Anesth Pain Med 2013; 8: 151-157 임상연구 카테터거치위치에관한척추 - 경막외병용마취기구간의비교 : 보강카테터대비보강카테터 인제대학교의과대학상계백병원마취통증의학과, * 건국대학교의과대학건국대학교병원마취통증의학과 이경균ㆍ연준흠ㆍ유병훈ㆍ이상석ㆍ김문철ㆍ김계민ㆍ이우용ㆍ석정호 * ㆍ임윤희 Comparison of two types of combined spinal-epidural sets in terms of catheter positioning: reinforced catheter vs. non-reinforced catheter Kyoungkyun Lee, Jun Heum Yon, Byung Hoon Yoo, Sangseock Lee, Mun-Cheol Kim, Kye-Min Kim, Woo Yong Lee, Jungho Seok*, and Yun-Hee Lim Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, *Konkuk University Medical Center, Seoul, Korea Background: The purpose of this study is to examine the usefulness of a combined spinal-epidural set with reinforced catheter (CombiSpeed R, Ace Medical, Seoul, Korea) as compared with the non-reinforced catheter (PORTEX R, Smiths medical, Brisbane, Australia) in terms of catheter positioning and clinical aspects of anesthesia. Methods: One hundred and two patients scheduled for regional anesthesia were enrolled in this study. They were allocated randomly either into group A (CombiSpeed R ) or group P (PORTEX R ). Vital signs and the levels of sensory and motor block were measured every 5 minutes. Ease of insertion and the removal of the catheter were assessed, so was the incidence of venous cannulation and paresthesia during epidural catheter insertions. After the placement of epidural catheter, we checked the location of catheter by radiography and measured in a clockwise angle from the midline to catheter tip (angle X). In laboratory, tensile strength of the two products was measured by using tonometry. Results: There were no significant differences between groups in intra-operative vital sign, block level and ease of catheter insertion Received: May 13, 2013. Revised: 1st, May 28, 2013; 2nd, June 25, 2013. Accepted: July 1, 2013. Corresponding author: Byung Hoon Yoo, M.D., Ph.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Sanggye 7-dong, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea. Tel: 82-2-950-1270, Fax: 82-2-950-1323, E-mail: twowind@paik.ac.kr It was presented in The 89th Annual Scientific Meeting of The Korean Society of Anesthesiologist, 2012, KimDaeJung convention center, Kwangju, Korea. and removal. No difference was observed in angle X between the groups (group A: 93.6 ± 129.5 o, group P: 124.5 ± 127.7 o, P = 0.22). There were no complications such as paresthesia or venous cannulation during catheter insertion. The tensile strength was higher in group A (group A: 1.70 ± 0.05 kg, group P: 1.30 ± 0.03 kg, P < 0.05). Conclusions: CombiSpeed R is as useful as PORTEX R in terms of ease for catheter placement, positioning of catheter tip and clinical aspects of anesthesia. (Anesth Pain Med 2013; 8: 151-157) Key Words: Catheter, Epidural anesthesia, Radiography. 서 척추-경막외병용마취기법 (combined spinal-epidural anesthesia, CSE) 은척추마취를함과동시에경막외카테터를삽입하는방법이다. 이는초기척추마취로빠르고깊은신경차단이가능하고, 이후경막외카테터에국소마취제주입으로지속적인경막외마취와수술후통증조절을할수있으며 [1], 이상적으로는척추마취와경막외마취의장점을갖고단점은피할수있는방법이다. 하지만시술과정이복잡하여숙련된시술자가아닌경우실패할확률이높고시술중경막외바늘로지주막이천공되거나경막외카테터가혈관내로삽입되는등합병증이발생할수있다 [2]. 또한경막외카테터가원하는위치에거치되지않거나적절하게기능을하지않아이로인해추가적으로시행된경막외마취에서불완전혹은편측신경차단이발생할수있다 [3]. 더불어경막외카테터제거중에카테터가파단되어환자의경막외강내에이물질로남아있게되는드물지만위험한상황도발생할수있다 [4-6]. 이러한시술상의그리고시술후의어려움과더불어경막외카테터의경우척추부위에삽입되는제품이기때문에환자의안전성및시술자의편의성등의검증이매우중요하다. 최근개발, 생산된척추-경막외마취기구인 CombiSpeed R (Ace Medical, Seoul, Korea) 는내강에스테인레스코일이들어있는보강카테터 (reinforced catheter) 를포함하고있고보강카테터는비보강카테터 (nonreinforced catheter) 보다더유연 론 151
152 Anesth Pain Med Vol. 8, No. 3, 2013 Fig. 1. Angle. Measure the angle between epidural needle and midline of back. 하기때문에카테터제거시저항이적으며인장강도는더높은것으로알려져있다 [4]. 본연구에서는 CombiSpeed R 와 PORTEX R (Smiths medical, Brisbane, Australia) 두제품을사용하여사용자가느끼는편의성과카테터삽입및제거시의저항정도와함께이상감각이나혈관천자와같은합병증발생여부를살펴보았고더불어수술후요추 X선촬영을통해경막외카테터의위치를확인, 비교하였다. 또한실험실에서인장력테스트기를사용하여두카테터의인장력을측정, 비교하여두제품의유효성과안정성을비교하였다. 대상및방법임상실험본원의연구윤리심의위원회의승인을받았으며, 환자들에게연구에대하여설명하고동의를받은후진행하였다. 하반신부위마취하에수술예정인, 미국마취과학회신체등급 1에해당하는 20 65세의환자에게수술전날본원의마취방법과발생가능한합병증에대하여설명하였고자발적인의사결정으로, 본연구참여에동의한환자를대상으로하였다. 체중이이상적인체중 (ideal body weight, [50 + 0.91 ( 키 152.4)]) 의 20% 이상혹은이하인환자, 만성통증, 중추신경계, 약물혹은알코올남용과거력이있는환자, 그리고자발적인동의가불가능한환자는연구참여에서제외하였다. 마취유지중부위마취로마취를유지할수없어서전신마취로전환해야했던경우나, 수술후합병증이발생하여치료가필요한경우, 그리고수술후중환자실에서치료관리가필요한경우는연구에서제외하였다. 총 102명의환자가포함되었으며, 컴퓨터에서생성한난수표를이용하여두군 (A군혹은 P군 ) 으로무작위배정하였다. 마취전투약은하지않았으며, 수술실도착후기본감시장치즉심전도, 말초동맥혈산소포화도, 비침습적동맥혈압을부착하고 5분간격으로활력징후를측정하였다. A 군은 CombiSpeed R 를, P군은 PORTEX R 를이용하여 L3 4 혹은 L4 5 요추간에척추-경막외병용마취를시행하였다. 경막외바늘을저항소실법을사용하여경막외강으로삽입한후환자의등의정중선을기준으로하여경막외바늘의주입각을측정하여 angle로정하였다 (Fig. 1). 이후경막외바늘을통해척추바늘을척수액이관찰될때까지삽입하여지주막하에위치시켰다. 척추바늘을통해 0.5% 고비중 bupivacaine을신장이 170 cm 이하인경우 10 mg, 이상인경우 12 mg을주입하여척추마취를시행하였다. 척추바늘을제거하고경막외바늘사면의방향을환자머리쪽으로향하도록한상태에서경막외바늘을통해도관옆에다중개구부를가진 18G 카테터를경막외강내로 3 cm 밀어넣은후경막외바늘을빼고카테터를등에고정하였다. 경막외바늘삽입시작시점부터카테터고정이완료된시점까지를마취시간으로정하고기록하였다. 척추마취를시행한후 60분이경과되고수술이진행중이면경막외카테터를통하여 0.5% levobupivacaine 10 ml를주입하여경막외차단을시작하였다. 척추마취제의주입시점을기준으로 5, 10, 15, 20, 30, 60, 120분후에시술자가감각차단과운동차단높이를측정하였다. 감각차단높이는침통각 (pinprick) 방법으로측정하였으며, 운동신경의차단정도는 0 3의 Bromage Scale (BS) 을이용하여왼쪽하지를기준으로하여다리를침대바닥에서들어올리면 0, 들어올리지못하지만무릎과발목을움직이면 1, 발목만움직이면 2, 둘다못움직이면 3으로평가하여기록하였다. 경막외카테터삽입시시술자가느끼는저항감을저항없이쉽게삽입되면 0, 삽입은가능하지만약간의저항이있으면 1, 삽입은가능하지만저항이심하면 2, 삽입이불가능하면 3으로평가하여기록했고시술자가느끼는제품취급의편의성을아주좋음 0, 약간불편함 1, 매우불편함 2로평가하여기록했다. 수술후에는요추 X선촬영을실시하여요추 X선사진상에서카테터의방향을측정하였다 (Fig. 2). 카테터가삽입된위쪽과아래쪽척추의가시돌기를연결한선을정중선으로간주하고, 정중선으로부터경막외바늘이삽입된부위와카테터끝을이은선사이의각도를시계방향으로측정
이경균외 8 인 :Positioning of epidural catheter 153 Fig. 2. Radiographic findings. Fig. 3. Angle X. Measure clockwise angle from midline to catheter tip. 하여 angle X로정하였다 (Fig. 3). 이때 315 o 이상또는 44 o 이하는 Zone I, 45 o 부터 134 o 사이는 Zone II, 135 o 부터 224 o 사이는 Zone III, 225 o 부터 314 o 사이는 Zone IV로정해구간을나누었고 A군과 P군각군에서각구간내의경막외카테터위치빈도를구하였다. 환자가회복실에도착하고 30분이지난후시술자에의해카테터가제거되었고, 이때쉽게제거가되면 0, 제거는가능하지만약간의저항이있으면 1, 제거는가능하지만저항이심각하면 2, 제거가불가능하면 3으로평가하여기록하였다. 본연구에서약물투여후두군간마취높이의차이가척추분절 2개이상즉, 20% 이상차이가날때의미가있는것으로보고, alpha 0.05, beta 0.8로놓았을때파워분석을하면각군당 51명이필요하였다. 모든결과값은자료의성격에따라서평균 ( 표준오차 ), 빈도 ( 환자수또는백분율 ) 등으로표시하였다. 인구학적자료 ( 연령, 키, 체중등 ) 와수술및마취시간의군간비교는 student t-test를시행하였다. 시술자의만족도, 카테터삽입과제거시느끼는저항의차이의비교, 군간저혈압또는서맥의발생여부, ephedrine 또는 atropine 투여빈도의차이비교는 Pearson s Chi-square test 또는 Fisher s exact test를시행하였다. 시술방법에따른각측정시점의 systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, respiratory rate, motor block level, sensory block level의비교는 repeated measured ANOVA를이용하였으며, 유의한경우사후검정으로 Bonferroni s correction에의한다중비교를시행하였다. 통계분석은 GraphPad Prism for Windows (version 6.00, GraphPad Software, California, USA) 및 R for Windows (version 3.0.0, The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) 를사용하였으며, P < 0.05일때통계학적으로유의한것으로간주하였다. 인장강도력측정 CombiSpeed R 와 PORTEX R 내의경막외카테터각각 5개씩, 그리고비교를위하여다른세트내의보강카테터 (Arrow R ; Arrow International, Reading, USA), 비보강카테터 (Epina R ; Ace Medical, Seoul, Korea) 5개씩을대상으로인장력테스트기 (KUM-1N, KMT, Korea) 를사용해인장강도를측정하였다 (Fig. 4). 실험방법은카테터양끝을인장력테스트기의물림쇠에감아고정한후카테터절단시까지양끝에서카테터를잡아당기고절단시의인장력을기록하였다. Speed 1은초기속도, speed 2는일정힘이변하였을때시작되는속도로정하여인장력테스트기의속도를 speed 1: 50 mm/min, speed 2: 30 mm/min로설정하였다. 결과환자의연령, 체중, 신장및마취시간에있어서양군간
154 Anesth Pain Med Vol. 8, No. 3, 2013 차이는없었다 (Table 1). 시술자의만족도와카테터삽입과제거시느끼는저항정도역시양군간차이가없었고 (Table 2) 마취시간도 (A군: 19.8 ± 4.1분, P군 : 20.6 ± 4.4분, Fig. 4. Tensil force metry. P = 0.23) 서로유의한차이는없었다 (Table 1). Angle은 P군 95.3 ± 7.5 o, A군 97.2 ± 10.3 o (P = 0.29) 으로양군간차이가없었다. Angle X는 P군에서 124.5 ± 127.7 o, A군에서 93.6 ± 129.5 o (P = 0.23) 로양군간유의한차이가없었으며카테터가바늘사면방향에위치한경우 (Zone I) 는 P군은 30건 (58.8%), A군은 39건 (76.4%) 였고이중일직선상에위치한경우즉 Angle X가 0 o 인경우는 P군은 16건 (29.1%), A군은 12건 (21.8%) 이었다. 또한사면의반대방향으로카테터가위치한경우 (Zone III) 는 P군 7건 (13.7%), A군 2건 (3.9%), 그중일직선상으로반대방향에위치한경우 (Angle X = 180 o ) 는 P군 5건 (9.1%), A군 2건 (3.9%) 이었다 (Fig. 5). 감각차단과운동차단은모든시간대에양군간유의한차이를나타내지않았고최대차단부위또한감각분지 (P 군 : 7.3 ± 1.8, A군 : 7.6 ± 1.7, P = 0.40), 운동분지 (P군: 3.0 ± 0.1, A군 : 2.9 ± 0.2, P = 0.61) 로양군간유의한차이를보이지않았다. 실험실에서시행한인장강도시험상 A군은 1.73 ± 0.05 kg, P군은 1.39 ± 0.03 kg에서카테터가절단되어 A군에서유의하게더높은값을나타내었다 (P < 0.05) (Table 3). Table 1. Clinical Characteristics of the Patients and Anesthesia Time Age (yr) Weight (kg) Height (cm) Anesthesia time (min) Group A 51.3 ± 2.38 64.3 ± 1.60 162.5 ± 1.29 19.8 ± 4.10 Group P 51.3 ± 2.19 64.7 ± 1.70 162.1 ± 1.54 20.6 ± 4.40 P value 0.73 0.88 0.81 0.23 All data are expressed as mean ± SD. Anesthesia time: The time from the epidural needle was inserted to the epidural catheter was fixed. Table 2. Comfort of Anesthesiologist and Resistance of Catheter at Insertion and Removal Comfort Resistance at insertion Resistance at removal Group A 1 (0 1) 1 (0 2) 1 (0 2) Group P 0 (0 1) 0.5 (0 2) 0.5 (0 2) P value 0.11 0.20 0.25 All data are expressed as median (interquantile range). Comfort: 0: good, 1: moderate, 2: poor. Resistance: 0: no resistance, 1: little resistance, 2: much resistance, 3: can not insert or remove. Fig. 5. Distribution of angle X. The spot is location of catheter tip in the epidural space.
이경균외 8 인 :Positioning of epidural catheter 155 Table 3. The Weight Required to Snap the Catheter CombiSpeed R (n = 5) FORTEX R (n = 5) Epina R (n = 5) Arrow R (n = 5) All data are expressed as mean ± SD. Weight at snapping (kg) 1.73 ± 0.05 1.39 ± 0.03 1.18 ± 0.03 1.57 ± 0.04 수술중혈역학적변화의경우호흡수는양군모두에서부위마취시행후특별한변화를보이지않았고수축기혈압과이완기혈압, 맥박수는각군모두에서시간에따른유의한변화를보였으나각각총분산의 3.32%, 3.03%, 7.62% 로영향이크지않았고양군간에는차이가없었다. 평균혈압은시간에따라또양군간에유의한영향을받았으나역시총분산의 0.48%, 2.52% 로영향이크지않은결과를보였다. 고 본연구에서는새로이개발된 CSE 기구인 CombiSpeed R 를기존에사용되던기구인 PORTEX R 와비교하여그유용성에대해알아보았다. 척추-경막외병용마취는척추또는경막외단독마취에비해실패의확률이높다 [7]. 초기연구들에서는 CSE 시행중 10 25% 에서실패가발생하였고 [7,8] 최근의연구에서도 5% 정도에서실패가발생하는것으로나타났다 [9]. 실패의요인에는시술자의숙련도와더불어사용되는기구의편의성이영향을미칠수있는데특히 needle-through-needle technique 시행시에척추바늘의내경이실패의큰요소가될수있다. Hoffmann 등의 [10] 연구에의하면척추바늘내경이너무넓은경우경막외바늘과척추바늘간의저항때문에경막천자시의느낌이없어질수있고이것이척추천자실패의원인이될수있다고하였다. 반면다른연구에서는척추바늘내경이너무좁은경우척추바늘의내부저항때문에척추천자가됐음에도척수액이확인되지않아실패의원인이된다고보고하였다 [11]. 척추바늘의길이도실패의요인이될수있다. 척추바늘이길수록조작이쉽지않고바늘내부저항의증가로척수액이확인되지않는일이발생하기쉽다 [12]. 하지만척추바늘이지나치게짧아지면경막외바늘통과후지주막에바늘끝이미치지못하는경우가발생할수있고 Joshi와 McCarroll의 [13] 연구에서는척추바늘끝이경막외바늘통과후지주막천자까지 10 mm 이상진입해야하는경우가 15% 였고 13 mm 이상진입한경우도 3% 였다. 본연구에서는양군모두 18G 경막외바늘, 27G 척추바늘을사용하였고시술이실패한경우는없 찰 었다. 또한시술중시술자가느끼는편의성과마취에걸린총시간또한양군간차이가없었다. 요추 X선촬영을이용해카테터거치위치를확인한이전연구에서대부분의경우에카테터끝이바늘의사면방향으로거치되지않았고 9% 에서는바늘사면의반대편으로위치한경우도있었다 [14,15]. 이는카테터가주입되며경막외강내의혈관, 지방조직그리고 epidural septum에의해영향을받아결과적으로카테터의편향이유발되기때문이다 [16]. 본연구에서도바늘사면은머리쪽을향하게하였으나카테터끝이경막외바늘천자부위보다꼬리쪽으로향한경우가 A군 7건, P군 4건이었고완전히반대방향을향한경우 (angle X: 180 o ) 도 A군 5건, P군 2건이었다. 경막외공간내에서카테터의꼬임역시카테터끝이바늘사면방향으로거치되지않는원인이될수있다 [17-19]. Bridenbaugh 등의 [20] 연구에서경막외강내로 5 cm 이상카테터를진입하였을때 14% 에서만꼬임없이카테터가위치하였고, Lim 등의 [21] 연구에서도꼬임없이 4 cm까지진입된경우는 13% 였었다. 본연구에서는카테터를경막외강내로 3 cm 삽입하였고 CombiSpeed R 의경우 12건 (23.5%) Portex R 의경우 10건 (19.6%) 에서꼬임없이카테터가거치되었다. 전산화단층촬영이나방사선촬영을이용해카테터끝의위치를확인한이전연구에서 58 85% 에서카테터끝이경막외강의오른쪽이나왼쪽방향으로치우쳐있었고가장흔하게위치한곳은경막측면의 intervertebral foramen 안이었다 [21]. 이는카테터끝의 transforaminal passage나 anterial epidural space 내에거치될확률을증가시켜불균등차단이발생할확률을증가시키는요인이된다 [22]. 한편 Gielen 등은 [23] 연구에서 4 ml의국소마취제를주입했을때발생한불균등차단이 10 ml를추가로주입하자호전된결과를보여카테터의편측거치와더불어주입된국소마취제의양또한불균등차단에영향을미칠수있다고보고하였고또다른연구에서도비슷한결과를보고하였다 [23]. 일반적으로 0.5% 고비중 bupivacaine으로척추마취를시행한경우지속시간은 60 120분으로알려져있고본연구에서는척추마취시행후 60분이지난시점에수술이진행중이면 levobupivacaine 10 ml를사용하여추가적으로경막외마취를시행하였다. A군 21건, P군 18건에서경막외마취가시행되었고이들중 A군 5건, P군 7건에서카테터끝이 Zone II나 Zone IV에위치되었지만척추마취후 120분이지난시점에시행한감각차단높이측정에서 2 체간부위이상의불균등차단은발생하지않았다. 카테터제거도중발생하는절단은극히드물지만발생시심각한합병증을초래할수있다 [4-6]. 아직카테터절단의뚜렷한원인이밝혀지지않았지만제거시필요한힘을줄여주는것이효과적인방법으로생각되어지고있고이를
156 Anesth Pain Med Vol. 8, No. 3, 2013 위해환자를측와위에서최대한등을구부린상태로생리식염수을주입하며제거하는방법이추천되고있다 [6,24,25]. 이전연구들에서환자에게서카테터를제거하기위해필요한평균적인힘은 0.17 0.32 kg이고최대 1.17 kg이었다 [24,26]. 본연구에서두군모두카테터가 1.17 kg 이상의힘까지절단없이유지되었다 (Table 3). 또한저항감으로인해카테터를제거하지못한경우나실험중카테터가절단되는경우또한발생하지않아둘모두절단의위험없이안전하게사용할수있을것으로생각된다. 경막외카테터거치중여러합병증이발생하는데, 이상감각발생과혈관내카테터삽입등이있다. 지속적인신경학적장애를일으킬수있기때문에이상감각은심각한합병증중의하나이고 [27], Kobayashi는 [28] 연구에서카테터가뻣뻣할수록이상감각발생확률이높아진다고보고하였다. 경막외강내카테터삽입중혈관천자는 1 12% 가량발생하고이또한덜뻣뻣한카테터를사용함으로써그발생확률을줄일수있다고보고되었다 [28]. 본연구에서는양군간모두이상감각이나혈관천자등의합병증은발생하지않았다. 하지만여러연구들에서보강카테터의경우비보강카테터보다유연하고이러한특성때문에이상감각이나혈관천자등의합병증발생빈도가낮았다 [28,29]. 이상의연구결과에서 CombiSpeed R 는기존의 PORTEX R 와비교하여여러항목에서특별한차이를보이지않았고시술중기구의특별한결점이관찰되지않아안전하게사용할수있는제품으로판단된다. 따라서시술자의선호도에따라서선택하여사용할수있겠다. 감사의글 This study was supported by 2011 Small and Medium Business Administration. 참고문헌 1. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002; 89: 409-23. 2. Cook TM. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia 2000; 55: 42-64. 3. Uchino T, Hagiwara S, Iwasaka H, Kudo K, Takatani J, Mizutani A, et al. Use of imaging agent to determine postoperative indwelling epidural catheter position. Korean J Pain 2010; 23: 247-53. 4. Asai T, Yamamoto K, Hirose T, Taguchi H, Shingu K. Breakage of epidural catheters: a comparison of an arrow reinforced catheter and other nonreinforced catheters. Anesth Analg 2001; 92: 246-8. 5. Ates Y, Yucesoy CA, Unlu A, Saygin B, Akkas N. The mechanical properties of intact and traumatized epidural catheters. Anesth Analg 2000; 90: 393-9. 6. Park JW, Lee BJ. Entrapping of epidural catheter after postoperative epidural pain control - a case report-. Anesth Pain Med 2007; 2: 51-4. 7. Collis RE, Baxandall ML, Srikantharajah ID, Edge G, Kadim MY, Morgan BM. Combined spinal epidural (CSE) analgesia: technique, management and outcome of 300 mothers. Int J Obstet Anesth 1994; 3: 75-81. 8. Carrie LE, O Sullivan G. Subarachnoid bupivacaine 0.5% for caesarean section. Eur J Anaesthesiol 1984; 1: 275-83. 9. Herbstman CH, Jaffee JB, Tuman KJ, Newman LM. An in vivo evaluation of four spinal needles used for the combined spinal-epidural technique. Anesth Analg 1998; 86: 520-2. 10. Hoffmann VL, Vercauteran MP, Buczkowski PW, Vanspringel GL. A new combined spinal epidural apparatus: measurement of the distance to the epidural and subarachnoid spaces. Anaesthesia 1997; 52: 350-5. 11. Norris MC, Grieco WM, Borkowski M, Leighton BL, Arkoosh VA, Huffnagle HJ, et al. Complications of labor analgesia: epidural versus combined spinal epidural techniques. Anesth Analg 1994; 79: 529-37. 12. Waldman SA, Liguori GA. Comparison of the flow rates of 27-Gauge Whitacre and Sprotte needles for combined spinal and epidural anesthesia. Reg Anesth 1996; 21: 378-9. 13. Joshi GP, McCarroll SM. Evaluation of combined spinal-epidural anaesthesia using two different techniques. Reg Anaesth 1994; 19: 169-74. 14. Sanchez R, Acuna L, Rocha F. An analysis of the radiological visualization of the catheters placed in the epidural space. Br J Anaesth 1967; 39: 485-9. 15. Beck H. The effect of the Tuohy cannula on the positioning of an epidural catheter. A radiologic analysis of the location of 175 peridural catheters. Reg Anaesth 1990; 13: 42-5. 16. Ryu CG, Ryu HG, Lee CJ, Bahk JH. The effect of angle on the position of the catheter tip in paramedian approach of thoracic epidural catheterization. Anesth Pain Med 2007; 2: 262-5. 17. Savolaine ER, Pandya JB, Greenblatt SH, Conover SR. Anatomy of the human lumbar epidural space: new insights using CT-epidurography. Anesthesiology 1988; 68: 217-20. 18. Jeong JS, Shim JC, Shim JH, Kim DW, Kang MS. Minimum current requirement for confirming the localization of an epiradicular catheter placement. Korean J Anesthesiol 2012; 63: 238-44. 19. Sanchez R, Acuna L, Rocha F. An analysis of the radiological visualization of the catheter placed in the epidural space. Br J Anaesth 1967; 39: 485-9. 20. Bridenbaugh LD, Moore DC, Bagdi P, Bridenbaugh PO. The position of plastic tubing in continuous-block techniques: an x-ray study of 552 patients. Anesthesiology 1968; 29: 1047-9. 21. Lim YJ, Bahk JH, Ahn WS, Lee SC. Coiling of lumbar epidural catheters. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 603-6. 22. Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography. Anesthesiology 1999; 90: 964-70.
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