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석 마
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1 14 장 소화기계 Digestive systeme

2 주요용어 칸디다증 (candidasis): 혀위나구개, 구강점막에흰색우유찌꺼기같은백반이특징 급성유행성이하선염 ( 볼거리, mumps): 침샘에서일어나는염증으로양측성타액선종창 역류성식도염 (reflex esophagitis): 식도와위를경계짓는식도괄약근이약해지거나위속의위산과음식물이식도위로역류해서식도의염증을일으키는것 위염 (gastritis): 위의점막에염증이있는것 위궤양 (gastritis ulcer): 위점막과피부의일부가결손되어조직이노출된상태 장중첩증 (intussusception): 장관의일부가과잉연동에의해하위의장관내로겹쳐들어간상태

3 주요용어 탈장 (hernia): 복막벽의약화나결손, 복압의증가로비정상적으로장기가탈출하는것 장티푸스 (typhoid fever): 장티푸스균 (salmonella typhi) 에의한경구감염 크론병 (Crohn s disease): 아급성또는만성의괴사성반흔성염증을일으키는것 복수 (ascites): 복막강에체액이차는것 간염 (hepatitis): 간의염증 간경변 (liver cirrhosis): 간세포괴사가생기고간세포가충분히재생되지못하면결합조직의증가가일어나고섬유화가생기는불가역성병변 담석증 (cholelithiasis): 콜레스테롤 (cholesterol) 증가, 담즙울체, 기생충감염, 염증등이속발해서담낭과담도에결석을갖는상태 췌장염 ( 이자염, pancreatitis): 췌장 ( 이자 ) 소화효소에의한자가소화로염증과조직의괴사탈락되는과정

5 1. 구강과타액선 1) 구강 oral cavity 입은소화기의첫부분, 보조기도의작용. 입술, 뺨, 입안전체와치아로구성경구개 ( 단단입천장 ) 와연구개 ( 말랑입천장 ). 구강은치아를중심으로고유의병변구강점막의피부질환과전신성질환의일부.

6 1. 구강과타액선 (1) 형성이상 malformation dysplasia 1파열토순 ( 입술갈림증, cleft lip) 과구개열 ( 입천장갈림증, cleft palate) 이대표적으로태생기의유전및환경적인자에영향

7 1. 구강과타액선 (2) 충치 dental caries 치아우식증. 에나멜질, 상아질, 무기질을제거해탈석회화하면서치아의주요조직이파괴 (3) 치주질환 periodontal disease 발생요인으로국소적인자외에전신적인영양상태의저하, 당뇨병, 비타민결핍등이관여

8 (4) 구강점막병변 1 구내염 ( 입안염 ) stomatitis 1. 구강과타액선 구강점막의일반적인염증감염, 전신허약으로초래. 원인으로는음식이나물리적손상, 다양한화학적손상, 구강세균, 진균등에따른염증과영양결핍등. 아프타성병변 aphthous lesion 구강 ( 입안 ) 에궤양. 원인은분명하지않지만심리적스트레스, 비타민부족, 외상, 알레르기, 바이러스등. 수족구병 hand-foot disease 칸디다증 candidasis 매우흔하며혀위나구개, 구강점막에흰색우유찌꺼기같은백반이특징. Candida albicans 진균의과성장과면역에문제가발생. 항생제요법, 장기간스테로이드제사용, 노화, 당뇨병, 정서적스트레스, 영양결핍등.

9 1. 구강과타액선 (4) 구강점막병변 2 단순포진 herpes simplex 매우흔한형태이며바이러스에의한것주로혀위, 볼위, 입술점막, 구개 ( 입천장 ) 위에서수포관찰. 어린이나면역을감소시키는당뇨병, HIV감염, 암, 화학요법과노화는바이러스를재활성화시켜발생빈도를높임. 3 점막백반증 leukoplakia 점막에희고두꺼운반점이생기는질환. 40세이상의남성에서많고전암병변 (precancerous change) 의하나 4 연조직의종창 swelling of the tissue 구강점막에는작은외상내지만성자극에의해서섬유성증식

10 1. 구강과타액선 (5) 종양 tumor 1양성종양benign tumor 상피성종양에편평상피성유두종으로혀, 치육, 협점막 ( 볼점막 ) 등에발생비상피성종양에섬유종, 혈관종등. 2악성종양malignant tumor 편평상피암이많고우리나라에서는설암 ( 혀암 ) 이가장많고고령의남성에게발생

11 1. 구강과타액선 2) 타액선 salivary gland (1) 염증 1 급성유행성이하선염볼거리 mumps 침샘에서일어나는염증으로양측성타액선 ( 침샘 ) 종창이특징. 증상으로는발열, 부종, 통증등전신증상. 고환, 난소, 췌장 ( 이자 ), 중추신경계를침범하여염증. 후유증으로불임증, 당뇨병등 2 쇠그렌증후군 sjögren syndrome 침샘및다른샘의수분형성부족이특징인자가면역질환. 40세이상의여성에게많이발생.

12 2. 식도 (Esophagus) 구강으로들어온음식물을위로이동하는통로로기도뒤에있으며인두와위를연결. 식도 (esophagus) 의길이는약 25 cm이고지름이약2.5 cm. 점막은중층편평상피, 점막하층은점액을분비하는식도선으로구성. 미주신경의지배를받아연하작용과연하운동을함

13 2. 식도 (Esophagus) 1) 발육이상 growth abnormality 식도의선천성폐쇄 (esophageal atresia) 가가장많고조직학적기형으로상부식도점막중에위점막도가보이는일이있고식도하부의점막이원주상피로된것이있다 [ 바레트 (barrett) 식도 ]. 2) 순환장애 circulatory disorder (1) 식도정맥류 esophageal varix 식도정맥류는간경변증에생긴문맥성고혈압항진에의해생기는중요한병변식도와위의분문연결부위에정맥확장의결과. 파열되면치명적인출혈 ( 그림 14-8). (2) 말로리-바이스증후군 Mallory-Weiss syndrome 알코올과음뒤에구토를일으킬때복압이급상승해서식도위접합부점막에세로로열상이생기며구토증상

14 2. 식도 (Esophagus) 3) 염증 (1) 부식성식도염 corrosive esophagitis 염산과같은강산, 강알칼리또는양잿물, 뜨거운음식이나독한술등이원인 (2) 아구창 thrush Candida albicans의기생이원인이되며스테로이드나항암제의사용으로면역력이저하된환자에게발생. (3) 역류성식도염 reflex esophagitis 식도와위를경계짓는식도괄약근이약해지거나위속의위산과음식물이식도위로역류해서식도의염증을일으키는것증상이없을수도있지만신물이올라오거나식후에타는듯한통증 ( 등, 목, 턱으로방사 ), 가슴앓이등.

15 2. 식도 (Esophagus) 5) 종양 tumor (1) 상피성종양 epithelial tumor 1 편평상피성유두종 squamous epithelium papilloma 2 식도암 esophageal cancer 식도안에있는세포가비정상적으로성장. 50대이후발생하며 60~70대의연령층에서잘발생. 우리나라에서비교적많은암종으로전체암의 5% 를차지. 남성 : 여성 (13 : 1) 비율로압도적으로남성에게서많이발생. 흡연자나음주애호가에게많음.

16 3. 위 (stomach) 위는식도와십이지장과의사이에있는주머니모양의장기로, 음식물을일시저장 ( 약 4시간 ) 되어있는창고와같은곳으로용적은 1.0~2.5 L. 위는위액을분비해소화. 위액은약 2 L를하루에분비대부분점액이며염산과펩신 염산의산성도는 ph1.5 정도로떨어지며펩신으로활성화. 식도로부터들어오는입구를분문 ( 들문 ), 십이지장 ( 샘창자 ) 으로나가는출구를유문 ( 날문 ) 이라고하며, 양자를연결하는내측의만곡을소만 ( 작은굽이 ), 외측의큰만곡을대만 ( 큰굽이 ). 소만의반쪽에 X-선상위에졸린곳이있어위절흔이라고하고이가장자리에는궤양이나암이발생. 위와식도가연결되는부분을분문부 ( 위저, gatric fundus), 몸통은위체부 (gatric body), 위와십이지장 ( 샘창자 ) 이연결되는유문부 (pylorus) 로 3부분 위체부에는위저선이있어펩신 (pepsin) 을분비하는주세포, 염산을내는벽세포및점액을내는점액경세포 ( 목점액세포 ) 가구별. 위벽은소화관의점막처럼점막, 점막근판 ( 점막근육판 ), 점막하층 ( 점막밑층 ), 고유근층및장막하층 ( 장막밑층 ) 으로되고최외층은장막 ( 그림 14-10).

17 3. 위

18 3. 위 (stomach) 1) 발육이상 growth abnormality 선천성유문협착은유문괄약근의고도의비대. 2) 염증 (1) 위염 gastritis 위의점막에염증이있는것을말하며약물복용, 식이병원체, 환경적요인등. 1 급성위염 acute gastritis 아스피린남용, 알코올과음, 카페인, 강한양념, 과도한흡연, 식중독, 스트레스등급격히위점막을파괴. 증상으로는식욕부진, 오심, 구토, 복부경련, 설사, 상복부통증, 발열등 2 만성위염 chronic gastritis 3개월이상지속되는것으로헬리코박터파일로리 (Helicobacter pylori) 감염위전정부에많이발생. 오염된음식과물이원인위축성위염은만성위염중대표적형태.

19 3. 위 (stomach) (2) 위궤양 gastritis ulcer 위점막과피부의일부가결손되어조직이노출된상태. 궤양 (ulcer) 이미란 (erosion) 과다른점은궤양은점막뿐만아니라점막근층 ( 점막근육층 ) 까지손상되고미란은점막만손상된다는것. 원인은위산과다분비, 점막의저항력약화, 펩시노겐분비증가, 위의운동성증가, 스트레스등이있으며소만 ( 작은굽이 ) 과유문부 ( 날문부 ) 에서많이발생. 1 급성위궤양 acute gastric ulcer 원형내지장타원형으로직경 1 cm 이하의얕은궤양. 위소만에발생. 궤양에는화상때보이는 Curling 궤양과뇌병변에서생기는 Cushing 궤양. 2 만성위궤양 chronic gastric ulcer 만성궤양의원인은명확하지않음. 궤양의형태는원형또는타원형이며날문전정부작은굽이쪽에호발. 3 십이지장 ( 샘창자 ) 궤양 duodenal ulcer 원인은스트레스, 높은산도, 헬리코박터파일로리감염으로 20~40대의남성에게많고유문부에서많이생기고천공의가능성도있음.

20 3. 위 (stomach) 3) 종양및종양상병변 tumor and tumor lesion (1) 용종 polyp 1 증식성용종 hyperplastic polyp 증식성용종은위폴립중에서가장많은것으로대부분은전정부에발생하지만위체부에도많음. 2선종adenoma 선종은종양의성격을갖는이형상피세포에서되는병변으로중고령자에발생대부분은전정부에위치하고보통단일발생

21 3. 위 (stomach) (2) 위암 gastric cancer 위점막에서발생한악성종양을말하며 95% 가위암이차지. 대부분이선암. 발생부위는전정부소만부위 ( 작은굽이부위 ) 다음으로전정부의앞, 뒷벽. 분문 ( 들문 ) 이나위체부 ( 위몸통 ) 등. 1 조기위암과진행성위암early gastric cancer and advanced gastric cancer 위암은조기위암 ( 표재암 ) 과진행성위암 ( 진전암 ). 암의침윤이점막하층 ( 점막밑층 ) 까지인것을조기위암이라하고, 고유근층이하로진입한것을진행성위암이라함. 조기위암은임상내시경적및병리육안적입장에서 I형 ( 융기형 ), II형 ( 표재형 ), III형 ( 함몰형 ) 의 3형으로분류. 진행성위암은고유근층이하로침습된경우를말하며육안적분류는보르만 (Borrmann) 에의해제창된분류.

22 3. 위 (stomach) (2) 위암 gastric cancer 위점막에서발생한악성종양을말하며 95% 가위암이차지. 대부분이선암. 발생부위는전정부소만부위 ( 작은굽이부위 ) 다음으로전정부의앞, 뒷벽. 분문 ( 들문 ) 이나위체부 ( 위몸통 ) 등. 1 조기위암과진행성위암early gastric cancer and advanced gastric cancer 위암은조기위암 ( 표재암 ) 과진행성위암 ( 진전암 ). 암의침윤이점막하층 ( 점막밑층 ) 까지인것을조기위암이라하고, 고유근층이하로진입한것을진행성위암이라함. 조기위암은임상내시경적및병리육안적입장에서 I형 ( 융기형 ), II형 ( 표재형 ), III형 ( 함몰형 ) 의 3형으로분류. 진행성위암은고유근층이하로침습된경우를말하며육안적분류는보르만 (Borrmann) 에의해제창된분류.

23 조기위암암이점막에머물러있으면 5 년생존율이 99% 이상, 점막밑층에머물러있는것은 95% 전후. 한편진행암에서는치유율이 40~50%. 조기위암은육안으로보았을때소견에따라 Ⅰ 형, Ⅱ 형, Ⅲ 형으로나누며 ( 그림 13-15), 표재형은다시 Ⅱa 형, Ⅱb 형, Ⅱc 형으로나눔. 우리나라에서는 Ⅱc 형및 Ⅱc+Ⅲ 형이가장흔하며전체조기위암의 50% 이상을차지 ( 그림 13-16).

24 진행위암 진행암의육안분류는보르만 (Borrmann) 분류가사용되어, 1~4 형으로나누어짐. 보르만 1 형 : 종양형성형으로점막면에서위내강으로유두모양또는반구형으로융기하는것비궤양성융기형 보르만 2 형 : 궤양형성형으로주위와의경계가명료한것궤양성융기형 보르만 3 형 : 궤양형성형이면서주위로침윤경향이강한것궤양성침윤형 ( 그림 13-17) 보르만 4 형 : 미만침윤형일명형성성위조직염, 또는가죽주머니형위라고부르며종괴가융기나함몰을보이기보다는미만성으로넓은부위또는위전체를침윤하고위벽이비후되어두께가 2~3 cm 에이르기도한다. 점막주름은거대화를일으키고 15% 에서는궤양을보인다.

25 3. 위 (stomach) (2) 위암 gastric cancer 2 조직학적형태대다수는선암이지만그의조직상은극히다양. 암실질의형태로부터유두상선암, 관상선암, 교양 ( 점액 ) 암, 인환세포암 ( 반지세포암, signet ring cell carcinoma) 등으로나누고있지만분화도도각각으로고분화, 중분화, 저분화로분류. 특수한조직형으로는선편평상피암, 편평상피암, 미분화암등. 3 진전 progressive 암은보통점막내에발생하고수평방향과수직방향으로진전. 내강쪽으로의증식은유두상의융기를형성한다 (I형). 수평방향으로의진전은조기위암에서잘보이며점막내에머무르면광범위해도환자의예후가양호. 심부로의수직진전의정도는환자의예후를좌우하는중요한요소.

26 3. 위 (stomach) (2) 위암 gastric cancer 팽창형진전암은정맥침윤과간전이를일으키기쉬움. 침윤형진전암은림프관침습이나복막파종을동반. 장막에도달한암세포는주위장기에연속적으로침윤증식해서복막 ( 배막 ) 에파종성전이를함. 분문부암은식도로, 유문부암 ( 날문부암 ) 은십이지장으로도파급. 림프행성전이는소속림프절로부터원위림프절로파급해좌쇄골상와림프절 ( 왼쪽빗장뼈겨드랑이림프절 )[ 비르효 (Virchow) 전이 ] 을침입. 혈행성전이는문맥을거쳐간으로전이. 그외에폐전이소로부터종종골로전이. 4 조직발생과원인 histogenesis and cause 위암의처음발생부위로서위벽내의미입 ( 迷入 ) 조직, 용종, 만성위염, 만성소화성궤양등. 위암의원인은명확히밝혀지지는않았지만자극성음식, 많은염분음식을섭취하거나발암성탄화수소를함유한음식물. 혈액형 A형인사람에많음.

27 4. 장 (Intestine) 위의유문에서시작해서항문에서끝나는긴관. 음식물의소화와흡수및연동운동에의해내용물을이동시키는데관여. 소장 ( 작은창자 ) 과대장 ( 큰창자 ) 으로구별되며소장 (small intestine) 은성인의평균길이가약 6 m며신장의수배에이름. 십이지장, 공장 ( 빈창자 ), 회장 ( 돌창자 ) 으로되어있으며회맹판 ( 돌막창자판막 ) 이소장과대장을구별하는경계에있음. 소장의벽은일반소화관과마찬가지로점막, 점막하층, 고유근층, 장막으로이루어져있음. 대장 ( 큰창자, large intestine) 은맹장 ( 막창자 ), 결장 [ 잘록창자, { 상행 ( 오름 ), 횡행 ( 가로 ), 하행 ( 내림 ), S상결장 ( 구불창자 )}], 직장 ( 곧창자 ), 충수 ( 막창자 ) 로구성. 길이는약 1.5 m이지만굵기는소장보다굵어서직경이 7.5 cm. 대장 ( 큰창자 ) 의주요기능은수분과염분의흡수하며융모가없음.

28 소장 (small intestine)

29 대장 (large intestine)

30 4. 장 (Intestine) 1) 발육이상 growth abnormality 1메켈게실mackeldiverticulum 소화기기형중가장흔한것으로태생기의제장관 ( 臍腸管, 난황장관 ) 의근위단이남아있는것 2 Hirschsprung병선천성거대결장증 megacolon congenitum 보통남자아이에게많이나타나며직장의신경능기원세포가특정부위에멈춰져발생. 장 ( 창자 ) 의기능적폐쇄와이로인한결장의점진적확장이발생.

31 4. 장 (Intestine) 2) 장폐색 intestinal obstruction 관강내의차단, 장벽 ( 창자벽 ) 의손상, 외부의압력 ( 예 : 탈장 ) 에의한원인으로복통, 구토, 가스배출과배변이정지. (1) 급성장폐쇄증 acute intestinal obstruction 1 장중첩증 intussusception 영 유아에게서많이발생회장말단 ( 돌곧창자끝부분 ) 에발생. 장관의일부가과잉연동에의해하위의장관내로겹쳐들어감. 순환장애가심하고장관의괴저를일으킨다 ( 그림 14-22).

32 4. 장 (Intestine) 2) 장폐색 intestinal obstruction 2 장축염전 volvulus 장관의일부가장간막을축으로해서 180 이상비틀림. 정맥환류가장애되어출혈성경색을일으킨다. S상결장과회장 ( 돌곧창자 ) 에많다. 3탈장hernia 복막벽 ( 배막벽 ) 의약화나결손, 복압의증가로비정상적으로장기가탈출하는것을헤르니아 (hernia) 라고함. 서혜부, 대퇴부, 배꼽, 횡격막 ( 가로막 ), 수술반흔부위에많이발생한다. 특히탈장의 80% 를차지하는서혜부탈장은좁은문과큰주머니를가지고있어고환으로빠져나오는것을말하며남성에게많음. 탈장은장기의정맥혈류의장애를주거나경색이발생 ( 그림 14-23).

34 4. 장 (Intestine) 3) 순환장애 1 허혈성병변 ischemic disease 복강 ( 배안 ) 동맥, 상장간막 ( 위창자간막 ) 동맥, 하장간막 ( 아래창자간막 ) 동맥은장에혈액을공급하는주요한혈관으로이중하나가폐쇄되거나저혈압에의해주로발생하며창자점막의괴사를일으키는것으로장 ( 창자 ) 의출혈성, 괴사성또는궤양성병변등을허혈성병변이라고함. 노인에서흔히발생하며허혈의정도, 기간및이차감염의유무에의해명칭이나분류는각각다름. 2 치질 hemorrhoid 동양인에많은병변으로항문과항문주변점막하 ( 점막밑 ) 정맥총의정맥류성확장을말하며 50세이후에흔하며상승된정맥압때문에생김. 원인은만성변비와임신부의정맥울혈, 문맥성고혈압으로발생. 출혈과통증.

35 4. 장 (Intestine) 4) 염증 inflammation (1) 장티푸스 typhoid fever 장티푸스균 (salmonella typhi) 에의한경구감염. 림프절을통해혈액으로들어와균혈증을일으키기때문에위독한전신증상을일으키며특히비장, 장간막림프절, 간이커지며발병 2주에는종창된점막하림프절이괴사에빠져서궤양을형성. 심할 임상적으로발열, 두통으로시작하며발열은오후에스파이크식고열을동반하고발병 2주에고열이지속되다가 3, 4주에서서히하강 ( 내림 ). 오심, 구토, 설사, 복부팽만, 복통이나타나며발병 2주가지나면전흉벽의하부와상복부에 1 5 mm 크기의붉은반점 (rose spot) 이나타남. 이외에도서맥 ( 느린맥 ), 호중성구감소증이나타나며치료가잘되지않은환자에서장천공, 장출혈, 폐감염증의합병증으로사망할수있음.

36 4. 장 (Intestine) 4) 염증 inflammation (2) 장결핵 ( 창자결핵 ) intestinal tuberculosis 결핵균이경구적으로장에도달해서림프관을통해장벽내로침입해아래로구부러지는모양의궤양을형성. 발생부위는회장하부. 윤상궤양이특징. (3) 크론병 Crohn s disease 원인은분명하지않고 10대후반에서부터 30대전반에발생. 남성이여성의 2 3배많음. 가장흔하게발생하는부위는회장말단으로아급성내지만성의괴사성반흔성염증을일으키며소화기관전체에발생. 주증상은반복되는설사, 조이는듯한복부통증, 지속되는발열등때로는혈변. 크론병의특징으로는점막손상을동반한경계가있는장전층병소, 비건락성육아종 ( 비치즈형육아종 ), 누공 ( 샛길 ) 형성등

4. 장 (Intestine) 4) 염증 inflammation (4) 충수염 appendicitis 흔한질환으로 20~30대가많으며충수관 ( 막창자관 ) 의폐쇄, 장내에상주하는세균감염, 이물질, 기생충감염등의원인. 증상으로는맥버니포인트의리바운드통증, 발열, 오심, 구토, 식욕부진등.

37 4. 장 (Intestine) 4) 염증 inflammation (4) 충수염 appendicitis 흔한질환으로 20~30대가많으며충수관 ( 막창자관 ) 의폐쇄, 장내에상주하는세균감염, 이물질, 기생충감염등의원인. 증상으로는맥버니포인트의리바운드통증, 발열, 오심, 구토, 식욕부진등. 합병증으로서는충수파열에의한복막 ( 배막 ) 염, 누공 ( 샛길 ), 염증과감염부위의유착으로인한폐색. (5) 세균성이질 bacillary dysentery 경구감염에의해생기는대장염으로발생부위는하행결장에서직장에발생. 처음에점막의충혈, 부종, 출혈로염증성세포침윤이주병변이지만심해지면농성카타르, 섬유소성염, 괴사성위막성염, 궤양성염등이나타남.

38 4. 장 (Intestine) 4) 염증 inflammation (6) 아메바성이질 amebic dysentery 이질아메바의경구감염에의해일어나고대장특히맹장, 결장만곡부 ( 잘록창자굽힘부 ), 직장에침범. (7) 궤양성대장염 ulcerative colitis 표재성궤양을형성하는것이특징이고조직학적으로는점막과점막하층에한정하여발생하며전체결장에서도발생. 전신성질환이며육안적으로는점막의미만성발적과출혈을동반하며다발성. 전연령에서발생할수있으나 20세를전후하여발병하고 20% 에서는가족력을보임. 임상증상은서서히진행되며만성재발성병소로점액성설사가있으며배변후묵직 한불편감, 혈변등. 궤양성대장염의가장무서운합병증은암발생.

39 4. 장 (Intestine) 5) 종양 (1) 대장용종 polyp 대부분이산발적으로발생하며결장에서많이나타나며연령이증가할수록발생빈도가높음. (2) 선종 adenomas 상피의증식과이형성의결과로발생하며발생빈도는남녀의차이가없음. (3) 대장암 colon cancer 우리나라에서도근래에식습관의변화로대장암이증가양상을띄고있으며결장암 ( 잘록창자암 ) 의증가 대에많고 80% 가 S상결장과직장에서보이지만남성에는직장암이, 여성에는결장암이많음.

40 4. 장 (Intestine) 5) 종양 (3) 대장암 colon cancer 처음발생부위에서많이보이는것은선종. 대장암의원인은명확하지않지만지방섭취량이많은나라에대장암이많고또한우리 나라에서도지방섭취량이증가함에따라지방이장내세균층을변화시켜발암물질형성에관여한다고보고됨. 조직학적으로는대장암의대다수는고분화형선암. 수직방향으로진전하는것이특징. 전이는진행암수술예의 50% 로림프형성으로소속림프절에생김. 또한혈행성전이는대장암재발사망의최대요인으로간에아주많고다음으로폐 ( 허파 ), 골 ( 뼈 ), 뇌에도보임. 때로복강 ( 배안 ) 에파급되어파종을일으키는일이있다. 임상증상으로설사, 변비, 혈변등 ( 그림 14-26).

41 5. 간 (liver) 간 (liver) 은인체의가장큰장기로복강내에위치해있는장기 중량은한국남자는 1,100 1,400g, 여자는 900 1,200g. 암적살색을나타내고복강의우상방부를차지하고횡격막바로밑에있어위 (stomach) 를덮고있음. 간은우엽 ( 오른엽 ) 과좌엽 ( 왼엽 ) 으로나누고우엽이크고두껍고좌엽은작고얇으며, 중앙부에는간문 (porta) 이있어담관 ( 간관 ), 간동맥및문맥이간으로들어가고간으로들어간담관, 간동맥및문맥등은결합조직에싸여있음. 간에서생성된담즙은간세포를따라담모세포 ( 쓸개모세포, bile canaliculi), 담관 ( 쓸개관, bile duct), 총담관 ( 온담관, common bile duct) 을통하여십이지장으로들어감 ( 그림 14-27).

43 5. 간 (liver) 1) 순환장애 circulatory disorder (1) 문맥압항진증 portal hypertention 문맥계또는간정맥계의폐쇄또는울혈에의해문맥의혈류저항이증가해문맥압이상승한상태. 문맥압은정상에서 mmh 2 O이지만문맥압항진증에서는 mmh 2 O로상승. 문맥압항진을가져오는질병은간경변임. 간경변에서는결절이간정맥이나문맥지를압박해울혈을일으킴. 문맥압항진증의문제점 1 측부혈행로의형성과식도정맥류의파괴 간경변등에서문맥압이항진되면문맥혈은역류해서혈류가없이자고있는혈관 ( 정맥 ) 을이용해측부혈행로를통해심장으로돌아옴. 식도에형성된측부혈행로에는문맥혈이좌위정맥을역류해서식도로유입되고식도내강으로돌출하는정맥류 ( 식도정맥류 ) 를형성. 이것이파괴되면대량의소화관출혈을가져와출혈사하는일이있음.

44 5. 간 (liver) 1) 순환장애 circulatory disorder 2 비장비대 splenomegaly 장기간의울혈에의해비장이종대하면비장기능항진이일어나고혈액의유형성분이비정상적으로파괴되는결과, 빈혈, 백혈구감소, 출혈경향을보임. 3복수ascites 복수는복막강에체액이차는것으로문맥압항진으로저알부민혈증에의한교질삼투압저하가더해져단백을함유한수분이누출. 복수저류에의한수분과영양분을잃어버리게됨. (2) 만성울혈간 chronic stasis liver 삼첨판폐쇄부전등의심장질환에의해서울혈성심부전을가져오게되면간에울혈이생김. 오랫동안울혈이지속되면소엽중심부로부터섬유화가생겨울혈성간섬유증으로되고나아가울혈성간경변증으로진행.

45 5. 간 (liver) 2) 간염 hepatitis 간염은간의염증을말하며둔한통증. 간염을일으키는바이러스는 A형 (hepatitis A 바이러스, HAV), B형 (hepatitis B 바이러스, HBV), C형 (hepatitis C 바이러스, non-a, non-b 바이러스, HCV), D형 (hapatitis D 바이러스, HDV), E형 (hepatitis E 바이러스, HEV) 등특히, B형간염바이러스가가장흔한원인. (1) 급성바이러스성간염 acute viral hepatitis 급성간염의 50 60% 가 A형간염. 잠복기, 황달전기, 황달기, 회복기로구분. 잠복기말기와증상발현기초기에바이러스전파가가장심하게일어남. 황달전기는권태감, 피로, 오심, 식욕부진, 설사, 미열등의전신증상과함께두통, 관절통, 근육통이나타남. 혈청내에 aminotransferase(sgot or AST, SGT or ALT) 가상승황달환자는소변이검게변하고대변은회백색을띠게되며담즙염이피부에침착되어소양증이유발되며프로트롬빈시간이연장.

46 5. 간 (liver) 2) 간염 hepatitis 1A형간염hepatitis A 대부분나이가많고환경위생이불량. 오염된식수나음식 (oro-fecal route), 동성연애자, 군영생활을통해전파. 잠복기는약 25~30일이고증상은발열, 식욕부진, 전신권태감, 복통등을보이며전반적으로황달이나타남. A형바이러스는보균자나만성형이없으나감염초기 ( 잠복기 ) 에바이러스가대변으로배설되며이시기에감염성이국한됨. 우리나라에서는 20세이상성인에게대부분 anti-hav가양성이므로소아기에누구나알게모르게앓고지나는것을알수있는데, 이는 A형바이러스는일과성이며지속적인감염이아니기때문에만성간염으로이행되는경우는드뭄.

47 5. 간 (liver) 2) 간염 hepatitis 2 B형간염 hepatitis B B형은황달이없는불현성감염이많고만성화가가능. 수평및수직감염이모두가능 B형간염바이러스잠복기는 90일 증상이나병리적소견은 A형감염과구별이쉽지않으며 B형간염표면항원 (HBsAg), B형간염핵심항원 (HBcAg), B형간염 e항원 (HBeAg) 이검출 B형간염은오염된주사기와수혈 ( 수평감염 ) 에의해서주로감염, 체액이나성교에의해서도감염. 또한산모의태반이나산도의영향으로태아가감염 ( 수직감염 ) 되는경우도있으므로임신중산모의항원 (HBsAg) 을확인해야함 ( 그림 14-30).

48 5. 간 (liver) 2) 간염 hepatitis 3C형간염hepatitis A(HCV) 현재우리나라에 C형간염 (Non-A, non-b hepatitis) 보유자가 만명으로추정, 원인이명확하지않은수혈후간염의 90% 가 C형간염바이러스에의한것으로판명. 이외에문신, 성교, 습관성약물복용자, 혈액투석, 신장이식, 주삿바늘, 혈액성분 ( 제 VIII인자 ) 제제투여등이원인. 잠복기는약 50일이며수혈후 C형급성간염에서만성간염으로, 만성간염에서간경변으로결국간세포암으로진행되는비율이높음 ( 그림 14-31). (2) 만성간염 chronic hepatitis 급성간염발병후감염증세가 6개월이상지속될때만성간염. 만성간염은만성지속성간염 (chronic persistent hepatitis) 과만성활동성간염 (chronic active hepatitis, chronic aggressvie hepatitis) 으로나눔 ( 그림 14-32).

50 5. 간 (liver) 3) 알코올성간장애 alcoholic liver disease, ALD 30세이상의남자에서많이발생. 알코올성간장애는만성으로경과해적어도 5년이상의장기간에걸쳐과음에의해발생. 알코올성지방간, 알코올성간염, 알코올성간경변으로나누며간경변으로진전. 식욕부진, 전신권태, 오심등. 알코올성간염에서는복통, 발열, 황달도출현하고말초혈액의백혈구는증가. 알코올성간경변으로되면복수, 식도정맥류, 비장종대등. (1) 알코올성지방간 alcoholic fatty liver 대부분과음주자에게발견되며간은현저하게종대하고황색을나타냄. 지방간은가역성이고금주와적절한음식섭취로완화될수있음. (2) 알코올성간염 alcoholic hepatitis 조직학적특징은간세포의종대, 알코올초자체 (Mallory 소체 ), 호중성구의침윤, (3) 알코올성간경변 alcoholic cirrhosis 간세포의손상과섬유화의증가로간경변으로이행. 간경변의결절은작은것이특징이지만금주를하면결절은커짐.

51 5. 간 (liver) 4) 간경변 liver cirrhosis 간경변은간염바이러스및과음, 기생충감염등이원인 간세포괴사가생겨그부위에간세포가충분히재생되지못하면결합조직의증가가일어나섬유화가생기는불가역성병변. 증상은간기능의저하로간환류가저하되어문맥압이항진, 해독기능및단백질합성기능장애, 권태감, 상복부의둔통및팽만감, 식욕부진, 심할경우간성혼수, 심한황달등. 간기능검사에서 GOT, GPT가상승. (1) 간부전 hepatic insufficiency 간의여러가지기능이상실. 간경변의진행이간부전이되어간세포의알부민생산이저하되기때문에혈청교질 ( 콜로이드 ) 삼투압의저하로혈관으로부터수분이쉽게누출되어복수나사지 ( 팔다리 ) 의부종을가져옴. 출혈경향도간부전의증상으로프로트롬빈등과같은응고인자가간세포에서생산이저하되기때문. (2) 식도정맥류의파열 rupture of esophageal varix 문맥압항진결과로일어나는상부소화관출혈은간경변에있어서사인의대부분을차지하고있다.

52 5. 간 (liver) 4) 간경변 liver cirrhosis (2) 식도정맥류의파열 rupture of esophageal varix 문맥압항진결과로일어나는상부소화관출혈은간경변에있어서사인의대부분을차지. (3) 간세포암의합병간세포암은만성간염상태및간경변이되면높은비율로발생. B형간염이나 C형간염에의한바이러스성간경변이알코올이나기타원인의간경변에비해훨씬높은비율 ( 약 70 80%) 로간세포암이발생. 간경변의원인으로인한간세포암의합병빈도는다름.

54 5. 간 (liver) 5) 종양 tumor (1) 원발성간암 primary hepatoma 간세포암과담관 ( 쓸개관 ) 세포암이있으며간세포암의발생빈도가높음. 1 간세포암 hepatocellular carcinoma 우리나라에서발생하는간암은대부분간세포암이며사망순위에서도상위를차지. 이는우리나라에서도바이러스성간염을시작으로다양한간장애와관련이있음. 주요원인은만성간질환. 발생위험인자로는 B형간염바이러스, C형간염바이러스, 알코올간질환등으로발생 ( 그림 14-36). 육안적으로결절형, 괴상형, 미만형으로나누고색깔은황색내지녹색 ( 간세포유래의것으로담즙을생산 ) 으로출혈괴사를동반하는것이많고다양.

55 5. 간 (liver) 5) 종양 tumor 간세포암의전이는다른암에비해적지만혈행성으로폐에전이. 증상은체중감소, 우상복부통, 간종대등. 예후는일반적으로좋지않으며사인으로는간세포암의복강내로의파급, 암사망외에간경변등배경이되는간병변에의한간부전, 식도정맥류의파급을포함한상부소화관출혈등. 2 담관세포암 cholangiocarcinoma 빈도는간세포암의 1/10 이하. 간흡충 ( 간디스토마 ) 등에의해발생하는것으로담관내강으로의종양증식에의해폐쇄성황달이발현. (2) 전이성간암 metastasis hepatoma 간암은전이성종양의발생장기. 전이에는두개의혈행성전이양식이있지만문맥을경유하는것으로위, 췌장, 담도계 ( 쓸개계통 ) 의암이전이하기쉽고간동맥을경유하는것으로는폐, 신장 ( 콩팥 ), 유선 ( 젖샘 ), 자궁등의암이전이됨

56 6. 담도계와담낭 (gallbladder) 담도계 (biliary system) 란간세포사이의모세담관에서생성된담즙이십이지장유두로배출되기까지의관. 간내다수의소엽내담관이관내로부터간밖으로나와좌 우의간관이되고합류해서 1개의총간관이됨담낭으로부터의담낭관과합류해서총담관으로되고췌장내를관통해서십이지장유두 (Vater 팽대부 ) 에서개구함. 담낭 (gallbladder) 은길이약 8 10 cm, 용적약 50 ml 담즙 ( 쓸개즙 ) 의대부분은수분이고고형성분으로서담즙산, 빌리루빈, 콜레스테롤, 인지질이함유되어있음. 담즙산은계면활성화하고, 친수성이강하고장관내에들어온지방을유화해서 lipase의작용을도와주고또한지방분해에의해생긴지방산을결합해흡수를촉진함 ( 그림 14-38).

58 6. 담도계와담낭 (gallbladder) 1) 선천성담도폐쇄증 congenital atresia of bile duct 바이러스등어떤원인으로담관이장애를받아담도가폐쇄된상태. 여아에게서많고생후얼마되지않아심한폐쇄성황달, 간종대, 회백색변으로발증. 2) 담낭염 ( 쓸개염 ) cholecystitis 급성담낭염 (acute cholecystitis) 은담석을포함하고담도계 ( 쓸개관 ) 폐쇄, 세균의상행성감염등에의해담낭벽염증으로발생. 임상적으로우상복부통증, 발열이주증상이며황달이나타남. 조직학적으로점막고유층및장막하조직의부종, 섬유화, 호중성구, 림프구, 형질세포등의염증세포의침윤을동반.

59 6. 담도계와담낭 (gallbladder) 3) 담석 ( 쓸개돌 ) 증 cholelithiasis 콜레스테롤 (cholesterol) 증가, 담즙울체, 기생충감염, 염증등에속발해서담낭과담도에결석을갖는상태. 비만한중년여성에많으며젊은이에게는적고나이와함께증가하는경향이있음. 우하늑부심한통증, 발열, 담도폐쇄에따른황달이주증상치료에는담낭절제, 담즙산경구투여, 담석파쇄등. 4) 담낭암 gallbladder cancer 여성에많이발생하며남성의 2 3배로많으며저부, 체부의순으로많이발생한다. 대부분담석과관련이있으며장막밑으로파급되면복막파종을일으킴.

60 7. 췌장 (pancreas) 췌장은위의후하부 ( 뒤아래 ), 제1 3요추의전면에위로부터비장까지왼쪽이올라가고가로로있는복막후장기. 길이 cm, 폭 3 5 cm, 무게 g의편평하고가늘고긴실질장기. 두부 ( 머리부 ), 체부 ( 몸통부 ), 미부 ( 꼬리부 ) 의세부분으로나눔. 외분비와내분비로구성된큰소화선. 췌액은알칼리성 (ph ) 으로 1일약 500 2,000 ml 분비되고성분은효소와단백그리고물과전해질. 췌액은amylase, lipase, trypsin, chymotrypsin, elastase, phospholipase 등의소화효소가주체로 1일 10 20g이합성. 위와십이지장이음식물로늘어나면미주신경을통해분비되는것 ( 내장, 췌장반사 ) 과위로부터온내용물이십이지장점막을자극해서생산되는 cholecystokinin이라고하는소화관호르몬선방세포 ( 샘꽈리세포 ) 에작용해서효소의합성과분비를촉진 secretin은개재부상피나선방중심세포 ( 샘꽈리중심세포 ) 의수성액분비를촉진.

61 췌장 (pancreas)

62 7. 췌장 (pancreas) 1) 췌장염 ( 이자염 ) pancreatitis 췌장소화효소에의한자가소화로염증과조직의괴사탈락되는과정. 남성은알코올중독, 소화성궤양, 손상과여성은담도계질환과관련 (1) 급성췌장염 acute pancreatitis 원인은대부분담도계질환과알코올이며, 결석, 종양등에의해췌관폐쇄췌액이간질과혈액으로누출, 이탈해서활성화된췌장효소가췌장을자가소화췌장염은만성이며재발가능성이높음. 임상적으로급격히강렬한복통을호소. 활성화된효소내지독성물질이전신으로산포되어중추신경계, 호흡기계, 순환기계, 소화기계, 응고계등의기능부전을단기간에병발해쇼크, 요세관괴사 ( 세뇨관괴사 ) 등으로사망하는일이있음.

63 7. 췌장 (pancreas) (2) 만성췌장염 chronic pancreatitis 주원인은어린이에서는낭포성섬유종, 성인에서는만성알코올섭취로인해중년남성에게서많음. 특징으로는장기간지속된염증, 췌장의기능파괴와섬유화. 임상적으로는지속성또는재발성의상복부통 1 췌석 ( 이자돌 ) 증 pancreatolithiasis 만성췌장염증 ( 이자염증 ) 에서도관 ( 이자관 ) 내의결석형성이현저한것. 2) 종양 tumor (1) 외분비췌장암 carcinoma of the exocrine pancreas 외분비췌장암은소화기관암의약 9% 를차지하고남성에많고 (1.6:1) 연령이증가할수록발생위험이높음. 초기에는특별한증상이별로없으며대부분진단시전이가되어있다. 주요증상은식욕감퇴, 복통, 빠른체중감소, 오심, 황달등이있으며통증과황달이대표적임

64 8. 복막 (peritoneum) 복강이나골반강을덮는장막. 매끄럽고윤택한것으로소량의장액이각장기의운동을원활하게함. 복강내장기를싸는장측복막과복벽을싸는벽측복막으로나눔. 1) 복막염 (1) 급성복막염 acute peritonitis 원인은소화기, 성기등복부장기에서의염증파급, 소화관의궤양천공, 장기의파열등이있고내용물, 염증을일으키는세균이복막을직접침범. 쇼크등 (2) 만성복막염 chronic peritonitis 대부분은급성복막염 (peritonitis) 에속발하며염증이오래지속된것. 수술후유착으로발생하고결핵성복막염도중요하다. 2) 복수 ascites 복강내에복막밑의맥관에서삼출또는누출되어고인액체. 원인은복막의염증에의한것이며복수의성상은복수천자를해서진단.

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untitled Gallbladder, Perihilar Bile Ducts & Distal Bile Duct 연세대학교의과대학세브란스병원외과학교실 김경식 서론암의병기결정은 1977년 1판 AJCC cancer staging 이나온이래 6 8년의주기로개정작업이시행되어왔다. 2002년개정된 6판은간문부암에대한병기가세분되어있지않았고담낭암및담도암에있어서림프절침범유무에만구분하였으나