최선영등 : Candida parapsilosis 에의한흑색손발톱 증례보고 Candida parapsilosis 에의한흑색손발톱 중앙대학교의과대학피부과학교실 1, 진단검사의학과 2 최선영 1 김인수 1 박귀영 1 이갑석 1 김범준 1 서성준 1 김명남 1 홍창권 1 이미경 2 = Abstract = Melanonychia Caused by Candida parapsilosis Sun Young Choi 1, In Su Kim 1, Kui Young Park 1, Kapsok Li 1, Beom Joon Kim 1, Seong Jun Seo 1, Myeung Nam Kim 1, Chang Kwun Hong 1 and Mi-Kyung Lee 2 Departments of Dermatology 1 and Laboratory Medicine 2, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea Melanonychia is characterized by a tan, brown or black pigmentation within the nail plate. It results from increased melanin deposition. The stimulators and causes of melanonychia are numerous, but fungal melanonychia is rare. Candida species rarely cause black pigmentation of infected nails and only a few cases have been reported in the literature. We report a case of melanonychia in the left big toenail because of Candida parapsilosis in a 47-year-old woman without any pathologic history. [Korean J Med Mycol 2012; 17(2): 51-55] Key Words: Candida parapsilosis, Melanonychia, Onychomycosis 서 론 흑색손발톱은특징적으로손발톱판에갈색또는흑색의색소가나타나는현상이다. 흑색손발톱은전신적질환, 외상, 항암제등의약물, 감염, 멜라닌세포에서기원된종양등다양한원인에의해발생하지만 1,2, 그중진균감염에의한경우는드물다 3. Candida 종에의한흑색손발톱은드물게보고되어있으며 4, 그중에서도 Candida parapsilosis에의한흑색손발톱은국내문헌상에는보고된바가없다. 접수일 : 2012년 2월 17일, 수정일 : 2012년 6월 18일최종승인일 : 2012년 6월 24일 별책요청저자 : 박귀영, 156-755 서울시동작구흑석로 102, 중앙대학교병원피부과전화 : (02) 6299-1525, Fax: (02) 823-1049 e-mail: kyky@medimail.co.kr - 51 - 저자들은 47세여자환자의왼쪽엄지발톱에발생한 C. parapsilosis 에의한흑색손발톱 1예를경험하고문헌고찰과함께보고한다. 증 례 환자 : 김OO, 47세, 여자주소 : 왼쪽엄지발톱에발생한흑색의색조변성현병력 : 내원 1년전왼쪽엄지발톱에무증상의흑색의색조변성이발생하여내원하였다. 과거력및가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 피부소견이외에특이사항없음. 피부소견 : 왼쪽엄지발톱의광범위한흑색의색소침착이관찰되었다 (Fig. 1). 검사소견 : 시행하지않음.
Fig. 1. Diffuse black pigmentation on the left big toenail. Fig. 2. White to creamy, wrinkled colonies on Sabouraud dextrose agar plate on day 4. 진균학적검사 : 흑색의발톱판에서채취한분말로시행한 15% KOH 도말검사상가성균사 (pseudohyphae) 와포자 (spore) 들의군집이관찰되었다. Chloramphenicol을첨가한 Sabouraud dextrose agar 배지에서배양한지 4일후하얀색의집락이발생하였고 Candida 균종임을확인할수있었다 (Fig. 2). Vitek2 YST test (biome rieux, Marcy I'Etoile, France) 를이용하여동정을한결과, C. parapsilosis로밝혀졌다. 병리조직학적소견 : 발톱판내에서짧은가성균사와포자들이관찰된다 (Fig. 3A, B). Periodic Acid Schiff (PAS) 염색에양성소견을보이고있으며 (Fig. 3C), Fontana Masson (FM) 염색상발톱판내에멜라닌색소가증가되어있으나, 비전형적인멜라닌세포의증식은관찰되지않았다 (Fig. 3D). 치료및경과 : 환자는진단후타병원에서치료원하여전원되었고, 3개월간경구항진균제투여후호전되었으며이후경과관찰중이다. 고찰흑색손발톱은특징적으로손발톱판에갈색또는흑색의색소가나타나는현상으로멜라닌색소가침착되어발생한다. 흑색손발톱의원인으로는전신적질환이나약물, 외상, 기타다른피부질환이나감염에이르기까지다양하다 1,2. 손발톱에나타나는흑색의형태는임상적으로광범위한변색, 국소적변색, 종축, 혹은횡선으로관찰된다. 광범위한흑색손발톱은 Addison씨병, 포이츠- 제거스증후군, 방사선, 유방암, 영양실조, 갑상선기능항진증, Proteus mirabilis에의한조갑주위염등과연관되어있을수있다 5. 흑색손발톱의원인중진균감염으로인한경우는드물다. 진균에의한흑색손발톱은진균이형성한멜라닌색소에의해발생하게되며, Trichophyton rubrum과 Scytalidium dimidiatum 이가장많이동정되는균주이다 3. 그외에도 Aspergillus niger, Exophiala와 Wangiella 종, 혹은 Alternaria alternate 등의흑색곰팡이가광범위한갈색의손발톱변색을유발한다 1. 일반적으로착색이여러개의손발톱을침범하고종축의형태 - 52 -
최선영 등: Candida parapsilosis 에 의한 흑색 손발톱 A B C D Fig. 3. (A, B) Biopsy from the left big toenail shows pseudohyphae and some blastospores on the nail plate section (H&E, (A) 200, (B) 400). (C) Fungal elements in the nail plate (PAS, 400). (D) Melanin pigmentation is increased in the nail plate, but there is no evidence of atypical melanocytic proliferation (FM, 200). 보다는 광범위한 변색으로 나타나게 되며, 손발 하는 다양한 기능이 있다7. 또한 멜라닌 생성이 톱의 각화증을 동반하는 경우 손발톱 밑 출혈을 진균의 독력과 연관되어 있어 진균의 병원성에도 일으킬 수 있고 이로 인한 흑갈색의 색조 변화가 중요한 역할을 한다7~9. 생기기도 한다6. Candida에 의한 흑색 손발톱은 매우 드문 것 진균성 멜라닌은 진균의 성장에 필수적인 요소 으로 알려져 있으며, 국내 및 국외문헌 상에도 는 아니다. 하지만, 자외선이나 방사선, 열이나 몇 예만 보고되어 있다4,6,10~12. (Table 1). 특히 C. 추위 등의 주위 환경을 비롯하여, 항진균제, 항균 parapsilosis에 의한 흑색 손발톱은 국내 문헌 상 펩타이드, 가수분해효소 등으로부터 진균을 보호 보고된 바 없으며, 국외 문헌에 2예6,10 보고되어 - 53 -
Table 1. Summary of the clinical findings in the reported cases of melanonychia caused by Candida species Sex/Age Duration Site Cause Treatment Lee et al 12 (1998) F/55 1 month Rt. thumb nail Candida species Amorolfine nail lacquer F/61 8 months Lt. bigtoe nail Candida species Oral itraconazole Oral terbinafine and F/49 5 months Rt. thumb nail Candida tropicalis Lee et al 6 (2004) itraconazole F/47 2 years Rt. thumb nail Candida tropicalis Oral terbinafine M/61 3 months Rt. bigtoe nail Candida parapsilosis Oral itraconazole Gautret et al 6 (2004) M/60 1 year Lt. 3rd finger nail Candida parapsilosis Amorolfine nail lacquer Parlak et al 4 (2006) M/53 6 months Rt. 4th finger nail Candida albicans Oral itraconazole Our case F/47 1 year Lt. bigtoe nail Candida parapsilosis Antifungal agent 있다. Candida에의한흑색손발톱의발생기전은명확하게밝혀진바가없다. 손발톱주위염에의해멜라닌세포가자극을받아발생하였을것으로추정하고있으며 2, 최근문헌보고에따르면 Candida albicans가멜라닌을합성한다는연구결과가있다 13. 하지만생체내에서어떠한요소가 Candida의멜라닌합성을유발하는지에대해서는아직까지밝혀진바가없다 4. 본증례는한개의발톱만을침범한광범위한흑색손발톱으로, 환자는다른전신적질환및외상, 약물등의병력이없었다. 흑색손발톱의진단시에는발생원인을정확하게진단하기위하여, 특히손발톱밑악성흑색종과의감별을위해서, 조직검사를시행하는것이원칙으로되어있다 14. 환자는내원당시시행한 KOH 도말검사상양성소견을보여배양검사및동정을시행하였고, 더불어정확한감별진단을위해조직검사를시행하였다. 그결과, 진균검사상 C. parapsilosis가동정되었고, 병리조직학적으로발톱판내의가성균사, 포자와함께멜라닌색소가증가되어있는소견을보여서 C. parapsilosis에의한흑색손발톱으로확진하였다. 환자는타병원에서 3개월간경구항진균제투여후호전되었으며이후경과관찰중이다. 국외문헌에보고된 C. parapsilosis에의한흑 색손발톱은 2예 6,10 가있다. Lee 등이보고한예 6 는 61세남성의오른쪽엄지발톱에발생한반점모양의흑색손발톱증례로, KOH 도말검사상음성을보였으나, 배양검사에서 C. parapsilosis가동정되었고, 조직검사는시행하지않았다. Gautret 등이보고한예 10 는 60세남성의왼쪽세번째손톱에발생한종축의흑색손발톱증례로, 진균학적검사상 C. parapsilosis 가동정되었으며, 조직학적검사상악성흑색종을감별하였고, 항진균제네일라카로 10개월간치료후호전되었다. 이증례의특이한점은환자가두가지의 C. parapsilosis 감염위험요인인외상성손톱이형성 (traumatic dystrophy of the nail) 과정원활동 (gardening activity) 의병력을가지고있었다는점이다. 환자는 17년전왼쪽세번째손가락끝마디의개방성골절의외상병력이있으며, 수술후손톱이형성이남아있는상태였다. 또한환자는흑색손발톱발생당시정원활동을하고있었는데, C. parapsilosis는토양에서도분리되는진균이기때문에, 정원활동이 C. parapsilosis 감염의위험요인이된다. 반면저자들의증례에서보고하는환자는특별한병력이없었으며 C. parapsilosis 감염위험요인을가지고있지않았다. C. parapsilosis에의한흑색손발톱은아직국 - 54 -
최선영등 : Candida parapsilosis 에의한흑색손발톱 내에서보고된바없는증례로흥미롭게여겨진다. 흑색손발톱이 Candida에의한손발톱진균증의전형적인임상양은아니지만, 흑색손발톱이나타나는경우진균감염의가능성을생각해보아야하며, Candida 에의하여발생하였을가능성도고려해야하겠다. REFERENCES 1. Haneke E, Baran R. Longitudinal melanonychia. Dermatol Surg 2001;27:580-584 2. Lateur N, Andre J. Melanonychia: diagnosis and treatment. Dermatologic Ther 2002;15:131-141 3. Perin C, Baran R. Longitudinal melanonychia caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1994; 31:311-316 4. Parlak A, Goksugur N, Karabay O. A case of melanonychia due to Candida albicans. Clin Exp Dermatol 2006;31:398-400 5. Leyden J, Spott D, Goldschmidt H. Diffuse and banded melanin pigmentation in nails. Arch Dermatol 1972;105:548-550 6. Lee SW, Kim YC, Kim DK, Yoon TY, Park HJ, Cinn YW. Fungal melanonychia. J Dermatol 2004;31:904-909 7. Hamilton AJ, Gomez BL. Melanins in fungal patho- gens. J Med Microbiol 2002;51:189-191 8. Morris-Jones R, Youngchim S, Hextall JM, Gomez BL, Morris-Jones SD, Hay RJ, et al. Scytalidium dimidiatum causing recalcitrant subcutaneous lesions produces melanin. J Clin Microbiol 2004;42:3789-3794 9. Polak A. Melanin as a virulence factor in pathogenic fungi. Mycosis 1989;25:215-224 10. Gautret P, Rodier MH, Kauffmann-Lacroix C, Jacquemin JL. Case report and review. Onychomycosis due to Candida parapsilosis. Mycoses 2000; 43:433-435 11. Velez A, Fernandez-Roldan JC, Linares M, Casal M. Melanonychia due to Candida humicola. Br J Dermatol 1996;134:375-376 12. Lee IW, Choi EH, Lee WS, Lee SH, Ahn SK. Longitudinal melanonychia due to Candida species. Ann Dermatol 1998;10:281-284 13. Morris-Jones R, Gomez BL, Diez S, Uran M, Morris- Jones SD, Casadevall A, et al. Synthesis of melanin pigment by Candida albicans in vitro and during infection. Infect Immun 2005;73:6147-6150 14. Kim S, Kim WS, Lee JH, Yang JM, Lee ES. A clinicopathologic study of melanonychia. Korean J Dermatol 2006;44:1391-1396 - 55 -