사우디아라비아 Hajj 이슬람성지순례관련국내메르스유입, 어떻게대비 대응할까? 질병관리본부메르스대책반장윤숙, 전병학, 김은경, 이지아, 송인명, 손태종, 전여진, 정제혁, 홍정익 * * 교신저자 : hongji3755@korea.kr / 043-719-7190 How can we prepare for and respond to the risk of MERS-CoV transmission by entrants from Hajj pilgrimage to the Kingdom of Saudi Arabia? Task Force for MERS-CoV Preparedness and Response, KCDC Jang Yoonsuk, Jeon Byoung-Hak, Kim Eunkyoung, Lee Jia, Song Inmyung, Son Tae Jong, Jun Yeojin, Chung Jehyuk, Hong Jeong-ik BACKGROUND: The annual Hajj to Makkah in Saudi Arabia is one of the largest religious mass gatherings in the world, in which crowded conditions within a confined area and the close contact with others lead to increased risk of pilgrims acquiring and spreading respiratory tract infections. The aim of this article was to describe our experience in preparation for and response to the risk of MERS-CoV transmission by pilgrims after participating in the Hajj. CURRENT STATUS: We took a number of steps in preparation for the Hajj 2016. First, we assessed the risk of MERS and influenza outbreaks in the Middle East during the Hajj. Based on the risk assessment, we established a preparedness and response plan before, during, at points of entry and after the Hajj. Then, we provided advice to travelers to the Hajj on general travel health and respiratory precautions and information on how to report their health condition. The travelers were instructed to report their symptoms to a hotline (1339) within two weeks after returning from the pilgrim if they develop an acute respiratory illness with fever and respiratory symptoms. PROSPECTIVE FUTURE: We recommend that more thorough and systematic preparations should be made in the future based on World Health Organization interim travel advice on MERS-CoV for Hajj pilgrimages to the Kingdom of Saudi Arabia, in addition to the measures we implemented this year. 들어가는말 이하 메르스 ) 은 2012 년사우디아라비아에서 MERS-CoV 감염이 처음보고된이후자국내발생또는유입사례가보고되고있으며, 중동호흡기증후군 (Middle East Respiratory Syndrome, MERS; 2016 년 12 월현재까지전세계적으로 27 개국가에서 1,853 명이확진 www.cdc.go.kr 26
되어 652명이사망한것으로보고되었다 [1]. 우리나라는아라비아반도에서감염되어국내로유입된메르스환자로인해 2015년 5월부터 7월까지대규모로유행하여공중보건학적위기상황을경험하였고 [2,3], 이후로메르스감염의국내유입을방지하기위하여정부는다양한대비, 대응정책과방안을마련하였다. 이런방안의일부로서, 질병관리본부메르스대책반은올해사우디아라비아 Hajj 성지순례기간에현지를방문하고돌아오는여행객으로부터메르스의국내유입을방지하기위한대책을마련하고추진하였다. 이슬람성지순례를뜻하는 Hajj는무슬림의가장큰성지인사우디아라비아의메카 (Mecca) 로성지순례하는것으로무슬림은매년개최되는이종교적행사에종교적의무로서평생한번은참가하여야한다. 매년이슬람성지순례를위해 180개이상의국가에서천만명이상이사우디아라비아로운집하며, 2016년 9월 9일부터 9월 14일까지 6일간의 Hajj 기간동안사우디아라비아에 186만여명 ( 사우디내에서 54만여명, 사우디외국가에서 132만여명참가 ) 의무슬림이성지순례에참여하였다. Hajj 와같이세계각지에서인파가모여드는종교행사는일정지역에많은인파가모이고, 순회중사원내부에서밀접접촉하는만큼감염병의전파와획득의위험이증가할수있다 [4,5]. 호흡 몸말 국내메르스유행종료이후메르스감염의국내재유입을방지하고자 2015년 Hajj 기간에대비하여출국자대상홍보 ( 성지순례기간중동지역방문자의감염병주의당부보도참고자료배포, 주한사우디아라비아대사관과관련여행사협조로출국자홍보물배포 ), 입국자대상홍보 ( 성지순례후입국자대상신고안내 SMS 발송등 ) 와같이관련조치를한바있다. 메르스대책반은작년경험을토대로 2016년 Hajj 대비계획을수립하고중동지역출국자및입국자대상관리를진행하였다. 1. 위험평가 1) Hajj 관련메르스국내유입가능성매주시행되는메르스대책반회의에서해외메르스발생현황을토대로위험평가를실시한결과, 2012년이후사우디아라비아에서수차례병원내메르스유행발생이있었고낙타접촉에의한 1 차감염의산발적발생이지속되고있어국내유입의위험은상존한다고평가하였다. 또한다수가운집하는환경에서감염전파위험이잠재하여사우디아라비아 Hajj 대비국내유입대책이필요한것으로평가하였다. 기감염병은특히성지순례자중에가장흔히전파되는감염병으 로 [6], 한연구에따르면 Hajj 기간동안사우디병원입원자의 57% 가호흡기감염병이며, 다른연구에서는 3차의료기관입원의 20-40% 는폐렴으로입원하고, 중환자실입원의 55-67% 는호흡기감염병이원인이라고하였다 [7,8]. 지금까지성지순례참가후성지순례자의 MERS 감염은보고된바없으나 [6], 다수가운집하는환경에서감염전파위험이잠재하고있고, 이기간중위험에노출된인파에의해감염되어국내유입될경우다시한번공중보건위협을초래할수있어대비가필요하다. 이를위해, 질병관리본부메르스대책반에서 2016년사우디아라비아 Hajj 성지순례기간의국내메르스유입에대비하여시행한위험평가, 사전계획및홍보, 감시및의심환자대응절차를소개하여매년있을 Hajj 기간에대비하는데도움이되고자한다. 2) 중동지역계절인플루엔자유행전망계절인플루엔자유행시기가도래할경우계절인플루엔자감염증상과메르스의심증상을감별하기어려워메르스대응부담이증가할수있다. 이에최근 15-16년중동지역의계절인플루엔자발생현황, 유행특성과시기를분석하고올해인플루엔자발생, 유행위험을평가, 전망하였다. WHO Influenza update 등관련자료에따르면, 중동지역은북반구에위치하고계절인플루엔자시즌이우리나라와유사하게매년 10월부터다음해 3월이며, 15년서아시아지역 17개국 ( 레바논, 바레인, 사우디아라비아, 시리아, 아랍에미리트, 아르메니아, 아제르바이잔, 예멘, 오만, 요르단, 이라크, 이스라엘, 조지아, 카타르, 쿠웨이트키프러스, 터키 ) 의인플루엔자유행은 10월초 (40주) 부터시작되어 16년 1-2월정점을이루고 4월말 (18주) 종료 www.cdc.go.kr 27
되었다. Hajj 즈음서아시아지역의계절인플루엔자바이러스의활동은활발하지않으나 8월부터산발적발생보고가증가하고있고 Influenza A와 B형이함께보고 (WHO, Influenza update 270호, 8.22 기준 ) 되고있다. 대책반은중동지역인플루엔자감염은 Hajj 기간이후인 10월부터증가하여 2016년 12월과 2017년 1월사이에유행이발생하여 Hajj 기간에미치는영향은크지않을것으로전망하였다. 2. 사전계획및사후관리 국내무슬림신자는약 13만 5천명 ( 외국인 10만, 한국인 3.5만명 ) 으로국내에서 Hajj를맞이하여성지순례에참가목적으로주한 도자료를배포하였으며, 주요내용은다음과같다. 중동지역여행시메르스인체감염예방수칙 중동지역입국자와경유자에대한당부사항 중동지역방문후입국시건강상태질문서제출의무 중동지역방문후 14일이내발열및기침등호흡기증상발생시콜센터 1339로신고 의료기관대상, 의약품안심서비스 (DUR) 및수진자조회시스템을통해중동방문입국자정보를제공하므로의료기관에서진료전이를반드시확인해줄것을강조 메르스예방홍보물 - 메르스바로알기 ( 한국어, 아랍어, 영어 ) 사우디아라비아대사관을통해비자를발급받는인원은매년 300 여명에이른다. WHO는 MERS-CoV 유입을막기위해 Hajj 성지순례객들을위한예방가이드라인을제공하고있다. 가이드라인에제시된 Hajj 참가전 ( 출국전 ), 참가중 ( 현지체류중 ), 참가후 ( 입국시, 입국후 ) 각시기별로각회원국이준비하여야할사항들 ( 메르스예방수칙안내, 손위생및기침예절준수당부, 메르스증상발생시보고방법안내, 감시 진단강화, 의료기관감염관리주의당부등 ) 중동지역은인플루엔자유행발생전이고, 국내제약사를통한백신공급전시기여서인플루엔자예방접종을별도로권고하지않았다. 사우디아라비아보건부에서는성지순례기간중, 기저질환자 ( 심장질환, 신장질환, 폐질환, 당뇨, 면역질환등 ), 임신부, 65세이상또는 12세이하순례객은안전을위해순례방문을연기하도록권고하고있어이를따르도록권장하였다. 을참고하여사전계획을마련하였으며, 주한사우디대사관, Hajj 관 련비자발급및여행패키지로특화된여행사 ( 에이전시 ) 와협력체계 를구축하고사전홍보와현지체류중협조사항을연계하였다. 메르스주의안내문자발송및홍보물배포 사전확보된성지순례예정자에게메르스주의안내문자를발 송하고, 공항등에서중동지역출국자대상으로 메르스바로알기 1) 출국전사우디아라비아 Hajj 이슬람성지순례참가위한비자발급명단확보올해는성지순례목적으로비자발급한명단을주한사우디아라비아대사관에요청하여 330명의명단을확인하였다. Hajj 관련 홍보물 ( 아랍어, 영어, 한국어 ) 을배부하였다. 또한, 중동지역으로출국하는여행자에대하여현지도착시 호흡기환자및낙타접촉을피하고귀국시건강상태질문서를제출해야하며, 귀국후 14일내발열, 기침등이있을경우 1339 신고 하도록외교부영사콜센터안내문자메시지를통해안내하였다. 에이전시를통해사전홍보및현지협조를요청하였다. 참가자명 단은입국시검역, 출국전과입국후홍보목적으로이름, 여권번 호 ( 또는외국인등록번호 ), 출국일, 입국일, 휴대폰번호, 담당에이전 시등을확인하였다. 2) 입국시 중동지역입국자주기장게이트검역실시 중동방문후입국하는모든사람은귀국시공항에서검역관 에게건강상태질문서를제출 ( 검역법개정, 16.8.4 일시행 ) 하고, 발열 보도자료배포 Hajj 기간중사우디여행시메르스예방주의를당부하는보 및호흡기증상이있는경우검역관에게신고하여메르스감염여부 확인및역학조사를받을수있도록홍보하였다. 또한검역관이주 www.cdc.go.kr 28
기장게이트에서 1:1 개별체온측정, 건강상태질문서를징구하였고, Hajj 참가자를법무부 관리대상자 로등록하여중동지역직항노선을이용하지않은경유입국자에대하여도개별검역을수행하였다. 입국장에는메르스감염예방및거주지, 연락처작성당부를위한배너 ( 영어, 아랍어 ) 를게시하여지속적으로중동여행자들에대해메르스증상여부확인및신고를당부하였다. 문하지말고질병관리본부감염병콜센터1339로전화하여문의후안내에따라조치되도록핵심메시지를담은안내문 (Figure 1) 을중동지역에서입국하는항공기탑승자에게배포하였다. 안내문은사우디 Hajj 비자신청자 330명의국적을고려하여, 6개국어 ( 인도네시아어 34.5%, 우즈베크어 러시아어 33.3%, 아랍어 20.6%, 영어 5.5% 한국어 4.5%, 기타 1.6 %) 로제작하였다. 중동지역입국자에게메르스의심증상시신고안내문 ( 다국적어안내문 ) 배포입국자관리에서가장중요한사항은입국후잠복기이내에증상이나타날경우타인에대한접촉을최소화하고조기에인지하여진단하는것이다. 이를위해메르스의심증상이있을경우자발 3) 입국후메르스의심증상시신고안내문자메시지 (SMS) 발송입국후잠복기이내에증상이나타날경우 1339로신고하도록안내문자를 3회 ( 입국 1일째, 5일째, 10일째 ) 발송하여자발적신고를유도하였다. 적신고가중요하며, 해당증상이있을경우의료기관으로먼저방 MERS (Middle East Respiratory Syndrome) 14 1339 한국어 Arabic Indonesian 중동지역여행후 14 일이내에발열과호흡기증상 ( 기침, 인후통, 호흡곤란, 폐렴등 ) 이있을경우, 의료기관가지말고먼저 1339 로전화하여문의하세요. يرجى أن تتصل ب 1339 هاتفيا لالستشارة دون أن تزور أي مؤسسة طبية إذا عانيت من الحمى أو صعوبات في الجهاز التنفسي )سعال ألم في الحنجرة أو البلعوم التهاب الرئة وغيرها( خالل 14 يوما بعد عودتك من الزيارة للشرق األوسط. English Uzbek Russian If you have flu-like symptoms including fever and cough, shortness of breath or pneumonia and so on within 14 days of leaving the Middle East, you should immediately call 1339 by phone and mention your travel history and symptoms without visiting clinics or hospitals. Агар Яқин Шарқ мамлакатларига саёхат қилганингиздан сўнг, 14 кун ичида Сизда тана ҳарорати кўтарилиши, йўтал, томоқ оғриғи, нафас қисиши, ўпка шамоллаши белгилари бўлса, касалхонага мурожат қилишдан аввал, 1339 рақамига қўнғироқ қилинг. Hubungilah 1339 (nomor teleponnya) dulu sebelum pergi ke lembaga kesehatan/rumah sakit, jika Anda memiliki gejala demam dan gejala pernapasan abnormal (seperti batuk, sakit tenggorokan, penyakit radang paruparu/pneumonia, sukar bernapas, dll) dalam waktu 14 hari setelah perjalanan di Timur Tengah. Если в течение 14 дней после поездки на Ближний Восток у вас повысилась температура, появился кашель, боль в горле, одышка, воспаление легких, то прежде чем обратиться в больницу позвоните по телефону 1339. Figure 1. Informative material provided to returning Hajj pilgrims in six languages www.cdc.go.kr 29
의료기관에중동지역방문자명단제공중동지역방문입국자정보는건강보험심사평가원의의약품안심서비스 (DUR) 및국민건강보험공단의수진자조회서비스를활용하여일선의료기관으로정보를공유하였고, 의료기관은진료전에반드시이를확인하도록홍보하였다. 연구결과는성지순례관련 MERS 감염보고는아직까지없었으나호흡기감염위험을고려하면 Hajj 와같은다수가운집하는군중집회 (Mass gatherings) 에대해호흡기감염예방을위한대비, 대응이필요함을시사한다. 질병관리본부메르스대책반은세계최대종교행사인 2016년 사우디아라비아 Hajj 에대비하여메르스예방및국내유입대책을 메르스의심환자감시및대응 Hajj 이슬람성지순례를마치고입국이시작된이후 3주동안메르스의심환자역학조사및분류시사우디아라비아 Hajj 참가여부를확인하고역학조사서에기재하고내용을공유하도록각시 도역학조사관및시 군 구감염병담당자에게협조를요청하였다. 또한질병관리본부긴급상황실, 1339와이내용을공유하여조기인지할수있도록하였다. Hajj 관련사우디아라비아를방문한총 330명의출국자중 295명이입국하였고, 35명은성지순례후본국으로귀국하거나입국계획을알수없는경우임을확인하고 10월 8 일에입국자관리와모니터링을종료하였다. Hajj 참가후입국한경우, 3주동안메르스의심환자로분류된경우는총 3명 ( 입국시공항검역소분류 1명, 의료기관에서 2명 ) 으로, 메르스검사에서모두음성임을확인하고 Hajj 관련의심환자감시를종료하였다. 마련하고추진하였다. 2016년 1월부터 Hajj 관련감시를종료한 10월 8일까지메르스의심환자로인지한사례는총 159명으로, 모두메르스감염이아닌것으로확인되어국내의심환자감시및대응체계와 Hajj 관련대책은유용한것으로평가하였다. 2016년이슬람성지순례대비메르스유입예방대책추진사항을토대로향후 Hajj ( 17.8.31 9.3) 대비계획수립에참고할수있도록추진일정과추진사항을요약하여다음과같이제시하고자한다 (Table 1). 사전계획수립시충분한시간을두고담당에이전시의협조를요청하여 Hajj 관련감염예방수칙과주의사항등을홍보하면더욱유용할것이다. 또한, 외국인등록번호가있는경우, 외국인등록번호를연동하여 DUR 중동방문력제공추진을검토할필요가있다. WHO는 Hajj 와 Umra 기간동안성지순례를다녀온입국자로 부터메르스유입을방지하고메르스유입시진단, 관리를위한가 맺는말 호흡기감염은 Hajj 이슬람성지순례시가장흔히전파되는질환이다. 체계적문헌고찰연구에따르면 [6], 1980년부터 2015년 4월까지보고된연구를검색하여추출된 31편의연구를통해성지순례참가전후성지순례자들의호흡기감염중 SARS, MERS는한건 이드라인을제공하고있다 [9]. 이가이드라인은 Hajj 기간도래전, 중, 후에위험정보에대한필요정보를주요대상에게가능한실제적이고효과적인방법으로소통하는것이중요하며, Hajj 관련여행객, 공중보건관계자, 관광업계, 대중을포함하도록권고하고있다. 2016년사우디아라비아 Hajj 대비, 대응경험과관련가이드라인을토대로, 매년 Hajj 기간대비시기별추진사항을계획하고추진하면좀더체계적인대비, 대응이가능할것이다. 도없었으며, Hajj 기간동안유증상자에게 PCR 검사를실시하여확 인된병원체는 rhinovirus (5.9-48.8% prevalence), influenza virus (4.5-13.9%) 및비 MERS coronaviruses (2.7-13.2%) 가대부분이고그외바이러스는거의분리되지않았다고보고하고있다. 또한, 성지순례참가시호흡기바이러스를거의보유하지않았으나 Hajj 참여후통계적으로유의하게보유율이증가하였음을보고하였다. 이 참고문헌 1. World Health Organization. http://www.who.int/emergencies/mers-cov/ en/ (accessed 15 Dec 2016) www.cdc.go.kr 30
Table 1. Preparedness and response plan to prevent MERS-CoV importation among returning Hajj pilgrims: Time table and tasks Category Time 추진사항 Department of Cooperation Identify Date of Hajj May Establish Pre-Hajj Plan - Identify Pilgrims under cooperated with Embassy of the Kingdom of Saudi Arabia in Korea and Hajj-related travel Agency - Request Hajj-related travel agencies to Provide pilgrims with information about MERS-CoV prevention for the Hajj pilgrimage Communicate with KCDC(Center for Emergency operations or KCDC call center 1339) in case of a suspected case with flu-like symptoms (fever and cough, or shortness of breath) during Hajj and at the point of entry to Korea Share information on the returning schedules of each pilgrim for effective screening at the Korean airport and further follow-up Develop system to obtain Drug Utilization Review (DUR) information using Foreign Registration Number Pre- Hajj Plan Jun Jul Develop PR materials related to Hajj pilgrimage - Prepare information materials including key messages in multi-languages based on pilgrims native language For handout at departure: information about MERS-CoV and prevention measures for the Hajj pilgrimage For handout at entry: Pilgrims returning from Hajj with flu-like symptoms within 14 days of leaving the Middle East countries should immediately call 1339 by phone and mention your travel history and symptoms without visiting clinics or hospitals. Initiate to develop press release for Hajj pilgrimage Communicate with related departments, divisions, and officies, and share plans and information - Center for Emergency operations in KCDC - KCDC center 1339 - EIS Officiers of KCDC and local government and so on Department of - Public Health Preparedness and Response, - Risk Assessment and International Cooperation, - Quarantine Support, and Aug Register Hajj Pilgrim data* into DUR system * resident registration number and foreign registration number Release press release and informational materials to public Send pligrims SMS before departure Office of Communication Post- Hajj Management Sep Intensive screening at the point of entry - Provide PR material and send SMS to pilgrims at entry. Message is as follows: Pilgrims returning from Hajj with flu-like symptoms including fever and cough, or shortness of breath within 14 days of leaving the Middle East countries should immediately call 1339 by phone and mention your travel history and symptoms without visiting clinics or hospitals Case management and follow-up after entry - Send SMS at 5th day and 10th day after entry - When a suspected case is reported, EIS officer, local officers, and 1339 personnel should check whether the Patient under investigation (PUI) attended to Hajj pilgrimage Oct Review serial processes of preparedness and response implemented on Hajj pilgrims and identify strengths/weaknesses of the plan for improvement Report and share results of preparedness and response for Hajj pilgrims 2. 보건복지부질병관리본부, 2016 메르스 (MERS) 대응지침 4-1판, 2016. 3. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). Republic of Korea. Disease outbreak news. 21 July 2015. Available at: www.who.int/csr/don/21-july-2015-merskorea/en on 1 December 2015. 4. World Health Organization. Communicable disease alert and response for mass gatherings. WHO/CDS/EPR. WHO; 2008. Available at: http:// www.who.int/csr/mass_gatherings2.pdf (accessed 4 Dec 2016) 5. Ahmed QA, Arabi YM, Memish ZA. Health risks at the Hajj. Lancet 2006 Mar25;367(9515): 1008e15. 6. Gautret P, Benkouiten S, Al-Tawfiq JA, Memish ZA, Hajj-associated viral respiratory infections: A systematic review, Travel Medicine and Infectious Disease 14, 2016:92-109 7. Al-Ghamdi SM, Akbar HO, Qari YA, Fathaldin OA, Al-Rashed RS. www.cdc.go.kr 31
Pattern of admission to hospitals during muslim pilgrimage (Hajj). Saudi Med J 2003 Oct;24(10):1073e6. 8. Madani TA, Ghabrah TM, Albarrak AM, Alhazmi MA, Alazraqi TA, Althaqafi AO, et al. Causes of admission to intensive care units in the Hajj period of the Islamic year 1424 (2004). Ann Saudi Med 2007 Mar- Apr;27(2):101e5 9. World Health Organization. World travel advice on MERS-CoV for pilgrimages. Geneva: WHO; 2013. Available at: http://www.who.int/ith/ updates/20130725/en/ (accessed 4 Dec 2016) www.cdc.go.kr 32