위장관 (Gastrointestinal Tract) 위장관의구조와기능 : - 소화와흡수에관여 - 식도 (esophagus), 위 (stomach), 소장과대장 (small and large intestine), 그리고항문 (anus) 으로구성 1. 식도 (Esophagus) 인두 (pharynx) 에서위 (stomach) 까지뻗어있는, 위 - 아래조임근 (sphincter) 을가지고있는근육으로이루어진관. 길이 : 18-24 cm 상피 : 중층편평상피
식도질환 (Esophageal disease ) 식도염증 (Esophageal Inflammation) - 역류식도염 (Reflux esophagitis): Reflux, why? - 분문조임근감소 (lower esophageal sphincter) - 일시적위내압력증가 : 과식 - 지속적복강내압력증가 : 임신, 비만등 - 선행이유없이도가능 LES 이완 : alcohol, fatty food, cigarettes 역류성식도염의합병증 : 1) 궤양과천공 (Ulceration and perforation) 2) 협착 (Stricture) 3) 바렛트식도 (Barrett s esophagus)
Barrett s Esophagus: - 편평상피의원주와배상세포 (columnar and goblet cells) 로화생 - 식도에서발생하는선암종과연관 - 분화다능줄기세포 (Pluripotent stem cell) 의위산에대한저항 pluripotent stem cells columnar metaplasia Esophageal disease Resistant to acid peptic injury
식도종양 ( Esophageal Tumor) - 식도암 1. 편평세포암종 (Squamous cell carcinoma) - 위치 : upper 1/3: 20%, middle 1/3: 50%, lower 1/3: 30% - 증상 : 서서히진행되는삼킴곤란, 식도폐쇄, 체중감소 - 위험인자 : 흡연, 알코올, 니트로소아민 2. 선암종 (adenocarcinoma): Barrett s esophagus
말로리 - 바이스열상 (Mallory-Weiss tear) 원인 : 급성알코올중독에대한속발성구토로발생혈액구토 (hematemesis) 초래토혈의원인 : 열상 ( 말로리-바이스증후군 ) 식도천공 ( 암 ), 정맥류, 역류성식도염,..
위 (Stomach)
위의분비세포유형 벽세포 (Parietal cells): HCl & intrinsic factor 주세포 (Chief cells) : pepsinogen 점액목세포 (Mucus neck cells): HCO 3-, Mucus G - Cells: Gastrin (hormone) ---> HCl 분비 D - Cells: Somatostatin (antrum)
급성위염 (Acute Gastritis) 증상 : 다양한위통, 오심 (nausea), 구토 (vomiting), 잠혈 (melena) 토혈 (hematemesis) - 원인인자 : - 비스테로이드성항염제 (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) 예 ) 아스피린, 이부프로펜 : Cyclooxygenase 억제 프로스타글란딘합성방애 - 알코올 (Alcohol): 위점막자극, 위산분비촉진 - Stress (trauma, burns, surgery): 위점막내허혈
Gastritis Pathogenesis H.pylori, NSAID (Aspirin), Alcohol, Hyperacidity, Bile reflux Mucus secretion Bicarbonate secretion. Mucosal blood flow Epithelial regenerativity. Prostaglandin synthesis
만성위염 (Chronic gastritis) 만성위염 (Chronic Gastritis): - 원인인자 : H. pylori, 자가면역질환 (autoimmune), Alcohol and smoking,..etc * 자가면역위염 (Autoimmune gastritis) ** - 벽세포와내인성요소에대한자가항체 - H. Pylori gastritis: 그람음성, 나선형간균 (Spiral bacilli) 세포내로침윤하지않는다 점막상피세포에국한 요소분해효소 (urease) 에의해암모니아생산 : - Urea breath test 위산 (Hcl) 을중화시켜생존한다. 인지질분해효소 (Phospholipase) 에의해점막층파괴
H. Pylori Gastritis 연령이높을수록감염빈도증가 (50% by age 50) 사람에서사람으로전파 :fecal-oral route, mouth to mouth 위선암발생빈도증가 : 만성염증과장화생초래 말트림프종 (MALToma) 발생과연관 - (mocosa -associated lymphoid tissue, MALT) 진단 : - Biopsy Toluidine blue - Urea breath test( 동위원소 )
소화성궤양 (Peptic Ulcer) 병인 : - 산성인위액과소화효소 (gastric acid and pepsin) 에의해점막이손상된결과로발생 - 점막손상기전 : - H + 이온의점막상피로역류 - 만성위염 : 유문괄약근약화 : 바일산 (Bile acid ) 역류 - H. pylori: phospholipase 분비 : 점막상피손상 호발부위 : 위원위부또는십이지장근위부 합병증 : 출혈, 천공, 복막염, 흉터에의한유문폐쇄치료 치료 : 제산제 항생제 : H. pylori 수술 : 내과적치료에실패한난치성궤양
소화성궤양 (Peptic Ulcer) 소화성궤양의임상양상 : 십이지장궤양 : 공복시위통증위궤양 : 식후위통증소화성궤양의특이유형 : - Curling ulcer: 심한화상후발생 - Cushing ulcer: 심한중추신경계외상후발생 - Zolliger-Ellison syndrome(gastrinoma): 위의다발성궤양
위종양 (Gastric Tumor) 1. 양성종양 : 과증식성용종 (Hyperplastic polyp) 2. 위이형성 (Gastric dysplasia): 전암성병변 3. 위선암 (Gastric adenocarcinoma) - 임상양상 : 체중감소, 복통, 소화불량, 빈혈등다양비르효결절 (Virchows nodule): 경부림프절전이 -역학: 1) 환경요인 : nitrites, smoked, salted foods, pickled vegetables, 2) 숙주요인 : 장형화생이동반된만성위염, 위이형성 3) 유전적요인 - 예후 : 5년생존율 : 조기위암 90-95% 진행성위암 < 25%
위암의유형 :
Adenocarcinoma and Spread of Gatric Cancer
염증성장질환 (Inflammatory bowel Diseases) 설사 (Diarrhea): 염증성설사 (Inflammatory diarrhea) 열, 백혈구가포함된혈변성설사, 양 (volume) <1L/ 24 hr 대장점막의손상에의해발생 원인균 : Shigella, Salmonella, Amebiasis, Clostridium difficile, Yersinia, E. coli 0157:H7 toxin, Cytomegalovirus 제사제사용하면안됨 (Antidiarrheal agents) 비염증성설사 (Non-inflammatory diarrhea) 오심과구토를동반한설사 양 (volume) >1L/ 24hr, 대부분소장질환에의한2 차적발생 바이러스 :Norwalk & Rota virus 장독소 (enterotoxins): Giardia, Staph aureus, Cholera 수분공급이중요
염증성장질환 (Inflammatory bowel Diseases) 크론병 (Crohn s disease): 증상 : 염증성설사, 복통, 식욕감퇴, 미열등 원인 : 불명, 면역학적, 환경적요인, 유전적요인등 흡연이질병을촉진시키며, 흡연자의경우재발율이높다 만성염증 ( 전층 ), 장점막의비후와흉터를동반한궤양 병변사이사이에정상인부위가있는것이특징 (skip area) 현미경적으로육아종형성 호발부위 : 회맹부 (ileocecal) > 대장 (colon)> 회장말단부 (terminal ileum)> 소장 (ileum) > 항문 (anus) 치료 : 항염증, 부신피질호르몬제, 외과적수술
염증성장질환 (Inflammatory bowel Diseases) 궤양성대장염 (ulcerative colitis): 증상 : 혈액과점액을함유한묽은변또는설사, 복통, 열, 피로감과대장증상이외에관절염, 피부병변등 원인 : 불명, 면역학적, 환경적요인, 유전적요인등 직장에서시작하여안쪽으로진행, 병변이연결되어있다. 만성염증 ( 점막과점막하에국한 ), 가성용종발생 치료 : 항염증, 부신피질호르몬제, 외과적수술 경과 : 대부분의경우증상의악화와호전이반복 Long-standing disease may develop cancer of colon and/or rectum
염증성장질환 (Inflammatory bowel diseases) 항생제관련대장염 (Antibiotic-associated colitis): 광범위한항생제사용 정상장내세균의소멸 혐기성포자형성 (spore-forming) 박테리아, Clostridium difficile 의증식 장독소분비 : 염증과대장점막의괴사초래 설사, 복통, 열동반 치료 : 항생제사용금지, vancomycin or metronidazole 투여
대장용종 (Intestinal Polyp) 정의 : 점막위로돌출된양성종양또는종양성병변유형 : 꽃자루형 (Pedunculated) 과고착형 (Sessile) 1) 종양성 : 선종 (Adenoma): 관상 (Tubular)/ 융모상 (villous) 카르시노이드종양 (Carcinoid tumor) 가족성선종성용종증 (familial adenomatous polyposis) 2) 비종양성 : 증식성 (Hyperplastic polyp), Peutz-Jeghers polyp, 염증성 (Inflammatory polyp)
대장 - 직장암 (Colo-Rectal Cancer) 1. 역학 : - 미국과서구유럽에빈발 - 남녀동등하게발생 - 위험인자 : 고칼로리음식, 저섬유질식단고지방과정제된설탕 ( 백설탕 ) 2. 대장직장암의생활환경에대한위험인자감소 : - Exercise, Folic acid, Vit D, Calcium, Aspirin 섭취증가 : - Obesity, Red meat, Alcohol, Smoking
발생위치에따른대장암 - 상행결장 (Ascending colon, 35%): 혈행성, 간으로전이 - 횡행결장 (Transverse colon, 10%): 장간막림프절 - 하행결장 (descending colon, 55%): 장폐색초래
Duke s classification Stage Extent LN involve Metastases 5yr survival A < Submucosa ( - ) (-) >90% B1 Partial muscle ( - ) (-) 65% B2 Entire muscle ( - ) (-) 55% C1 Partial muscle ( +) (-) 40% C2 Entire muscle ( +) (-) 20% D Metastases (+/-) (+) <10% CEA: carcinoembryonic antigen; a glycoprotein secreted by fetal intestinal cells. It is also secreted by adenocarcinoma cells. - lacks specificity, useful for monitoring of recurrence
장폐색 (Intestinal Obstructions (1 of 5) 정의 : 소장내용물이내장을통과하는정상적인길의폐색 막히는부분은소장 ( 근위부소장 ) 이나대장 ( 원위부소장 ) 소장의연동성운동으로심한경련성통증유발, 위와위쪽장분비물의구토유발 : 물과전해질의소실 ( 대사성알카리증 ) 장폐색의주원인 (Common causes of intestinal obstruction) 유착 (Adhesions) 탈장 (Hernia): inguinal, umbilical, femoral hernia * Reducible( 환원성 ) Vs Strangulated hernia( 꼬인탈장 ) 장종양 (Tumor) 장염전 (Volvulus): abnormal twisting blood flow 감소 Sigmoid colon 장중첩 (Intussusception): 흔한부위 : Terminal ileum
Intussuception Volvulus
치질 (Hemorrhoids) 정의 : 직장과항문에있는정맥의이상적확장 증상 : 출혈, 대변내신선한혈액, 항문주위소양감, 직장탈출, 혈전 원인 : 변비, 항문에힘을주는경우, 복압증가, 비만, 임신.. 유형 : 내치질 (internal) 과외치질 (external) Grades: I- 배변시신선한혈변 II- 배변시탈출하나자연적으로들어감 spontaneously III- 탈출시손으로넣어야들어감 IV- 항상밖으로밀려나와있는경우