Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 5 May 2010 3D volume 으로평가한유착태반에서의 methotrexate 효과에대한증례보고 가톨릭대학교의과대학산부인과학교실 최윤진 박인양 신종철 장동규 3D volume for monitoring the efficacy of methotrexate on placenta accrete: A case report Youn Jin Choi, M.D., In Yang Park, M.D., Jong Chul Shin, M.D., Dong Gyu Jang, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, The Catholic University of Korea School of Medicine, Seoul, Korea Placenta accreta is a rare condition in which the placenta abnormally attaches to myometrium. It is associated with a high maternal morbidity and mortality rate due to massive hemorrhage, perforation, and infection. It is very rare to have placenta accreta in first trimester. Traditionally, hysterectomy has been the most performed management in abnormal placentation. Because it cannot preserve fertility, the conservative management such as methotrexate usage, and uterine artery embolization are pursued, recently. For monitoring the efficacy of the conservative management, serum human chorionic gonadotrophin (hcg) level has been used, however, low hcg does not always reflect the success of the treatment. 3D-ultrasonography is a new method to pursue the effect of conservative care, by measuring the volume of placenta accreta left in situ. We present a case of a 23-year-old patient with retained placenta accreta following dilatation and curettage, under a successful methotrexate treatment. The effect of methotrexate usage was evaluated by 3D-volume. Key Words: Placenta accreta, Methotrexate, 3D-volume 태반유착은자궁벽을침습하는태반형성과정의장애로인해기저탈락막이없거나거의발달하지않아서생기는질환이다. 태반융모가자궁근층에붙어있는경우를유착태반, 태반융모가자궁근층에침입했을때감입태반, 자궁근층을천공했을때침투태반이라한다. 일반적으로임신중에는증상이없다가분만후출혈, 자궁천공, 감염과같은합병증이발생할수있기때문에산모의높은이환율과사망률과관련이있다. 위험요소로는제왕절개술기왕력, 전치태반, 다태아임신과인공유산기왕력등이있다. 1 접수일 :2010. 2. 16. 채택일 :2010. 4. 26. 교신저자 : 장동규 E-mail:nigothemo@catholic.ac.kr 임신 20주이전태반유착은매우드물게발생하고임신제1삼분기에는더욱더드물게나타난다. 2 많은경우자궁소파술시행직후에자궁출혈이동반되지만, Walter 등 3 은소파술시행 3개월후출혈이동반된사례를보고하여유착태반으로인한지연된출혈을항상고려할것을제안하였다. 높은출혈량으로인해일반적치료로자궁절제술을시행하지만이는자궁을보존하지못한다. 그러므로최근에는 methotrexate 요법, 자궁동맥결찰술, 자궁동맥색전술과같은보존적치료가시도되고있다. 그러나아직까지는이런방법들의효과와예후에대한확립된원칙은없다. 4 보존적치료시행후평가는혈청 human chorionic gonadotrophin (hcg) 가유용하다고알려져있으나혈청 hcg 농도가매우낮더라도유착태반이없다고할수는없 - 422 -
최윤진외 3 인. 3D volume 으로평가한 methotrexate 의치료효용성 다. 그렇기때문에초음파나 MRI 가유착태반추적관찰에적합하다. 5 이에본저자들은임신제1 삼분기에자궁소파술을시행후출혈이동반된유착태반환자에게 methotrexate 을투여하여치료하면서 3D-volume 을이용하여치료평가를시행한 1예를경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 안 O 선, 23세 (1988 년 11월생 ), 미혼산과력 : 0-0-2-0 ( 인공유산 2회 ) 월경력 : 13세초경, 월경주기는불규칙적, 기간은 5일, 월경량은중등도이며월경통은없음. 최종월경일은 2008 년 12월 31일과거력 : 인공유산 2회 (2001 년, 2009 년 3월 ) 가족력 : 특이사항없었다. 주소 : 인공유산시행 2개월후갑자기시작된질출혈현병력 : 내원 2개월전임신 12주로개인병원에서자궁소파술시행하였고내원 4일전갑자기시작된질출혈있어가톨릭대학교부속인천성모병원방문하였다. 인공유산병력그리고초음파검사및 computed tomography (CT) 와같은영상결과를종합하여태반유착으로인한잔류태반진단후, 적절한검사및치료위해가톨릭대학교부속 서울성모병원으로전원되었다. 초진소견 : 입원당시전신상태는양호하였고활력징후는혈압 90/60 mm Hg, 맥박 66회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온 36.4 였다. 질경을통한자궁경부관찰시소량의선홍색질출혈이스며나오는소견보였다. 검사소견 : 말초혈액검사에서혈색소는 11.9 g/dl, 적혈구용적 37.4%, 백혈구수는 7,130/mm 3, 혈소판 324,000/mm 3 이였다. 입원직후시행한 β-human chorionic gonadotropin (β-hcg) 16.70 mlu/ml 였고, 그외혈액검사및응고검사, 간기능검사, 신기능검사, 전해질검사, 요검사, 심전도검사, 흉부 X-선검사모두정상이었다. CT 소견 : 가톨릭대학교부속인천성모병원에서시행한 CT 상자궁의 fundus 에서 myometrium 으로향하는양상의종괴가관찰되었다. 초음파소견 : 입원시시행한질식초음파상자궁내막내 3.40 4.32 cm 2 크기의 mixed echogenic 한종괴가관찰되었다. Snowstorm appearance와같은 cystic space 는관찰되지않아임신성융모성질환과감별할수있었다. 종괴는 myometrium 으로돌출하는양상이었고근접한 myometrium 이얇아진모습을보여단순잔류태반과는다른소견을보였다. 또한구불구불하지않은주변혈류가증가되어있었고, 이러한양상으로자궁동정맥기형과감별할수있었다 (Fig. 1). A B Fig. 1. Initial TVS finding before methotrexate treatment, around 3.4 4.32 cm 2 sized mixed echogenic mass with increased blood flow with non coiling turbulent feature exists in color doppler. The feature differentiates it from uterine arteriovenous malformation. Snowstorm appearance, suggesting cystic space was not noted; therefore gestational trophoblastic disease was ruled out. The mass lesion projects into the myometrial tissue and thinning of the adjacent myometrium is evident, suggesting that it is not just simple remnant placenta. - 423 -
대한산부회지제 53 권제 5 호, 2010 입원후경과 : 환자내원당시하루에패드 2장양의질출혈보였다. 입원직후시행한 β-hcg 는 16.70 mlu/ml 이었다. 이러한임상적인소견과초음파소견및인천성모병원에서촬영한 CT영상결과를종합하여잔류태반, 포상기태및동정맥기형을배제하고유착태반을의심하였고, 질출혈이심하지않고환자젊고미혼인것을고려하여유착태반의치료를보존적치료방법으로시행하기로하였다. 일주일간격으로 2차례 IM methotrexate (1 mg/kg) 시행하였고매일 methylergometrine tab 0.125 mg을하루에세번복용하도록하였다. 감염예방을위한항생제로 cefoxitin 2 g을 8시간간격으로정맥주사하였다. 또한경구용비스테로이드성소염진통제를필요시복용하도록하였다. Methotrexate 1회 inject 하루후시행한 TVS 상종괴크기는 3.38 4.29 cm 2 로큰변화없었다. 3D volume 은 21.597 cm 3 로측정되었다 (Fig. 2). 일주일후 2회차 methotrexate inject 하였고, 5일후 TVS 사용하여경과관찰하였다. 2D TVS 상종괴크기는 2.8 3.8 cm 2 였고 3D volume 은 15.849 cm 3 로측정되었다 (Fig. 3). 2회의 methotrexate 시행후 β-hcg 는 7.15 mlu/ml 이었고질출혈도하루에패드 1/2 장양으로줄어드는양상이었다. 2 번째 methotrexate 시행 12일후큰출혈없이자궁소파술시행하였고조직검사결과는 products of conception- necrotic deciduas and chorionic villi 였다. 환자감염의증상또는질출혈없는상태로외래에서추적관찰중이며소파술시행하고 8개월이지난후검사한 TVS 상특이소견보이고있지않았다 (Fig. 4). 또한이상질출혈및통증과같은특이증상호소하고있지않은상태이다. 고찰문헌상유착태반은 1,000 명중 1명꼴로발생한다고하며제왕절개의증가로최근 5년내에가파르게증가하였다. 6 유착태반은자궁출혈, 자궁천공, 감염등과같은합병증을동반하여산모의이환율과사망률을높이므로임상적으로매우중요하다. 1 태반이자궁벽에강하게붙어있는유착태반중, 태반융모가자궁근층에붙어있는경우를유착태반, 태반융모가자궁근층에침입했을때감입태반, 자궁근층을천공했을때침투태반이라한다. 7 위험요소로는제왕절개술기왕력, 전치태반, 다태아임신과인공유산기왕력등이있다. 1 태반유착의분만전진단은매우힘들지만유착태반의예후에영향을미치므로중요하다. 진단은초음파, 컬러도플러, MRI 를통해이루어진다. 8 1992 년 Finberg 와 Williams 9 는초음파관찰시후태반대자궁근층의파괴나소실, 자 A B Fig. 2. 2D & 3D TVS finding of remnant placenta after 1 st methotrexate injection. The placenta size is 3.38 4.29 cm 2 and the volume is 21.597 cm 3. - 424 -
최윤진외 3 인. 3D volume 으로평가한 methotrexate 의치료효용성 A B Fig. 3. 2D & 3D TVS finding of remnant placenta after 2 nd methotrexate injection. The placenta size is 2.8 3.8 cm 2 and the volume is 15.849 cm 3. Fig. 4. Follow-up TVS, 2 months after 2 cycles of IM methotrexate and dilatation and curettage. Endometrium thickness is 0.7 cm and no other specific findings are checked. 궁장막과방광에의한고에코우대가얇아지거나소실시, 혈관내태반공백시, 컬러도플러에서태반주위혈류량증가중하나의소견이라도관찰되었을때유착태반을진단할수있다고하였다. 초음파민감도는 57% 에서 93% 까지보고되고있으며 MRI 와컬러도플러는태반유착의범위와, 특히침투태반의경우태반침투부위를알아내는데유용하다. 10 임신제1삼분기에유착태반이나타나는것은매우드문현상이다. 이시기태반형성이완전하지는않지만, 비정상 적영양막침투는매우이른시기에나타날수있다. 2 여러논문에서임신제1삼분기에서의인공유산후나타난유착태반에대해다루었다. 많은경우전자궁절제술후의조직검사결과로유착태반을진단하였다. 그러나환자의상태와나이등을고려하여자궁보존이필요할경우에는본사례와같이과거력, 임상적소견, 그리고영상을통하여진단하였다. Deka 2 는임신제1 삼분기에인공유산후시행한초음파상잔류수태물이있어유착태반진단하였고, 치료로 methotrexate 및 prostaglandin E2 gel 사용후자궁소파술을시행한 2명의미산부사례를발표하였다. 또한 Takeda 등 11 은임신제1삼분기에나타난유착태반을임상소견, 과거력, β-hcg 및초음파소견을통하여진단후자궁동맥색전술을시행하여치료하였다. 출혈이심한유착태반은치료로자궁절제술이흔히추천되고있으며단단히유착된태반을무리하게제거하는것은과도한출혈을야기하므로삼가해야한다. 그러나자궁을보존하기를원하고생체징후가안정된산모들에게조심스럽게보존적인치료를시행할수있는데자궁 packing, 태반을제거하지않고남겨두는방법, 대동맥압박, 아르곤빔응고술, methotrexate 사용, 자궁동맥결찰술, 선택적자궁동맥색전술등다양한방법이시도되고있고그중에서도주로 methotrexate 사용과선택적자궁동맥색전술 - 425 -
대한산부회지제 53 권제 5 호, 2010 이많이사용되고있다. 4 Methotrexate 는 1986 년에태반유착의보존적인치료를성공한예를처음보고하였다. 10 Methotrexate는 dihydrofolic acid 를 tetrahydrofolic acid 로전환시키는 dihydrofolate reductase 의작용을억제하여 DNA 합성을방해하는대사길항물질이다. 이는 purine nucleotide thymidilate, amino acid serine 그리고 methionine 의합성을차단한다. 이러한작용을함으로써 methotrexate 는세포분화를억제하며, 동시에비분할세포인영양막세포를변화시키는역할을한다. 이러한기전이있기에유착태반에 methotrexate 가유용하게사용된다. 5,12 우리나라에서는 Cho 등 7 이 2004 년선택적자궁동맥색전술시행과 Methotrexate 로성공적으로유착태반을치료한증례를보고하였고, 2005 년 Lee 등 13 은임신 24주 3일에조기진통으로분만후유착태반을가진산모에서 methotrexate 를사용하여성공적으로치료한증례를보고하였다. 혈청 hcg농도변화를관찰하여유착태반치료효과를평가하여왔으나 Matsumura 등 14 은만삭분만이후에 methotrexate 가혈청 hcg 농도나자궁혈류에거의영향을미치지못한다고하였다. 또한혈청 hcg 농도가매우낮더라도유착태반이없다고할수없다. 5 Flam 등 12 은융합세포영양막에서생성되는호르몬인 human chorionic somatomammotropin 가추적관찰에유용할수도있다고제안하였다. 그러나이에대한연구는충분하게이루어지지않았다. 유착태반추적관찰방법으로초음파와 MRI와같은 imaging technique 도사용된다. 5 Wehbe 등 15 은인공중절술 2회외다른자궁수술병력이없는환자에서분만한달후에도혈청 hcg 가증가된소견을보여초음파및 MRI로유착태반을진단하였다. 그리고 methotrexate 로치료한후 MRI 및혈청 hcg 농도경과관찰을하여치료효과를평가하였다. 3D-ultrasound 를이용한 placenta 의 volume 측정은 adverse pregnancy 와 small placenta 의관련연구를위해서는시행되어왔지만, 아직 3D ultrasound 를이용하여유착태반의보존적치료시행후추적관찰한사례는없다. 16 3D ultrasound 를이용하여잔류태반의 volume 을측정하는것은 MRI 와비교하였을때경제적인관점으로볼때접근성이뛰어나고효용성도우수하다. 또한재는각도에따른오차가적어정확한양을측정함으로써치료효과를보다명확하게알수있다는관점에서볼때 2D ultrasound 보다우수할것으로사료된다. 본증례보고의한계로, 조직검사로유착태반이확진되지못하여진단이불명확하다는점을들수있으나환자의임상경과로종합판단하건대, 유착태반이가장유력시되며진단이확실치못하다하더라도잔류태반의추적관찰로 3D ultrasound 를이용한보고로는여전히유용하고, 추후많은연구데이터가쌓이면 2D ultrasound 보다 3D volume 측정이보존적치료효과를평가하는좋은지표가될것을증명할수있을것으로기대하여본증례를보고하는바이다. 1. Fox H. Placenta accreta,1945-1969. Obstet Gynecol Surv 1972; 27: 475-90. 2. Deka D. First trimester retained abortion'-can it be termed placenta accreta'? Int J Gynaecol Obstet 1999; 65: 189-90. 3. Walter AJ, McCullough AE, Patel MD, Cornella JL. Placenta increta presenting as delayed postabortal hemorrhage. Obstet Gynecol 1999; 93: 846. 4. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002; 78: 637-8. 참고문헌 5. Timmermans S, van Hof AC, Duvekot JJ. Conservative management of abnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 529-39. 6. Kent A. Management of placenta accreta. Rev Obstet Gynecol 2009; 2: 127-8. 7. Cho SH, Bai SW, Kwon JY, Koo JS, Kim SK, Park KH. One case of placenta accreta treated with selective uterine artery embolization followed by methotrexate. Korean J Obstet Gynecol 2004; 47: 795-9. 8. ACOG Committee opinion. Number 266, January 2002: placenta accreta. Obstet Gynecol 2002; 99: 169-70. 9. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section. J Ultrasound Med 1992; 11: 333-43. 10. Arulkumaran S, Ng CS, Ingemarsson I, Ratnam SS. Medical treatment of placenta accreta with methotrexate. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65: 285-6. 11. Takeda A, Koyama K, Imoto S, Mori M, Nakano T, Nakamura H. Conservative management of placenta increta after first trimester abortion by transcatheter arterial chemoembolization: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet; 281: 381-6. - 426 -
최윤진외 3 인. 3D volume 으로평가한 methotrexate 의치료효용성 12. Flam F, Karlstrom PO, Carlsson B, Garoff L. Methotrexate treatment for retained placental tissue. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 83: 127-9. 13. Lee BK, Kang KH, Rho JH, Oh KY, Yang YS, Hwang IT, et al. A case of placenta accreta successfully treated with methotrexate. Korean J Obstet Gynecol 2005; 48: 446-50. 14. Matsumura N, Inoue T, Fukuoka M, Sagawa N, Fujii S. Changes in the serum levels of human chorionic gonadotropin and the pulsatility index of uterine arteries during conservative management of retained adherent placenta. J Obstet Gynaecol Res 2000; 26: 81-7. 15. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Carroll KT, Perloe M, Schwartzberg DG, Sills ES. Correlations from gadopentetate dimeglumine-enhanced magnetic resonance imaging after methotrexate chemotherapy for hemorrhagic placenta increta. Biomagn Res Technol 2003; 1: 3. 16. Metzenbauer M, Hafner E, Hoefinger D, Schuchter K, Stangl G, Ogris E, et al. Three-dimensional ultrasound measurement of the placental volume in early pregnancy: method and correlation with biochemical placenta parameters. Placenta 2001; 22: 602-5. = 국문초록 = 태반유착은자궁벽을침습하는태반형성과정의장애로인해기저탈락막이없거나거의발달하지않아서생기는질환이다. 일반적으로임신중에는증상이없다가분만후출혈, 자궁천공, 감염과같은합병증이발생할수있기때문에산모의높은이환율과사망률과관련이있다. 태반유착의산전진단은매우힘들다. 최근컬러도플러초음파를이용하여분만전진단하여산과적합병증을최소화하고자하는시도는있지만실제로발견되는경우는매우드물다. 또한임신제1삼분기에자궁소파술후유착태반이나타나는것은매우드문현상이다. 높은출혈량으로인해일반적인유착태반치료로자궁절제술을시행하지만이는자궁을보존하지못한다. 그러므로최근에는 methotrexate 요법과같은보존적치료가시도되고있다. 그러나아직까지는이런방법들의효과와예후에대한확립된원칙은없다. 보존적치료시행후평가는혈청 human chorionic gonadotrophin (hcg) 가유용하다고알려져있으나혈청 hcg농도가매우낮더라도유착태반이없다고할수는없다. 이에본저자들은임신제1삼분기에자궁소파술을시행후출혈이동반된유착태반환자에게 methotrexate을투여하여성공적으로치료하며 3D volume을이용하여치료평가한 1예를보고하는바이다. 중심단어 : 유착태반, Methotrexate, 3D volume - 427 -