77.3%) at delivery. Vaginal delivery was done in 10 cases (45%) and a Cesarean section was done in 12 cases (55%). No obstetric complications were observed. The median platelet count of 17 infants was 220,000/μL (range, 59,000~315,000/μL). Four neonates were born with platelet counts below 150,000/μL. No infant showed any clinical signs of hemorrhage and there were not any neonatal complications. Conclusion: In our study, obstetric patients with ITP and their neonates were safe with no hemorrhagic complication. However, when compared to the current guidelines, the treatment strategy used in the present study was excessive. Appropriate treatment according to the guidelines is necessary during the obstetric management of patients with ITP. (Korean J Hematol 2006;41:266-271.) Key Words: Idiopathic thrombocytopenic purpura, Pregnancy, Thrombocytopenia 접수 :2005 년 11 월 10 일, 수정 :2006 년 11 월 4 일승인 :2006 년 11 월 9 일교신저자 : 오도연, 경기도성남시분당구야탑동 351 번지 463-712, 포천중문의과대학교분당차병원내과학교실 Tel: 031-780-5217, Fax: 031-780-5219 E-mail: doh@cha.ac.kr Correspondence to:doyeun Oh, M.D. Department of Internal Medicine, Bundang CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University 351, Yatap-dong, Bundang-gu, Sungnam 463-712, Korea Tel: +82-31-780-5217, Fax: +82-31-780-5219 E-mail: doh@cha.ac.kr 266
장문주외 : 특발성혈소판감소성자반증으로진단된환자의임신과분만에관한임상양상 267 서 론 대상및방법 특발성혈소판감소성자반증 (Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) 은어느연령대에서도발생할수있지만, 가임기의젊은여성에서호발하는질환으로전체임산부의 1% 미만에서관찰된다. 임신한 ITP 환자에서주산기의출혈은산모는물론태아또는신생아모두에게있어서임상적으로중요한문제이다. 1) 일반적으로혈소판감소증은임신이진행될수록악화되며, 또한분만은출혈을동반할수있으므로혈소판감소증환자의임신은산모의건강에악영향을끼칠수있다. 또한, ITP를유발하는 IgG 혈소판특이항체는태반을통과할수있어태아에혈소판감소증을초래하여태아에서도출혈합병증을야기할가능성이있다. 2) 1990년대에들어출산방법에따른신생아출혈위험과안전한제왕절개수술에필요한적절한산모의혈소판수치에대한연구에서, 산모의혈소판수가 50,000/μL 이상이면제왕절개수술이산모에게출혈위험없이시행될수있음이알려지게되었다. 3) 이후산모의혈소판수와태아의혈소판수는항상비례하지않음이알려졌으며두개내출혈과같은심각한출혈합병증은아주빈도가낮고, 분만형태도신생아의뇌출혈에영향을주지않아, 분만방법의선택은모체측의요인에따라결정하여야한다는사실이알려졌다. 4-6) 1990년대후반영국과미국에서이전까지의연구성적을토대로 ITP 환자에대한진료지침이만들어졌으며산모에대한진료지침도함께만들어져, 이지침에근거하여진료하기를권장하고있다. 7,8) 국내에서는이분야에대한보고 9-11) 가있으나아직체계적인연구가잘이루어져있지않아우리나라 ITP 산모들의임상적특징과분만방법, 그리고신생아의임상소견을분석하여외국에서제정된진료지침과비교분석하여향후우리실정에적합한진료지침을만들필요성이있다고생각된다. 저자들은따라서지난 10년간분당차병원에서경험한 ITP 산모와이들에게서태어난신생아에대한임상양상을정리, 분석하였다. 1. 조사대상 1996년 3월부터 2005년 3월까지포천중문의대분당차병원에서분만한산모중에서이전에 ITP로진단받은과거력이있거나, 임신중 ITP를진단받은환자를대상으로의무기록을후향적으로조사하였다. 후천성용혈성빈혈이나중증임신성고혈압, 심한산과적출혈로수혈을받은후혈소판감소증이발견된환자, 태반조기박리등의소모성혈액응고장애를유발하는질환에이환된환자, 패혈증, 전신성홍반성낭창, 재생불량성빈혈등 ITP 이외에혈소판감소증을유발할수있는질환에이환된환자와혈소판감소증을유발할수있는약제를복용하고있는환자는연구대상에서제외하였다. 또한, 임신중에혈소판감소증이처음발견되고분만후자연적으로혈소판수가상승하며치료없이혈소판수 80,000/μL 이상을유지하는산모도연구대상에서제외하였다. 2. 조사방법산모의의무기록열람을통해나이, 임신횟수, ITP 진단시기, 자각증상의유무, 임신전과임신중, 분만시의혈소판수, ITP 치료여부와그방법, 분만방법, 분만관련합병증유무를조사하였다. 임신전혈소판수는임신전가장최근의수치로, 임신중혈소판수는임신중최저치로그리고, 분만시혈소판수는분만을위해입원하여처음시행한검사수치로정의하였다. 임신중치료는분만을위해입원한기간이외의임신중시행한치료로정의하였으며분만시치료는분만을위해입원하여시행한치료로정의하였다. 또한, 이들산모로부터출생한신생아의의무기록을조사해혈소판수와출혈합병증발생유무를조사하였다. 결과 1. ITP 산모의임상적특성 전체 19명의산모에서 3명이 2회분만하여 22명의신생아가태어났으며대상환자군의중앙연령은 30세 ( 범위, 21~37세 ) 였다. 분만횟수는처음이 7예 (32%),
268 Korean J Hematol Vol. 41, No. 4, December, 2006 Table 1. Clinical characteristics of patients Median gestational age 38 weeks (range, 33~41) at delivery Median age at delivery 30 years (range, 21~37) Number (%) Delivery history n=22 Initial event 7 (32) Once 12 (54) Twice 3 (14) Date of diagnosis of ITP n=19 Before pregnancy 9 (47.4) During pregnancy 10 (52.6) Symptoms of bleeding n=22 No symptom 12 (54.5) Purpura of easy bruising 10 (45.5) Bleeding 0 (0) Type of delivery n=22 Vaginal delivery 10 (45.5) Cesarean section 12 (54.5) Table 2. Platelet count before pregnancy, during pregnancy, and at delivery Time Number of Platelet count patient median (range) Before pregnancy 9 44,000 (20,000~225,000)/μL During pregnancy 20 40,500 (13,000~335,000)/μL At delivery 22 73,500 (40,000~308,000)/μL 2회째분만 12예 (54%), 3회째분만 3예 (14%) 로조사되었다. ITP의진단시기는임신전에진단받은경우가 9명 (47.4%) 이었고, 임신중에진단받았던경우가 10명 (52.6%) 이었다. 분만시중앙임신주수는 38주였다. 출혈과관련된임상증상은무증상이 12명 (54.5%), 점상출혈이나자반이 10명 (45.5%) 이었고, 심각한출혈증상은없었다. 분만방법은 10예 (45.5%) 에서자연분만을시행하였고 12예에서제왕절개술을시행하였다. 제왕절개술이시행된 12예중 11예는산과적원인에의해제왕절개술을선택하였고 1예에서만산과적원인없이제왕절개술을시행하였다. 산과적원인으로는이전의제왕절개술로인한반복제왕절개술 (5예) 이가장 Table 3. Treatment option of obstetric patients with ITP Treatment During pregnancy At delivery number (%) number (%) Total 14 (63.6) 18 (81.8) Corticosteroids 13 (59.1) 10 (45.5) IVIG 3 (13.6) 6 (27.2) Platelet transfusion 1 (4.5) 17 (77.3) Corticosteroids, 3 (13.6) 0 (0) IVIG Corticosteroids, 0 (0) 5 (22.7) platelet transfusion IVIG, platelet 0 (0) 2 (9.1) transfusion Corticosteroids, IVIG, 0 (0) 4 (18.2) platelet transfusion Abbreviations: IVIG, intravenous immunoglobulin. 많았고, 아두골반불균형 (3예), 유착태반 (1예), 양수파열 (1예), 태아둔위 (1예) 가있었다. 하지만, 분만방법에상관없이분만과관련된합병증은모든산모에서발생하지않았다. 임신중혈소판수가 20,000/μL 이하였던 4예중 2예는이전의제왕절개술과거력으로제왕절개술로분만하였고 2예는자연분만하였다 (Table 1). 2. ITP 산모의임신및분만시혈소판수치 혈소판수의중앙값은임신전 44,000/μL ( 범위, 20,000~225,000/μL), 임신중 40,500/μL ( 범위, 13,000~ 335,000/μL), 분만시 73,500/μL ( 범위, 40,000~308,000/ μl) 였다 (Table 2). 임신중혈소판수가 20,000/μL 이하인경우는 4예 (18.2%) 였으며 20,000~50,000/μL 13 예 (59.1%), 50,000~100,000/μL 3예 (13.6%), 100,000/ μl 이상이 2예 (9.1%) 였다. 100,000/μL 이상이었던 2 예는임신전 ITP를진단받고비장절제술후완전관해상태산모의분만이었다. 분만시혈소판수가 20,000/ μl 이하인경우는없었으며, 20,000/μL~50,000/μL 2예 (9.1%), 50,000/μL~100,000/μL 16예 (72.7%), 100,000/ μl 이상이 4예 (18.2%) 였다. 3. ITP 산모의치료방법및분만 ITP에대한치료는임신중 14예 (63.6%) 에서받았으며, 분만시에는 18예 (81.8%) 에서받았다. 임신중에는 ITP 산모전체의 13예 (59.1%) 에서부신피질호르몬을
장문주외 : 특발성혈소판감소성자반증으로진단된환자의임신과분만에관한임상양상 269 Fig. 1. Relationship between the maternal platelet count during pregnancy and neonatal platelet count. 투여받았으며 3예 (13.6%) 에서는 IVIG를투여받았다. 이중임신중 ITP를진단받고부신피질호르몬을투여한산모는 4명이었으며모두임신 3기이후진단되어투여를시작하였다. 분만시에는부신피질호르몬이 10 예 (45.5%) 에서투여되었으며면역글로불린정맥투여 (IVIG) 가 6예 (27.2%) 에서시행되었다. 혈소판수혈은임신중 1예 (4.5%) 의환자에서만투여되었으나, 분만시에는 17예 (77.3%) 에서투여되었다 (Table 3). 분만시혈소판수혈을받은 17예의중앙수혈량은 8.8단위였다. 4. ITP 산모로부터출산한신생아의혈소판수와임상소견 ITP 산모에서태어난 22명의신생아중혈소판수를확인할수있었던 17명의혈소판수중앙값은 220,000/ μl ( 범위, 59,000~315,000/μL) 이었다. 신생아의혈소판수와임신중산모의혈소판수와의연관성은보이지않았다 ( 상관계수 -0.017, Fig. 1). 신생아에서 150,000/μL 이하의혈소판감소증을보인경우는 4 예 (23%) 였으며각각의혈소판수는 59,000/μL, 92,000/μ L, 93,000/μL, 그리고 112,000/μL 이었다. 혈소판수가낮았던신생아를분만한산모의분만시혈소판수는각각 55,000/μL 84,000/μL 99,000/μL, 그리고 40,000/ μl 이었다. 59,000/μL 으로가장낮은혈소판수치를보였던환아는출생 4일째혈소판수가 28,000/μL 까지감소해 IVIG 치료를시행하였으며출생 8일째혈소판수치가 190,000/μL 로상승하여퇴원하였다. 이후출생 25일째외래에서시행한검사상 298,000/μL 의 정상혈소판수치를보였다. 신생아에서점상출혈이나두개내출혈등의출혈합병증은발생하지않았다. 또한, 퇴원시까지 ITP 연관또는비연관사망환아도발생하지않았다. 세명의산모의경우각각 2번의분만을하였다. 한명은첫번째임신전비장절제술을통해완전관해상태에서임신을하였다. 다른두명의산모중한명은임신중혈소판이 52,000/μL 과 35,000/μL, 신생아혈소판수는 92,000/μL 과 93,000/μL 이었으며다른한명은임신중혈소판이 28,000/μL 과 13,000/μL 이었으며신생아의혈소판수는 209,000/μL 196,000/μL이었다. 고찰본연구는분당차병원에서최근 10년간임신전및임신중 ITP로진단된환자의임신및분만양상, 그들로부터출산된신생아의출혈합병증여부를확인함으로써 ITP 산모및출산된신생아의진료에도움이되고자수행되었다. ITP의진단시기는임신전 (9/19, 47.4%) 과임신과분만을위한혈액검사를통해우연히발견된경우 (10/19, 52.6%) 가비슷하였으며 2명이분만직전에진단되어혈소판수혈을필요로하였다. 이는대부분의 ITP 환자가증상이없거나경하기때문인것으로생각된다. 임신중 ITP의조기진단과적절한약물치료에의해분만시불필요한혈소판수혈을줄이기위해임산부에대해정기적인산전혈소판수의선별검사가필요하리라생각된다. 본연구에서는 45.5% 의산모에서자반등의경도의출혈증상을경험하였으나심각한출혈증상은없었다. 이는모든 ITP 산모에서임신중과분만시혈소판수가 10,000/μL 이상으로유지되어심각한출혈이발생하지않았던것으로판단된다. 또한, 이는 ITP 산모에서심각한출혈이나타나는경우는매우드물다고보고한이전의연구결과들과도일치하는소견이다. 1,12) 산모들의혈소판수의중앙값은임신전에 44,000/μ L ( 범위, 20,000~225,000/μL), 임신중 40,000/μL이지만분만시에는 73,500/μL ( 범위, 40,000~308,000/ μl) 로, 출혈부작용을예방하기위해여러치료방법을통해혈소판수를 50,000/μL 이상을유지하였기때
270 Korean J Hematol Vol. 41, No. 4, December, 2006 문이다. 임신시의 ITP 치료는임신하지않은경우의 ITP의치료와크게다르지않아, 치료목표는혈소판수를안전한수준으로유지하는것이고, 혈소판수를꼭정상으로유지할필요는없어혈소판수치가 50,000/μL 이상이거나임신 1기와 2기동안 30,000~ 50,000/μL 이면치료없이관찰할수있다. 하지만혈소판수치가 10,000/μL 이하이거나임신 2기와 3기동안혈소판수가 10,000~30,000/μL 이라면치료를고려해야한다. 7) 분만에임박해서는, 질식분만과제왕절개분만모두에서모체의혈소판수를 30,000~50,000/ μl 이상으로유지하는것으로충분하다고알려져있으며 7) 혈액학전문의들을대상으로출혈합병증없이질식분만을할수있는최소한의혈소판수치에대한설문조사에서 10,000/μL~50,000/μL( 평균, 27,000/μ L) 으로조사되었으며, 제왕절개술을위해서는 30,000/ μl~50,000/μl ( 평균, 27,000/μL) 으로조사되었다. 8) 그러나본연구대상의환자에서증상이없었던 12예의분만중 7예에서혈소판수혈을받은것으로나타나타연구보고의 12) 5% 보다현저히높았다. 이결과는아직 ITP 산모를진료하는의료진들이출혈증상이없더라도낮은혈소판수에의한출혈가능성에대한불안감을갖고진료함을알수있다. 따라서향후 ITP 산모에서의불필요한혈소판수혈을피하려는노력이필요할것으로판단된다. 치료방법을보면, 임신중 ITP의초치료로는치료적응증이되는산모중에서혈소판수가 10,000/μL 이하이거나 10,000/μL 에서 30,000/μL 사이지만출혈을동반하는경우 IVIG, 그이외에는부신피질호르몬을사용하도록하고있으며부신피질호르몬의초치료에실패하였거나임신제3기에혈소판수 30,000/μL 이하인경우 IVIG를사용하도록하나이에대해서는아직논란이있다. 13) 분만전에는이전에혈소판 20,000/ μl 이하의신생아를분만한과거력이있는산모라도태아의혈소판수를올리기위한부신피질호르몬이나 IVIG 투여를권고하지않지만, 이에대해서도아직논란이있다. 13) 본조사결과, 임신중치료로는부신피질호르몬투여가가장많았으나, 분만을위해입원했을당시에는혈소판수혈이나 IVIG 투여가선호되었다. 이와같이 IVIG의사용이분만에임박하여부신피질호르몬의사용보다증가하는현상은여타의다른보고들 1) 에서도흔히관찰되었다. 이는, 임신후반기에부 신피질호르몬의투여에의해임신과관련된고혈압성질환 ( 전자간증 ) 이악화될가능성이있으며, IVIG가부신피질호르몬에비해효과가신속하게나타나기때문이다. ITP를가진산모의자가항체는태반을통과하여태아의혈소판과결합할수도있기때문에태아의혈소판수도감소할수있다. 따라서, 초기의보고들은임신중의 ITP가산모와신생아모두에게높은이환율과사망률을일으킬수있으므로 ITP 환자는임신을하지않아야한다고주장하였으며기존의 ITP 환자가임신을하였을경우제왕절개분만을해야한다고주장하였다. 14) 이는, 태아에서혈소판감소증이발생하면분만중의사소한충격으로도두개내출혈과같은합병증이발생할수있다고생각했기때문이다. 그러나, 최근 1,235예의 ITP 산모대상의대규모연구 15) 에의하면태아혈소판수가 20,000/μL 미만인심각한혈소판감소증은 ITP산모로부터출생한신생아의 4% 에서, 50,000/ μl 미만인경우는 9% 에서발생하였다. 또다른연구에 1) 의하면 ITP 산모에서태어난 286명의신생아중에서출혈성합병증을보인경우는없었으며, 4예 (1.4%) 의자궁내태아사망이있었으나그원인은알수없었다. 이러한연구를근거로 ITP 산모의태아에서출혈성경향은드물것으로생각된다. 본연구에서도신생아의출생시혈소판수는중앙값은 220,000/μL 이었으며심각한혈소판감소증을보인경우는관찰되지않았다. 만약, 출생시신생아의혈소판수가낮은경우라도주기적인혈소판검사를시행하면감소시적절한치료를통해안전한혈소판수를유지할수있다. ITP 산모에서태어난신생아는대부분안전한범위의혈소판수를가지며두개내출혈과같은합병증은드물게발생한다. 따라서, 본연구결과가적은수의증례를후향적으로관찰하였다는제한점은있으나, 분만방법의선택에있어서반드시제왕절개분만을해야할필요는없으며분만방법의선택은모체측의산과적요인에따라결정해야하고, 향후불필요한제왕절개술을피하려는노력도필요함을알수있다. 요약하자면, 본연구에서의 ITP 환자의임신과분만은출혈부작용없이안전하게이루어졌고, 신생아에서도출혈부작용은없었다. 하지만, 기존의진료지침에비해과도한치료가시행되어앞으로진료지침에따른적절한치료가필요하리라판단된다.
장문주외 : 특발성혈소판감소성자반증으로진단된환자의임신과분만에관한임상양상 271 요 배경 : ITP는산모와태아에출혈위험을줄수있어임산부에서발생한 ITP 환자의적절한관리는산과적으로중요하다. 따라서저자들은지난 10년간분당차병원에서경험한 ITP 산모의임신및분만, 그들로부터출생한신생아에대한임상양상을정리, 분석하였다. 방법 : 1996년 3월부터 2005년 3월까지분당차병원에서분만한 ITP 산모의의무기록을후향적으로조사하였다. 산모의혈소판수, ITP 치료방법, 분만방법, 분만관련합병증의유무를조사하였으며, 신생아의혈소판수와출혈합병증발생유무를조사하였다. 결과 : 19명의산모에서 3명이 2회분만하여 22명의신생아가태어났으며산모의중앙연령은 30세 ( 범위, 21~37세 ) 였다. 혈소판수의중앙값은임신전 44,000/ μl ( 범위, 20,000~225,000/μL), 임신중 40,500/μL ( 범위, 13,000~335,000/μL), 분만시 73,500/μL ( 범위, 40,000~308,000/μL) 였다. ITP에대한치료는임신중 14예 (63.6%) 에서받았으며, 분만시에는 18예 (81.8%) 에서받았다. 특히, 혈소판수혈은임신중 4.5% 의환자에서만투여되었으나, 분만시에는 77.3% 에서투여되었다분만방법은질식분만이 10예 (45%), 제왕절개가 12예 (55%) 에서시행되었다. 분만과관련된합병증은발생하지않았다. 신생아 17명의혈소판수의중앙값은 220,000/μL ( 범위, 59,000~315,000/μL) 이었으며 150,000/μL 이하의혈소판감소증을보인경우는 4예 (23%) 에서관찰되었으나심각한출혈합병증은발생하지않았다. 결론 : 본연구에서 ITP 산모와신생아의임신과분만은출혈부작용없이모두안전하게이루어졌다. 하지만, 기존의진료지침에비해과도한치료가시행되어앞으로진료지침에따른적절한치료가필요하리라판단된다. 약 참고문헌 1. Fujimura K, Harada Y, Fujimoto T, et al. Nationwide study of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnant women and the clinical influence on neonates. Int J Hematol 2002;75:426-33. 2. Hohlfeld P, Forestier F, Kaplan C, Tissot JD, Daffos F. Fetal thrombocytopenia: a retrospective survey of 5,194 fetal blood samplings. Blood 1994;84:1851-6. 3. Dan U, Barkai G, David B, Goldenberg M, Kukkia E, Mashiach S. Management of labor in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Gynecol Obstet Invest 1989;27:193-6. 4. Kelton JG. Idiopathic thrombocytopenic purpura complicating pregnancy. Blood Rev 2002;16:43-6. 5. Burrows RF, Kelton JG. Low fetal risks in pregnancies associated with idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1147-50. 6. Burrows RF, Kelton JG. Pregnancy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: assessing the risks for the infant at delivery. Obstet Gynecol Surv 1993;48:781-8. 7. Letsky EA, Greaves M. Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Maternal and Neonatal Haemostasis Working Party of the Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Society for Haematology. Br J Haematol 1996;95:21-6. 8. George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88:3-40. 9. Hahn JS, Roh HK, Son SH, Lee SJ, Ko YW. The therapeutic consideration in idiopathic thrombocytopenic purpura with pregnancy. Korean J Hematol 1989;24:323-33. 10. Lee SG, Lee JH, Jun JK, Yoon BH, Syn HC, Kim SW. Clinical features of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Korean J Obstet Gynecol 1994;37:1922-9. 11. Chung EJ, Park JC, Rhee JH, Kim JI. The clinical features of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy and prediction of neonatal thrombocytopenia. Korean J Obstet 2004;47:605-11. 12. Webert KE, Mittal R, Sigouin C, Heddle NM, Kelton JG. A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2003;102:4306-11. 13. Kimura S, Kuroda J, Akaogi T, et al. Treatment of steroid-resistant idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy with repeated high-dose intravenous immunoglobulin. Haematologia 2001;31:263-5. 14. Territo M, Finklestein J, Oh W, Hobel C, Kattlove H. Management of autoimmune thrombocytopenia in pregnancy and in the neonate. Obstet Gynecol 1973;41:579-84. 15. Gill KK, Kelton JG. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Semin Hematol 2000;37:275-89.