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승우 미
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1 대한의진균학회지제 18 권제 2 호 2013 대한의진균학회지제 18 권제 2 호 2013 원 저 1,064 nm Long-Pulsed Nd:YAG 레이저를이용한손발톱진균증의치료 = Abstract = 건국대학교의학전문대학원피부과학교실 이유나 이양원 최용범 안규중 1,064 nm Long-Pulsed Nd:YAG Laser for the Treatment of Onychomycosis Yu Na Lee, Yang Won Lee, Yong Beom Choe and Kyu Joong Ahn Department of Dermatology, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea Background: Onychomycosis is the most common disease of the nails. The traditional treatment of onychomycosis requires long term medication of antifungal agent that is associated with drug interaction, so many patients had been limited its use. Objective: The aim of this study was to evaluate the treatment of onychomycosis with 1,064 nm long-pulsed Nd:YAG laser. Methods: Between April 2012 and March 2013, we selected 18 nails (14 toenails, 4 fingernails) and treat over three to eight sessions every 4 weeks. Results: For all 10 patients with 18 affected nails, 88.9% mycological (culture) clearance was observed after sixth sessions. At their final follow-up visit, 9 of 18 nails had more than 50% efficacy and the others had 30~50% clinical improvement. The overall average improvement rate was 55.5%. Conclusion: The results demonstrates that a 1,064 nm long-pulsed Nd:YAG laser may represent a safe and viable option for the treatment of onychomycosis. The optimal regimen for each patient needs to be determined. [Korean J Med Mycol 2013; 18(2): 48-55] Key Words: 1,064 nm long-pulsed Nd:YAG laser, Onychomycosis 서론손발톱진균증 (onychomycosis) 은 nail bed, plate 에반복되는진균감염질환으로, 전세계인구중 2~8%, 피부진균감염의 1/3, 모든손발톱질 환의 50% 를차지할정도로흔한질환이다 1~3. 손발바닥에흔히발생하는표재성진균증에비하여손발톱진균증은경구제치료를요하는경우가대부분이며, 치료기간이길고치료실패율과완치후재발율또한높다. 손발톱진균증치료에사용되는경구용항진균제는대체로효과적이며안전 접수일 : 2013년 6월 13일, 수정일 : 2013년 7월 4일, 최종승인일 : 2013년 7월 5일 교신저자 : 안규중, 서울시광진구화양동 4-12, 건국대학교병원피부과 Tel: , Fax: , kjahn@kuh.ac.kr * 본논문은대한의진균학회 2011년연구비의지원으로이루어졌음. Copyright@2013 by The Korean Society for Medical Mycology (pissn: ). All right reserved. cc This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited

2 이유나등 : 1,064 nm Long-Pulsed Nd:YAG 레이저를이용한손발톱진균증의치료 하지만각약제들마다의독특한투약방법과투약기간에따른환자순응도에따라서각기다른치료성공률을보이며, 약물상호작용때문에동반질환이있는경우그사용에제한이있다. 손발톱진균증의호발연령층이 50대이상의장년층임을고려할때 4, 다른피부질환이나고혈압, 당뇨, 심장질환등소위성인병과동반되어있는경우가많다. 따라서이러한환자들은다양한약물을동시에사용할수밖에없는경우가많을것으로생각되나아직이러한경구용항진균제치료를대체할만한효과적인손발톱진균증치료에대한연구는부족한실정이다. 이에대한해결책으로레이저치료나광역학요법, 이온영동법, 초음파등다양한장비를이용한치료방법이등장했고, 그중 in vitro 와 in vivo 모두연구가활발한분야가바로레이저분야이다 5. 그러나아직치료 parameter를비롯하여, 치료성공률, 환자군등에대한문헌이부족하며, 국내연구는아직시작단계에불과하다. 따라서저자는손발톱진균증을진단받은환자를대상으로레이저치료를한후, 치료횟수에따른임상적개선정도와확진검사를통한완치율에대해조사하였다. 동시에환자에게서얻은진균을배양한 in vitro 실험도함께진행하여, 레이저에대한진균의살균력을객관적으로평가해보고자하였다. 연구대상및방법 1. 연구대상 부터 까지본원피부과에내원하여임상적으로손발톱진균증이의심되고, 병변부인설의 KOH 도말검사및배양검사에서양성소견을보여피부사상균감염으로확진된환자중경구항진균제치료를원하지않는 10명의환자, 총 18개손발톱을대상으로하였다. 총 10명의환자중남자가 5명, 여자가 5명이었다. 나이는 26세에서 75세까지였고, 평균연령이 50.1 세였다. 임신 수유부, 광선과민증진단을받은 환자, 비후성반흔또는켈로이드성반흔의과거력이있거나최근 6개월내경구용항진균제를복용하거나국소항진균제를사용한기왕력이있는환자는연구에서제외하였다. 본임상연구는임상시험심사위원회 (institutional review board) 의승인을받고심의규정에따라연구를수행하였다. 참여하는모든대상환자들은만 18세이상으로한정하였고, 임상연구에대한모든과정을듣고동의하였으며, 연구를시행하는동안손발톱진균증을포함한모든진균증에대한다른추가적인치료를시행하지않았다. 2. 치료기기와연구방법치료에사용한레이저는 1,064 nm long pulsed Nd:YAG laser (The ClearSense, Sciton, California, USA) 로, power 5.4 watts, 0.3 msec width, 5 J/cm 2 fluence, 3.5 Hz pulse rate로조사하였으며, 쿨링스프레이사용이나시술전마취는하지않았다. 환자의병변이있는손톱이나발톱의크기에따라균일하게 100~200회조사하였으며, 4주간격으로병원에내원하여총 3~8회반복하여레이저치료를받았다. 시술의일관성을위해 1명의동일한치료자가레이저시술을진행하였다. 레이저의항진균력실험을위해동일 strain의 Trichophyton(T.) rubrum을마이코젤 (Mycogel agar) 평판배지에접종하여 25 에서 14일간배양한결과, 백색솜털모양의균집락을볼수있었고, 배지뒷면은붉은색을나타냈다. 새로운마이코젤배지에앞서배양한 T. rubrum을 6군데로나누어접종한후, 역시 25 에서 3일간배양하였다. 손발톱진균증치료와같은 parameter 로 6군데로나뉜 colony에매일각각 200회, 400회, 600회, 800회, 1,000회조사하였고, 나머지한군데는대조군으로정하였다 (Fig. 1A). 3. 치료효과의평가치료효과의평가를위해매방문시마다임상사진을촬영하고 KOH 도말검사및배양검사를시행하였다. KOH 도말검사와배양검사가

대한의진균학회지 제18권 제2호 2013 모두 양성인 환자를 대상으로 하였으며, 두 검사 레이저 치료의 종료는 임상적 증상이

양성반응이 나왔을 경우 손 었거나, 환자가 더 이상의 치료를 원하지 않을 발톱진균증으로 진단했다.

5.7회였다. 형태학적으로 17개 료 후 면적의 차이를 구한 후 치료 전 면적과 비 (94.

일관성 있는 평가를 onychomycosis) 타입이었으며 (Fig 3, 4), 나머지 1 위해, 치료 면적을 비교하는 작업 역시

환자의 임상적 특징 레이저 치료를 받은 총 18개의 손톱과 발톱 중 손톱은 4개, 나머지 14개는 발톱이었다 (Table 1).

3 대한의진균학회지 제18권 제2호 2013 모두 양성인 환자를 대상으로 하였으며, 두 검사 레이저 치료의 종료는 임상적 증상이 호전되고 모두 위음성률이 높은 점을 고려하여, 초기 3번 KOH 도말 검사와 배지 검사상 진균이 음전되 의 치료 중 1번 이상 양성반응이 나왔을 경우 손 었거나, 환자가 더 이상의 치료를 원하지 않을 발톱진균증으로 진단했다. 치료 반응률은 임상사 때 피부과 의사의 판단 아래 이루어졌으며, 평 진에서 손발톱병변의 레이저 치료 전 면적과 치 균 치료 횟수는 5.7회였다. 형태학적으로 17개 료 후 면적의 차이를 구한 후 치료 전 면적과 비 (94.4%)는 DLSO (distal and lateral subungual 율을 백분위로 나타내었다. 일관성 있는 평가를 onychomycosis) 타입이었으며 (Fig 3, 4), 나머지 1 위해, 치료 면적을 비교하는 작업 역시 1명의 동 개 (5.6%)는 DLSO와 WSO가 섞여 있는 타입이 일한 피부과 의사가 시행하였다. 레이저 항진균력을 알아보기 위해 T. rubrum 을 배양한 평판 배지는 매일 각각 정해진 횟수의 레이저를 조사한 후 사진 촬영하였다 (Fig. 1B). 결 과 1. 환자의 임상적 특징 레이저 치료를 받은 총 18개의 손톱과 발톱 중 손톱은 4개, 나머지 14개는 발톱이었다 (Table 1). A B A C B Fig. 1. Petri dish with T. rubrum before (A) and 3 days (B) after long-pulsed Nd:YAG laser treatment. Fig. 2. Photographs obtained before (A) and after first (B), second treatment (C) of nail

이유나등 : 1,064 nm Long-Pulsed Nd:YAG 레이저를이용한손발톱진균증의치료 었다 (Table 1, Fig. 2A). 치료전과레이저조사 3회까지진균평판배지에시행한배양검사에서모두 1회이상 T. rubrum이배양되었다. 2. 치료효과의평가와 in vitro 실험결과 레이저치료후 KOH 도말검사와배양검사 Table 1.

of toenails (n=18) DLSO 17 DLSO + WSO 1 Location 1st 10 Toe nails 2nd 1 3rd 3 Finger nails 1st 3 2nd 1 결과는 Table 2의자료와같다. 6회까지의치료과정중에 18개의손발톱중 16개인 88.9% 가 KOH 도말검사결과음성전환을나타내었다.

rubrum 배양배지는 1주일간레이저조사횟수와관계없이군락의크기가큰차이없이증가하였다 (Fig. 1B). 3. 부작용 Long-pulsed Nd:YAG 레이저는조사시간이길고, 본연구에서제한된구역에수백회에걸쳐레이저를조사했기때문에화상을유의해야한다. Table 2. Among the 18 nails, 16 nails (88.

4 이유나등 : 1,064 nm Long-Pulsed Nd:YAG 레이저를이용한손발톱진균증의치료 었다 (Table 1, Fig. 2A). 치료전과레이저조사 3회까지진균평판배지에시행한배양검사에서모두 1회이상 T. rubrum이배양되었다. 2. 치료효과의평가와 in vitro 실험결과 레이저치료후 KOH 도말검사와배양검사 Table 1. Type of onychomycosis and location of laser treatment of 18 nails Type of onychomycosis N. of toenails (n=18) DLSO 17 DLSO + WSO 1 Location 1st 10 Toe nails 2nd 1 3rd 3 Finger nails 1st 3 2nd 1 결과는 Table 2의자료와같다. 6회까지의치료과정중에 18개의손발톱중 16개인 88.9% 가 KOH 도말검사결과음성전환을나타내었다. 치료전과레이저치료를마친후병변의면적을비교해본결과, 총 18개의손발톱이모두호전되었으며, 평균적인호전률은약 55.5% 였다. 50% 이상의호전을보인손발톱이 9개, 30~50% 의호전을보인손톱이 9개로, 모두 30% 이상호전되었다 (Fig. 5). 치료후손발톱에서두께와색조의변화, 부스러지는현상이호전되는것을볼수있었다 (Fig. 2-4). 레이저를조사한 T. rubrum 배양배지는 1주일간레이저조사횟수와관계없이군락의크기가큰차이없이증가하였다 (Fig. 1B). 3. 부작용 Long-pulsed Nd:YAG 레이저는조사시간이길고, 본연구에서제한된구역에수백회에걸쳐레이저를조사했기때문에화상을유의해야한다. Table 2. Among the 18 nails, 16 nails (88.9%) showed positive to negative conversions in fungus culture by the 6th treatment KOH (+) rate Culture (+) rate Before Tx. (n=18) After 1 st Tx. (n=18) After 2 nd Tx. (n=18) After 3 rd Tx. (n=18) After 4 th Tx. (n=17) After 5 th Tx. (n=15) After 6 th Tx. (n=8) After 7 th Tx. (n=6) After 8 th Tx. (n=2) 72.2% 55.6% 44.4% 66.7% 47.1% 46.7% 62.5% 50.0% 50.0% 44.4% 27.7% 22.2% 16.7% 23.5% 40% 0% 0% 0% A B C Fig. 3. Photographs obtained before (A) and after third (B), fifth treatment (C) of nail

At their final follow-up visit, 9 of 18 nails had more than 50% efficacy and the others had 30~50% clinical

본실험에사용한 1,064 nm long pulse Nd:YAG laser (The ClearSense, Sciton, California, USA)

5 대한의진균학회지제 18 권제 2 호 2013 A B Fig. 4. Photographs obtained before (A) and after first treatment (B) of nail 5. Fig. 5. Improved rate of 18 nails. At their final follow-up visit, 9 of 18 nails had more than 50% efficacy and the others had 30~50% clinical improvement. 본실험에사용한 1,064 nm long pulse Nd:YAG laser (The ClearSense, Sciton, California, USA) 는핸드피스에온도감지장치가내장되어있기때문에특별한 cooling system 없이도고통이나화상을호소한환자는한명도없었다. 고찰손발톱진균증은손발톱질환의가장흔한원인 으로, 70세까지약 48% 가한번이상이환된적이있다는보고가있을정도이다 6. 또한평균유병률이 7년 11개월이라는연구결과 7 는, 손발톱진균증이치료없이저절로낫는경우가드물고, 재감염이잦으며, 경구항진균제를쓸경우치료기간이길어환자의순응도가떨어지거나, 약물상호작용으로인해제대로약을복용하지못하는경우가많다는것을보여준다. 2000년대이전에는손발톱진균증이손발톱질환의약 20% 를차

6 이유나등 : 1,064 nm Long-Pulsed Nd:YAG 레이저를이용한손발톱진균증의치료 지한다고보고되었으나, 최근생활양식의변화와노인인구증가, 면역질환, 당뇨등전신질환의증가로약 50% 까지점유하고있다 8. 손발톱진균증진단을위해가장널리쓰이고있는 KOH 도말검사와배양검사를통해확진을하고, 치료후 1개월간격을두고치료효과를판정하였다. 각검사의민감도는 KOH 도말검사가 80%, 배양검사가 59% 로높지않기때문에 9,10 한가지검사에서음성이나왔다고해서손발톱진균증이아니라는진단을할수없다. 따라서두검사를함께시행하고, 반복적으로시행함으로써양성률을높일수있다. 본연구에서는 4주간격으로환자가내원할때마다 KOH 도말검사와배양검사를반복하여시행했으며, 초기 3회의검사중두검사모두양성으로나온손발톱만을연구대상으로선정하였다. 레이저치료후배양검사음전률은 6회치료과정중 88.9% 이며 KOH 도말검사는치료후에도양성인비율이큰차이없이높았다. 이차이는레이저치료로균주가손상을받아번식능력을잃고, 손발톱이호전되는결과를보였지만, 손상되거나죽어버린균주자체는남아있기때문에 KOH 도말검사에서균주가관찰된것이라고생각된다. 또한증상이호전되거나치료를더이상원하지않는환자에대해서는진균학적검사결과와검사자의판단을종합하여레이저치료를중단하였기때문에, 레이저치료횟수를거듭하는동안총환자의수가점점줄어든것또한 KOH 도말검사양성률을높이는원인이되었다 (Table 2). 레이저치료결과를알아보기위해치료전 후면적을비교하였으며, 그결과 18개의손발톱모두가 30% 이상호전되었으며, 50% 이상호전을보인손발톱이 9개로, 평균 55.5% 의호전률을보였다 (Fig. 5). 호전된정도와레이저조사횟수간에는상관관계가없었다. 또한레이저조사부위와치료반응률도유의성이없는것으로나타났다. 레이저의항진균력실험을위해 T. rubrum을평판배지에배양하여매일정해진횟수의레이 저를조사하며 1주일간관찰한 in vitro 실험결과, 레이저를조사하지않은대조군과마찬가지로모든균주가잘자랐다 (Fig. 1B). 방법은다르지만 Manevitch 등의 in vitro 실험에의하면 11 레이저조사후배양검사와전자현미경 (scanning electron microscopy, SEM) 관찰결과곰팡이가완전히제거되었다고한다. 그외 Kozarev 등 12 의실험에서도, 레이저조사후 3일후에는배지의 colony size가눈에띄게줄어들었다. 저자는본 in vitro 실험이전에다양한 parameter를적용한다수의예비실험을하였으며, 단한건도 colony 의크기가줄어든경우가없었다. Long-pulsed Nd:YAG 레이저가손발톱진균증을치료하는기전에대해서는아직확실히밝혀진것은없지만, 레이저의광열융해작용 (photothermal effect) 으로인해손발톱판과 nail bed의온도가올라가고, 이것이곧살균작용을한다는가설이가장일반적이다 13. 그외발색단이흑갈색인 Nd:YAG 레이저가진균의세포벽에있는멜라닌에흡수되고, 진균을제거하는 T-cell 메커니즘에저항성이있는멜라닌화된진균들은광열융해작용에의해제거된다는가설도있다 12. 이연구의제한점으로는첫째, 4주간격으로 100~200회, power 5.4 watts, 0.3 msec width, 5 J/cm 2 fluence, 3.5 Hz pulse rate으로치료한본연구의 parameter 이외의더이상적인치료방법이존재할수있다는것이다. 본연구와는달리 Gupta 등 14 은 162명의손발톱진균증환자를대상으로 1주간격으로 4회치료후배양검사음전률이 100%, 발톱의 93.5% 가깨끗한발톱이되었다고보고하였다. 저자역시프로토콜을변경하여 1주간격으로레이저치료중이며, 차후결과를보고할예정이다. 둘째, 레이저치료를하기전에발톱에전처치를하지않았다는점이다. Nail lacquer 형태의항진균제를사용하기전발톱을연마하여두께를줄였더니항진균효과가더좋았다는보고가있다 15. Long-pulse Nd:YAG의항진균력은 nail bed와 matrix에전달되는열에너지라고생각되기때문에, 손발톱의두께가열에너지

7 대한의진균학회지제 18 권제 2 호 2013 전달에영향을미칠것이다. 과각화된손발톱의두께를일정하게연마한후실험을진행했다면, 다른결과가나왔을것이라고생각된다. 마지막으로, 전신적인항진균제치료로손발톱진균증을치료하였을때는, 대부분의손발톱진균증의원인이되는발백선이함께치료가된다. 그러나레이저로손발톱을치료하였을때에는발은치료가이루어지지않은상태이므로, 레이저치료와함께국소항진균제를사용한다면재감염방지에도움이될것이라고생각한다. 현재손발톱진균증의표준은약물치료이며, 상대적으로치료기간이길어순응도가떨어지고약물상호작용으로인해그나마복용을하지못하는경우가있다. 게다가항진균약물이장기손상을유발한다는대중의인식이환자가약물을복용하는것을더욱망설이게만든다. 손발톱진균증의레이저치료는항진균제복용을대체하기위해연구중인여러가지방법중가장대중화될가능성이높으며, 큰부작용없이약물치료의문제점을해결해줄수있을것이라예상된다. 마지막으로, 전신적인항진균제치료로손발톱진균증을치료하였을때는, 대부분의손발톱진균증의원인이되는발백선이함께치료가된다. 그러나레이저로손발톱을치료하였을때에는발은치료가이루어지지않은상태이므로, 레이저치료와함께국소항진균제를사용한다면재감염방지에도움이될것이라고생각한다. REFERENCES 1. Schlefman BS. Onychomycosis: A compendium of facts and a clinical experience. J Foot Ankle Surg 1999;38: Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R, Konnikov N, Gupta AK, Summerbell R, et al. A large-scale North American study of fungal isolates from nails: The frequency of onychomycosis, fungal distribution and antifungal susceptibility patterns. J Am Acad Dermatol 2000;43: Zaias N, Glick B, Rebell G. Diagnosing and treating onychomycosis. J Fam Pract 1996;42: Hwang SM, Kim DM, Suh MK, Kwon KS, Kim KH, Ro BI, et al. Epidemiologic Survey of Onychomycosis in Koreans: Multicenter Study. Korean J Med Mycol 2011;14: Altshuler GB, Anderson RR, Manstein D, Zenzie HH, Smirnov MZ. Extended theory of selective photothermolysis. Lasers Surg Med 2001;29: Park JK, Kwon KS, Yu HJ. A Clinical Study of Onychomycosis. Korean J Med Mycol 2005;10: Hur Jae, Yu HJ, Ahn KJ, Choi JH, Moon KC. Preferred Oral Antifungal Treatment in Toenail Onychomycosis Patients. Korean J Med Mycol 2009; 14: Thomas J, Jacobson GA, Narkowicz CK, Peterson GM, Burnet H, Sharpe C. Toe nail onychomycosis: an important global disease burden. J Clin Pharm Ther 2010;35: Kwon KS, Yim CS, Jang HS, Oh CK, Chung TA. A Comparative Study for Diagnosing Onychomycosis Using KOH Smear, Fungal Culture, KONCPA and Fungi-Fluor(R) Stain. Korean J Med Mycol 1998;3: Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003;49: Manevitch Z, Lev D, Hochberg M, Palhan M, Lewis A, Enk CD. Direct antifungal effect of femtosecond laser on Trichophyton rubrum onychomycosis. Photochemistry and Photobiology 2010;86: Kozarev J, Vizintin Z. Novel Laser Therapy in Treatment of Onychomycosis. J LAHA 2010;1: Levy G. Cleaning and shaping the root canal with a Nd:YAG laser beam: a comparative study. J Endodon 1992;18:

8 이유나등 : 1,064 nm Long-Pulsed Nd:YAG 레이저를이용한손발톱진균증의치료 14. Gupta AK, Simpson FC. Medical devices for the treatment of onychomycosis. Dermatologic Therapy 2012; 25: Kim YJ, Kim BJ, Kim MN. The efficacy of electric nail grinding with nail lacquer in the treatment of onychomycosis. Korean J Dermatol 2008;46:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical